Решение по делу № А59-6628/2023 от 21.02.2025

Арбитражный суд Сахалинской области

Коммунистический проспект, дом 28, Южно-Сахалинск, 693024,

www.sakhalin.arbitr.ru

Именем Российской Федерации РЕШЕНИЕ

город Южно-Сахалинск

21 февраля 2025 года Дело № А59-6628/2023

Резолютивная часть решения объявлена 20.02.2025 года. Полный текст решения изготовлен 21.02.2025 года.

Арбитражный суд Сахалинской области в составе судьи Портновой О.А., при ведении протокола секретарем Косенковой О, А., рассмотрев в судебном заседании исковое заявление акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>) к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании 266 037 руб. 98 коп. штрафных санкций,

при участии:

от истца – ФИО1, по доверенности от 01.04.2024 года, копия диплома представлена, личность удостоверена,

от ответчика – не явился,

УСТАНОВИЛ :

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец) обратилось в суд с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» (далее – ответчик) о взыскании 266 037 руб. 98 коп. штрафных санкций,

В обоснование иска указано, что сторонами заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № Р-65- 03/07-38 от 01.01.2020 (далее - Договор).

Сахалинским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в

результате которого выявлены нарушения оказания медицинской помощи, являющиеся основаниями для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и применения штрафных санкций.

Нарушения при оказании медицинской помощи установлены по кодам дефекта:

3.2.1 - Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

3.2.5. - Приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

3.12. - Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие нарушений при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи;

4.1. - Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин;

4.3. - Отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях;

4.6.1. - Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы;

4.6.2. - Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

С учетом изложенного, истцом заявлено о взыскании с ответчика штрафа. В судебном заседании представитель истца поддержала иск.

Ответчик не явился, уведомлен, в порядке ст. 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие ответчика.

Выслушав пояснения представителя истца, исследовав материалы дела, суд удовлетворяет иск частично, исходя из следующего.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326- ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Согласно части 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 4 Закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в

соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 названного Федерального закона (пункт 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 9, 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества

медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 названного Федерального закона.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 2802.2019 N 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).

Цель названного Порядка - регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе на обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, создание условий для обеспечения доступности и качества

медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования (пункт 2).

В силу раздела II Порядка к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 3).

В силу пункта 7 Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из материалов дела судом установлено, что между истцом заявлено в иске о взыскании штрафов по актам медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи, которыми установлено нарушение оказания ответчиком медицинской помощи, предусмотренной кодами:

4.6.1. - Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы;

Суд учитывает, что выявленные истцом нарушения с кодом дефекта 4.1, 4.3, 4.6.1 и 4.6.2 по своей правовой природе, не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, являются формальными и свидетельствуют о ненадлежащим ведении ответчиком отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности.

Аналогичный правовой подход отражен в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 N 309-ЭС22-11221.

Между тем, учитывая вышеназванные положения Закона N 326-ФЗ, следует признать, что допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

В случае же, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Следовательно, решающее значение имеет сам характер допущенного нарушения, а не его квалификация по конкретному коду дефекта, предлагаемая в данном случае истцом.

С учетом изложенного, штраф по коду дефекта 4.1, 4.3, 4.6.1 и 4.6.2 взысканию не подлежит, так как указанные нарушения не связаны с оказанием медицинской помощи и не повлекли за собой несвоевременное или некачественное оказание медицинских услуг.

Относительно штрафа по коду дефекта 3.2.5 судом установлено, что услуга, в отношении которой установлено указанное нарушение, оказана ответчиком в феврале- марте 2019 года, акт составлен в мае 202 года.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", действовавшим в период с 29.06.2019 по 24.05.2021 года (в период оказания услуги), в п. 84-88 установлено, что не подлежащая оплате услуга по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, установленных методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку).

Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с пунктом 85 настоящего Порядка в зависимости

от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения страховой медицинской организацией протокола разногласий, предусмотренного пунктом 78 настоящего Порядка (при наличии), и рассмотрения территориальным фондом претензии медицинской организации, предусмотренной пунктом 91 настоящего Порядка (при наличии).

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской организации/территориального фонда.

В соответствии со статьей 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускаются (статья 310 ГК РФ).

На основании статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения.

Согласно п. 2.2 договора, заключенного сторонами 01.01.2020 года, ответчик обязался оплачивать штраф за ненадлежащее качество оказываемых им медицинских услуг.

Согласно Тарифному соглашению в системе ОМС Сахалинской области при реализации территориальной программы ОМС на 2020 год от 27.12.2019 года штраф за нарушения по коду дефекта 3.2.5 составляет 3 размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи, установленной Тарифным соглашением.

С учетом установленного норматива 20 071,28 рублей, сумма штрафа по коду дефекта 3.2.5 составила 50 213,84 рубля, которые суд взыскивает с ответчика в пользу истца.

Относительно нарушения по коду дефекта 3.12 судом установлено, что по акту от 10.07.2020 года услуга оказывалась ответчиком в апреле-мае 2019 года, в акте отражено наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 23 категории вследствие нарушений при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, что соответствует указанному коду дефекта.

Размер штрафа в данном случае составляет 1 3 размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи, установленной Тарифным соглашением, то есть 20 071,28 рублей, которые суд также взыскивает с ответчика в пользу истца.

Всего суд взыскивает с ответчика в пользу истца 80 285 рублей 12 копеек, в остальной части в удовлетворении иска суд отказывает.

В связи с частичным удовлетворением иска, с ответчика в пользу истца суд взыскивает 2 511,38 рублей судебных расходов по оплате государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Иск удовлетворить частично.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 80 285 рублей 12 копеек штрафа по коду дефекта 3.2.5 и 3.12, а также 2 511 рубль 38 копеек судебных расходов по оплате государственной пошлины, а всего 82 796 (восемьдесят две тысячи семьсот девяносто шесть) рублей 40 копеек.

В остальной части в удовлетворении иска отказать.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Пятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Сахалинской области.

Решение не направлять. Судья О.А. Портнова