Арбитражный суд Сахалинской области
Коммунистический проспект, дом 28, Южно-Сахалинск, 693024,
www.sakhalin.arbitr.ru
Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ
г. Южно-Сахалинск Дело № А59-6440/2023
29 марта 2025 года
Резолютивная часть решения суда вынесена 17 марта 2025 года.
Решение в полном объеме изготовлено 29 марта 2025 года.
Арбитражный суд Сахалинской области в составе судьи Горбачевой Т.С. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Че С.А.,
рассмотрев в открытом судебном заседании дело № А59-6440/2023
по исковому заявлению акционерного общества «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>)
к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>)
о взыскании штрафных санкций в сумме 289 290 рублей 06 копеек, а также судебных расходов по оплате государственной пошлины в сумме 8 786 рублей,
при участии:
от истца – представитель ФИО1 по доверенности от 01.04.2024 года (сроком до 01.04.2025 года);
от ответчика – не явился, извещен,
УСТАНОВИЛ:
акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – истец, Общество, АО «СК «СОГАЗ-Мед») обратилось в Арбитражный суд Сахалинской области к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» (далее – ответчик, Учреждение, ГБУЗ «Углегорская ЦРБ») с исковым заявлением о взыскании штрафных санкций в сумме 289 290 рублей 06 копеек, а также судебных расходов по оплате государственной пошлины в сумме 8 786 рублей.
Исковые требования мотивированы доводом о ненадлежащем исполнении ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Ответчик представил отзыв на исковое заявление, согласно которому согласился с выявленными нарушениями по актам № 653401/4-164/1 от 03.08.2020, № 653401/2-58/1 от 02.07.2020, № 653401/2-58/2 от 02.07.2020, которые связаны с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, и нарушением Порядков оказания медицинской помощи.
В остальной части с иском не согласился, поскольку из содержания выявленных страховой медицинской организацией дефектов следует, что 28 случаев, изложенных в исковом заявлении, отнесены к дефектам оформления медицинской документации и не связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.
Кроме того, из актов медико-экономической экспертизы следует, что страховой медицинской организацией, по результатам проведенных экспертиз к медицинской организации применены санкции путем одностороннего снятия случая оказания медицинской помощи с оплаты с дополнительным назначением штрафа.
Извещенный надлежащим образом о времени и месте проведения судебного заседания, ответчик своего представителя в судебное заседание не направил, в связи с чем судебное заседание проведено в его отсутствие на основании части 3 статьи 156 АПК РФ.
Из материалов дела судом установлено следующее.
Между АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (Страховая медицинская организация) и ГБУЗ «Углегорская ЦРБ» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № Р-65-03/07-38 от 01.01.2020 (далее – Договор), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1).
Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об ОМС.
В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца включительно.
Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), установленными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.
Истцом проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в результате которого выявлены нарушения оказания медицинской помощи, являющиеся основаниями для применения штрафных санкций.
