АРБИТРАЖНЫЙ СУД СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Ставрополь Дело № А63- 11408/2023

06 мая 2025 года

Резолютивная часть решения объявлена 10 апреля 2025 года

Решение изготовлено в полном объеме 06 мая 2025 года

Арбитражный суд Ставропольского края в составе судьи Наваковой И.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем Никифоровой А.Ю., рассмотрев в судебном заседании заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер», г. Ставрополь, ИНН <***>, к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края, г. Ставрополь, ОГРН <***>, при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ООО СК «Ингосстрах-М»

о признании недействительным решения фонда в части,

при участии в судебном заседании представителя учреждения ФИО1 по доверенности от 23.01.2025 № 55/3-10-174, представителя фонда ФИО2 по доверенности от 09.01.2023 № 02/05, представителя ООО «Страховой компании «Ингосстрах-М» ФИО3 по доверенности от 23.12.2024 № 105/24,

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» обратилось в Арбитражный суд Ставропольского края с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края о признании недействительным решения от 17.03.2023 № 08/07-232/к, в части признания обоснованными замечаний, отраженных в заключении по результатам экспертизы качества оказания медицинской помощи от 30.11.2022 по медицинским картам стационарных больных № 19522; № 21161; № 21837; № 24091; № 22029; № 22262, № 24818, № 21504, № 21818, № 21786, № 21568, № 22690, № 21496, № 21774, об обязании территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края поручить филиалу ООО «СК Ингосстрах-М» в г. Ставрополе произвести оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в пользу ГБУЗ СК «СККОД» в сумме 536 721,44 руб.

В обоснование требований указано, что комиссией ТФОМС СК по рассмотрению результатов повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, принято незаконное решение, без учета доводов медицинской организации, изложенных в претензии. Полагают, что реэкспертиза качества медицинской помощи проводилась без соблюдения требований ст. 40 Федерального закона от 29ю11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказа Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н, приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 №231н, при неполном выявлении всех обстоятельств, вменяемых ГБУЗ СК «СККОД» дефектов. Комиссия ТФОМС СК необоснованно возлагает на филиал ООО «Страховая компания «Ингосстрах- М» в г. Ставрополе обязанность привести финансовые расчеты с ГБУЗ СК «СККОД» в соответствие с результатами реэкспертизы. Считают, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проведенный с нарушением установленных нормативных требований с применением санкций в виде неоплаты оказанной медицинской помощи и штрафов, нарушает права и законные интересы лечебного учреждения. Также, заявитель ссылается на нарушение порядка оформление решения по результатам рассмотрения претензии медицинской организации (подписание неуполномоченным лицом), поскольку полномочия лица, подписавшего протокол/решение (заместитель директора ТФОМС СК) не соответствуют приказу Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н.

В судебном заседании представитель лечебного учреждения поддержал заявление в полном объеме, дополнительно указав, что доводы лечебного учреждения подтверждаются выводами судебных экспертов качества оказания медицинской помощи, проведенной в рамках судебного разбирательства.

Представитель ТФОМС СК поддержал позицию, изложенную в отзыве на заявление, считает, что оспариваемое решение является обоснованным, заявитель не доказал отсутствие нарушений, изложенных в актах экспертиз, послуживших основанием для принятия оспариваемого ненормативного акта, а выводы судебных экспертов являются субъективными.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора привлечено – ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М».

Представитель страховой компании в судебном заседании поддержал позицию, изложенную в отзыве, дополнениях к нему, выступил с дополнительными пояснениями с учетом допроса эксперта, проведенного в ходе судебного разбирательства. Считает законным решение Фонда, основанном на заключениях экспертов качества медицинской помощи, привлеченных страховой компанией для проведения проверки качества оказания медицинской помощи. Полагает, что экспертизы качества оказания медицинской помощи проведены в соответствии с установленным порядком, выводы экспертов страховой компании, положенные в основу решения, являются правомерными и подтверждающие нарушения, допущенные медицинским учреждением при оказании медицинской помощи. Также считает необоснованными и вызывающими сомнения выводы эксперта ФИО4, сделанные по результатам судебной экспертизы по ряду карт стационарных больных, в связи с чем, полагает, что суд не может положить их в основу судебного акта по делу.

Выслушав доводы сторон и третьего лица, проанализировав представленные в материалы дела документы, суд считает, что заявление лечебного учреждения подлежит удовлетворению, по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

По смыслу приведенной нормы необходимым условием для признания ненормативного правового акта, действий (бездействия) недействительными является одновременно несоответствие оспариваемого акта, действия (бездействия) закону или иному нормативному акту и нарушение прав и законных интересов организации в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Из положений статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), части 1 статьи 198, части 2 статьи 201 АПК РФ, пункта 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» следует, что основанием для принятия решения суда о признании оспариваемого ненормативного акта недействительным, решения, действий (бездействия) незаконными являются одновременно как их несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом, решением, действиями (бездействием) прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Таким образом, в круг обстоятельств, подлежащих установлению при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных актов, решений, действий (бездействия) органов и должностных лиц, входят проверка соответствия оспариваемого акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и проверка факта нарушения оспариваемым актом, решением, действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее-«Фонд»), страховой медицинской организацией ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», страховой медицинской организацией АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» (далее-«Страховая медицинская организация») и ГБУЗ СК «СККОД» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 1 договора установлено, что организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь.

