АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

г.Чита Дело № А78-6990/2020

06 июля 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 29 июня 2023 года

Решение изготовлено в полном объёме 06 июля 2023 года

Арбитражный суд Забайкальского края

в составе судьи А.А. Артемьевой

при ведении протокола судебного заседания

секретарем судебного заседания Б.В. Пинуевым

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску

исковому заявлению федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 2 777 467 рублей 10 копеек

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора:

1) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>);

2) государственного учреждения здравоохранения «Забайкальский краевой онкологический диспансер» (ОГРН <***>, ИНН <***>).

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО1, представителя по доверенности от 21.03.2023 №1;

от ответчика и третьих лиц – представители не явились.

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края с исковым заявлением к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (далее – ответчик) о взыскании долга в сумме 29 222 249 рублей 25 копеек за период с июля по декабрь 2017 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №53/1-01-25/50 от 08.02.2017.

Определением суда от 17.08.2020 иск принят к производству.

Определениями от 30.09.2020, 24.06.2021 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края, государственное учреждение здравоохранения «Забайкальский краевой онкологический диспансер».

Протокольным определением от 14.03.2023 суд в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) принял уточнение иска до 2 777 467 рублей 10 копеек.

Представитель истца в судебном заседании поддержал заявленные требования в уточненном варианте (т.9 л.д.74-78).

Ответчик явку представителя в суд не обеспечил, согласно представленным в материалы дела отзыву на иск и дополнениям к нему просит суд в иске отказать полностью (обобщенная позиция ответчика т.9 л.д.61-68).

От третьих лиц представители в судебное заседание не явились.

ТФОМС Забайкальского края в процессе рассмотрения дела представил суду письменные пояснения, полагает требования истца не подлежащими удовлетворению (т.4 л.д.126-128, т.8 л.д.100-105).

ГУЗ «Забайкальский краевой онкологический диспансер» представило письменные пояснения (т.6 л.д.136-139).

Рассмотрев материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании лицензии от 31.03.2015 №ФС-75-01-000641.

Истец является участником территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Забайкальском крае, оказывает медицинскую помощь населению.

Указанный перечень утвержден Постановлением Правительства Забайкальского края №529 от 30.12.2016 «Об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».

08.02.2017 между истцом и ответчиком заключен договор №53/1-01-25/50 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т.1 л.д.71-).

Договор распространяет свое действия на отношения сторон с 01.01.2017 и действует до 31.12.2017 (пункт 9 договора).

Предметом заключенного договора является обязанность истца – медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью ответчика - страховой медицинской организацией - оплата оказанной медицинской помощи.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно.

В приложении №1 к договору от 08.02.2017 сторонами согласованы объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2017 год, в соответствии с Решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащие оплате ответчиком в соответствии со способом оплаты медицинской помощи (т.4 л.д.86-88).

Дополнительными соглашениями от 18.12.2017, 16.01.2018 внесены изменения в приложение №1 в связи с корректировкой объемов предоставления медицинской помощи в объемы медицинской помощи (т.1 л.д.75-80).

На основании пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно пункту 5.6 договора медицинская организация обязана предоставлять в страховую медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной страхованным лицам.

В 2017 году истцом оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5.6 договора по итогам каждого календарного месяца в период с июля по декабрь 2017 года истец направил ответчику счета, счета-фактуры, реестры по оплате оказанных медицинских услуг с указанием даты и времени оказания услуги, фамилии, имени, отчества обратившихся граждан, наименования медицинской услуги, ее объема и стоимости:

- за июль 2017 стоимость амбулаторных услуг 5 496 294,51 руб., стационарные услуги 110 137,13 руб. (т.1 л.д.81-146, т.4 л.д.89-92, 116);

-за август 2017 стоимость амбулаторных услуг 5 480 025,60 руб., стационарные услуги 817 606,02 руб. (т.2 л.д.5-36, т.4 л.д.93-96, 117);

