Решение по делу № А02-1660/2023 от 17.11.2023

Арбитражный суд Республики Алтай 649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс) http://www.my.arbitr.ru/ http://www.altai.arbitr.ru/

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РЕШЕНИЕ

город Горно-Алтайск Дело № А02-1660/2023 17 ноября 2023 года

Резолютивная часть решения оглашена 16 ноября 2023 года. Полный текст решения изготовлен 17 ноября 2023 года.

Арбитражный суд Республики Алтай в составе судьи Наймушиной Л.А., при ведении протокола секретарем судебного заседания Таюшевой Е.Б., рассмотрев в судебном заседании заявление общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-ФИО1, д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос- ФИО1, д. 38, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай)

- о признании незаконными действий в оставлении без рассмотрения доработанного счета и реестра счета № 22110620Н от 10.11.2022 на сумму 66556 руб. 70 коп.;

- обязании рассмотреть реестр счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, представленный к оплате, счет-фактура № 22110620Н от 10.11.2022 2022 на сумму 66556 руб. 70 коп.,

- взыскании суммы задолженности по оплате за оказанную медицинскую помощь за сентябрь 2022 года в размере 66556 руб. 70 коп.

при участии:

от заявителя – ФИО2, доверенность от 25.04.2023, сроком по 10.06.2025, диплом;

от ответчика – ФИО3, доверенность от 09.01.2023, сроком до 29.12.2023, диплом.

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (далее - ООО «Гармония здоровья», общество) обратилось в арбитражный суд с заявлением к

Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – ТФОМС Республики Алтай, Фонд) о признании незаконными действий в оставлении без рассмотрения доработанного счета и реестра счета № 22110620Н от 10.11.2022 на сумму 66556 руб. 70 коп.; обязании Фонда рассмотреть реестр счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, представленный к оплате, счет-фактура № 22110620Н от 10.11.2022 на сумму 66556 руб. 70 коп., взыскании с Фонда 66556 руб. 70 коп.

В обоснование заявления общество указало, что ТФОМС Республики Алтай в нарушение п.169 Правил не осуществил проведение медико-экономического контроля в течении 10 дней с момента предоставления обществом доработанного реестра и счета на оплату оказанных в сентябре 2022г. медицинских услуг, не направил обществу заключение по результатам медико-экономического контроля и не произвел оплату медицинской помощи оказанной застрахованным лицам. При этом, обществу указало, что Действующее законодательство не содержит прямого ограничения количества повторных направлений в территориальный фонд отклоненных ранее от оплаты счетов на оплату медицинской помощи и реестров счетов.

Кроме того, общество просило восстановить пропущенный срок на обращение в суд с настоящим заявлением.

ТФОМС Республики Алтай представило отзыв на заявление, в котором указало, что требование удовлетворению не подлежит, поскольку каких-либо законных оснований для предъявления к оплате случая оказания медицинской помощи за пределами установленного пунктом 156 Правил ОМС срока, как и обязанности территориального фонда по рассмотрению данной позиции реестра счета не имеется, поскольку ООО «Гармония здоровья» воспользовалось своим правом доработать и представить к оплате ранее отклоненную позицию реестра счета. Однако спорная позиция реестра счета была дважды предъявлена медицинской организацией на оплату с нарушением.

Доработанный ООО «Гармония здоровья» счет и реестр счета № 22110620Н от 10.11.2022 на сумму 66 556 руб. 70 коп. был предъявлен к оплате в нарушение пункта 156 Правил ОМС, с пропуском установленного срока, поскольку заключение по результатам проведенного ТФОМС Республики Алтай медико-экономического контроля первичного счета и реестра счетов было оформлено 18.10.2022.

В настоящем судебном заседании представитель общества поддержал заявленное требование по доводам, изложенным в заявлении.

Представитель Фонда требование не признал по доводам, изложенным в отзыве на заявление.

