АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Ростов-на-Дону 17 ноября 2025 г. Дело № А53-20870/25

Резолютивная часть решения объявлена 13 ноября 2025 г. Полный текст решения изготовлен 17 ноября 2025 г.

Арбитражный суд Ростовской области в составе судьи Паутова Л.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Литвиновой О.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием информационной системы «Картотека арбитражных дел» (веб-конференции) дело по заявлению государственного бюджетного учреждения Ростовской области «Детская городская больница» в г. Волгодонске ИНН <***>, ОГРН <***>

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области об оспаривании ненормативного правового акта (решения от 19.03.2025 № 04.1-1949 о результатах повторной экспертизы)

третье лицо без самостоятельных требований относительно предмета спора акционерное общество «МАКС-М» ИНН <***>, ОГРН <***>

при участии:

от заявителя: главный врач ФИО1.(паспорт), представитель ФИО2 (доверенность от 20.01.2025)

от заинтересованного лица: представители ФИО3 (доверенность от 30.07.2025), ФИО4 (доверенность от 09.01.2023)

от 3-го лица: представитель не явился

установил:

государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Детская городская больница» в г. Волгодонске (далее - ГБУ РО «ДГБ») обратилось в Арбитражный суд Ростовской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области (далее – Фонд) со следующими требованиями:

1. Признать незаконными акты экспертизы качества медицинской помощи АО «МАКС-М» от 31.10.2024 № 24э-4400 в части, по случаям оказания медицинской помощи ( №№ полисов ОМС 6190779770310353, 6193489738310118, 6193679729000484, 6190779720310164).

2. Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области от 19.03.2025 № 04.1-1949 о

подтверждении обоснованности мер экономического воздействия в виде 100%-ной неоплаты 4 случаев оказания медицинской помощи.

3. Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области произвести оплату оказанной медицинской помощи по 4 случаям по номерам позиций в счете - 772143483, 3133417980, 3254452477, 3310566569 по заключению № 24э-4400 от 31.10.2024 в размере 164 686, 25 (Сто шестьдесят четыре тысячи шестьсот восемьдесят шесть) рублей, 25 копеек.

Заявитель в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уточнил требования, просил суд признать незаконными результаты повторной экспертизы Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области, оформленные решением от 19.03.2025 № 04.1-1949.

Право формулирования требований является прерогативой заявителя, которое предоставлено ему в силу прямого указания данного в законе. В связи с чем, суд, руководствуясь положениями части 1 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принял к рассмотрению требования в уточненной редакции.

Согласно статье 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица без самостоятельных требований относительно предмета спора страховую компанию АО «МАКС-М».

Представители заявителя в судебном заседании поддержали уточненные требования, просили суд удовлетворить их в полном объеме.

Представители ТФОМС возражали против удовлетворения заявленных требований по основаниям, изложенным в отзыве.

АО «МАКС-М» явки представителя в судебное заседание не обеспечило, представило отзыв на заявление, в котором поддержало позицию Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области.

Дело рассмотрено в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие третьего лица при наличии доказательств его надлежащего уведомления.

Выслушав пояснения представителей сторон, чувствующих в деле, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, в связи с плановой проверкой 31.10.2024 экспертом качества медицинской помощи ФИО5 по поручению Ростовского филиала АО «МАКС-М» проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой ГБУ РО «ДГБ».

По результатам экспертизы качества медицинской помощи составлен акт экспертизы качества медицинской помощи № 24э-4400, согласно которому по 4 случаям оказания медицинской помощи ГБУ РО «ДГБ» ( №№ полисов ОМС 6190779770310353, 6193489738310118, 6193679729000484, 6190779720310164) нет ПЦР на ковид, а имеются только экспресс – тесты. К ГБУ РО «ДГБ» применен код нарушения 2.16.3 «некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации». За указанные нарушения ГБУ РО «ДГБ» назначена санкция в виде 100% снятия с оплаты случаев оказания медицинской помощи пациентам на общую сумму 164 686,25 руб.

Не согласившись с актом экспертизы качества медицинской помощи № 24э – 4400, ГБУ РО «ДГБ» направило в адрес Ростовского филиала АО «МАКС – М» протокол разногласий, который в свою очередь указанный протокол отклонил.