- за сентябрь 2017 стоимость амбулаторных услуг 5 482 242 руб., стационарные услуги 1 536 070,60 руб. (т.2 л.д.43-132, т.4 л.д.97-101, 118-119);

- за октябрь 2017 стоимость амбулаторных услуг 5 503 336,28 руб., стационарные услуги 939 438,59 руб. (т.2 л.д.138, т.3 л.д.1-68, т.4 л.д.102-106, 120-121);

- за ноябрь 2017 стоимость амбулаторных услуг 5 710 615,52 руб., стационарные услуги 794 033,36 руб. (т.3 л.д.73-137, т.4 л.д.107-111, 122);

- за декабрь 2017 стоимость амбулаторных услуг 7 706 642,40 руб., стационарные услуги 141 479,82 руб. (т.3 л.д.143, т.5 л.д.1-37, т.4 л.д.112-115, 123).

Страховой организацией проведен медико-экономический контроль (далее - МЭК), по результатам которого составлены акты по каждому отчетному периоду (месяцу).

- за июль 2017 по акту МЭК №17500960717 от 21.08.2017 принято к оплате 2 203 915,47 руб.; произведена оплата в сумме 658 630,12 руб. с учетом наличия долга у медицинской организации по состоянию на 01.07.2017 в сумме 1 545 285,35 руб. (т.2 л.д.1-4);

- за август 2017 по акту МЭК №17500960817 от 18.09.2017 принято к оплате 2 209 892,82 руб., произведена оплата на данную сумму (т.2 л.д.37-42);

- за сентябрь 2017 по акту МЭК №17500960917 от 18.10.2017 принято к оплате 2 524 180,62 руб., произведена оплата на данную сумму (т.2 л.д.133-137);

- за октябрь 2017 по акту МЭК №17500961017 от 17.11.2017 принято к оплате 1 056 175,17 руб., произведена оплата на данную сумму (т.3 л.д.69-72);

- за ноябрь 2017 по акту МЭК №17500961117 от 18.12.2017 принято к оплате 1 089 138,87 руб., произведена оплата на данную сумму (т.3 л.д.138-142);

- за декабрь 2017 по акту МЭК №17500961217 от 19.01.2018 принято к оплате 3 010 463,22 руб., произведена оплата на данную сумму (т.4 л.д.38-43).

Истец, полагая, что ответчиком не произведена полная оплата за оказанные медицинские услуги, 25.06.2020 обратился с претензией об оплате долга в сумме 29 222 249,25 руб. (т.1 л.д.44-45).

Отсутствие удовлетворения претензии в добровольном порядке послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

В процессе рассмотрения дела истец уменьшил заявленные требования и в окончательной редакции заявил о взыскании задолженности в сумме 2 777 467,10 рублей, в том числе 1 545 285,35 рублей – невыплаченный долг за июль 2017 года, 1 232 181,75 руб. - незаконно удержанная стоимость внешних услуг, оказанных не по направлениям истца, за июль, август, октябрь, ноябрь и декабрь 2017.

Рассмотрев материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с пунктом 1 статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему.

В соответствии со статьей 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенные действия: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вредя и из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе.

Истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (далее - Закон №326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (далее – ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В силу статьи 9 Закона №326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Частью 2 статьи 34 Закона №326 предусмотрено, что территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона №326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Согласно пункту 1 статьи 15 Закона №326-ФЗ к медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы.

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 36 Закона №326-ФЗ территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта РФ. Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС.

Территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо (часть 2 статьи 36 Закона №326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 36 Закона №326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона №326 договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В силу части 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС устанавливает только перечень возможных способов оплаты медицинской помощи, применяемых при реализации ОМС на территории конкретного субъекта, но при этом не определяет конкретный порядок применения тех или иных способов оплаты.

