АРБИТРАЖНЫЙ СУД САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

693000, <...>

www.sakhalin.arbitr.ru, info@sakhalin.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Южно-Сахалинск Дело № А59-6629/2023

Резолютивная часть решения объявлена 17 марта 2025 года

Полный текст решения изготовлен 28 марта 2025 года

Арбитражный суд Сахалинской области в составе судьи Жамновой М.С.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Черноморовой Н.П.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании штрафных санкций по договору № Р-65-03/07-28 от 01.01.2020 в размере 270 771, 74 руб., расходов по уплате государственной пошлины в размере 8 415 руб.,

при участии:

от истца – ФИО1 по доверенности от 01.04.2024,

от ответчика – не явился,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – истец, АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД») обратилось в Арбитражный суд Сахалинской области с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» (далее – ответчик, ГБУЗ «Углегорская ЦРБ») о взыскании суммы штрафных санкций по договору № Р-65-03/07-28 от 01.01.2020 в размере 270 771,74 руб., расходов по уплате государственной пошлины в размере 8 415 руб.

Определением суда от 13.10.2023 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Определением от 07.12.2023 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Определением суда от 17.02.2025 судебное заседание по рассмотрению дела отложено на 17.03.2025.

Ответчик, извещенный надлежащим образом о времени и месте проведения судебного заседания, не явился.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие ответчика.

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в заявлении.

Ответчиком в материалы дела представлен отзыв, в соответствии с которым возражает по существу исковых требований. Указал, что действующим законодательством, регламентирующим правоотношения сторон в сфере обязательного медицинского страхования, предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации. В данном случае, основанием для взыскания штрафа явились акты медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи. Вместе с тем, применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. Выявленные истцом нарушения связаны с ошибками, касающимися ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности, которые в свою очередь являются устранимыми. При этом в случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Таким образом, при разрешении спора о применении к медицинскому учреждению гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за допущенное нарушение необходимо установить, связано ли данное нарушение с оказанием медицинской помощи и повлекло ли оно за собой несвоевременное или некачественное оказание медицинских услуг. В выводах МЭЭ указание на неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащее качество отсутствует. Кроме того, из актов МЭЭ следует, что страховой медицинской организацией, по результатам проведенных экспертиз к медицинской организации применены санкции в виде неоплаты (полного снятия с оплаты) случая оказания медицинской помощи, и неполной оплаты случая по результатам МЭЭ. Указанное свидетельствует о том, что истец воспользовался своим правом, предусмотренным пунктом 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и применил указанные санкции к ответчику. Характер нарушений, отраженных в названных выше актах указывает на отсутствие оснований для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности.

Исследовав материалы дела, оценив в совокупности представленные доказательства, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ «Углегорская ЦРБ» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № Р-65-03/07-28 от 01.01.2020 (далее – договор), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об ОМС.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), установленными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Истцом проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в результате которого выявлены нарушения оказания медицинской помощи, являющиеся основаниями для применения штрафных санкций.

По результатам проведенного контроля составлены акты медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи № 653401/4-115/6, № 653401/4-115/12, № 653401/4-115/14, № 653401/4-115/16, № 653401/4-115/18, № 653401/4-115/20, № 653401/4-115/21, № 653401/4-115/22, № 653401/4-115/26, № 653401/4-115/38, № 653401/4-115/40 от 21.02.2020; № 653401/2-20/5, № 653401/2-20/6, № 653401/2-20/7, № 653401/2-20/8, № 653401/2-20/10, № 653401/2-20/11, № 653401/2-20/12, № 653401/2-20/18, № 653401/2-20/25, № 653401/2-20/26, № 653401/2-20/27, № 653401/2-20/28, № 653401/2-20/30, № 653401/2-20/40 от 01.04.2020; № 653401/3-11/1, № 653401/3-11/2, № 653401/3-11/3, № 653401/3-11/4, № 653401/3-11/5, № 653401/2-22/1, № 653401/2-22/2, № 653401/2-22/3, № 653401/2-22/4 от 06.04.2020; № 653401/2-24/2 от 10.04.2020.

Указанные акты составлены за нарушение условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по дефектам 4.1, 4.2, 4.3, 4.6.1, 4.6.2, штрафные санкции начислены на общую сумму 270 771,74 руб.

В адрес ответчика истцом направлены решения № 653401/2-20 от 01.04.2020, № 653401/3-11 от 06.04.2020, № 653401/2-23 от 06.04.2020, № 653401/2-24 от 10.04.2020 об уплате штрафов,

В установленный срок ответчиком добровольно не исполнена обязанность по уплате штрафов.