Изучив материалы дела, заслушав доводы сторон, суд установил следующие фактические обстоятельства дела.

Как следует из материалов дела, ООО «Гармония здоровья» в 2022 году осуществляло деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В соответствии со сведениями реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай в 2022 году (реестр медицинских организаций) обществу присвоен код – 040062.

В сентябре 2022 года ООО «Гармония здоровья» оказало медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами Республики Алтай.

07.10.2022 ООО «Гармония здоровья» направило в адрес ТФОМС Республики Алтай счет-фактуру и реестры № 22090620Н пролеченных пациентов за медицинскую помощь оказанную амбулаторно, а также в условиях дневного и круглосуточного стационара гражданам, застрахованным на территории иных субъектов РФ в период с 01.09.2022 по 30.09.2022, на общую сумму 6 739 528 руб.61 коп.,

По результатам медико-экономического контроля счета Фонд составил заключение от 18.10.2022 № 040062-2209, в соответствии с которым отказано в оплате оказания медицинской помощи с выявлением нарушений на сумму 433925,31 руб. Согласно указанному заключению в числе выявленных нарушений отказано по случаю оказания медицинской помощи пациенту с номером полиса «22*****763», применен код ошибки – «207», в соответствии со справочником «F014 Классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи», соответствующий коду дефекта – «1.4.4. – некорректное заполнение полей реестра счетов», установленного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

24.10.2022 ООО «Гармония здоровья» представлен в ТФОМС РА доработанный счет и реестр счета № 22100620Н от 24.10.2022 на сумму 275557,25 руб. за медицинскую помощь, оказанную в сентябре 2022 года застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования.

В числе сведений об оказанной медицинской помощи в реестре счета представлен случай оказания медицинской помощи пациенту с номером полиса «22*****763» на сумму 66556,70 руб. Доработанный реестр счета содержит те же сведения, что были представлены по спорному случаю оказания медицинской помощи в первично предъявленном ООО «Гармония здоровья» реестре счета за медицинскую помощь, оказанную в сентябре 2022 года.

ТФОМС Республики Алтай по результатам медико-экономического контроля указанного реестра счетов составил заключение от 08.11.2022 № 040062 – 2210, которым отказано в оплате 66556 руб. 70 коп. по случаю оказания медицинской помощи пациенту с номером полиса «22*****763», в связи с выявлением нарушения, связанного с оформлением и предъявлением медицинской помощи на оплату в сумме, а именно с повторным выявлением нарушения по коду дефекта – «1.4.4. – некорректное заполнение полей реестра счетов.

Вышеназванное заключение по результатам медико-экономического контроля от 08.11.2022 № 040062 – 2210 было оспорено обществом в судебном порядке.

Так, решением Арбитражного суда Республики Алтай от 26.06.2023г. по делу № А02-182/2023, в удовлетворении заявленных требований обществу было отказано. Судом сделан вывод, что причиной отказа Фонда в оплате предъявленного к возмещению счета за медицинскую помощь послужило выявленное несоответствие заполнения полей в реестрах счетов, что не было опровергнуто обществом.

Кроме того, суд указал, что обществом не представлены доказательства, в соответствии с которыми у медицинской организации отсутствовала бы возможность предъявления спорных реестров счетов повторно. Напротив, в материалах дела имеются сведения о предъявлении ООО «Гармония здоровья» в Фонд доработанного счета и реестра счетов по спорному случаю от 10.11.2022.

Так, из материалов дела усматривается, что 10.11.2022 ООО «Гармония здоровья» повторно направило в адрес ТФОМС Республики Алтай исправленный реестр счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным на территории других субъектов РФ, по случаю оказания в сентябре 2022г. медицинской помощи пациенту с номером полиса «22*****763» на сумму 66556,70 руб.

Вместе с тем, оплата за оказанные услуги в сумме 66556,7 рублей Фондом не была произведена. Вследствие чего, в адрес Фонда обществом была направлена претензия с требованием оплаты задолженности в размере 66 556,7 рублей.