Постановлением Правительства Забайкальского края от 30.12.2016 №529 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, устанавливающая перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно на территории Забайкальского края медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории Забайкальского края бесплатно.

Истец является участником Территориальной программы ОМС и включен в Перечень медицинских учреждений и других медицинских организаций, участвующих в ее реализации.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 №158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

В соответствии с частями 2 и 3 статьи 30 Закона №326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

В соответствии с частью 2 статьи 28 Закона №326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены Территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 122 Правил ОМС страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 4.1 договора от 08.02.2017 страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно.

В спорный период июль-декабрь 2017 на территории Забайкальского края действовало Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края, утвержденное комиссией по разработке Территориальной программы ОМС 30.12.2016 (далее – Тарифное соглашение).

Согласно приложению №1 к Тарифному соглашению истец является медицинской организацией, имеющей прикрепленных граждан, участвующей в системе взаиморасчетов и оказывает медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях (пункт 58 перечня).

Согласно пункту 1.3.13 Тарифного соглашения медицинские организации, имеющие прикрепленных граждан (далее – обслуживающие МО) – медицинские организации (клинические медицинские центры, поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций) любой формы собственности, участвующие в реализации Территориальной программы и имеющие прикрепленных граждан, застрахованных по ОМС (кроме медицинских организаций, указанных в Приложении №1 к Тарифному соглашению), оплата медицинской помощи которых осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу за прикрепленного гражданина, сформированному с учетом системы взаиморасчетов.

Согласно пункту 1.3.17 Тарифного соглашения система взаиморасчетов - способ подушевого финансирования обслуживающей МО, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность обслуживающей МО и дополнительные средства (фонды), за счет которых производятся взаиморасчеты за внешние медицинские услуги, оказанные прикрепленным к обслуживающей МО гражданам в МО-исполнителях по тарифам для взаиморасчетов, действующим в сфере ОМС.

Дифференцированный подушевой норматив финансирования обслуживающей МО - ежемесячный объем финансирования конкретной обслуживающей МО на 1 прикрепленного гражданина, застрахованного по ОМС, рассчитанный на основе положений Методики определения подушевых нормативов и утверждаемый в рамках настоящего Тарифного соглашения (1.3.18 Тарифного соглашения).

В соответствии с пунктом 2.11 Тарифного соглашения обслуживающие МО формируют счета на оплату медицинской помощи и предъявляют их в СМО в порядке и сроки, установленные Договором, Правилами ОМС и Методическими указаниями.

Сумма предъявленного счета рассчитывается исходя из количества застрахованных граждан, прикрепленных к обслуживающей МО, на основании приказа Фонда и дифференцированного подушевого норматива финансирования обслуживающей МО, а также стоимости услуг, не входящих в систему взаиморасчетов..

В соответствии с пунктом 2.12 Тарифного соглашения Сумма финансирования обслуживающей МО за отчетный месяц за счет средств дифференцированного подушевого норматива рассчитывается по формуле:

СФ = N x Чпр – Sвш, где:

СФ – сумма финансирования, руб.;

N - утвержденный Соглашением дифференцированный подушевой норматив финансирования обслуживающей МО на одного застрахованного прикрепленного гражданина, руб.;

Чпр - численность граждан, прикрепленных к обслуживающей МО и застрахованных конкретной СМО, согласно приказу о прикреплении за отчетный период, чел.;

Sвш - сумма, включающая стоимость за внешние консультативные, лечебные и диагностические медицинские услуги, оказанные в амбулаторных условиях МО-исполнителей (Sкду), стоимость оказанной медицинской помощи в условиях стационара МО-исполнителями (Sст) и стоимость оказанной медицинской помощи в условиях дневного стационара МО-исполнителями (Sдс), принятая СМО к оплате за внешние медицинские услуги, оказанные МО-исполнителями гражданам, прикрепленным к обслуживающим МО, с учетом результатов медико-экономического контроля, отраженная в сводном счете, направленном СМО обслуживающей МО в соответствии с Тарифным соглашением, руб.

