АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации РЕШЕНИЕ

г. Орёл Дело № А48-6371/2023 25 октября 2023 года

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи Г.Н. Родиной, рассмотрев в открытом судебном заседании при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Ветровой А.Н, дело по исковому заявлению Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (117045, <...>, пом. 3.01, ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице Орловского филиала Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (302028, <...>, пом. 5а) к бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области "Свердловская центральная районная больница" (<...>, ОГРН <***>, ИНН (5722001700) о взыскании 134 203,86 руб.,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области: <...>, ОГРН: <***>, ИНН: <***>,

при участии:

от истца – представитель ФИО1 (доверенность от 01.04.2023, копия диплома),

от ответчика - представитель ФИО2 (доверенность от 09.01.2023, копия диплома). от третьего лица- представитель ФИО3 ( доверенность от 09.01.2023, копия диплома),

установил:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Орловского филиала Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее истец), АО «СК «СОГАЗ-МЕД») обратилось в арбитражный суд к бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области "Свердловская центральная районная больница" (далее ответчик) о взыскании 134 203,86 руб. штрафа.

Определением суда от 20.09.2023 в порядке ст. 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее АПК РФ) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее третье лицо).

В обоснование исковых требований истец указывает, что ответчиком при оказании медицинской помощи по территориальной программе допущены нарушения/дефекты оказания медицинской помощи, послужившие основанием для применения к ответчику штрафных санкций.

Ответчик в отзыве на иск просил снизить размер штрафа на основании ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации до 10 % от заявленной суммы штрафа.

В судебном заседании ответчик признал размеры штрафа по кодам дефекта 2.4, 3.4, 3.2.2, 3.15.1, 3.6, 3.2.2, 3.13, 3.2.6, в отношении кодов дефекта 2.16.2 просил снизить размер штрафа до 10%.

Третье лицо по делу поддержало позицию истца, полагает заявленный иск подлежащим удовлетворению, поскольку ответчик, возражая в суде относительно результатов контроля, проведенного страховыми медицинскими организациями, в судебном порядке решения территориального фонда обязательного медицинского страхования не обжаловал.

Исследовав материалы дела, заслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, оценив все представленные в материалы дела доказательства, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению частично по следующим основаниям.

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Орловской области, Акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО- Мед» и бюджетным учреждением здравоохранения Орловской области «Свердловская ЦРБ» заключены типовые договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 40 от 19.01.2021 и от 18.01.2022.

Согласно пункту 7.1. договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты

медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

В соответствии с пунктом 4.3 договора, Страховые медицинские организации вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В соответствии с п. 1, 2 Закона № 326-ФЗ контроль проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом и осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

В период с 29 июня 2019 год по 24 мая 2021 года порядок Контроля устанавливался приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 36).

С 25 мая 2021 года порядок Контроля устанавливается приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. № 231 н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Приказ № 231н).

Целями контроля является в том числе защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в МО, предупреждение дефектов оказанной МП, а также защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание МП при наступлении страхового случая в рамках территориальной

программы ОМС и базовой программы ОМС (1, 2, 3 п.6 Приказа № 36 (1, 2, 3 п.6 Приказа 231 н).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом по утвержденной форме (Приложения 1-4 Приказа № 36 (гл.3-5 Приказа 231 н), являются основанием для применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных ст.41 Закона № 326-Ф3 (п. 9 ст. 40 ФЗ № 326-Ф3).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, Договором и приложением № 8 к Приказу № 36, с 25.05.2021г. Приложением к Приказу № 231 н. (п. 10 ст. 40 ФЗ № 326-Ф3 (с изм. от 01.01.2021г.)

Порядок расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, установлен в п. 155 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2019 № 108н.

Сумма каждого конкретного штрафа рассчитывается согласно Тарифному соглашению на определенный год (в зависимости от года, в котором была оказана некачественная МП). Коэффициент для определения размера штрафа также указан в Тарифном соглашении для каждого кода дефекта индивидуально и зависит он также от размера подушевого норматива. Тарифное соглашение является нормативным актом, который подлежит применению в течение всего периода его действия.

Таким образом, размер санкций, утвержденных в приложении № 8 к Приказу № 36 и приложении к Приказу № 231 н, применяемых к медицинским организациям на территории Орловской области по медицинской помощи, оказанной в 2021 году, устанавливался в соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Орловской области от 15.01.2021г. (в том числе Дополнительным соглашением № 3 от 30.06.2021г. к данному Тарифному соглашению).

Экспертами истца были проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ) помощи, оказанной ответчиком, в результате которых выявлены нарушения, являющиеся основанием для применения штрафных санкций по следующим кодам дефектов:

2.4 – несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения застрахованного лица, которому по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение;

2.16.2. - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу;

3.2.2. - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях):

3.2.6 – несвоевременное, несвоевременное выполнение или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий по результатам проведенного диспансерного наблюдения;

3.4 – преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта;

3.6 – нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи, приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица;

3.13. - необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием;

нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациента;

3.15.1 – не проведение диспансерного наблюдения застрахованного лица, включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в указанный порядок исследований, с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ, пунктом 92 Приказа № 36 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Предписания подписаны ответчиком без возражений, но штрафы не оплачены.

Недостижение целей претензионного порядка и неоплата ответчиком штрафов послужили основанием для обращения в суд.

По своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

Согласно части 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить

медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326- ФЗ).

Как следует из договора, организация несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 8 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Истцом в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ), по результатам которых выявлены нарушения и составлены соответствующие акты МЭЭ.