29.12.2022 из ТФОМС Республики Алтай поступил ответ на претензию, согласно которому Фонд указал, что законных оснований для оплаты позиции реестра счетов за медицинскую помощь, оказанную в сентябре 2022 года, загруженную ООО «Гармония здоровы» в ТФОМС РА дважды (22090620Н от 07.10.2022 и реестр № 22100620Н от 24.10.2022) и дважды отклоненную от оплаты по результатам медико-экономического контроля (акт МЭК № 040062-2209 от 18,10.2022. акт МЭК № 040062-2210 от 08.11.2022г.) у Фонда не имеется, в связи с чем, протокол разногласий (претензия) является необоснованным.

Общество, считая неправомерным бездействие Фонда по не рассмотрению вышеуказанного реестра счета за медицинскую помощь, оказанную в сентябре 2022 года, представленного обществом 10.11.2022г., и не оплате оказанных обществом услуг в сумме 66556 руб. 70 коп., нарушающим его права и законные интересы, обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Таким образом, предметом рассмотрения настоящего спора является довод общества о неправомерности не рассмотрения Фондом реестра счетов в сумме 66556 руб. 70 коп. по спорному случаю оказания медицинской помощи пациенту с номером полиса «22*****763», представленного обществом 10.11.2022г., обязании Фонда рассмотреть указанный реестр счетов и оплатить задолженность за оказанную медицинскую помощь по спорному реестру.

Суд оценил ходатайство общества о восстановлении пропущенного срока на предъявление настоящего заявления и считает его обоснованным и подлежащим удовлетворению, в силу следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 данной статьи, заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.

Конституционный суд РФ в своем определении от 22.11.2012 N 2149-О указал, что установление в законе сроков для обращения в суд с заявлениями о признании ненормативных правовых актов недействительными, а решений, действий (бездействия) - незаконными обусловлено необходимостью обеспечить стабильность и определенность административных и иных публичных правоотношений и не может рассматриваться как нарушающее право на судебную защиту, поскольку несоблюдение установленного срока, в силу соответствующих норм Арбитражного процессуального кодекса Российской

Федерации, не является основанием для отказа в принятии заявлений по делам, возникающим из административных и иных публичных правоотношений, - вопрос о причинах пропуска срока решается судом после возбуждения дела, т.е. в судебном заседании (Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 18 ноября 2004 года N 367-О).

Федеральный законодатель на основе баланса между принципом правовой определенности и правом на справедливое судебное разбирательство должен обеспечить при установлении порядка признания ненормативных правовых актов недействительными, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц незаконными реальную возможность заинтересованным лицам воспользоваться правом на обжалование указанных правовых актов, решений и действий (бездействия) в тех случаях, когда заинтересованные лица по уважительным причинам не могли в установленные законом сроки обратиться в суд с соответствующим требованием.

Именно поэтому часть 4 статьи 198 АПК Российской Федерации предоставляет заинтересованным лицам право ходатайствовать о восстановлении пропущенного срока, и, если пропуск срока был обусловлен уважительными причинами, такого рода ходатайства подлежат удовлетворению судом.

Согласно Постановления Пленума ВАС РФ от 25.12.2013 г., N 99 "О процессуальных сроках" при решении вопроса о восстановлении пропущенного срока арбитражному суду следует оценивать обоснованность доводов лица, настаивающего на таком восстановлении, в целях предотвращения злоупотреблений при обжаловании и учитывать, что необоснованное восстановление пропущенного процессуального срока может привести к нарушению принципа правовой определенности и соответствующих процессуальных гарантий.

При решении вопроса о восстановлении процессуального срока судам следует соблюдать баланс между принципом правовой определенности и правом на справедливое судебное разбирательство, предполагающим вынесение законного и обоснованного судебного решения с тем, чтобы восстановление пропущенного срока могло иметь место лишь в течение ограниченного разумными пределами периода и при наличии существенных объективных обстоятельств, не позволивших заинтересованному лицу, добивающемуся его восстановления, защитить свои права.

