АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Октябрьская, 27

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Владивосток Дело № А51-2613/2023

14 августа 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 09 августа 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 14 августа 2023 года.

Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Кирильченко М.С.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Сергеевой Д.С.

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения "Краевая Стоматологическая Поликлиника" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Государственному учреждению Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края (ИНН <***>, ОГРН <***>)

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс", ФИО1

о признании незаконным решения от 26.01.2023 №1105/К-Б/110

при участии:

от заявителя - ФИО2 по доверенности от 10.02.2023, удостоверение адвоката, Игнатьев С.В. главный врач приказ о назначении на должность от 05.04.2022 №18/лс/17, представлен паспорт,

от ответчика - ФИО3 по доверенности от 30.01.2023, диплом, паспорт, ФИО4 по доверенности от 30.01.2023 №53/23, паспорт,

от третьих лиц- не явились, извещены,

установил:

Государственное автономное учреждение здравоохранения "Краевая Стоматологическая Поликлиника" обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным решения Государственному учреждению Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края от 26.01.2023 №1105/К-Б/110.

В ходе судебного разбирательства к участию в деле в качестве третьи лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс", ФИО1

ООО Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс", ФИО1, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, в судебное разбирательство не явились, явку компетентных представителей в заседание суда не обеспечили, что в силу части 3 статьи 156 АПК РФ не является препятствием для проведения заседания в отсутствие указанных лиц.

Заявитель в судебном заседании требования поддержал в полном объеме, считает, что оспариваемым решением, в котором подтверждены нарушения, выявленные экспертом страховой медицинской организации, соответствующие коду дефекта 3.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи приказа № 231н нарушает его права и законные интересы. Полагает, что в основу заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи (повторной) от 25.05.2023 № 1-0 на основании которого принято оспариваемое решение положено экспертное заключение эксперта по специальности «стоматологическая хирургия» ФИО5, в котором сделан вывод о наличии последствий оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица и которое, по мнению заявителя, не содержит объективных данных для таких выводов и необоснованно не принято во внимание заключение эксперта по специальности «стоматология терапевтическая» ФИО6 по мнению которой стоматологическая помощь оказана в соответствии с клиническим диагнозом без вреда для здоровья.

Ответчик требования не признает по основаниям, изложенным в отзыве, считает принятое решение законным и оборванным. С учетом поступившей жалобы застрахованного лица, наличия по одному случаю оказания медицинской услуги двух МКБ-10 с различными диагнозами «Острый периодонтит» и «Аномалия положения зубов», а также по факту обращения застрахованного лица на прием к врачу по специальности «стоматолог-хирург», к проверке привлечен эксперт соответствующего профиля - «стоматология хирургическая», но поскольку на оплату в электронную систему подан случай с диагнозом «Острый периодонтит», то имелись основания для привлечения эксперта по профилю «стоматология терапевтическая». В ходе производства экспертизы было установлено, что медицинская помощь оказывалась только врачом по специальности «стоматолог-хирург». Руководитель экспертной группы в соответствии с пп. 4 п. 101 Порядка утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 r.N231H по результатам экспертизы определил наиболее значимые нарушения, которые были положены в основу оспариваемого решения.

ООО ССМО «Восточно-страховой альянс» полностью поддерживает позицию ответчика. В обоснование своей позиции страхования компания указала, что поскольку спорный случай лечения был подан на оплату с разными диагнозами, была проведена мультидисциплинарная ЭКМП с привлечением эксперта по профилю «стоматология терапевтическая» и эксперта по профилю «стоматология хирургическая». Учитывая, что застрахованная основывала свою жалобу на том, что ей удалили не тот зуб, то есть сама жалоба связана с некачественным оказанием именно хирургической медицинской помощи врачом стоматологом-хирургом, а не терапевтической медицинской помощи врачом стоматологом-терапевтом, поэтому во внимание принимается заключение эксперта по соответствующему профилю. Кроме того, как верно указало ГУ ТФОМС ПК, выявленные нарушения по коду дефекта 3.3, установленные именно экспертом стоматологом-хирургом и подлежат применению в силу пункта 79 Порядка.