14.06.2023 истец в адрес ответчика направил претензию № 1194/р-65/23 от 07.06.2023 об оплате штрафных санкций.

В связи с неисполнением претензии истец обратился с настоящим заявлением.

Согласно статьям 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 3 Закона №326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Положениями статьи 4 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Положениями подпункта «а» пункта 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных законом.

При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 названного Федерального закона (часть 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Частью 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно части 9, 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 названного Федерального закона.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 2802.2019 №36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).

Пунктом 2 Порядка установлено, что целью является регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе на обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с разделом II Порядка к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 7 Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Исходя из пункта 85 Порядка № 36, результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

С учетом изложенного, законодательством в сфере ОМС предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Согласно подписанным между АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» и ГБУЗ «Углегорская ЦРБ» актам медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи установлено нарушение оказания учреждением медицинской помощи, предусмотренной кодами:

- 4.1 - непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин;

- 4.2 - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи;

- 4.3 - отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях;

- 4.6.1 - некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы;

- 4.6.2 - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Указанные коды дефектов предусмотрены в разделе 4 приложения 8 к Порядку № 36, который включает дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации.

Выявленные истцом нарушения с кодами дефекта 4.1, 4.2, 4.3, 4.6.1, 4.6.2 при оформлении медицинской организацией медицинских карт связаны с ошибками, касающимися ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, являются формальными и не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи.

Аналогичная позиция отражена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 №309-ЭС22-11221.

Допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

В случае же, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Следовательно, решающее значение имеет сам характер допущенного нарушения, а не его квалификация по конкретному коду дефекта, предлагаемая в данном случае истцом.

С учетом изложенного, выявленные истцом нарушения не связаны с оказанием медицинской помощи и не повлекли за собой несвоевременное или некачественное оказание медицинских услуг.

При этом, по актам № 653401/2-22/2, № 653401/2-23/4 от 06.04.2020 штрафы на сумму 7 473,88 руб. заявлены по коду дефекта 3.2.1, 3.2.3. Вместе с тем, из содержания актов следует, что заявленный штраф начислен по коду дефекта 4.6.1, что свидетельствует о формальности допущенного нарушения

Доказательств того, что по всем спорным случаям пациентам вообще не оказывалась какая-либо медицинская помощь (оказана несвоевременно), истец в материалы дела не представил, как не представил доказательств некачественно оказанной медицинской помощи в виде наступивших неблагоприятных последствий для каждого конкретного пациента. Суду не представлены доказательства наличия жалоб граждан, свидетельствующих о том, что медицинские услуги по спорным случаям не были им оказаны, либо оказаны несвоевременно.

Оснований полагать, что в данном случае медицинской организацией была оказана медицинская помощь в обход правил, установленных законодательством и принятыми во исполнение требований закона подзаконных актов, у суда не имеется.

Кроме того, исходя из указанных актов медико-социальных экспертиз истец применил к ответчику санкции в виде неоплаты (полного снятия с оплаты) случаев оказания медицинской помощи, и неполной оплаты случаев по результатам МЭЭ.

С учетом изложенного, страховая медицинская организация воспользовалась своим правом, предусмотренным пунктом 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ и применила указанные санкции к ответчику.

Таким образом, истцом фактически предъявлен второй вид санкций в виде уплаты штрафа.

При таких обстоятельствах, вменение истцом нарушения, объективная сторона которого выражается в неоказании, несвоевременном оказании или оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, при отсутствии прямых доказательств невыполнения медицинским учреждением необходимых действий, исключительно исходя из фиксации дефектов оформления медицинской документации и привлечение к ответственности, установленной частью 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ в виде штрафа неправомерно, в связи с чем, оснований для удовлетворения исковых требований не имеется.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку в удовлетворении исковых требований отказано, расходы по уплате государственной пошлины за подачу искового заявления в размере 8 415 руб. возлагаются на истца и не подлежат возмещению.

В соответствии с положениями статьи 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Настоящее решение изготовлено в форме электронного документа, стороны о возбуждении производства по настоящему делу уведомлены, информация о движении дела размещена на сайте суда, в связи с чем, настоящее решение суда подлежит размещению на официальном сайте арбитражного суда в информационно- телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия и не направляется сторонам.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» отказать.

Решение может быть обжаловано в Пятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня изготовления в полном объеме.

Судья М.С. Жамнова