Как отмечено судом выше, предметом заявленного требования является оценка бездействия Фонда по не рассмотрению и не оплате реестра счетов за медицинскую помощь, оказанную обществом в сентябре 2022 года. В связи с не рассмотрением

Фондом в установленный законом срок повторно представленного обществом реестра счетов за медицинскую помощь, оказанную в сентябре 2022 года, в адрес Фонда была направлена претензия от 16.12.2022г. с требованием об оплате данной задолженности, ответом на которую от 29.12.2022г., Фонд указал на отсутствие законных оснований для оплаты реестра.

Таким образом, обществу стало известно о нарушении своего права, выразившегося в неоплате медицинской помощи по спорному случаю - 29.12.2022г., вследствие чего, процессуальный срок для обращения в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным бездействия Фонда, установленный частью 4 статьи 198 АПК РФ, с учетом изложенных обстоятельств истек 30 марта 2023 года.

Вместе с тем, судом установлено, что общество 06.02.2023г. обратилось в суд с заявлением об оспаривании заключения ТФОМС Республики Алтай по результатам медико-экономического контроля от 08.11.2022 № 040062 – 2210, которым организации было отказано в оплате спорного случая оказания медицинской помощи, оказанной в сентябре 2021г. в сумме 66556 руб. 70 коп.

В ходе рассмотрения данного дела, обществом было заявлено ходатайство об уточнении заявленного требования, общество просило признать незаконными действия ТФОМС Республики Алтай в оставлении без рассмотрения доработанный ООО «Гармония здоровья» счет и реестр счета № 22110620Н от 10.11.2022 на сумму 66556,70 руб.; обязать ТФОМС Республики Алтай рассмотреть реестр счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным на территории других субъектов РФ, представленный к оплате, счет-фактура № 22110620Н от 10.11.2022 на сумму 66556,70 руб.

Отказывая в принятии уточнения, ввиду того, что данное уточнение является по своей сути дополнительным (новым) по отношению к первоначально заявленному требованию, суд указал, что отказ в принятии новых требований не ущемляет прав заявителя на судебную защиту и не лишает его возможности заявить в суд самостоятельный иск.

Что, в свою очередь послужило основанием для последующего обращения общества в суд с новым самостоятельным требованием, предмет которого рассматривается в рамках настоящего дела.

Судебный акт по делу № А02-182/2023, которым обществу отказано в удовлетворении заявленного требования вступил в законную силу 28.08.2023г.

С настоящим заявлением общество обратилось 30.08.2023г.

Таким образом, с учетом вышеизложенного, суд считает, что вышеуказанный обстоятельства являются достаточными и уважительными для восстановления пропущенного срока на обращение в суд с рассматриваемыми требованиями, в связи с чем, суд восстанавливает пропущенный обществом процессуальный срок на обращение в суд с настоящим заявлением.

Оценив доводы сторон, исследовав материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьей 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на них какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Признание недействительным ненормативного акта возможно только в том случае, если установлено в совокупности наличие двух критериев: несоответствие закону или нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося с соответствующим заявлением.

Таким образом, в круг обстоятельств, подлежащих установлению при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных актов, решений, действий (бездействия) органов и должностных лиц, входят проверка соответствия оспариваемого акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и проверка факта нарушения оспариваемым актом, решением, действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323- ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

В соответствии со статьями 4 и 10 Закона № 323-ФЗ одним из основных принципов охраны здоровья является доступность и качество медицинской помощи. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В силу части 1 статьи 80 Закона № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются:

1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;

2) специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная; 3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; 4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях. Формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая (часть 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 - ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 4 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу положений статьи 6 Закона № 326-ФЗ органы государственной власти субъектов Российской Федерации осуществляют организацию обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Законом, в том числе:

утверждают территориальные программы ОМС, соответствующие единым требованиям базовой программы ОМС, и реализуют базовую программу ОМС на территориях субъектов РФ в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования; осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС.