С целью проведения повторной проверки результатов экспертного контроля медицинской помощи ГБУ РО «ДГБ» 13.12.2024 направило в адрес ТФОМС претензию.

ТФОМС была организована проверка и 19.03.2025 принято решение № 04.01-1949 по результатам повторной проверки экспертного контроля медицинской помощи. Указанным решением меры экономического воздействия к ГБУ РО «ДГБ» признаны обоснованными.

ГБУ РО «ДГБ», воспользовавшись правом на обжалование, предусмотренным статьей 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, обратилось в суд с заявлением о признании незаконными результатов повторной экспертизы, оформленных ТФОМС решением от 19.03.2025 № 04.1-1949.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства в совокупности, суд пришел к выводу о том, что заявленное требование подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 3 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заявления о признании ненормативных правовых актов недействительными, решений и действий (бездействия) незаконными рассматриваются в арбитражном суде, если их рассмотрение в соответствии с федеральным законом не отнесено к компетенции других судов.

Таким образом, названной нормой предусмотрено оспаривание не только ненормативных правовых актов, но и любых иных решений публичных органов, а также их действий (бездействия) не соответствующих закону или иному нормативному правовому акту и нарушающих их права заявителей в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии со статьей 13 Гражданского кодекса Российской Федерации, частью 1 статьи 198, частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием для принятия решения суда о признании оспариваемого ненормативного акта недействительным, решения или действия незаконным являются наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение указанным актом гражданских прав и законных интересов гражданина или юридического лица в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) являются территориальные фонды, страховые медицинские организации (далее – СМО), медицинские организации.

Из статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд заключает со СМО договор о финансовом обеспечении ОМС, на основании которого СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

СМО обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля (пункт 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (пункт 1 части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В частях 1 и 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. Федеральный фонд, территориальный фонд, СМО для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (часть 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи

оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Обжалование заключений СМО, заключений и решений территориального фонда по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи регулируется статьей 42 Закона № 326 – ФЗ, а также пунктами 82-85 главы X Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО вправе обжаловать заключение СМО при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ; пункт 82 Порядка № 231н).

Согласно части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, пункта 83 Порядка № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

На основании пункта 84 Порядка № 231н решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до СМО в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится СМО в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, пункт 85 Порядка № 231н).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 1 статьи 64 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ).

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

В пункте 21 статьи 2 Закона № 323-ФЗ определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Частью 1 статьи 37 Закона № 326-ФЗ и пунктом 2.1 части 1 статьи 79 Закона № 323-ФЗ предусматривается обязанность медицинской организации обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи.

Изучив материалы дела, суд установил, что предметом проведения повторной экспертизы стала претензия заявителя на необоснованно, по его мнению, применения СМО кода нарушения 2.16.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи Приложения к Порядку № 231н.

ТФОМС РО полагает, что в спорных правоотношениях подлежат применению Методические рекомендации «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей» Версия 2 от 03.07.2020, устанавливающие окончательным методом подтверждение диагноза положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР вне зависимости от клинических проявлений.

По пояснению представителей ГБУ РО «ДГБ», данные рекомендации разрабатывались в 2020 году, применялись медицинскими организациями в период появления (вспышки) нового вида вирусной инфекции на территории Российской Федерации, не актуализировались с момента разработки, в связи с чем стали входить в противоречия с иными нормативно-правовыми актами РФ, а также ненормативными актами органов исполнительной власти РФ, такими как:

1) Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г № 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (пункт 32);

2) Методические рекомендации MP 3.1.2.0304-22 «Лабораторная диагностика острых респираторных инфекций, в том числе гриппа и COVID-19 в условиях их смешанной циркуляции», утвержденные 07.12.2022 Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (пункт 1.2).

3) Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19. Версия 18», утвержденные Министерством здравоохранения РФ 26.10.2023, действовавшие в период оказания медицинской помощи пациентам (разделы: 2;4.2; 4.2.1; 5.1; приложения 3-2/3-3).