На основании пункта 3.3 договора Фонду дано право не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, а также требовать возврата средств при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 3, 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договорами, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.

Порядок проведения контроля правоотношений регулируется приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н.

Результаты контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является ряд санкций, применяемых к медицинским организациям и поименованных в приложениях к Порядку.

Согласно пункту 7 указанного договора страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, страховой медицинской организацией филиал ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе (далее - СМО) была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМПЦ) медицинских карт стационарного больного, в том числе: № 19522; № 21161; № 21837; № 24091; № 22029; № 22262, № 24818, № 21504, № 21818, № 21786, № 21568, № 22690, № 21496, № 21774.

По результатам экспертизы экспертом ФИО5 составлены экспертные заключения (протоколы), согласно которым по названным случаям оказания медицинской помощи сделаны выводы о наличии дефектов оказания медицинской помощи, в связи с чем, применены соответствующие коды:

- медицинские карты 19522, 22029, 22262, 24818, 21504, 21818, 21786, 21568, 21496, 21774 – код 3.2.2 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

- медицинские карты 21161, 21837, 24091, 22690, – код 3.2.1: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Обществом в страховую медицинскую организацию направлены протоколы разногласий к экспертным заключениям, с указанием возражений относительно применения указанных кодов дефектов по указанным выше медицинским картам стационарных больных.

Результаты рассмотрения протоколов разногласий с отказом о пересмотре кодов дефектов поступили в адрес лечебного учреждения 10.01.2023.

31 января 2023 года учреждением в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края направлена претензия с приложениями по экспертным заключениям СМО.

17 марта 2023 года Комиссией ФОМС СК по результатам повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС ТФОМС СК принято решение № 08/07-232/к, о признании обоснованными:

замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2067293 от 30.11.2022 по карте № 19522; обоснованным примененного кода дефекта 3.2.2. и соответствующую ему неоплату 115643,60 руб. и штраф 489,12 руб.;

замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2073475 от 30.11.2022 по карте № 21161; обоснованным примененного кода дефекта 3.2.1 соответствующую ему неоплату 2973,78 руб.;

замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2073423 от 30.11.2022 по карте № 21837; обоснованным примененного кода дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 708,41руб.;

замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2073152 от 30.11.2022 по карте № 24091; обоснованным примененного кода дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 708,41 руб.;

замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2073455 от 30.11.2022 по карте № 22029; обоснованным примененного кода дефекта 3.2.2. и соответствующую ему неоплату 11895,10 руб. и штраф 489,12 руб.;

замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2067286 от 30.11.2022 по карте № 22262; обоснованным примененного кода дефекта 3.2.2 и соответствующую ему неоплату 76672,76 руб. и штраф 489,12 руб.;

замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2073178 от 21.10.2022 по карте № 24818; обоснованным примененного кода дефекта 3.2.2 и соответствующую ему неоплату 15339,66 руб. и штраф 489,12 руб.;

замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2067322 от 30.11.2022 по карте № 21504; обоснованным примененного кода дефекта 3.2.2 и соответствующую ему неоплату 43597,58 руб. и штраф 489,12 руб.;

замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2067301 от 30.11.2022 по карте № 21818; обоснованным примененного кода дефекта 3.2.2 и соответствующую ему неоплату 115643,60 руб. и штраф 489,12 руб.;

замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2067419 от 30.11.2022 по карте № 21786; обоснованным примененного кода дефекта 3.2.2 и соответствующую ему неоплату 43597,58 руб. и штраф 489,12 руб.;

замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2067332 от 30.11.2022 по карте № 21568; обоснованным примененного кода дефекта 3.2.2 и соответствующую ему неоплату 43597,58 руб. и штраф 489,12 руб.;

замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2073544 от 30.11.2022 по карте № 22690; обоснованным примененного кода дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 1997,22 руб.;

замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2067425 от 30.11.2022 по карте № 21496; обоснованным примененного кода дефекта 3.2.2 и соответствующую ему неоплату 61512,52 руб. и штраф 489,12 руб.;

замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2073166 от 30.11.2022 по карте № 21774; обоснованным примененного кода дефекта 3.2.2 и соответствующую ему неоплату 2833,64 руб. и штраф 489,12 руб.

Не согласившись с решением ТФОМС СК в оспариваемой части, лечебное учреждение обратилось в суд.

Как указано выше, заявитель оспаривает решение Фонда в части признания обоснованными кодов дефекта 3.2.1, 3.2.2 Правил проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления мед помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.03.2021 № 231н, по конкретным претензиям в отношении пациентов центра, карты которых поименованы в оспариваемом решении.

Считает, что при проведении реэкспертизы качества медицинской помощи и принятии ее результатов Комиссией ТФОМС СК нарушены требования пункта 28 Порядка контроля, в котором указано, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, а также на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 №203н.

В свою очередь, ФОМС СК и ООО «Ингосстрах – М» настаивали, что нарушений прав заявителя не допущено, решение правомерное, принято на основании результатов двух экспертиз качества медицинской помощи, в соответствии с Порядком контроля качества медицинской помощи; коды дефектов качества оказанной медицинской помощи применены обоснованно, в связи с чем, правомерно отказано в оплате спорных случаев лечения.

В ходе судебного разбирательства по делу сторонами спора заявлено ходатайство о назначении судебной экспертизы по делу.