Статьей 34 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" определено, что территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда; аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования, а также осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ между ТФОМС Республики Алтай, филиалом ООО «Капитал Медицинское страхование» в Республике Алтай и ООО «Гармония здоровья» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 № 22.

Согласно пункту 1.1 договора медицинская организация обязана оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в п. 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить

оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В соответствии с пунктом 1 Приказа Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ N 15н) территориальный фонд обязательного медицинского страхования является некоммерческой организацией, созданной субъектом Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Согласно пункту 7 Приказа N 15н территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 7 Приказа N 15н).

В пункте 8.2 Приказа N 15н предусмотрено, что территориальный фонд, в том числе, аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В силу части 1 статьи 16 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

На основании статьи 37 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании

заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 1 статьи 40 ФЗ N 326, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 ФЗ N 326).

Часть 3 статьи 40 N 326-ФЗ указывает, что медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 ФЗ N 326).

В соответствии с пунктом 168 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" медицинская организация формирует в соответствии с пунктами 146 и 147 настоящих Правил и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания

медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля (далее - причины), требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 настоящих Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования (пункт 169 Правил ОМС).

В силу пункта 11 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (ред. от 21.02.2022) "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" при медико-экономическом контроле оценивается, в том числе соответствие предъявленных на оплату счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи требованиям к их предъявлению и оформлению, установленным нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования и договорами по обязательному медицинскому страхованию или договорами в рамках базовой программы.

Как следует из материалов дела, 07.10.2022 обществом направлен на оплату в ТФОМС РА счет и реестр счета № 22090620Н от 07.10.2022 на сумму 6739528,61 руб., за медицинскую помощь, оказанную в сентябре 2022 года застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования.

24.10.2022 ООО «Гармония здоровья» представлен в ТФОМС РА доработанный счет и реестр счета № 22100620Н от 24.10.2022 на сумму 275557,25 руб. за медицинскую помощь, оказанную в сентябре 2022 года, в том числе за медицинскую помощь, оказанную застрахованному лицу с номером полиса «22*****763».

В связи с установлением по результатам медико-экономического контроля, факта того, что доработанный реестр счета содержит те же некорректные сведения по спорному случаю оказания медицинской помощи пациенту с номером полиса «22*****763», что были направлены в первично предъявленном ООО «Гармония здоровья» реестре счета за медицинскую помощь, оказанную в сентябре 2022 года., заключением от 08.11.2022 № 040062-2210, отказано в оплате оказания медицинской помощи на сумму 66556,70 руб., в связи с выявлением нарушений по случаю оказания медицинской помощи пациенту с номером полиса «22*****763».

Впоследствии, 10.11.2022 обществом в адрес Фонда, вместе с отклоненными дважды ранее от оплаты и доработанными счетами за медицинскую помощь, оказанную в сентябре 2022 года, направлен счет и электронный реестр на оплату за оказанную медицинскую помощь пациенту, имеющему полиса обязательного медицинского страхования «22*****763», на сумму 66556 руб. 70 коп.

Не рассмотрение Фондом данного реестра и как следствие его неоплата, послужила основанием для обращения общества в суд с настоящим заявлением.

Обществом признается тот факт, что как при первоначально поданном 07.10.2022г., так и впоследствии скорректированном реестре счетов от 24.10.2022, имелся факт ошибочного заполнения со стороны медицинской организации полей в отношении медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу с номером полиса «22*****763», однако указал, что допущенное нарушение заполнения счетов реестра, с последующим его устранением и предоставлением в Фонд доработанного реестра на оплату, не может служить основанием для отказа в оплате медицинской помощи. Действующее законодательство не содержит прямого ограничения количества повторных направлений в территориальный фонд отклоненных ранее от оплаты счетов на оплату медицинской помощи и реестров счетов.