В случае превышения сумм, принятых СМО за внешние медицинские услуги, над суммой финансирования обслуживающей МО за отчетный месяц, рассчитанной в соответствии с данным подразделом, СМО удерживает сумму данного превышения со счета за следующий отчетный период. СМО отражает данные удержания (уменьшения) в отчетных формах, утвержденных приказом Фонда.

В пункте 2.13 Тарифного соглашения определено, что оплата плановой стационарной или стационарзамещающей медицинской помощи, оказанной обслуживающей МО прикрепленным к ней гражданам, осуществляется за счет средств диффиренцированного подушевого норматива.

Таким образом, в системе взаиморасчетов за счет ДПН оплачивается амбулаторная, стационарная и стационарзамещающая медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, которая не включена в систему взаиморасчетов и в состав ДПН (пункты 2.43, 2.44, 2.45, 2.46, 2.47, 2.48, 2.49, 2.50, 2.57, 2.58, 2.59, 2.66 Тарифного соглашения).

ТФОМС Забайкальского края представил в суд письменные пояснения и сведения о размере ДПН на 2017 год для финансирования истца, протоколы краевой комиссии по разработке территориальной программы ОМС (т.4 л.д.73-74, л.д.126-128, т.5 л.д.86-148, т.8 л.д.100-105). Обратного истцом в нарушение статьи 65 АПК РФ не доказано.

Из представленных в материалы дела доказательств следует, что ответчик в спорный период оплатил истцу - медицинской организации, участвующей в системе взаиморасчетов, медицинскую помощь, включенную в состав ДПН в соответствии с условиями договора, Тарифного соглашения на 2017 год.

Аналогичные доводы истца были предметом судебных разбирательств по спорам о взыскании стоимости медицинских услуг за периоды, предшествующие спорному, и отклонены судами (дело №А78-13533/2016 – период с октября по декабрь 2016, дело №А78-1280/2020 - с января по июнь 2017).

Далее, истец заявляет о взыскании задолженности в сумме 1 545 285,35 рублей – невыплаченная стоимость оказанных услуг за июль 2017 года.

Ответчик указал, что данная сумма удержана в связи с наличием у истца долга по итогам расчетов за июнь 2017 года (пояснения ответчика т.8 л.д.127-128).

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 41 Закона №326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), на который имеется ссылка в части 1 статьи 41 Закона №326-ФЗ, приведен в Приложении №8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (далее – Порядок №230).

Из содержания пункта 66 Порядка №230 следует, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (пункт 67 Порядка №230).

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Размер санкций, применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к Порядку №230 (пункты 67-69 Порядка).

По результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля формируются акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в которых указывается сумма штрафа.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что в рамках договора №53/1-01-25/50 от 08.02.2017 по результатам МЭК за июнь 2017 составлен акт №17500960617 от 19.07.2017, к оплате за июнь 2017 принято 1 939 876,21 руб.

Наличие задолженности у истца перед ответчиком был предметом судебного исследования в рамках дела №А78-1280/2020 по спору между теми же лицами за первое полугодие 2017 года.

Судом установлено, что с учетом результатов по МЭК и ЭКМП, у ответчика задолженности по оплате медицинской помощи за июнь 2017 года не имеется. В свою очередь, у истца сложился долг перед ответчиком в сумме 1 545 236,98 руб. (стр.17 решения Арбитражного суда Забайкальского края от 28.12.2022).

Решение Арбитражного суда Забайкальского края оставлено без изменения постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 07.03.2023, постановлением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 23.06.2023 решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции оставлены без изменения.

