Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Москва

19 февраля 2025 года

Дело №А40-211141/24-96-1435

Резолютивная часть решения объявлена 24.01.2025

Полный текст решения изготовлен 19.02.2025

Арбитражный суд в составе:

судья Гутник П.С. (единолично), при ведении протокола секретарем судебного заседания Анпиловой Э.Ю., рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению АКЦИОНЕРНОМУ ОБЩЕСТВУ "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" Г.Москва, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: <***>, КПП: 770801001, 107045, Г.МОСКВА, ПЕР. УЛАНСКИЙ, Д. 26, ПОМЕЩ. 3.01

к ГОСУДАРСТВЕННОМУ БЮДЖЕТНОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ "ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ФИЛИ-ДАВЫДКОВО - ГКБ 51" Г.Москва, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 17.12.2002, ИНН: <***>, КПП: 772001001, 111675, Г.МОСКВА, ВН.ТЕР.Г. МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ОКРУГ КОСИНО-УХТОМСКИЙ, УЛ ЛУХМАНОВСКАЯ, Д. 1, ПОМЕЩ. 12/1

о взыскании 3 201 926,7 руб.

третье лицо МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

при участии:

от истца: ФИО1 по дов. от 22.02.24г.; диплом;

от ответчика: ФИО2 по дов. от 07.11.24г., диплом;

от третьего лица: не явился, извещен,

Рассмотрев материалы дела, суд

УСТАНОВИЛ:

АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (далее по тексту – Истец) обратилось в арбитражный суд с иском к ГОСУДАРСТВЕННОМУ БЮДЖЕТНОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ "ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ФИЛИ-ДАВЫДКОВО - ГКБ 51" (далее по тексту – Ответчик) о взыскании задолженности в размере 3 201 926 руб. 70 коп.

Представитель истца поддержал заявленные требования в полном объеме по основаниям, изложенным в иске.

Представитель ответчика по иску возражал по основаниям, изложенным в отзыве.

Представитель третьего лица, надлежащим образом извещённый, в судебное заседание не явился. Дело рассмотрено в порядке ст.ст. 123, 156 АПК РФ.

Заслушав представителей сторон спора, исследовав письменные материалы дела, арбитражный суд приходит к следующему.

В 2022 году между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - Истец, страховая медицинская организация), Московским городским фондом обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) и ГБУЗ «ГКБ № 51 ДЗМ» действовал договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 4097 от 30.12.2021 (далее - Договор), приобщен в Приложении № 2 к настоящему иску.

Форма данного Договора типовая единая для всех участников системы ОМС, утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 1417н.

Приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 03.10.2022 № 929 ГБУЗ «ГКБ № 51 ДЗМ» было переименовано в ГБУЗ «ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «ФИЛИ-ДАВЫДКОВО» (далее - Ответчик, медицинская организация), о чем медицинская организация проинформировала Истца официальным письмом от 14.10.2022 № 01-06¬210/22 (Приложение № 3 к настоящему иску).

Таким образом, надлежащим Ответчиком по делу является ГБУЗ «ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «ФИЛИ-ДАВЫДКОВО», что подтверждается прилагаемой Выпиской из ЕГРЮЛ (далее по тексту - Ответчик, медицинская организация, МО).

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации (ст. 1 Закона об ОМС).

Предметом заключенного между сторонами Договора являются обязательства Ответчика по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам в соответствии с условиями, установленными Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в г. Москве, а также обязательства Истца по оплате медицинской помощи, контролю объемов и качества оказанной медицинской помощи.

Как установлено п. 7.3. Договора, Страховая медицинская организация обязана проводить в соответствии со статьей 40 Закона об ОМС медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения", утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. N 231н, далее - Порядок организации контроля).

Согласно ч. 1 ст. 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию.

Согласно п. 4.3 Договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применять санкции, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении;

Ответчик, подписав Договор, признал за Истцом право на применение санкционных мер.

Из п. 4.3 Договора следует, что Истец обязан осуществлять контроль в соответствии с установленным Порядком организации контроля.

Руководствуясь ст.ст. 39, 40 Закона об ОМС, Порядком организации контроля и Договором, Истцом проведены экспертизы качества медицинской помощи, оказанной Ответчиком, по результатам которой были выявлены нарушения, зафиксированные в Заключениях о результатах экспертизы качества медицинской помощи от 28.12.2022 согласно Реестру заключений о результатах экспертизы качества медицинской помощи № 282274 от 28.12.2022.

Данные Заключения подписаны Ответчиком без возражений, таким образом, требование Истца признается Ответчиком, но не исполняется.

Пунктом 8.12 Договора установлено, что медицинская организация обязана осуществить возврат денежных средств в Страховую медицинскую организацию при принятии к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по территориальной программе в случае невозможности удержания указанных средств при оплате медицинской организации оказанной в соответствии с договором медицинской помощи в течение пяти рабочих дней со дня направления соответствующего уведомления Страховой медицинской организацией.