В рассматриваемом случае, материалами дела подтверждается и не оспаривается Фондом, что первичный реестр счетов и счета на оплату оказанной обществом медицинской помощи за отчетный период сентябрь 2022г. были направлены медицинской организацией в адрес Фонда своевременно- 07.10.2022г.

В соответствии с пунктом 156 Правил ОМС 108н - при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней, с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического

контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором настоящего пункта.

Отказывая ООО «Гармония здоровья» в принятии к рассмотрению доработанного счета 10.11.2022г. за оказанную медицинскую помощь по спорному случаю, Фонд ссылается на то, что заявителем нарушены Правила ОМС, в частности пункт 156, в связи с нарушением установленного срока на доработку реестра.

Фонд считает, что поскольку случай оказания медицинской помощи – сентябрь 2022 года, счет на оплату спорного случая должен был быть выставлен в течение пяти рабочих дней октября 2022 года, что было сделано обществом своевременно, представлением реестра 07.10.2022г., впоследствии доработано 24.10.2022г., указанные реестры прошли соответствующий медико-экономический контроль, в рамках которого установлена некорректность заполнения данных реестров по спорному случаю пациента с номером полиса «22*****763» на сумму 66556,70 руб. и как следствие отсутствие оснований для его оплаты. Представленный в последующем 10.11.2022г., спорный счет (дважды отклоненный) на оплату оказанной в сентябре 2022г. медицинской помощи пациенту с номером полиса «22*****763» на сумму 66556,70 руб., не может быть принят к рассмотрению, ввиду нарушения сроков его представления.

С учетом доводов сторон, и исследовав фактические обстоятельства дела, суд приходит к выводу, что в рассматриваемом случае, с учетом того, что обществом факт несвоевременного направления повторно доработанного реестра счетов не оспаривается, однако мотивирован технической ошибкой сотрудника, которая после осведомленности об отклонении Фондом доработанного реестра счетов (заключение МЭК от 08.11.2022) была незамедлительно устранена путем направления 10.11.2022г. доработанного реестра счета по спорному случаю, не является безусловным и бескомпромиссным основанием для отказа в рассмотрении данного реестра и проведении медико-экономического контроля.

Действительно, как верно указано Фондом, пунктом 156 Правил ОМС 108н предусмотрено, что при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней.

Между тем, отсутствие прямых норм, регламентирующих безусловный отказ Фонда в принятии доработанного реестра за пределами установленного срока и как следствие, фактический отказ медицинской организации в реализации ее права на оплату оказанных

медицинских услуг, т.е. отсутствие прямых норм, позволяющих защитить нарушенное право лица, не должно являться препятствием для устранения такого нарушения и не может служить основанием для применения строго формального подхода к спорной ситуации.

Суд, в свою очередь, обязан в каждом конкретном случае установить существенность такого нарушения для лица, обратившегося за защитой нарушенного права,

Факт технической ошибки был выявлен только при проведении медико- экономической экспертизы доработанного реестра, проведенной Фондом 08.11.2022г.

В связи с изложенным, Обществом не могло знать о некорректном выставлении за спорную позицию, до момента проведения данной медико- экономической экспертизы. Таким образом, у общества отсутствовали основания для доработки и перевыставления Фонду данного до 08.11.2022 года.

Подобное формальное применение оснований для не принятия к рассмотрению реестра счета, с учетом вышеизложенных фактических обстоятельств (своевременное направление первичного реестра, принятие своевременных мер по устранению выявленных нарушений заполнения полей реестра) нельзя в полной мере признать правомерным поведением заинтересованного лица.

Какого-либо нормативного обоснования довода о том, что Фонд вправе не проводить медико-экономический контроль счета за оказанную медицинскую помощь в случае нарушения срока выставления реестра счета (в том числе доработанного), заинтересованным лицом не приведено.