ФИО7 в письменном отзыве пояснила, что в ходе оказания медицинской помощи хирургом-стоматологом ГАУЗ «КСП» куда она записалась на удаление болевшего (26) зуба, был причинен вред, выразившийся в удалении здорового (28 вместо 26) зуба и повреждении также здорового (27) зуба. В связи с отсутствием достоверных данных за хронический воспалительный процесс или обострение хронического воспалительного процесса в периодонте и пародонте 28 зуба, а также учитывая, что аномальное «щечное» положение не привело к травматизации слизистой оболочки щеки, показаний для удаления данного зуба не было.

При исследовании материалов дела судом установлено следующее.

На основании поступившей 06.04.2022 в страховую медицинскую организацию ООО СМО «Восточно-страховой альянс» (далее - страховая организация/СМО) жалобы об оказанной медицинской помощи лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), проведена экспертиза качества медицинской помощи страховой медицинской организацией

5.11.2022 в ГАУЗ «Краевая стоматологическая поликлиника» поступил акт экспертизы качества медицинской помощи № 153930(1) от 14.11.2022, экспертное заключение и решение ООО Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» № 153930(1) от 14.11.2022 о применении к ГАУЗ «Краевая стоматологическая поликлиника» штрафных санкций. Основанием для применения штрафа в размере 653,12 рублей стал внеплановый экспертный контроль качества медицинской помощи по жалобе ФИО1.

В соответствии со ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) медицинская организация обжаловала заключение страховой медицинской организации путем направления в Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ГУ ТФОМС ПК) письменной претензии.

Территориальным фондом согласно ст. 42 Закона N 326-ФЗ, на основании п. 82-83 Минздрава РФ от 19.03.2021N 231 н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее Приказ 231н/Порядок) проведена мультидисциплинарная повторная экспертиза качества медицинской помощи, с привлечением экспертов качества медицинской помощи по профилям «хирургическая стоматология» и «терапевтическая стоматология», включенных в Единый реестр экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС.

По результатам контроля качества оказанной медицинской помощи выявлены нарушения при оказании медицинской помощи застрахованному лицу которые изложены ГУ ТФОМС ПК в решении от 26.01.2023 N 1105/К-Б/110.

Не согласившись с решением ГУ ТФОМС ПК от 26.01.2023 N 1105/К-Б/110, посчитав, что оно нарушает права и законные интересы, ГАУЗ «Краевая стоматологическая поликлиника» обратилась в суд с рассматриваемым заявлением.

Исследовав материалы дела, проанализировав законность оспариваемого решения, суд полагает, что заявленное требование не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200, частью 3 статьи 201 АПК РФ, пунктом 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 ненормативный акт, решение и действие (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц могут быть признаны недействительными или незаконными при одновременном несоответствии закону и нарушении прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом на заявителя по делу возлагается обязанность обосновать и доказать факт нарушения оспариваемым актом его прав и законных интересов в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, а на государственный орган - доказать законность своих действий.

В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Федеральный закон N 326-ФЗ регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ относит к участникам обязательного медицинского страхования территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу части 1 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор).

Согласно части 2 статьи 34 вышеназванного Закона фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 вышеназванного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Из части 2 данной статьи следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 21 статьи 2 Закона N 323-ФЗ качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (ч. 7 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - вид медицинской экспертизы, как установлено п. 6 ч. 2 ст. 58 Федерального закона N 323-ФЗ.

Федеральным законом N 323-ФЗ отражен инновационный подход во введении новых форм госконтроля качества и безопасности оказания медицинской помощи. В частности, был предусмотрен вид медицинской экспертизы - экспертиза качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 64 Закона N 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

ЭКМП проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с ч. 2 ст. 64 Закона N 323-ФЗ, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по ОМС, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи (ч. 6 ст. 40 Закона N 326-ФЗ и п. 27-28 Порядка).

Повторные ЭКМП проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (ч.4 ст. 42 Закона N 326-ФЗ).

Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями; осуществляет повторные экспертизы качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза), которые проводятся экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи; повторная ЭКМП проводится последовательно с ЭКМП, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением эксперта качества медицинской помощи, не участвующего в проведении первичной экспертизы, включенного в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (п. 45-47 Порядка).

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или страховой медицинской организации.

Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (ч. 7 ст. 40 Закона N 326-ФЗ и п. 29 Порядка).