В порядке части 2 статьи 69 АПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

Признание преюдициального значения судебного решения, будучи направленным на обеспечение стабильности и общеобязательности судебного решения, исключение возможного конфликта судебных актов, предполагает, что факты, установленные судом при рассмотрении одного дела, впредь до их опровержения принимаются другим судом по другому делу, если они имеют значение для разрешения данного дела. Тем самым преюдициальность служит средством поддержания непротиворечивости судебных актов и обеспечивает действие принципа правовой определенности.

Оценив в порядке статьи 71 АПК РФ представленные доказательства, суд с учетом положений части 2 статьи 69 АПК РФ признает факт наличия задолженности у истца перед ответчиком в июне 2017 в сумме 1 545 236,98 руб.

Правовых оснований для взыскания данной суммы с ответчика за период июль 2017 года судом не установлено.

Доводы истца о том, что ответчик не имел права удерживать в 2017 году суммы по прошедшему 2016 году и иному договору, также были предметом рассмотрения в суде по делу №А78-1280/2020 и отклонены.

Истец как медицинская организация не прекращал деятельность по оказанию медицинской помощи, сторонами заключены соответствующие договоры в 2016 году и 2017 году.

Доказательства расторжения договора 2016 года по соглашению сторон либо в одностороннем порядке материалы дела не содержат.

При этом у ответчика – страховой медицинской организации - сохраняется право на организацию и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, поскольку ни нормы главы 9 Закона №326-ФЗ, ни положения Порядка №230 не предусматривают ограничения для страховой медицинской организации в применении санкций к медицинским организациям применительно к календарному году либо сроку действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Уменьшение последующих платежей по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи предусмотрено пунктом 68 Порядка №230.

Следовательно, удержание/неоплата ответчиком спорных денежных средств истцу является правомерным, соответствующими нормам статьи 41 Закона №326-ФЗ, пункта 68 Порядка №230, каких-либо нарушений в действия ответчика судом не установлено.

Аналогичные возражения истца по спорному договору уже были предметом рассмотрения и отклонены судами не только в деле №А78-2180/2020, но и в деле №А78-1312/2020.

В соответствии со статьей 9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

При рассмотрении настоящего дела истец в нарушение статьи 65 АПК РФ обстоятельства, установленные при рассмотрении дела №А78-1280/2020, не опроверг.

Относительно требования истца о взыскании 1 232 181,75 руб. - незаконно удержанной стоимости внешних услуг, оказанных не по направлениям истца, за июль, август, октябрь, ноябрь и декабрь 2017, суд приходит к следующим выводам.

Истец ссылается на необоснованное удержание ответчиком из объема финансирования по ДПН стоимости медицинских услуг, оказанных ГУЗ «Забайкальский краевой онкологический диспансер», поскольку направления пациентам не выдавал (даты направления и ФИО пациентов указаны в пояснениях истца, ответчика и третьего лица-2).

За лечение, оказанное пациентам, прикрепленным к ФГБУЗ МСЧ №107 ФМБА России в ГУЗ «Забайкальский краевой онкологический диспансер», ответчик удержал у истца 1 232 181,75 руб., в том числе в июле 2017 – 460 632,63, в августе 2017 – 439107,74 руб., в октябрь 2017 – 78024,80 руб., в ноябре 2017 – 176391,78 руб., в декабре 2017 – 78024,80 руб.

Согласно подпункту 1.3.16 пункта 1.3 Тарифного соглашения на 2017 год направление - это документ, оформленный обслуживающей МО и выданный прикрепленному гражданину с целью получения им внешних медицинских услуг в МО-исполнителях, подлежащий строгой отчетности для осуществления учета объемов оказанной медицинской помощи и контроля в системе взаиморасчетов между медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы.

Порядок оформления и учета направлений согласован в пунктах 2.21-2.25 Тарифного соглашения, пунктом 2.21 которого предусмотрено, что в показаниях для направления прикрепленных граждан в медицинские организации края определяет врач-специалист обслуживающей МО, осуществляющий амбулаторный прием, направление оформляется в соответствии с учетной формой № 057А/-04, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №255, заверяется подписью врача-специалиста обслуживающей МО и назначенного ответственного лица (зав. отделением или др.). Направление (либо копия) подлежит обязательному учету и хранению у врача-специалиста МО-исполнителя. Выданное пациенту направление действует в течение 30 рабочих дней со дня его выдачи.