Указанное право Фонда также не содержится и в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 22 от 10.01.20222г.

Указанным договором предусмотрено право Фонда отклонять от оплаты предъявленные Организацией счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от Страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной Организацией медицинской помощи по территориальной программе по итогам проведения медико-экономического контроля оказания Организацией медицинской помощи.

При этом регламентирована обязанность Фонда проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе застрахованным лицам в Организации в соответствии со статьей 40 Федерального закона и направлять заключения по его результатам в Организацию в сроки и в порядке,

предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

В соответствии со ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Суд приходит к выводу, что обязанность Фонда осуществлять медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета, как и контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, установленным Федеральным фондом ОМС, не ставится в прямую зависимость от своевременности или не своевременности направления сведений об оказанной медицинской помощи.

При этом, положениями пункта 1 части 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Положениями части 8 статьи 14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской - Федерации и условиями этих договоров.

Таким образом, заключенный между сторонами Договор № 22 от 10.01.2022г. на оказание на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 Гражданского кодекса РФ.

Пунктом 1 статьи 779 ГК РФ установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пункт 1 статьи 781 ГК РФ предусматривает, что оказанные услуги должны быть оплачены в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Оплата является результатом последовательных действий, а именно медицинской организации по предоставлению сведений об оказанной медицинской помощи, территориальным фондом ОМС - по автоматизированной обработке полученных сведений и страховой организации, территориальным фондом ОМС - по оплате медицинской помощи на основании прошедших обработку сведений и возможна только после прохождения автоматизированной обработки сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Целью этих действий является контроль за реальностью оказания услуг, подлежащих оплате, установление фактов ненадлежащего оказания лечебно-профилактических услуг гражданам, застрахованным в рамках системы обязательного медицинского страхования, что является, в свою очередь, основанием для отказа в оплате заявленных сумм страхового возмещения.

Целью проведения медико-экономического контроля является установление фактов неоказаний лечебно-профилактических услуг гражданам, застрахованным в рамкам системы обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, является основанием для отказа в оплате заявленных сумм страхового возмещения.

Ни законом, ни договором не предусмотрена возможность оставления без рассмотрения Фонда доработанного реестра (при своевременном представлении первичного), хоть и с формальным нарушением срока его представления, и последующей не оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг, в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов по истечении отчетного периода.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС лицам, поставлена законодателем в зависимость от проведения медико-экономического контроля (ч. 2 и 3 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ, п. 6 и 7 Порядка организации и проведения контроля, положениями Раздела VIII и IX Правил ОМС).

Оценивая действия сторон как добросовестные или недобросовестные, следует исходить из поведения, ожидаемого от любого участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны, содействующего ей, в том числе в получении необходимой информации.

По общему правилу пункта 5 статьи 10 ГК РФ добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагаются, пока не доказано иное (п. 1 постановления Пленума ВС РФ от 23.06.2015 N 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", ч. 5 ст. 10 ГК РФ).

Фондом не приведены доводы и доказательства недобросовестного виновного поведения общества в части неисполнения регламентированных Законом N 326-ФЗ и договором действий, что приведет фактически к лишению медицинской организации возможности возмещения оказанных медицинских услуг.

В соответствии с частью 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

На основании вышеизложенного суд приходит к выводу о неправомерности бездействия Фонда по не рассмотрению доработанного ООО «Гармония здоровья» счета и реестра счета № 22110620Н от 10.11.2022.

В соответствии с пунктами 3 частей 4 и 5 указанной выше нормы права, решение арбитражного суда должно содержать указание на обязанность заинтересованного лица совершить определенные действия, принять решения или иным образом устранить допущенные нарушения.

Из смысла части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует, что предъявление иска должно иметь своей целью восстановление нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов обратившегося в суд лица.