Принимая к оплате случаи оказания медицинской помощи Ответчиком, Истец в соответствии с ч. 1 ст. 41 Закона об ОМС, п. 4.3 Договора Истец должен был учитывать имеющуюся задолженность по вышеуказанному Заключению экспертизы во взаиморасчетах с Ответчиком при оплате последующих периодов.

Между тем в настоящее время Ответчик не осуществляет деятельность в системе ОМС, в связи с чем произвести взаиморасчеты в порядке, установленном законодательством об ОМС - путем удержания задолженности в размере 3 201 926, 70 руб. из сумм последующей оплаты, не представляется возможным.

Согласно ч. 6 ст. 14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства ОМС).

Истец в порядке досудебного урегулирования спора направил Ответчику претензию (досудебное требование) с просьбой в добровольном порядке погасить возникшую задолженность № И-15690/Р-97/24 от 26.07.2024, однако данная претензия осталась без ответа, денежные средства не возвращены ответчиком, что явилось основанием для предъявления искового заявления в суд.

Данные обстоятельства и послужили основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Ответчик против удовлетворения иска возражал по следующим обстоятельствам.

Ответчик поясняет, что 29.12.2022 №01-06-303/22 ГБУЗ «ГЦ «Фили-Давыдково -ГКБ № 51 ДЗМ» направило официальное письмо за подписью Директора в адрес страховой медицинской организации, в котором просило выйти экспертов и выразило готовность предоставить всю необходимую медицинскую документацию экспертам, и 30.12.2022 вся необходимая документация была предоставлена.

Все медицинские услуги фактически оказаны ГБУЗ «ГЦ «Фили-Давыдково -ГКБ № 51 ДЗМ», медицинская документация имеется в учреждении и готова быть предоставлена.

Фактически всё исковое заявление опирается на единственное письмо главного бухгалтера Ответчика, который был не уполномочен такое письмо подписывать и Истцу, как профессиональному участнику рынка это отлично известно.

Учитывая указанные выше положения Закона N 326-ФЗ, допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. «Определение ВС РФ от 3 октября 2022 г. N 309-ЭС22-11221

После 30.12.2022 по настоящего времени АО «СК «Согаз-Мед» не выходил на проведение проверки и ответных писем не направлял в учреждение, вместо проверки медицинской документации страховая медицинская организация спустя 2 года направила вышеуказанные исковые заявление в суд,

Письмо за подписью главного бухгалтера приложенного в материалы дела страховой медицинской организацией свидетельствует, что страховая медицинская организация, как профессиональный участник на рынке знала об отсутствии полномочий на подписание таких документов, что не отвечает принципам добросовестности и правилам поведения профессионального участника на рынке.

Доводы ответчика, изложенные в отзыве не исключают правомерности требований истца, опровергаются имеющимися в материалах дела доказательствами, сделаны при не правильном и не верном применении норм материального и процессуального права, регулирующих спорные правоотношения.

В соответствии со статьей 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1).

В обязанности страховой медицинской организации по данному договору входит осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля (пункт 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Согласно статье 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2). По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10).

Согласно п. 8.12 договора медицинская организация обязуется осуществить возврат денежных средств в страховую медицинскую организацию при принятии к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по территориальной программе, в случае невозможности удержания указанных средств при оплате медицинской организации оказанной в соответствии с договором медицинской помощи по территориальной программе в течение пяти рабочих дней со дня направления соответствующего уведомления страховой медицинской организацией или фонда.

В силу части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ, регулирующей порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд.

В соответствии с пунктом 77 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (далее - Приказ N 231н) при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация (Федеральный фонд, территориальный фонд) частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию (Федеральный фонд, территориальный фонд).

Согласно части 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Таким образом, вне зависимости от размера переведенных целевых средств медицинская организация обязана вернуть сумму финансовой санкции страховой медицинской организации, если она не удержана.

В силу ч. 1 ст. 64, ст. 71 и 168 АПК РФ арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств, при оценке которых он руководствуется правилами ст. ст. 67 и 68 АПК РФ об относимости и допустимости доказательств.

Оценив представленные в дело доказательства в порядке, предусмотренном ст. 71 АПК РФ, руководствуясь названными нормами права, суд приходит к выводу об удовлетворении требований о взыскании задолженности в размере 3 201 926 руб. 70 коп.

Госпошлина распределена на основании ч. 1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 110, 167-170, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ "ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ФИЛИ-ДАВЫДКОВО - ГКБ 51" (ИНН: <***>) в пользу АКЦИОНЕРНОМУ ОБЩЕСТВУ "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (ИНН: <***>) задолженность в размере 3 201 926 руб. 70 коп., расходы по уплате государственной пошлины в сумме 39 010 руб.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья П.С. Гутник