При этом в силу пункта 2.22 Тарифного соглашения направление, выданное обслуживающей МО гражданам, имеющим хронические заболевания и нуждающимся в диспансерном наблюдении у врачей-специалистов краевых медицинских организаций, действует в течение 12 месяцев с момента его выдачи.

Учет направлений в электронной форме осуществляется согласно приказу ФФОМС от 20.12.2013 №263 «Об утверждении порядка информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования» (пункт 2.24 Тарифного соглашения).

ГУЗ «Забайкальский краевой онкологический диспансер» представило в материалы дела письменные пояснения, копии медицинских карт формы №003/у стационарного больного в отношении трех пациентов (т.6 л.д. 136-150, т.7 л.д.1-21), в которых в графе 6 «Кем направлен больной» указано «ФГБУЗ МСЧ №107 ФМБА России», в разделе 7 «госпитализирован в плановом порядке».

ФГБУЗ МСЧ №107 ФМБА России является обслуживающей медицинской организацией, так как имеет прикреплённое население (пункт 1.3.13 Тарифного соглашения, строка 58 Приложения №1 к Тарифному соглашению).

ГУЗ «Забайкальский краевой онкологический диспансер» является медицинской организацией - исполнителем (пункт 1.3.14 Тарифного соглашения, строка 7 Приложения №1 к Тарифному соглашению).

Названные медицинские организации участвуют в системе взаиморасчётов и получают целевые средства ОМС от страховой медицинской организации по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно Приложению №7 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 №915н в структуре ГУЗ «Забайкальский краевой онкологический диспансер» предусмотрено поликлиническое отделение, которое оказывает первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

Из пояснений третьего лица (т.6 л.д. 136-138) следует во исполнение Приказа Минздрава России от 15.12.2014 №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» в поликлиническом отделении ГУЗ КОД ведется учетная форма №025/у «Медицинская карта пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее-амбулаторная карта), которая является основным учетным медицинским документом медицинской организации оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению. Амбулаторная карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.

Пункт 17 Приказа от 15.11.2012 №915н, определяет, что оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в онкологическом диспансере осуществляется по направлению врача-онколога центра амбулаторной онкологической помощи или первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения либо врача-специалиста при подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.

Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» утверждена инструкция по заполнению учетной формы 057Л/-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию», согласно которой, «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» выдается медицинским учреждением, осуществляющим наблюдение или прием больных.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в онкологическом диспансере и в стационарных условиях и условиях дневного стационара, при этом основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного является учетная форма №003/у «Медицинская карта стационарного больного» (утверждена Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030).

Показания для направления прикрепленных граждан в медицинские организации края определяет врач-специалист обслуживающей медицинской организации, осуществляющий амбулаторный прием. Направление оформляется в соответствии с учетной формой № 057Л/-04 (пункт 2.21 Тарифного соглашения на 2017 год).

Пациенты, прибывшие по указанным направлениям, обращаются в регистратуру диспансера, предъявляя направление. Направление подклеивается в амбулаторную карту.

В случае утраты медицинской карты, заводится ее дубликат. Восстановление медицинской документации в форме электронных документов с помощью медицинской информационной системы медицинских организаций (далее - МИС МО), которая ведется согласно требованиям, установленных Приказом Минздрава России от 24.12.2018 № 911 н "Об утверждении Требований к государственным информационным системам в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинским информационным системам медицинских организаций и информационным системам фармацевтических организаций".

Медицинская информационная система медицинских организаций согласно пункту 3 названного Приказа предназначена для сбора, хранения, обработки и представления информации, необходимой для автоматизации процессов оказания и учета медицинской помощи и информационной поддержки медицинских работников, включая информацию о пациентах, об оказываемой им медицинской помощи и о медицинской деятельности медицинских организаций.