Пунктом 30 Порядка предусматривается проведение ЭКМП несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей и (или) на разных этапах оказания медицинской помощи в случаях, предусмотренных п. 37 настоящего Порядка (далее - мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи). Пункт 37 предусматривает наряду с прочими основаниями проведения мультидисциплинарной внеплановой целевой ЭКМП в случае получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи.

Результаты ЭКМП оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (ч. 9 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (ч. 10 ст. 40 Закона №326-Ф3).

В соответствии с ч. 6 ст. 39 упомянутого Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 этого же Закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно п. 84 Порядка решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные п. 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или ЭКМП.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период.

Таким образом, оплата оказанной медицинской помощи осуществляется с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам.

В настоящем деле заявитель оспаривает повторную экспертную проверку территориального фонда - мультидисциплинарную ЭКМП, которая проведена экспертами разных профилей «стоматология хирургическая» и «стоматология терапевтическая», последовательно после экспертного контроля экспертов, привлеченных страховой медицинской организацией.

По результатам проверки экспертами СМО по профилю «челюстно-лицевая хирургия» и «стоматология терапевтическая» выявлены нарушения, соответственно по коду 3.3 и 3.2.1.

Код нарушения/дефекта 3.3 расшифровывается как «Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.», предусмотрен Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и является Приложением к Порядку, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 r.N231H.

Код нарушения/дефекта 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, которые не повлияли на состояние здоровья застрахованного лица, согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Каждый вид нарушения/дефекта предусматривает финансовую санкцию согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - Приложение № 17 к Территориальному тарифному соглашению на 2022 год, принятому 31.01.2022:

код дефекта 3.3. предусматривает неполную оплату медицинской помощи с коэффициентом 0,5 от стоимости случая оказания медицинской помощи и штраф с коэффициентом 0,6;

код дефекта 3.2.1 предусматривает неполную оплату медицинской помощи с коэффициентом 0,1 от стоимости случая, штраф не предусмотрен.

При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится (п. 79 Порядка).

Результаты проверки страховой организации оформлены двумя экспертными заключениями: экспертное заключение №153930 эксперта по профилю «стоматология хирургическая» - код нарушения 3.3 и экспертное заключение №153216 эксперта по профилю «стоматология терапевтическая» - код нарушения 3.2.1. Оба акта подписаны Заявителем (главным врачом медицинской организации).

Медицинская организация утверждает, что для разрешения вопроса о необходимости или отсутствие необходимости удаления зуба (26), с жалобами на который обратился пациент, достаточно было провести объективный осмотр, без рентгена. По результатам осмотра в стоматологической карте пациента выставлен диагноз по коду МКБ 10 К07.3. - Аномалия положения зубов. При этом врач заполнил статистический талон, на основании которого данный случай подан в реестр счетов электронной системы ОМС БАРС для оплаты по другому коду: МКБ 10 - К05.2 -Острый периодонтит (заболевание, являющееся осложнением кариеса).

Согласно диагнозу (МКБ 10 - К05.2) поданного в реестр счетов на оплату, удаленный 28 зуб был поражен кариесом, но об этом нет данных в объективном осмотре, в связи с чем, кариес 28 зуба не указан в зубной формуле медицинской карты. В результате, при проверке данного случая, возникли вопросы к ведению медицинской учетно-отчетной документации, а также к диагнозу - с какой патологией проходила лечение застрахованная, при оказании медицинской услуги врачом-хирургом; в чем причина удаления 28 зуба, какой установлен диагноз: аномалия положения зуба или острый периодонтит.

С учетом перечисленного, к экспертизе привлечены эксперты разных специальной (хирургия и терапия). Экспертами страховой медицинской организации выявлены нарушения, которые в последующей проверке ГУ ТФОМС ПК подтверждены экспертом по профилю «стоматология хирургическая».

Так Заключение по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи (повторной) от 25.01.2023 № 1-0 в разделе II «Результаты мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи» в кратком описании кода нарушений 3.3. эксперт перечисляет: отсутствие полноценно собранного анамнеза и всесторонне проведенного первичного осмотра затрудняет определение показаний к выбранному методу лечения. Отсутствуют данные о хроническом воспалительном процессе или обострение хронического процесса в периодонте 28 зуба, «щечное положение» не привело к травматизации слизистой оболочки щеки (по данным осмотра полости рта), таким образом, аномалия положения 28 зуба не привела к вышеуказанным последствиям. Также экспертом указывается:

1. При сборе анамнеза не указана локализация боли (в каком зубе боль при надкусывании, в каком зубе возникла боль за полгода до обращения). Нет зубной формулы.