По результатам проведенного контроля совместно с Учреждением составлены акты медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи, которые подписаны руководителем медицинской организации без разногласий:
- № 653401/4-137/1 от 12.05.2020 года,
- № 653401/4-137/6 от 12.05.2020 года,
- № 653401/4-137/7 от 12.05.2020 года,
- № 653401/4-137/8 от 12.05.2020 года,
- № 653401/4-137/14 от 12.05.2020 года,
- № 653401/4-137/16 от 12.05.2020 года,
- № 653401/4-137/18 от 12.05.2020 года,
- № 653401/4-137/20 от 12.05.2020 года,
- № 653401/4-137/22 от 12.05.2020 года,
- № 653401/4-137/23 от 12.05.2020 года,
- № 653401/4-137/28 от 12.05.2020 года,
- № 653401/4-137/30 от 12.05.2020 года,
- № 653401/4-137/32 от 12.05.2020 года,
- № 653401/4-137/34 от 12.05.2020 года,
- № 653401/4-137/35 от 12.05.2020 года,
- № 653401/4-137/40 от 12.05.2020 года,
- № 653401/4-137/41 от 12.05.2020 года,
- № 653401/4-137/44 от 12.05.2020 года,
- № 653401/4-137/46 от 12.05.2020 года,
- № 653401/4-137/48 от 12.05.2020 года,
- № 653401/4-137/50 от 12.05.2020 года,
- № 653401/2-44/2 от 18.05.2020 года,
- № 653401/1-7/1 от 11.05. 2020 года,
- № 653401/2-40/11 от 15.05.2020 года,
- № 653401/2-40/12 от 15.05.2020 года,
- № 653401/2-40/16 от 15.05.2020 года,
- № 653401/2-51/24 от 08.06.2020 года,
- № 653401/2-59/1 от 02.07.2020 года,
- № 653401/2-52/1 от 02.07.2020 года,
- № 653401/2-52/10 от 02.07.2020 года,
- № 653401/2-52/13 от 02.07.2020 года,
- № 653401/2-52/25 от 02.07.2020 года,
- № 653401/2-52/32 от 02.07.2020 года,
- № 653401/2-52/35 от 02.07.2020 года,
- № 653401/4-150/12 от 18.06.2020 года,
- № 653401/4-150/32 от 18.06.2020 года,
- № 653401/1-12/1 от 07.07.2020 года,
- № 653401/1-12/3 от 07.07.2020 года,
- № 653401/2-58/1 от 02.07.2020 года,
- № 653401/2-58/2 от 02.07.2020 года,
- № 653401/4-158 ЦП АПП хирургия/1 от 30.06.2020 года,
- № 653401/4-158 ЦП АПП хирургия/2 от 30.06.2020 года,
- № 653401/4-158 ЦП АПП хирургия/7 от 30.06.2020 года,
- № 653401/4-158 ЦП АПП хирургия/20 от 30.06.2020 года,
- № 653401/4-159/6 от 07.07.2020 года,
- № 653401/4-159/8 от 07.07.2020 года,
- № 653401/4-159/10 от 07.07.2020 года,
- № 653401/4-159/14 от 07.07.2020 года,
- № 653401/4-159/17 от 07.07.2020 года,
- № 653401/4-159/20 от 07.07.2020 года,
- № 653401/4-164/1 от 03.08.2020 года.
Согласно данным актам они составлены за нарушение условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по дефектам 4.1, 4.6.1, 4.6.2, 4.3, 4.2, 3.6 на общую сумму 289 290 рублей 06 копеек.
В адрес ответчика направлялись решения об уплате штрафов, однако медицинская организация добровольно не исполнила обязанность по уплате штрафов.
В связи с неоплатой штрафа в указанной сумме истец обратился в арбитражный суд с рассматриваемым исковым заявлением.
Изучив материалы дела, исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, выслушав в судебном заседании представителей сторон, суд приходит к следующему.
Согласно статьям 309 и 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.
В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения.
Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Согласно части 1 статьи 3 Закона №326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
В силу статьи 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.
Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.
В силу части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).
В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке.
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).
За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 названного Федерального закона (пункт 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).
Частью 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Согласно пунктам 9, 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
В силу пункта 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 названного Федерального закона.
Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 2802.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).
Цель названного Порядка - регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе на обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования (пункт 2).
В силу раздела II Порядка к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 3).
В силу пункта 7 Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Из материалов дела судом установлено, что между АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» и ГБУЗ «Углегорская ЦРБ» были подписаны акты медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи, которыми установлено нарушение оказания Учреждением медицинской помощи, предусмотренной кодами:
- 3.6. Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица:
- 4.1 - непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин;
- 4.2 - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи;
- 4.3. Отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях,
- 4.6.1 - некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы;
- 4.6.2 - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.
Как следует из представленных в материалы дела актов медико-социальных экспертиз истец применил к ответчику санкции в виде неоплаты (полного снятия с оплаты) случаев оказания медицинской помощи, и неполной оплаты случаев по результатам МЭЭ. Указанное свидетельствует о том, что страховая медицинская организация воспользовалась своим правом, предусмотренным пунктом 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и применила указанные санкции к ответчику.
При этом по всем рассматриваемым случаям денежные средства по результатам МЭЭ были включены истцом в реестр удержаний и были исключены в дальнейшем из оплаты. Таким образом, в настоящем деле истцом фактически предъявлен второй вид санкций в виде уплаты штрафа.