Судом ходатайство удовлетворено, и в целях устранения разногласий, возникших в ходе рассмотрения спора по заключениям, изложенным в оспариваемом решении, принятом на основании результатов, отраженных в актах ЭКМП и экспертном заключении СМО, назначена судебная экспертиза качества медицинской помощи на предмет ее соответствия Порядку оказания качества взрослому населению при онкологических заболеваниях, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи; а также соответствия выводам экспертов относительно применения кода дефекта по каждому случаю.

Определением суда от 08.11.2023 проведение экспертизы поручено эксперту качества медицинской помощи г. Санкт-Петербург, включенному в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Государственного Учреждения «ТФОМС Санкт-Петербурга» по специализации «онкология», кандидату медицинских наук, сотруднику амбулаторно-консультативного центра Российского научного центра радиологии и хирургических технологий им. академика А.М. Гранова - Одинцовой Марии Викторовне.

Перед экспертом поставлены следующие вопросы:

- правильно ли, своевременно и в полном объеме была оказана медицинская помощь?

- имеется ли нарушение прав застрахованного по ОМС на получение качественной и своевременной медицинской помощи, имеются ли какие-либо дефекты и недостатки медицинской помощи?

- соблюдены порядок (порядки) оказания медицинской помощи по ОМС соответствующему профилю мед помощи и /или заболевания, возможные причины неисполнения?

- оцените правильность, адекватность, своевременность проведения медицинских вмешательств (осмотра больного, диагностических и лечебных мероприятий) в конкретной клинической ситуации. Соответствует ли проведение лечебных и диагностических мероприятий клиническим рекомендациям?

- оцените исполнение критериев качества медицинской помощи, которые утверждены Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества мед помощи»;

- является ли применение финансовых санкций с соответствующим кодом дефекта в зависимости от случая оказания медицинской помощи по медицинским картам обоснованным;

- соответствуют ли установленные экспертом коды дефекта по каждому случаю лечения, по которым признаны обоснованными замечания, отраженные в актах экспертизы качества медицинской помощи и экспертных заключениях (протоколах) страховой медицинской организации, положенные в основу оспариваемого решения?

17 января 2024 года в адрес суда поступило заключение эксперта по каждой медицинской карте, согласно которым признаны не обоснованными финансовые санкции с кодами дефектов 3.2.1 и 3.2.2 по картам: 24091, 22690, 22029, 21837, 21496, 21818, 21161, 19522, и обоснованными по картам: 21568, 22262, 21786, 21774, 21504, 24818.

Сторонам по делу предоставлена возможность ознакомиться с заключением и представить свои возражения.

По результатам ознакомления с заключением эксперта представителями сторон озвучены замечания, а именно: по мнению представителя заявителя, выводы эксперта Одинцовой М.В. по медицинским картам стационарных больных № 24818, 22262, 21786, 21504, 21786, 21774, не соответствуют содержанию медицинских карт, в части заключений о наличии консилиумов с решениями о проведении лекарственного лечения, назначению лекарственных препаратов и обоснования их назначения, назначения лабораторных и инструментальных исследований (подробное обоснование по каждой карте приведено в ходатайстве).

Представителем ООО «Ингосстрах» указано, что в представленных экспертных заключениях имеются противоречия по картам № 24818, 21161, 22690, 22029, 21496, 21818, 19522, №21837, 24091, 22690, 21161, 21837, в обоснование представлены письменные пояснения по каждой карте.

С учетом указанных обстоятельств участниками спора заявлено ходатайство о допросе эксперта, в связи с возникшими к ряду заключений вопросами.

В ходе допроса эксперта Одинцовой М.В., проведенного посредством онлайн-связи с участием представителей сторон и третьего лица, установлено, что заключение по ряду карт не содержит достаточной ясности или полноты заключения, что подтверждено самим экспертом, в связи с чем, суд с учетом мнения сторон пришел к выводу о необходимости назначения дополнительной экспертизы тому же эксперту.

Определением суда от 03.04.2024 судом назначена дополнительная экспертиза.

По результатам дополнительной экспертизы экспертом Одинцовой М.В. в адрес суда направлены заключения по каждой карте стационарного больного, согласно которым:

- по картам стационарных больных: 21161, 21496, 21837, 22029, 22690, 24091, 19522, 11408, 22262 сделаны выводы о том, что медицинская помощь оказана пациентам с соблюдением Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденному Приказом от 19.02.2021 № 116н, клиническим рекомендациям МЗ РФ, стандартам медицинской помощи по конкретным онкологическим заболеваниям, качество медицинской помощи надлежащего качества, примененные коды дефекта не обоснованы;

- по медицинским картам: 21818, 24818, 21786, 21504, 21774, 21568 экспертом сделан вывод о том, что медицинская помощь оказана правильно и своевременно, соблюдены порядки оказания медицинской помощи, однако выявлены дефекты в виде отсутствия оценки и назначения профилактики тромбоэмболических осложнений, что могло привести к развитию осложнений, в связи с чем, код дефекта 3.2.2 обоснован.

Ознакомившись с экспертными заключениями, выполненными по результатам дополнительной судебной экспертизы качества оказания медицинской помощи, представителем лечебного учреждения заявлено ходатайство о назначении повторной экспертизы.