2. При объективном исследовании не конкретизирована степень открывания рта, не проведена перкуссия 28 зуба, отсутствует зубная формула (нет информации о других зубах левой верхней челюсти).

3. Не проведено рентгенологическое исследование левой верхней челюсти для исключения или подтверждения наличия хронического воспалительного процесса в периодонте зубов левой верхней челюсти и обострения хронического периодонтита 27 зуба (учитывая жалобы).

4. Отсутствует план лечения, сформированный при первичном осмотре, отсутствуют рекомендации стоматолога терапевта по поводу удаления 28 зуба, по причине невозможности проведения полноценного лечения 27 зуба.

5. После удаления 28 зуба не проведены пробы для исключения перфорации дна левой верхнечелюстной пазухи.

Также выявлены замечания в формулировке диагноза: не указан 27 зуб, учитывая наличие разрушенной коронки, слабо болезненной перкуссии и костного кармана между 27 и 28 зубами. Таким образом, экспертом установлено, что обследование челюстно-лицевой области проведено не в полном объеме, что является нарушением приказа Приказ N 203н): Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия (Национальное руководство), 2010, 2016 гг.

Таким образом, суд считает, что ведение медицинской документации осуществлено не полностью, отсутствует зубная формула (нет информации о других зубах левой верхней челюсти, при наличии жалоб на дискомфорт и боль при надкусывании в области левой верхней челюсти), на что указывает эксперт страховой медицинской организации в экспертном заключении №153930 (Приложение к акту №153930). Отсутствие зубной формулы является нарушением ведением первичной медицинской документации.

При этом, обжалуя экспертное заключение страховой медицинской организации, заявитель по настоящему делу произвел дописки в медицинской карте пациента, а именно, внес отсутствующую зубную формулу в медкарту, после проверки экспертом страховой медицинской организации и предоставил для проверки экспертам, привлеченным ГУ ТФОМС ПК. Факт наличия различных медицинских карт подтверждают две медицинские карты пациента от 06.09.2022 и от 06.12.2022, заверенные медицинской организацией от разных дат (прилагаем обе медкарты). Наличие двух различных медицинских карт не оспорено заявителем.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона N 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи.

Соблюдение указанных требований необходимо для получения специального разрешения на осуществление медицинской деятельности, обязательного для любой медицинской организации, - лицензии (подп. 46 п. 1 ст. 12 Федерального закона N 99-ФЗ от 04.05.2011 г. "О лицензировании отдельных видов деятельности".

В соответствии со ст. 37 Закона N 323-ФЗ приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1526н утвержден Стандарт первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента согласно приложению (далее - Приказ N 1526н), согласно которому в разделе «1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния» к инструментальным методам исследования показана ренгенография с усредненной кратностью применения -1, то есть в 100% случаев.

На территории Российской Федерации действуют утвержденные приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (далее - Приказ N 203н) Критерии оценки качества медицинской помощи (далее -Критерии оценки качества). Данные критерии применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (п. 1.1 Критериев оценки качества), в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (п. 1.2 Критериев оценки качества). Критерии оценки качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях) (п. 1.3 Критериев оцени качества). Критерии оценки качества закрепляют базовый минимальный уровень лечебных и диагностических мероприятий, которые должный быть выполнены всем гражданам с определенными заболеваниями.

В случае с пациентом ФИО1 медицинская помощь оказана амбулаторно. Эксперты, указавшие на дефекты медицинской помощи, руководствовались пп. «а» п.2.1 Приказа N 203н, который требует заполнение всех разделов, предусмотренных медицинской картой, по установленной форме.

Ведение стоматологической карты, установленной формы N 043/у, регламентировано Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 «Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» и включает в себя заполнение: жалоб; перенесенных и сопутствующих заболеваний; развитие настоящего заболевания; данных объективного исследования, внешний осмотр; заполнение зубной формулы, прикус; состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба; данных рентгеновских, лабораторных исследований; результаты лечения (эпикриз), наставления.

