ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ
АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД ул. Батюшкова, д.12, <...> E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
26 мая 2025 года г. Вологда Дело № А66-9694/2024
Резолютивная часть постановления объявлена 12 мая 2025 года. В полном объёме постановление изготовлено 26 мая 2025 года.
Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Мурахиной Н.В., судей Алимовой Е.А. и
ФИО1
при ведении протокола секретарем судебного заседания Бахориковой М.А.,
при участии от государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» ФИО2 по доверенности от 03.03.2025 № 57, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области ФИО3 по доверенности от 29.04.2025 № 2/02,
рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области на решение Арбитражного суда Тверской области от 26 февраля 2025 года по делу
№ А66-9694/2024,
установил:
государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 196006, Санкт-Петербург, улица Коли Томчака, дом 9, литера А; далее – ТФОМС СПБ, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Тверской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области (ОГРН <***> ИНН <***>; адрес: 170100, <...>; далее – ТФОМС ТО, фонд) о взыскании 1 915 274 руб. 83 коп. компенсации
затрат по оплате медицинской помощи, оказанной в городе Санкт-Петербурге пациентам, застрахованным в Тверской области.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «АВА-ПЕТЕР» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 191014, Санкт-Петербург, проспект Литейный, дом 55а, литера а, помещение 3-Н, комната 31, этаж 1; далее – ООО «АВА-ПЕТЕР», общество).
Решением Арбитражного суда Тверской области от 26 февраля 2025 года по делу № А66-9694/2024 исковые требования удовлетворены.
ТФОМС ТО с судебным актом не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить. В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение судом первой инстанции норм материального права.
ТФОМС СПБ и ООО «АВА-ПЕТЕР» в отзывах считают, что решение суда следует оставить без изменения.
Третье лицо надлежащим образом извещено о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителя в суд не направило, в связи с этим дело рассмотрено в его отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.
Заслушав объяснения представителей сторон, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.
Как следует из материалов дела, медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), и расположенными на территории города Санкт- Петербурга, в 2022-2023 годах оказана медицинская помощь гражданам, застрахованным в Тверской области.
В связи с этим указанными медицинскими организациями счета и реестры счетов на оплату выставлялись ТФОМС СПБ, который после проведенного контроля и оплаты направлял счета ТФОМС ТО для возмещения средств.
Всего в период с 06.09.2022 по 14.12.2023 в адрес ТФОМС ТО выставлено 14 счетов, размер неоплаты составил 1 960 77 руб. 93 коп. за
21 случай лечения. Претензия ТФОМС СПБ оставлена ответчиком без удовлетворения.
Поскольку после обращения в суд ТФОМС ТО по платежному поручению от 14.11.2024 № 7671 произвел частичную оплату в размере
45 502 руб. 10 коп., то ТФОМС СПБ уменьшил исковые требования до 1 915 274 руб. 83 коп.
Суд первой инстанции, изучив приведенные сторонами доводы и проанализировав в соответствии со статьей 71 АПК РФ предъявленные в дело доказательства, правомерно удовлетворил заявленные требования.
Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного
медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС, Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019
№ 108н (далее – Правила ОМС, Правила № 108н).
Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон об ОМС стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.
Согласно пункту 8 статьи 3 и части 1 статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа ОМС является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, и определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи.
Исходя из содержания части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ медицинская помощь застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, оказывается в объеме, установленным базовой программой ОМС.
В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации.
В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу договоров, в том числе договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н.
Из смысла части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ следует, что за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, медицинская организация представляет счета (реестры счетов) на оплату в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи. После получения счетов территориальный фонд по месту оказания медицинской
помощи проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и с учетом результатов контроля оплачивает медицинскую помощь. Затем указанные средства возмещаются территориальным фондом субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС.
Из Правила ОМС следует, что оплата такой помощи осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Согласно части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ в полномочия территориального фонда входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
В соответствии с частью 2 статьи 40 этого же Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется, в том числе путем проведения МЭК.
В силу пункта 169 Правил ОМС медико-экономический контроль (далее – МЭК) предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета по межтерриториальным расчетам проводит территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи, а именно территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 названных Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.
При этом пунктом 170 Правил № 108н установлено, что территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.
Таким образом, согласно этой редакции пункта 170 Правил ОМС, действующей с 01.07.2021 в связи с приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 254н, медико-экономический контроль счетов осуществляется только территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи.
Территориальные фонды по месту страхования могут инициировать проведение экспертиз в определенных случаях, не отказывая при этом территориальному фонду по месту оказания в оплате.
Суд первой инстанции правильно отметил, что законодатель исключил двойной контроль счетов за оказанную медицинскую помощь.
Кроме того пунктом 166 Правил ОМС установлено, что при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, определяемыми Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ.
Порядок организации территориальными фондами контроля при осуществлении межтерриториальных расчетов кроме раздела X Правил ОМС установлен также и разделом XI Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.
Данным порядком также установлено, что весь информационный обмен при межтерриториальных расчетах ведется в электронном виде с использованием государственной информационной системы ОМС.
Вместе с тем, в рассматриваемом случае ТФОМС СПБ после проведенного им МЭК оплачивал выставленные медицинскими организациями счета и направлял их в ТФОМС ТО для возмещения средств, который в нарушение приведенных выше положений при получении от ТФОМС СПБ счетов, дополнительно проводил МЭК, составлял акты о выявлении нарушений и отказывал заявителю в оплате полученных от него счетов.
Нормативное обоснование правомерности таких действий податель жалобы при рассмотрении дела судом апелляционной инстанции не привел.
Все иные доводы, касающиеся выявленных, по мнению ТФОМС ТО, нарушений детально отражены судом первой инстанции в его решении. Не согласиться с изложенными судом выводами в этой части апелляционная инстанция также не усматривает.
В связи с изложенным суд первой инстанции правомерно удовлетворил заявленные ТФОМС СПБ требования.
Доводы, изложенные ТФОМС ТО в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые были бы не проверены и не учтены Арбитражным судом Тверской области при рассмотрении настоящего спора и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли бы на обоснованность и законность судебного акта либо опровергали выводы суда первой инстанции.
Арбитражный суд первой инстанции полно и всесторонне выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, выводы суда соответствуют обстоятельствам дела, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ в любом случае основаниями для отмены судебного акта, также не допущено.
Оснований для отмены судебного акта не установлено.
Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального
кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд
постановил :
решение Арбитражного суда Тверской области от 26 февраля 2025 года по делу № А66-9694/2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области – без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд
Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.
Председательствующий Н.В. Мурахина
Судьи Е.А. Алимова
ФИО1