В обоснование было указано, что в заключениях эксперта по медицинским картам стационарных больных № 21818, 24818, 21786, 21504, 21774, 21568, не имеется обоснования требования к профилактике венозных тромбоэмболических осложнений в части диагностики, при отсутствии соответствующих клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи (УЗГД, Д-димер, консультация сосудистого хирурга), заключения сделаны без ссылок на соответствующие акты, предусмотренные законодательством.

То есть, возникли разногласия в части обоснованности (необоснованности) выводов эксперта об отсутствие необходимой профилактики ВТЭО (тромбопрофилактика).

По иным каратам возражений к заключению эксперта участниками спора не заявлено.

Принимая во внимание доводы о том, что выводы эксперта сделаны без учета фактических обстоятельств дела, тот факт, что повторная экспертиза назначается в случае возникновения сомнений в обоснованности заключения эксперта или наличия противоречий в выводах эксперта или комиссии экспертов, суд усмотрел наличие оснований для назначения повторной экспертизы по медицинским картам стационарных больных №№ 24818, 21504, 21786, 21818, 21568, 21774.

Определением суда от 29.10.2024 суд назначил по делу повторную судебную медицинскую экспертизу качества оказания медицинской помощи.

Проведение экспертизы поручено эксперту качества медицинской помощи Ростовской области, включенному в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Государственного Учреждения «ТФОМС Ростовской области» по специализации «онкология», заместителю главного врача по медицинской работе Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, врачу-онкологу ФИО6.

Перед экспертом поставлены вопросы в отношении медицинских карт №№24818, 21504, 21786, 21818, 21568, 21774:

- была ли проведена оценка порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций, стандартов медицинской помощи при повторной экспертизе качества медицинской помощи по оспариваемым случаям лечения?

- была ли проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» по оспариваемым случаям лечения?

- соответствует ли оказание медицинской помощи по оспариваемым случаям лечения клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи?

- учтены ли экспертом качества в полном объёме сведения, имеющиеся в медицинских картах стационарного больного?

- соответствует ли установленный экспертом качества код дефекта по каждому оспариваемому случаю лечения замечаниям, указанным в экспертном заключении (протоколе)?

27 января 2025 года в адрес суда поступили заключения медицинского эксперта качества оказания медицинской помощи по указанным картам стационарных больных, в которых экспертом сделан вывод о том, что по случаям, отраженным в медицинских картах №№ 21504, 21786, 21818, 21568, 21774 оказание медицинской помощи соответствует клиническим рекомендациям, экспертом качества учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в медицинской документации. Вместе с тем, имела место неверная (завышенная) оценка риска ВТЭО (профилактика тромбоэмболических осложнений); код дефекта 3.2.2 не соответствует, так как при среднем риске ВТЭО обязательная тромбопрофилактика не показана.

По медицинской карте № 24818 экспертом сделан вывод о том, что экспертом качества не учтены в полной мере сведения, представленные в медицинской карте (в данных анамнеза представлен результат молекулярно-генетического исследования мутаций в генах BRCA 1 и BRCA 2 в биопсийном материале – мутации не обнаружены. Учитывая то, что у больной имелась только 1 степень гепатотоксичности и за период наблюдения отсутствовали другие клинические проявления, а также была назначена гепатотропная терапия при выписке из стационара, код дефекта 3.2.2 не соответствует, рекомендовано установить код дефекта 3.2.1.

По результатам ознакомления с заключениями эксперта, представителем Фонда и страховой компании заявлено ходатайство о вызове эксперта в судебное заседание для дачи пояснений по заключениям, поскольку, по мнению третьего лица, экспертом ФИО6 сделаны необоснованные выводы об отсутствии обязательного назначения профилактики ВТЭО по спорным картам, со ссылкой на целесообразность применения для прогнозирования риска ВТЭО у онкологических больных шкалы Khorana, и указания на то, что другие шкалы использовать не корректно, без учета иных рекомендаций по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений.

В свою очередь представитель третьего лица настаивал на обоснованности установления кода нарушения 3.2.2 по указанным картам, поскольку, по мнению страховой компании, в отсутствие единой шкалы для расчета рисков ВТЭО необходимо оценивать все возможные риски. Однако, в спорных случаях не проведено УЗГД вен нижних конечностей, не выполнено Д-диметра, при отказе пациентов от инъекционной формы, не предложены таблетизированные.

В ходе допроса эксперта, проведенного посредством онлайн-связи с участием представителей сторон и третьего лица, ФИО6 поддержал выводы о неверной оценке степени риска ВТЭО, данные в заключениях и дал пояснения со ссылками на соответствующие нормативные акты.

В частности, экспертом ФИО6 указано, что при проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи эксперт ссылался на Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных RUSSCO. Согласно этим рекомендациям, для прогнозирования риска развития ВТЭО у онкологических больных, получающих противоопухолевую лекарственную терапию, целесообразно использовать шкалу Khorana. Оценка факторов риска по указанной шкале позволяет принимать решение о назначении или не назначении тромбопрофилактики с помощью НМГ или фондапаринукса натрия или гепарина натрия или апиксабана или ривороксана. Другие шкалы при оценке факторов риска при проведении противоопухолевой лекарственной терапии использовать не корректно.