Вместе с тем, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» должностные обязанности зубного врача включают: осуществление диагностики и лечения заболеваний и поражений зубов, полости рта и челюстно-лицевой области в соответствии с профилем занимаемой должности. Проведение работ по профилактике заболеваний и поражений зубов, санации полости рта. Осуществляет ведение медицинской документации.

Следует отметить, что в случае наличия исправлений, дописок в медицинской учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы также предусмотрена финансовая санкция по коду нарушения 2.14., согласно приказу Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (в действующей на период проверки редакции, далее - Приказ N 108н).

В оспариваемом случае на основании кодов Международной классификации болезни по МКБ10 проведена проверка экспертами разных профилей «хирургия», по которому оказана медицинская услуга и по профилю «терапия», по которому помощь не оказывалась.

С учетом мнения эксперта, суд считает, что объективного обследования было недостаточно и было проведено не в полном объеме, что повлекло за собой выявленные нарушения. При объективном обследовании перкуссия 26 зуба не была проведена, хотя данный раздел медицинской карты стоматологического больного предусмотрен формой N 043/у, утвержденной приказом Минздрава СССР 04.10.1980 г. N 1030.

Более того, пациент не был поставлен в известность о том, что зуб за удалением которого он обратился, подлежит лечению, в связи с чем не удален, а удален совершенно другой зуб (28), который, по мнению врача, имел аномальное «щечное положение» и являлся причиной боли в 26 зубе.

Между тем, в данном случае суд считает необходимым резюмировать изложенное выше, что отсутствие рентгеновского снимка, который бы позволил установить, что корни 28 зуба развиваются неправильно, и влияют на близлежащие зубы, сделано не было. В то время как щёчное положение не приводило к травматизации слизистой оболочки щеки, и уж тем более к болям в 26 зубе, соответственно основанием к удалению не являлось.

Как выяснилось после проведенного панорамного снимка 26 зуб с диагнозом хронический пульпит, нуждался в лечении, что подтверждается последующей записью ортодонта от 13.10.2022, к которому застрахованная ФИО1 обратилась после удаления зуба, с учетом панорамного снимка, сделанного 06.09.2022.

В том числе с учетом данного панорамного снимка от 06.09.2022, предоставленного застрахованной экспертам проводилась проверка оказанной медицинской услуги, на основании которой установлено: 26 зуб хронический пульпит, 27 зуб скол дистальной стенки, 28 - отсутствуют данные (удален).

Именно различия в данных объективного статуса в стоматологической карте застрахованной и данных панорамного снимка челюсти, тремя экспертами указывается на проведение диагностических мероприятий не в полном объеме.

При этом, эксперт страховой медицинской организации по профилю «терапия», выставивший код нарушения 3.2.1. в экспертном заключении акта №153216, подписанное главным врачом медицинской организации, в разделе «1.сбор информации» также указывает на неполный объём информации; рентген обследование не проводилось, глубина десневого кармана не зафиксирована, а в обосновании негативных следствий ошибок указал на необходимость дополнительных методов обследования для подтверждения диагноза. Более того, в последнем разделе «наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания» экспертного заключения акта №153216 указал, что рентген обследование проводилось после хирургического лечения.

В случае наличия в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится (п. 79 Порядка N 231н).

В силу п. 99 Порядка N 231н, основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая в том числе, степень достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по ОМС.

С учетом п. 79 Порядка, на основании заключения и решения страховой организации от 14.11.2022 №153930(1) (по коду нарушения 3.3) к медицинской организации применяются финансовые санкции в виде уменьшения/неоплаты случая в размере 856,29 руб. и штрафа в размере 653,12 руб. от стоимости случая оказания медицинской помощи (к оплате принят один случай в размере 1712,57 руб.).

По результатам ЭКМП №153216 (код нарушения 3.2.1) санкции не применяются, в силу п. 79 Порядка.

Таким образом, в одном и том же случае оказанной медицинской помощи установлены два основания для применения финансовых санкций к медицинской организации. В силу п.79 Порядка, применяется одно наиболее существенное основание в рассматриваемом споре - нарушение по коду 3.3.