Более того, Министерство здравоохранения Ростовской области письмом от 02.12.2024 от 22-2-2.1.1.3/3763 «О мерах направленных на недопущение ухудшения санитарно-эпидемиологической ситуации в связи с продолжающимся эпидсезоном по гриппу, ОРВИ, COVID-19» уведомило медицинские организации о возможности проведения этиологической расшифровки возбудителя заболевания у пациентов с симптомами гриппа, ОРВИ, COVID-19 любым из методов, в том числе с использованием экспресс-тестов и тест-систем, зарегистрированных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Обязанность медицинских организаций исполнять указания и/или разъяснения уполномоченного федерального органа исполнительной власти, в данном случае - Минздрава РО, установлена пунктом 16 статьи 37 Закона № 323-ФЗ, который гласит, что целях единообразного применения порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи при необходимости уполномоченным

федеральным органом исполнительной власти могут издаваться соответствующие разъяснения.

Из материалов дела следует, что ГБУ РО «ДГБ» в г. Волгодонске направляло запрос к разработчикам временных методических рекомендаций - Союз педиатров России о правомерности наложении штрафных санкций на учреждение в виде снятия 100% оплаты за непровдение ПЦР-тестирования при установке диагноза COVID-19. Президенты Союза педиатров России ответным письмом сообщили, что применение в работе Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19. Версия 18», утвержденных Министерством здравоохранения РФ 26.10.2023, не является нарушением в педиатрической практике.

При оказании медицинской помощи по спорным четырем случаям, исследование проводилось с применением иммунохроматографических методов в соответствии с Приложением 3-2 Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 18» (утв. Министерством здравоохранения РФ 26 октября 2023 г.), в соответствии с которыми выявление антигенов SARS-CoV-2 проводится иммунохроматографическими методами (ИФА, ИХ Л или иммунохроматографии).

По пояснению главного врача ГБУ РО «ДГБ», экспресс-тесты для определения антигенов (с применением иммунохроматографии) позволяют получить результат за 10 - 30 минут. Диагностическая чувствительность и специфичность экспресс-тестов на антиген SARS-CoV-2 могут быть ниже, чем у тестов на основе МАНК. Положительные результаты тестов на антиген SARS-CoV-2 могут ожидаться в тот же период развития заболевания, что и выявление РНК вируса: за 2 дня до и на протяжении 5 - 7 дней после появления симптомов. Положительный результат теста может рассматриваться как подтверждение диагноза COVID-19, отрицательный результат не позволяет исключить COVID-19.

Таким образом, положительный результат экспресс теста не требует дополнительного подтверждения путем проведения диагностики с применением МАНК.

Кроме того, раздел Алгоритм этиологической диагностики у пациентов с подозрением на COVID-19 (приложение 3-3 версии 18 от 26.10.2023 Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», содержит схему этиологической диагностики подтвержденного случая COVID-19: при получении положительного результата определения антигена SARS-CoV-2 с применением иммунохроматографического метода дополнительного проведения диагностики COVID-19 с применением МАНК не предусмотрено.

Так же пункт 5, п.п. 5.1 версии 18 от 26.10.2023 Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» предписывает - в условиях приемного отделения инфекционных стационаров необходимо обеспечить проведение диагностики с помощью экспресс-тестов на грипп и COVID-19. В многопрофильных стационарах при выявлении пациентов с клиникой ОРИ необходимо обеспечить изоляцию в отдельный бокс (изолятор) с проведением диагностики с помощью экспресс-тестов. Рекомендации по проведению последующей ПЦР - диагностики отсутствуют.

В настоящее время для скрининга пациентов возможно использование экспресс - тестов, основанных на методе иммунохроматографии (ИХА) (для диагностики COVID-19, гриппа А и В, PC-вирусной инфекции, определения антигенов Streptococcus pyogenes в респираторных мазках и пневмококка в моче у взрослых пациентов), позволяющих в течение нескольких минут определить наличие в биоматериале больного антигены вирусов. Это дает возможность выявить, изолировать и предупредить смешивание потоков ОРИ различной этиологии. Исследования проводятся согласно процедурам, описанным в инструкциях к диагностическим наборам (пункт 2.1. MP 3.1.2.0304-22).

ГБУ РО «ДГБ» использует в лабораторной диагностике COVID-19 тест-системы иммунохроматографические для качественного выявления антигена коронавируса SARS-CoV-2 в мазках из носоглотки, имеющие регистрационные удостоверения.

В каждой медицинской карте имеется оформленный бланк результата обследования на COVID-19 посредством тест-системы иммунохроматографической для качественного выявления антигена коронавируса SARS-CoV-2 в мазках из носоглотки, имеется указание на исследуемый биологический материал.