Также в заключениях и самим экспертом указано, что согласно шкале Khorana для прогнозирования риска ВТЭО у онкологических больных, получающих противоопухолевую лекарственную терапию, у пациентов по спорным картам перед началом противоопухолевой лекарственной терапии оценен как низкий риск (карта 21774), и как средний риск (иные карты), в связи с чем, обязательное назначение профилактики ВТЭО не показано.

При этом, врач оценивает риск как высокий и назначает НМГ, от которых пациент письменно отказывается (карты 21504, 21786, 21818). Дополнительно экспертом указано, что определение уровня Д-диметра не входит в минимальный рекомендованный объем обследования у всех пациентов, получающих противоопухолевую терапию.

Проанализировав заключения и показания эксперта, суд пришел к выводу о том, что они соответствуют требованиям статьи 86 АПК РФ; в них содержатся ответы на поставленные перед экспертом вопросы; экспертиза качества медицинской помощи проведена на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; изложено содержание исследования с использованием перечисленных в заключении нормативно-правовых и нормативно-методических источников, подлежащих применению при экспертизе качества оказания медицинской помощи, в том числе: практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных (далее также - практические рекомендации); клинические рекомендации «Рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных ВТЭО), имеется иная необходимая информация.

Заключение эксперта, его полнота и обоснованность соответствуют требованиям статьи 86 АПК РФ, стаж работы и квалификация экспертов сомнений в их компетентности не вызывают.

С учетом указанных норм, суд признает экспертное заключение, полученное в рамках проведения судебной экспертизы надлежащим доказательством по делу, при этом, исходит из того, что каких-либо противоречий в выводах эксперта не имеется, результаты исследования мотивированы, заключение содержит ссылки на нормативные документы по соответствующей специализации «онкология», выводы и их обоснование по поставленным судом вопросам, относящимся к его компетенции.

Кроме того, судом также изучены и приняты во внимание рекомендации указанных выше нормативных документов, подлежащих применению при экспертизе качества оказания медицинской помощи.

В частности, оценивая довод представителя страховой компании о том, что по медицинским картам № 21504, 21568, 21768, 21818 клиническими рекомендациями «Рак легких» отсутствуют указания на применение Практических рекомендаций по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных RUSSCO, в связи с чем, данные практические рекомендации не применяются, и риск ВТЭО не может быть оценен по шкале Хорана, а подлежат применению клинические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных 2014 года, суд принимает во внимание следующее.

В соответствии с действующей в спорный период редакцией Закона № 323-ФЗ, а именно: пунктом 4 части 1 и частью 14 статьи 37 Закона № 323-ФЗ предусмотрено, что медицинская помощь организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, разработанных на основе клинических рекомендаций.

Согласно пункту 23 статьи 2 Закона № 323-ФЗ, клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

В части 3 статьи 3 Закона № 489-ФЗ предусмотрено, что медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), указанному в части 3 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ (в редакции настоящего Федерального закона) до 31 декабря 2021 года.

В силу части 4 статьи 3 Закона № 489-ФЗ клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ (в редакции настоящего Федерального закона), но не позднее 31 декабря 2021 года.

Письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.11.2022 № 17-4/7174 дополнительно разъяснено, что срок применения клинических рекомендаций, утвержденных до дня вступления в силу Федерального закона № 489-ФЗ, - 1 января 2019 года, ограничивался 31 декабря 2021 года.

Таким образом, Клинические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных 2014 года не подлежали применению к спорным случаям.

В соответствии с пояснениями лиц, участвующих в деле, в спорный период подлежали применению при экспертизе качества оказания медицинской помощи:

- практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO (ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10, ФИО11, ФИО12 и соавт.);

- клинические рекомендации «Рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» от 2021, 2022 года.

Действительно, в клинических рекомендациях «Злокачественное новообразование бронхов и легкого» прямой ссылки на практические рекомендации не имеется.

Вместе с тем, в пунктах 2.1, 3.1.3.3, 3.1.5 клинических рекомендаций указано, что рак легкого может сопровождаться тромбофлебитом, при выборе лечения необходимо учитывать сопутствующие заболевания, на течение заболевания и эффективность его лечения существенное влияние оказывают сопутствующие патологии, адекватность сопроводительной терапии.

При этом по своему содержанию практические рекомендации являются руководством по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов, получающих лекарственное лечение по поводу злокачественных новообразований.

Суд принимает во внимание, что ссылка на практические рекомендации RUSSCO имеется как в экспертных заключениях (протоколах), положенных в основу оспариваемого решения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, так и в заключениях эксперта Одинцовой М.В., проводившей первую и дополнительную экспертизу.

Третьим лицом и фондом указано, что уровень Д-димера относится к числу факторов высокого риска ВТЭО, в связи с чем, исследование уровня Д-димера является обязательным для всех пациентов с онкологическими заболеваниями, независимо от иных обстоятельств.

Однако, как следует из пояснений представителей лечебного учреждения, эксперта, из открытых данных, размещенных на интернет-сайте общероссийской общественной организации «Российское общество клинической онкологии», в соответствии с пунктом 5.2 «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в процессе противоопухолевой лекарственной терапии» практических рекомендаций (версия 2022 года) к числу факторов высокого риска ВТЭО относятся:

- оценка риска по шкале A.A. Khorana (>=3 балла) до начала нового курса химиотерапии при отсутствии высокого риска кровотечения (таблица 5);

- длительная иммобилизация, клинически значимая активная инфекция;

- компрессия опухолью крупных вен;

- герминогенная опухоль яичка с метастазами в забрюшинные лимфоузлы размерами свыше 5 см;

- местнораспространенный или метастатический рак поджелудочной железы; - злокачественные опухоли головного мозга, высокий уровень Д-димера.