В соответствии с п. 82, 83 Порядка Территориальным фондом проведен повторный экспертный контроль медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в ГАУЗ «КСП». По результатам повторной проверки врачом-экспертом по профилю «стоматология хирургическая» подтвержден код нарушений 3.3, ранее выявленный экспертом страховой медицинской организации.

Доводы заявителя об отсутствии доказательств причинения вреда здоровью пациенту, суд отклоняет как противоречащие материалам дела. Материалами дела не установлена необходимость удаления 28 зуба в целях лечения 26, за удалением которого обратилась пациентка. Согласно протоколу заседания врачебной комиссии № 4 от 12.10.2022 установлено, что удаление 28 зуба являлось необходимым в целях обеспечения доступа к лечению 27 зуба, а не 26. Таким образом, заявителем был удален здоровый зуб 28 без уведомления и согласия пациента, что не может быть не расценено как причинения вреда здоровью.

При этом суд критически относится и отклоняет доводы заявителя о том, что удаленный зуб 28 является фактически «рудиментом», и не участвует в «жевательной функции», в связи с чем, его удаление не причинило вреда здоровью пациента

По доводу заявителя о том, что заключение эксперта качества по специальности «стоматология хирургическая» взято за основу и не принято во внимание заключение эксперта качества по специальности «стоматология терапевтическая» суд отмечает следующее.

Согласно п. 98 Порядка ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста. ЭКМП в соответствии с ч. 7 ст. 40 Федерального закона №326-Ф3 осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Приказом Минздрава России от 08.10.2015 N 707н "Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки "Здравоохранение и медицинские науки" установлены различные требования к специальности по профилю "Стоматология терапевтическая" и "Стоматология хирургическая".

Для проведения мультидисциплинарной внеплановой целевой ЭКМП предусмотрен ряд случаев, в том числе: в случае получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи; возникновение при оказании застрахованному лицу в медицинской организации нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, в том числе при оказании медицинской помощи в экстренной форме в период прохождения застрахованным лицом лечения в плановой форме; отобранные по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, если указанные результаты не позволяют сделать заключение о соответствии оказанной застрахованным лицам медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендация, стандартам медицинской помощи (п. 37 Порядка).

С учетом поступившей жалобы застрахованного лица, наличия по одному случаю оказания медицинской услуги двух МКБ-10 с различными диагнозами «Острый периодонтит» и «Аномалия положения зубов», а также по факту обращения застрахованного лица на прием к врачу по специальности «стоматолог-хирург», к проверке привлечен эксперт соответствующего профиля - «стоматология хирургическая», но поскольку на оплату в электронную систему подан случай с диагнозом «Острый периодонтит», то имелись основания для привлечения эксперта по профилю «стоматология терапевтическая».

В ходе производства экспертизы было установлено, что медицинская помощь оказывалась только врачом по специальности «стоматолог-хирург».

С учетом пп. 4 п. 101 Порядка основными функциями руководителя экспертной группы, в том числе является подготовка заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, обобщение выводов и рекомендаций членов экспертной группы, определение наиболее значимых нарушений при оказании медицинской помощи, повлиявших на исход оказания медицинской помощи.

Таким образом, руководитель экспертной группы по результатам экспертизы определил наиболее значимые нарушения.

Следует принять во внимание, что в электронную систему «Программного комплекса по персонифицированному учету оказанной медицинской помощи, контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» медицинская организация подала на оплату случай с кодом МКБ-10 (К05.2) - «Острый периодонтит» (заболевание, являющееся осложнением кариеса), но эти сведения не отражены в объективном осмотре врача в медицинской документации, при этом в стоматологической карте застрахованного лица указан основной диагноз с другим кодом МКБ-10: (К07.3.) -«Аномалия положения зубов». Из чего следует, что медицинская организация подала на оплату сведения, которые некорректно отражены в реестре счета с учетом сведений в медицинской документации (медкарте).

С учетом приведенных норм, на основании изложенного суд считает, что нет оснований для признания незаконным решения ГУ ТФОМС ПК от 26.01.2023 № 1105/К-Б/110, в связи с чем, отказывает заявителю в удовлетворении требований в полном объёме.

Руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

В удовлетворении требований отказать.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.

Судья Кирильченко М.С.