Из материалов дела судом установлено, что выявленные истцом нарушения с кодом дефекта 4.1, 4.2, 4.6.2, 4.3, 4.6.1 по своей правовой природе, не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, являются формальными и свидетельствуют о ненадлежащим ведении ответчиком отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности.
Аналогичный правовой подход отражен в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221.
Между тем, учитывая вышеназванные положения Закона № 326-ФЗ, следует признать, что допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.
В случае же, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.
Таким образом, на основании исследования имеющихся в деле доказательств, суд приходит к выводу о том, что выявленные истцом нарушения с кодом дефекта 4.1, 4.2, 4.6.2, 4.3, 4.6.1 не связаны с оказанием медицинской помощи и не повлекли за собой несвоевременное или некачественное оказание медицинских услуг.
Доказательств того, что по спорным случаям по указанным дефектам пациентам вообще не оказывалась какая-либо медицинская помощь (оказана несвоевременно), истец в материалы дела не представил, как не представил доказательств некачественно оказанной медицинской помощи в виде наступивших неблагоприятных последствий для каждого конкретного пациента. Суду не представлены доказательства наличия жалоб граждан, свидетельствующих о том, что медицинские услуги по спорным случаям не были им оказаны, либо оказаны несвоевременно.
Оснований полагать, что в данном случае медицинской организацией была оказана медицинская помощь в обход правил, установленных законодательством и принятыми во исполнение требований закона подзаконных актов, у суда, с учетом имеющихся в деле доказательств не имеется.
Таким образом, выявленные истцом ошибки являются устранимыми, соответственно, могут быть исправлены ответчиком.
При таких обстоятельствах, вменение истцом нарушения, объективная сторона которого выражается в неоказании, несвоевременном оказании или оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, при отсутствии прямых доказательств невыполнения медицинским учреждением необходимых действий, исключительно исходя из фиксации дефектов оформления медицинской документации и привлечение к ответственности, установленной частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в виде штрафа неправомерно, в связи с чем оснований для удовлетворения исковых требований по актам с кодом дефекта 4.1, 4.2, 4.6.2, 4.3, 4.6.1 не имеется.
Вместе с тем, как следует из материалов дела, истцом предъявлен штраф по акту - № 653401/4-164/1 от 03.08.2020 года по коду дефекта 3.6 - за нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.
Выводы, изложенные в акте экспертизы качества медицинской помощи, в том числе наличие выявленных нарушений, указанные в акте, размер рассчитанных штрафных санкций ответчиком в соответствии со статьей 65 АПК РФ не опровергнуты, ответчик с исковыми требованиями в данной части согласился, что следует из отзыва на иск.
В связи с этим суд приходит к выводу о том, что выявленные нарушения по акту № 653401/4-164/1 от 03.08.2020 года непосредственно связаны с оказанием медицинской помощи застрахованным лицам.
На основании вышеизложенного, учитывая ненадлежащее исполнение ответчиком обязательства, истец обоснованно усмотрел основание для взыскания с ответчика суммы штрафа по акту № 653401/4-164/1 от 03.08.2020 с кодом дефекта 3.6 в размере 20 071,28 рубль.
В остальной части исковые требования удовлетворению не подлежат.
Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.
Судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 609 рублей 58 копеек на основании статьи 110 АПК РФ подлежат взысканию с ответчика в пользу истца пропорционально размеру удовлетворенных требований (20 071,28 х 8 786 / 289 290,06).
На основании изложенного, руководствуясь статьями 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд
РЕШИЛ:
Исковые требования удовлетворить частично.
Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» в пользу акционерного общества «СОГАЗ-МЕД» штрафные санкции в сумме 20 071 рубль 28 копеек, а также судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 609 рублей 58 копеек, всего – 20 680 рублей 86 копеек.
В остальной части в удовлетворении исковых требований отказать.
Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Пятый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня его вынесения в полном объеме через Арбитражный суд Сахалинской области, в кассационном порядке – в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.
Судья Т.С. Горбачева