Таким образом, высокий уровень Д-димера, наряду с рядом иных факторов, является одним из многих факторов высокого риска ВТЭО.

К доводам фонда и третьего лица о том, что пункт 5.2 практических рекомендаций предписывает проверять у каждого пациента с онкологическими заболеваниями абсолютно все перечисленные в данном пункте факторы высокого риска ВТЭО, суд относится критически, поскольку в указанном пункте практических рекомендаций приведен лишь перечень факторов высокого риска ВТЭО.

Одновременно с перечислением факторов высокого риска ВТЭО в пункте 5.2 практических рекомендаций указано, что пациентам с высоким риском ВТЭО следует рассмотреть тромбопрофилактику с помощью НМГ или фондапаринукса натрия или гепарина натрия или апиксабана или ривороксабана при отсутствии высокого риска кровотечения и межлекарственных взаимодействий, о чем, в том числе, указано экспертом ФИО6 в своих заключениях и подтверждено в судебном заседании.

При этом после таблицы 6 пункта 5.2 указано, что исследование коагулограммы, включающей определение АЧТВ, протромбинового времени, концентрации фибриногена и, возможно, Д-димера, целесообразно проводить до начала первого курса и каждых последующих 2 курсов противоопухолевой лекарственной терапии.

В свою очередь, в соответствии с пунктами 2.1.1 и 2.1.2 «Лабораторная диагностика» практических рекомендаций у пациентов перед хирургическим вмешательством и перед началом первого курса противоопухолевой лекарственной терапии рекомендуется проведение лабораторных тестов, минимальный объем которых включает: определение концентрации фибриногена, АЧТВ, протромбинового времени.

При этом расширенная диагностическая панель может включать определение уровня Д-димера. Пациентам с клиническими признаками, позволяющими заподозрить ВТЭО, при отсутствии возможности выполнить в ближайшие часы компрессионное ультразвуковое ангиосканирование рекомендуется определить уровень Д-димера.

Таким образом, согласно пунктам 2.1.1 и 2.1.2 практических рекомендаций определять уровень Д-димера рекомендуется пациентам с клиническими признаками, позволяющими заподозрить ВТЭО, при отсутствии возможности выполнить в ближайшие часы компрессионное ультразвуковое ангиосканирование.

Согласно пункту 5.5 практических рекомендаций после успешно проведенного противоопухолевого лечения у пациентов с тромбозами вен в анамнезе необходимо определять уровень Д-димера и делать УЗАС вен (интервал 3-6 месяцев).

Исходя из изложенного, суд признает обоснованными замечания заявителя о том, что пункт 5.2 практических рекомендаций следует учитывать в совокупности с пунктами 2.1.1 и 2.1.2 практических рекомендаций (пункт 5.2 гласит - исследование коагулограммы целесообразно проводить до начала первого курса, пункты 2.1.1 и 2.1.2 - регулируют лабораторные исследования перед началом первого курса), а также с тем, что практическими рекомендациями не предусмотрено обязательного определения уровня Д-димера у всех пациентов перед началом лечения и в процессе лечения.

Рутинное (обязательное) определение уровня Д-димера с целью установки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию, не рекомендуется.

В соответствии с пунктом 2.1.2 практических рекомендаций по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных определение уровня Д-димера рекомендуется лишь у пациентов с подозрением на наличие ВТЭО при наличии соответствующих симптомов, которые определяются лечащим врачом, также как и выполнение УЗГД и консультация сосудистого хирурга выполняются по показаниям и определяются лечащим врачом.

Разъяснения к практическим рекомендациям размещены в открытом доступе на официальном интернет-сайте общероссийской общественной организации «Российское общество клинической онкологии» (разработчик практических рекомендаций).

Выводы суда в указанной части согласуются с правовой позицией, изложенной в судебной практике (постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 26.01.2023 № Ф07-22578/2022 по делу № А66-7671/2021, Восточно-Сибирского округа по делу № А33-25290/2023).

Также суд принимает во внимание тот факт, что по картам № 21504, 21786, 21818 лечащим врачом риск ВТЭО оценен как высокий и назначены НМГ (низкомолекулярные гепарины), однако пациенты письменно от инъекционных форм отказались.

Признавая не обоснованными доводы страховой компании о том, что пациентом в случае отказа от инъекционных форм следовало предложить таблетированные препараты для профилактики ВТЭО (апиксабан, ривароксабан), суд принимает во внимание, что в инструкциях по медицинскому применению названных лекарственных препаратов отсутствует показание – для профилактики ВТЭО у онкологических больных.

Кроме того, лечение пациента организует лечащий врач (пункт 18 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденного Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н), который назначает лекарственный препарат с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний, принимает во внимание множество факторов.

В соответствии с частью 8 статьи 20 Закона № 323-ФЗ порядок дачи отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Отказ от медицинского вмешательства (в данном случае применение НМГ) является письменным юридически значимым документом, подписанным гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и влекущий юридические значимые последствия для пациента.