Пункт 9 данного Приказа определяет, что программно-технические средства информационных систем обеспечивают хранение медицинской документации в форме электронных документов, предусматривая резервное копирование медицинской документации в форме электронных документов и метаданных, восстановление медицинской документации в форме электронных документов и метаданных из резервных копий.

Амбулаторные карты спорных пациентов были утеряны, однако данные по оказанию специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях диспансера, в том числе направления, выданные ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России, восстановлены с помощью МИС МО.

Направления представлены в материалы дела (т.6 л.д.150, т.7 л.д.1, 15, 21).

Согласно пунктам 9-11 Приказа от 15.11.2012 № 915н первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно и в условиях дневного стационара врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) по территориально-участковому принципу. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера. При подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют больного на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Амбулаторные карты содержат сведения о направлении пациентов от ФГБУЗ МСЧ №107 ФМБА России, направления представлены диспансером, следовательно, фактически медицинской организацией ГУЗ «Забайкальский краевой онкологический диспансер» оказаны медицинские услуги пациентам, прикрепленным к обслуживающей медицинской организации - ФГБУЗ МСЧ №107 ФМБА России.

В соответствии с пунктом 1.3.17 Тарифного соглашения на 2017 год система взаиморасчетов - это способ подушевого финансирования обслуживающей МО, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность обслуживающей МО и дополнительные средства (фонды), за счет которых производятся взаиморасчеты за внешние медицинские услуги, оказанные прикрепленным к обслуживающей МО гражданам в МО-исполнителях по тарифам для взаиморасчетов, действующим в сфере ОМС.

Согласно пункту 1.3.18 Тарифного соглашения на 2017 год дифференцированный подушевой норматив финансирования обслуживающей МО - ежемесячный объем финансирования конкретной обслуживающей МО на 1 прикрепленного гражданина, застрахованного по ОМС.

Таким образом, объем ежемесячного финансирования обслуживающей МО прямо пропорционален количеству прикреплённых граждан и на каждого прикреплённого гражданина обслуживающая МО ежемесячно получает финансирование по ДПН.

Согласно пункту 2.12 Тарифного соглашения на 2017 год из рассчитанного по ДПН объёма финансирования подлежит вычитанию стоимость внешних услуг, оказанных другими МО пациентам, прикреплённым к обслуживающей МО.

МО - исполнителям оплата услуг, оказанных неприкреплённым гражданам (внешних услуг), осуществляется по тарифу за единицу услуги, что следует из пункта 2.14 Тарифного соглашения на 2017 год. Оплате подлежат только фактически оказанные конкретные услуги. При этом оплата внешних услуг осуществляется страховой медицинской организацией из средств, удержанных из объёма финансирования обслуживающей медицинской организации, рассчитанного по ДПН (пункт 1.3.17 Тарифного соглашения на 2017 год).

Таким образом, ответчиком правомерно удержаны суммы за оказание услуг медицинской организацией исполнителем в общем размере 1 232 181,75 руб.

Задолженность за период с июля по декабрь 2017 года у ответчика перед истцом отсутствует.

В требованиях истца о взыскании 2 777 467,10 рублей надлежит отказать.

Судебные расходы на уплату государственной пошлины в соответствии со статьей 110 АПК РФ относятся на сторону, не в пользу которой принят судебный акт.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Истец при обращении в суд оплатил государственную пошлину в сумме 169111,25 рублей.

При уточненной цене иска размер государственной пошлины составляет 36887 рублей.

Излишне уплаченная государственная пошлина подлежит возврату истцу на основании статьи 333.40 Налогового кодекса РФ.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В иске отказать.

Возвратить федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства" из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 132 224 рубля 20 копеек.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия.

Судья А.А. Артемьева