Таким образом, профилактика, диагностика и лечение детей с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в ГБУ РО «ДГБ» в г. Волгодонске осуществлялась в соответствии с требованиями действовавшего законодательства.

Ссылка экспертов на положение методических рекомендаций «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (Covid-19) у детей» (Версия 2) о лабораторном обследовании на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР как единственном методе обследования не корректна, так как данные методические рекомендации не пересматривались с 03.07.2020 года и содержат рекомендации по этиологическому обследованию, действовавшими на дату издания.

ГБУ РО «ДГБ» при оказании медицинской помощи пациентам с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, при ее лабораторном подтверждении доступным, законодательно регламентированным методом, действовало в рамках вышеизложенных нормативных правовых актов.

Кроме того, Министерство здравоохранения Ростовской области письмом от 02.12.2024 от 22-2-2.1.1.3/3763 «О мерах направленных на недопущение ухудшения санитарно-эпидемиологической ситуации в связи с продолжающимся эпидсезоном по гриппу, ОРВИ, COVID-19» уведомило медицинские организации о возможности проведения этиологической расшифровки возбудителя заболевания у пациентов с симптомами гриппа, ОРВИ, COVID-19 любым из методов, в том числе с использованием экспресс-тестов и тест-систем, зарегистрированных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пациентам с медицинскими картами 4129412-625/00625, 4129412-1064/01064, 4129412-2184/02184, 4129412-436/00436 диагностическая, лечебная медицинская помощь оказана в полном объеме, в связи с чем, АО «МАКС-М» и Территориальный фонд медицинского страхования Ростовской области необоснованно применили санкцию в виде 100% неоплаты счетов и отказали ГБУ РО «ДГБ» в возмещении понесенных расходов за надлежащим образом оказанную медицинскую помощь.

Данное решение о финансовых санкциях в виде 100% снятия стоимости четырех случаев надлежащего оказания медицинской помощи нарушает права и законные интересы ГБУ РО «ДГБ» на получение оплаты за оказанную медицинскую помощь и влекут за собой ухудшение материально технического обеспечения лечебного процесса, что в конечном итоге, отражается на возможности оказания медицинской помощи пациентам ГБУ РО «ДГБ».

Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 № 231н Код нарушения/дефекта 2.16.3. Некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации применяется к Нарушениям, выявляемым при проведении медико-экономической экспертизы (Раздел 2), когда по данным 4 случаям оказания медицинской помощи проводилась плановая экспертиза качества медицинской помощи.

Суд соглашается с доводами заявителя о том, что вопреки требованиям Порядка № 231н страховая организация вышла за пределы проведения экспертизы качества

медицинской помощи, поскольку в соответствии с пунктом 27 указанного Порядка при ее проведении оцениваются своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степень достижения запланированного результата. Код 2.16.3 применяется при проведении медико-экономической экспертизы, в рамках которой оценивается соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Данный пункт не может применяться или толковаться вне взаимосвязи с целями медико-экономической экспертизы, установленными законом.

Нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации ответственности, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

В силу части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемые решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Оценив в совокупности по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все представленные в дело доказательства, суд приходит к выводу о том, что оспариваемые результаты повторной экспертизы Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области, оформленные решением от 19.03.2025 № 04.1-1949 являются незаконными, а заявленные ГБУ РО «ДГБ» требования подлежат удовлетворению.

Расходы по уплате государственной пошлины относятся на заинтересованное лицо в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 49, 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Ходатайство государственного бюджетного учреждения Ростовской области «Детская городская больница» в г. Волгодонске ИНН <***>, ОГРН <***> в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об уточнении требований удовлетворить, принять уточнения.

Заявленные требования удовлетворить.

Признать незаконными результаты повторной экспертизы Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области, оформленные решением от 19.03.2025 № 04.1-1949.

Взыскать с Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области в пользу государственного бюджетного учреждения Ростовской области «Детская городская больница» в г. Волгодонске ИНН <***>, ОГРН <***> судебные расходы по уплате госпошлины в сумме 50 000 руб.

Решение суда по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в апелляционном порядке в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения через суд, принявший решение.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев со дня вступления в законную силу решения через суд, принявший решение, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья Л.Н. Паутова