В рассматриваемых случаях по названным картам имеется письменный отказ пациентов от применения НМГ, при этом, некоторыми пациентами (следует из медицинской карты), принимались пероральные антиагреганты (элеквис, кардиомагнил), а иным пациентам, таблетированные препараты, на которые ссылается представитель страховой компании были не показаны, по причине возможных более серьезных осложнений, на что указано представителем лечебного учреждения и следует из инструкций к лекартвенным средствам.

Таким образом, доводы представителя Фонда и страховой компании в указанной части суд признает не обоснованными.

Также, как указано выше, повторная экспертиза проведена по карте стационарного больного № 24818, по которой экспертом сделан вывод о том, что экспертом качества не учтены в полной мере сведения, представленные в медицинской карте (в данных анамнеза представлен результат молекулярно-генетического исследования мутаций в генах BRCA 1 и BRCA 2 в биопсийном материале - мутации не обнаружены. Учитывая то, что у больной имелась только 1 степень гепатотоксичности и за период наблюдения отсутствовали другие клинические проявления, а также была назначена гепатотропная терапия при выписке из стационара, код дефекта 3.2.2 не соответствует, рекомендовано установить код дефекта 3.2.1.

При этом, эксперт ссылается на клинические рекомендации Минздрава России ID:547 «Рак яичников /рак маточной трубы/ первичный рак брюшины» 2025 года, в которых согласно пункту 3.5 при проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется коррекция гепатотоксичности.

В свою очередь лечебное учреждение выразило несогласие с выводами эксперта по карте № 24818, указав, что в период оказания помощи пациенту по названной карте (2022 год), действовали клинические рекомендации Минздрава России (Рак яичников/рак маточной трубы/ первичный рак брюшины) 2020 года, не предусматривающие коррекцию гепатотоксичности, в то время как экспертом при проведении экспертизы применялись клинические рекомендации, действующие с 01.01.2025.

Проанализировав указанный довод лечебного учреждения, суд признает его обоснованным.

Пункт 3.5 «Профилактика и лечение осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии», на который ссылается ФИО6 в заключении, относится к клиническим рекомендациям ID:547_3, год утверждения 2024 с датой размещения в Рубрикаторе 14.08.2024.

В соответствии с Правилами поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 –9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19.11.2021 № 1968 с изменениями, клинические рекомендации применяются следующим образом: размещенные в Рубрикаторе до 1 сентября 2021 года – с 1 января 2022 года; размещенные в Рубрикаторе до 1 июня 2022 года – с 1 января 2023 года; размещенные в Рубрикаторе до 1 января 2024 года – с 1 января 2024 года; размещенные в Рубрикаторе после 1 января 2024 года – с 1 января 2025 года.

При этом клинические рекомендации, размещенные в Рубрикаторе до 1 июня 2022 года, учитываются при формировании программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и плановый период 2024 и 2025 годов; клинические рекомендации, размещенные в Рубрикаторе до 1 июня 2023 года, учитываются при формировании программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и плановый период 2025 и 2026 годов; клинические рекомендации, размещенные в Рубрикаторе до 1 января 2024 года, учитываются при формировании программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и плановый период 2026 и 2027 годов; клинические рекомендации, размещенные в Рубрикаторе после 1 января 2024 года, учитываются при формировании программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи с 1 января 2025 г.

Таким образом, экспертом при проведении экспертизы использовались клинические рекомендации, которые должны применяться с 01.01.2025, в то время как пациенту оказывалась медицинская помощь в 2022 году.

В указанный период действовали клинические рекомендации Минздрава России «Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины» ID:547_2, год утверждения 2020, в которых пункт 3.5. «Обезболивание» предусматривает порядок и рекомендации по обезболиванию при раке яичников со ссылкой на соответствующие рекомендации, представленные в рубрикаторе «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».

В обоснование данного довода представлены клинические рекомендации 2020 года (приобщены к материалам дела).

Учитывая, что в ответе на вопрос № 3 «Соответствует ли оказание медицинской помощи по оспариваемым случаям лечения клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи?» эксперт ответил «Оказание медицинской помощи соответствует клиническим рекомендациям», то иные замечания, не предусмотренные клиническими рекомендациями, не могут быть приняты во внимание при оценке экспертного заключения.

В ходе допроса эксперта в судебном заседании ФИО6 в указанной части согласился с замечанием лечебного учреждения.

Таким образом, указанные выше данные практических и клинических рекомендаций, заключение эксперта ФИО6 позволяют признать обоснованными доводы заявителя о том, что реэкспертиза качества медицинской помощи по оспариваемым случаям оказания медицинской помощи проведена без соблюдения требований ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказа Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 № 203н, приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 №231н, при неполном выявлении всех обстоятельств.

Ссылки на то, что выводы ФИО6 по картам стационарных больных, по которым проведена дополнительная экспертиза, противоречат заключению эксперта Одинцовой, ранее проводившей экспертизу по ним же, что не позволяет устранить возникшие противоречия, суд признает не обоснованными.

Согласно части 2 статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

В данном случае обстоятельства спора оценены судом по правилам статьи 71 АПК РФ, в совокупности, с учетом представленных документов, судебной экспертизы, дополнительной экспертизы, повторной, проведенных допросов Одинцовой М.В., ФИО6, пояснений представителей лечебного учреждения, заинтересованного и третьего лица, изучения представленных в материалы дела медицинских карт, клинических рекомендаций и практических рекомендаций.