Следовательно, указание на способ защиты права в случае признания ненормативного акта недействительным, решения, действия (бездействия) соответствующего органа - незаконным является обязательным требованием к резолютивной части решения, без чего оно не может считаться полным.

При этом избранный таким лицом способ защиты должен соответствовать имеющемуся нарушению права и обеспечивать его восстановление.

Вывод о конкретном способе устранения допущенных нарушений прав и законных интересов суд делает на основании установленных обстоятельств дела и доказательств, представленных сторонами. Такой способ должен быть определен, исходя из критериев необходимости, достаточности и соразмерности средств, направленных на устранение нарушений, допущенных изданием спорного ненормативного правового акта (совершения неправомерных действия либо бездействия).

Испрашиваемый заявителем способ восстановления нарушенного права в части обязания Фонда рассмотреть реестр счетов медицинской помощи, оказанной гражданам,

застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, № 22110620Н от 10.11.2022 2022г., по убеждению суда, соответствует действующему законодательству и, с учетом признания оспариваемого бездействия Фонда неправомерным, является основанием для совершения заинтересованным лицом соответствующих действий.

Такой же способ восстановления нарушенного права как взыскание суммы задолженности по оплате за оказанную медицинскую помощь за сентябрь 2022 года в размере 66556 руб. 70 коп., в рассматриваемом случае не может быть применим, ввиду того, что оплата медицинской помощи осуществляется на основании реестров счетов, представленных медицинской организацией, исключительно по результатам прохождения указанного реестра формально-логического контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Поскольку спорный реестр медицинских услуг за сентябрь 2022 года контроль качества и условий предоставления медицинской помощи не прошел, следовательно, делать вывод о качественном оказании медицинской помощи и как следствие, оснований для оплаты данного реестра, преждевременно.

Судебные расходы по результатам рассмотрения дела подлежат распределению в порядке статьи 110 АПК РФ.

В абзаце 2 подпункта 3 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации указано, что по делам, рассматриваемым в арбитражных судах, при подаче юридическими лицами заявлений о признании нормативного правового акта недействующим, о признании ненормативного правового акта недействительным и о признании решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными государственная пошлина уплачивается в размере 3000 рублей.

В случае признания обоснованным полностью или частично заявления об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц судебные расходы подлежат возмещению соответственно этим органом в полном размере, т.е. в рассматриваемом случае 3000 руб.

Судом установлено, что обществом при подаче заявления, платежным поручением от 30.0.2023г. № 257 уплачена государственная пошлина за рассмотрение заявления в сумме 5662 руб.

Вследствие чего, суд приходит к выводу о необходимости возвращения заявителю из федерального бюджета излишне уплаченной государственной пошлины в сумме 2662 руб.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

ходатайство общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-ФИО1, д. 11/1, г. Горно- Алтайск, Республика Алтай) о восстановлении пропущенного срока удовлетворить.

Заявление общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-ФИО1, д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) удовлетворить.

Признать незаконным бездействие Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-ФИО1, д. 38, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) по не рассмотрению реестра счета № 22110620Н от 10.11.2022г. медицинской помощи, оказанной обществом с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» гражданам, застрахованных в других регионах.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-ФИО1, д. 38, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) в месячный срок с момента вступления судебного акта в законную силу провести медико-экономический контроль реестра счета № 22110620Н от 10.11.2022г медицинской помощи, оказанной обществом с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» гражданам, застрахованных в других регионах, счет-фактура.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-ФИО1, д. 38, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-ФИО1, д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 3000 (три тысячи) рублей.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-ФИО1, д. 11/1, г. Горно- Алтайск, Республика Алтай) из федерального бюджета излишне уплаченную государственную пошлину в сумме 2662 (две тысячи шестьсот шестьдесят два) рубля. Выдать справку.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с момента его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд через арбитражный суд Республики Алтай.

Арбитражный суд Республики Алтай разъясняет, что настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (по адресу: http://kad.arbitr.ru).

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Судья Л.А.Наймушина