Указанные акты не были оспорены в установленном ст. 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» порядке; факты нарушений ответчиком не опровергнуты.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка по своей природе носит компенсационный характер, является способом обеспечения исполнения обязательства должником и не должна служить средством

обогащения кредитора, но при этом направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а потому должна соответствовать последствиям нарушения.

Предметом рассматриваемого спора является привлечение ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за нарушение условий договора.

В Определении Верховного Суда Российской Федерации от 09.01.2018 № 305- ЭС17-19920 по делу № А40-211448/2016 изложен правовой подход, согласно которому, в случае применения к учреждению здравоохранения договорных санкций необходимо установление со стороны такого учреждения нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, позволяющего в порядке ч. 2 ст. 41 Федерального закона от 29.11.10 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» применить к учреждению здравоохранения договорные санкции.

В отношении допущенных нарушений по коду дефекта 2.16.2 суд считает возможным применение ст. 333 ГК РФ по ходатайству ответчика.

Согласно п.1 ст.333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая взысканию неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 21.12.2000г. № 263-О разъяснил, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования ст. 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в ч. 1 ст. 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

При таких обстоятельствах задача суда состоит в устранении явной несоразмерности штрафных санкций, следовательно, суд может лишь уменьшить размер неустойки до пределов, при которых она перестает быть явно несоразмерной, причем указанные пределы суд определяет в силу обстоятельств конкретного дела и по своему внутреннему убеждению.

Согласно разъяснениям Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016г. № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

При оценке соразмерности штрафа последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Суд учитывает, что истцом не указывается о каких-либо реальных убытках, которые были понесены в связи с указанными нарушениями. Из материалов дела не усматривается возникновение у истца каких-либо существенных неблагоприятных последствий, вызванных вменяемым ненадлежащим исполнением ответчиком своих обязательств.

Решая вопрос о возможности уменьшения неустойки, суд, с учетом фактических обстоятельств дела, характера допущенных нарушений, заявления ответчика о снижении суммы штрафа, высокой социальной значимости для Орловской области объекта оказания медицинской помощи, оценив соразмерность штрафа последствиям нарушения обязательства, считает разумным снизить размер штрафа по кодам дефекта 2.16.2 по 65 эпизодам в 10 раз – с суммы 123 963 руб. 34 коп. до суммы 12 396 руб. 34 коп.

Указанная сумма является справедливой, достаточной и соразмерной, соответствует характеру допущенного нарушения и обеспечивает выполнение функции стимулирования ответчика к исполнению принятых на себя обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию надлежащим образом.

Вместе с тем, в отношении допущенных нарушений по кодам дефекта 2.4, 3.4, 3.2.2, 3.2.6, 3.6, 3.13 и 3.15.1 и суд считает заявленные требования о взыскании штрафных санкции подлежащими удовлетворению в полном объеме на сумму 10 240 руб.52 коп.

Пунктом 69 Приказа № 230 предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи на основании предписания.

При этом в отзыве ответчик признал суммы штрафа по перечисленных выше дефектам.

Вместе с тем, суд считает, что по указанным кодам дефекта применение ст. 333 ГК РФ не может быть произведено.

Нарушения по кодам дефекта 2.4, 3.4, 3.2.2, 3.2.6, 3.6, 3.13 и 3.15.1 являлись существенными и не могут быть оправданы отсутствием материального вреда для истца.

По мнению суда, часть 8 ст.39 Закона № 326-ФЗ нацеливает на применение штрафа к медицинским организациям за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, поэтому за подобные существенные нарушения штрафная санкция не может быть уменьшена.

С учетом изложенного, общий размер удовлетворённых требований составляет 22 636,86 (12396,34+10240,52) руб., а в удовлетворении остальной части заявленных требований следует отказать.

В соответствии с ч.1 ст.110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В силу п.9 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 20.03.1997г. № 6 «О некоторых вопросах применения арбитражными судами законодательства Российской Федерации о государственной пошлине» при уменьшении арбитражным судом размера неустойки на основании ст.333 Гражданского кодекса Российской Федерации расходы истца по государственной пошлине подлежат возмещению ответчиком исходя из суммы неустойки, которая подлежала бы взысканию без учета ее уменьшения.

Согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации при признании ответчиком иска до принятия решения судом первой инстанции возврату истцу подлежит 70 процентов суммы уплаченной им государственной пошлины.

В связи с чем расходы по оплате государственной пошлины в соответствии со ст.110 АПК РФ следует отнести на ответчика – в сумме 1 508 руб. (30% от 5026 руб.), госпошлина в сумме 3 518 руб. подлежит возвращению истцу из федерального бюджета (70% от 5026 руб.).

Руководствуясь ст. ст. 110, 167–171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области "Свердловская центральная районная больница" (<...>, ОГРН <***>, ИНН (5722001700) в пользу Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (117045, <...>, пом. 3.01, ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице Орловского филиала Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (302028, <...>, пом. 5а) штраф в размере 22 636,86 руб., в возмещение расходов по уплате госпошлины 1 508 руб.

В удовлетворении исковых требований в остальной части отказать.

Возвратить акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (117045, <...>, пом. 3.01, ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице Орловского филиала Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (302028, <...>, пом. 5а) из федерального бюджета 3 518 руб. госпошлины, уплаченной по платежному поручению от 01.06.2023 № 818.

Выдать справку.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в г. Воронеже через Арбитражный суд Орловской области в течение месяца со дня его принятия.

Судья Г.Н. Родина