В том числе, суд принял во внимание тот факт, что в ходе допроса эксперта Одинцовой М.В. после проведения первой экспертизы, установлено, что заключение по ряду карт не содержит достаточной ясности или полноты заключения, что подтверждено самим экспертом, в связи с чем, суд с учетом мнения сторон пришел к выводу о необходимости назначения дополнительной экспертизы.

После проведения дополнительной экспертизы установлено, что экспертом Одинцовой М.В. в заключениях по картам стационарных больных, по которым впоследствии проведена повторная экспертиза (по определению риска ВТЭО) даны неоднозначные заключения без ссылок на соответствующие акты, предусмотренные законодательством, на что указано заявителем при заявлении ходатайства о назначении повторной экспертизы.

С учетом указанных обстоятельств в совокупности, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства по правилам, предусмотренным статьей 71 АПК РФ, суд приходит к выводу о том, что оспариваемое решение заинтересованного лица в части сохранения (оставления) дефекта/нарушений медицинской помощи по медицинским картам больных№ 19522; № 21161; № 21837; № 24091; № 22029; № 22262, № 24818, № 21504, № 21818, № 21786, № 21568, № 22690, № 21496, № 21774, является незаконным и нарушающим права и законные интересы заявителя.

Заявитель ссылался также на нарушение Фондом порядка оформление решения по результатам рассмотрения претензии медицинской организации (подписание неуполномоченным лицом – заместителем директора ТФОМС СК).

Оценивая данный довод как не обоснованный, суд принимает во внимание, что в силу своих должностных полномочий, регламентируемых соответствующими актами, директор территориального фонда распределяет обязанности между своими заместителями; издает приказы, распоряжения административно-хозяйственного и организационно-распорядительного характера, дает указания по вопросам деятельности территориального фонда, обязательные для исполнения всеми работниками территориального фонда; закрепляет полномочия в должностных инструкциях.

Как указывал в ходе судебного разбирательства представитель ФОМС СК, оспариваемое решение подписано заместителем директора ФИО13 в соответствии с должностной инструкцией и соответствующими приказами, то есть уполномоченным должностным лицом.

Согласно части 2 статьи 201 АПК РФ, арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

В силу пункта 3 части 5 статьи 201 АПК РФ в резолютивной части решения по делу об оспаривании действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, об отказе в совершении действий, в принятии решений должно содержаться указание на обязанность соответствующих органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц совершить определенные действия, принять решения или иным образом устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

При этом выбор способа восстановления нарушенного права, является самостоятельным процессуальным действием суда, зависящим от конкретных предмета и фактических обстоятельств спора.

В то же время, осуществляя функции судебного контроля за законностью решений, действий (бездействий) органов, наделенных публичными полномочиями, должностных лиц, арбитражный суд при определении способа восстановления нарушенного права не связан требованиями заявителя, но при этом не вправе подменять орган, наделенный исключительными полномочиями по принятию соответствующих решений.

Устранение нарушенного права заявителя во исполнение решений судов производится заинтересованными лицами (в данном случае ТФОМС СК) в порядке, установленном соответствующим законодательством.

Как следует из материалов дела, нарушение прав и законных интересы ГБУЗ СК «СККОД» решением ФОМС СК в оспариваемой части выражается в неоплате медицинской помощи, оказанной без дефектов и нарушения прав застрахованного лица по спорным медицинским картам стационарных больных в соответствующем размере и применению штрафных санкций.

Поскольку суд пришел к выводу о несоответствии решения ТФОМС СК от 17.03.2023 № 08/07-232/к, в части признания обоснованными замечаний, отраженных в заключении по результатам экспертизы качества оказания медицинской помощи от 30.11.2022 по медицинским картам стационарных больных № 19522; № 21161; № 21837; № 24091; № 22029; № 22262, № 24818, № 21504, № 21818, № 21786, № 21568, № 22690, № 21496, № 21774, Федеральному закону № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и нарушении им его прав и имущественных интересов, в то время как заинтересованное лицо не доказало, что оспариваемые действия соответствует действующему законодательству Российской Федерации, суд возлагает на ТФФОМС СК обязанность устранить допущенное нарушение прав заявителя в порядке, установленном законодательством об обязательном медицинском страховании.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

С учетом указанной нормы, государственная пошлина, уплаченная лечебным учреждением в размере 3 000 руб. за рассмотрение заявления, подлежит взысканию с Фонда в пользу заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167, 168, 169, 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

заявление удовлетворить.

Признать несоответствующим Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и недействительным решение территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края от 17.03.2023 № 08/07-232/к, в части признания обоснованными замечаний, отраженных в заключении по результатам экспертизы качества оказания медицинской помощи от 30.11.2022 по медицинским картам стационарных больных № 19522; № 21161; № 21837; № 24091; № 22029; № 22262, № 24818, № 21504, № 21818, № 21786, № 21568, № 22690, № 21496, № 21774.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края, ИНН <***>, устранить допущенные нарушения прав и законных интересов государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер», г. Ставрополь, ИНН <***>, в порядке, установленном Федеральным Законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края, г. Ставрополь ИНН <***>, в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер», г. Ставрополь, ИНН <***>, судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 3 000 рублей.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Ставропольского края в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления в полном объеме) и в Арбитражный суд Северо – Кавказского округа в двухмесячный срок со дня вступления в законную силу при условии, что решение было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья И.В Навакова