АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО ОКРУГА
Именем Российской Федерации
ПОСТАНОВЛЕНИЕ арбитражного суда кассационной инстанции
г. Краснодар Дело № А32-37623/2023 05 июня 2025 года
Резолютивная часть постановления объявлена 22 мая 2025 года. Постановление изготовлено в полном объеме 05 июня 2025 года.
Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Герасименко А.Н., судей Воловик Л.Н. и Черных Л.А. (в составе суда в порядке статьи 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации произведена замена), при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Емтыль Ф.А., при участии в судебном заседании, проводимом с использованием системы веб-конференции, от территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края (ИНН <***>, ОГРН <***>) – ФИО1 (доверенность от 26.12.2024), от общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН <***>, ОГРН <***>) – ФИО2 (доверенность от 10.12.2024), ФИО3 (доверенность от 17.12.2024), рассмотрев кассационную жалобу Территориального фонда обязательного страхования Краснодарского края на постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 31.01.2025 по делу № А32-37623/2023, установил следующее.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее – фонд) обратился в суд с заявлением к ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – общество) о взыскании 11 723 659 рублей 28 копеек штрафа по результатам контрольно-экспертных мероприятий.
Решением суда от 09.12.2024 исковые требования удовлетворены, с общества в пользу фонда взыскано 11 723 659 рублей 28 копеек финансовой санкции (штрафа) по результатам контрольно-экспертных мероприятий. С общества в доход федерального бюджета Российской Федерации взыскано 81 618 рублей государственной пошлины.
Постановлением суда апелляционной инстанции от 31.01.2025 решение суда от 09.12.2024 изменено. С общества взыскано 3 719 544 рубля 82 копейки штрафа, в
удовлетворении остальной части иска отказано. С общества взыскано в доход федерального бюджета 51 789 рублей государственной пошлины. С фонда в пользу общества взыскано 10 965 рублей в возмещение расходов по оплате госпошлины за рассмотрение апелляционной жалобы.
В кассационной жалобе фонд просит отменить принятые по делу судебные акты в части отказа в удовлетворении иска и удовлетворить требования фонда в полном объеме. По мнению подателя жалобы, судебные акты приняты с нарушением норм материального права, выводы судов не соответствуют обстоятельствам дела. Фонд ссылается на наличие оснований для применения к обществу мер ответственности.
В отзыве на жалобу и дополнительных пояснениях общество просит судебные акты оставить без изменения, представило на обозрение суда письмо от ГБУЗ «Клинический кожно-венерологический диспансер» от 05.05.2025 в котором лечебное учреждение подтверждает, что удержание 30 815 рублей 53 копеек не производилось.
В судебном заседании представитель фонда поддержал доводы жалобы, а представители общества отклонили их по мотивам, изложенным в отзыве.
Изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, выслушав участвующих в деле лиц, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.
Как следует из материалов дела и установлено судами общество является участником обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на территории Краснодарского края.
Как видно из материалов дела, на основании статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) фонд и общество заключили договор о финансовом обеспечении ОМС от 09.01.2014 № 05-03, по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.03.2011 № 1030н (договор на 2022 год). После издания приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», заключен договор о финансовом обеспечении ОМС от 28.12.2022 № 01-03 (договор на 2023 год).
На основании приказа от 02.12.2022 № 392-П фонд провел внеплановую тематическую выездную проверку порядка работы с обращениями застрахованных лиц за период с октября 2021 года по декабрь 2022 года, результаты выявленных нарушений зафиксировал в акте от 11.01.2023 № 44 (далее – акт № 44).
Общество письмами от 13.01.2023 № 35/01-03 и 36/01-03 направило в фонд протокол разногласий, которые были рассмотрены фондом и направлено письмо от 19.01.2023 № 136.
Общество не произвело оплату штрафных санкций, что послужило основанием для обращения фонда с исковым заявлением.
При принятии судебных актов суды руководствовались статьями 1, 30, 422, 431 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 9, 12, 14, 34, 38, 40 Закона № 326-ФЗ, пунктами 3, 7, 27, 30, 36, 38 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – порядок № 231н), приказом Министерства здравоохранения России от 26.03.2021 № 255н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями» (далее – приказ № 255н), разъяснениями, изложенными в пункте 43 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.12.2018 № 49 «О некоторых вопросах применения общих положений Гражданского кодекса Российской Федерации о заключении и толковании договора», постановлением главы администрации Краснодарского края от 29.11.2002 № 1349 «Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Краснодарского края».
По эпизоду нарушения сроков проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 11.2 к договору о финансовом обеспечении ОМС от 09.01.2014 № 05-03) фонд установил следующие обстоятельства.
27 октября 2021 года ФИО4 обратился в общество для проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Краснодарского края, в том числе отношении ГБУЗ «НИИ-Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края» (далее – ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК.»).
Общество организовало проведение контрольно-экспертных мероприятий (далее – КЭМ) по случаям оказания медицинской помощи ФИО4 на основании его обращения и по поручению фонда в медицинских организациях, осуществляющих
деятельность в сфере ОМС на территории Краснодарского края, в том числе в ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1»
1 ноября 2021 года общество запросило у ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК медицинскую документацию для проведения КЭМ.
В письме от 22.11.2021 № 4094/К-Б/02 общество информировало фонд о продлении срока рассмотрения обращений в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона Российской Федерации от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» в связи с незавершенностью КЭМ.
Общество составило заключения ЭКМП от 24.12.2021 № ВЦ-688226_21_1207 и от 25.12.2021 № МВЦЖ-688566_21_1207, в которых отразило, что первичная документация оформлена с нарушением, отсутствует подпись пациента при оформлении информированного добровольного согласия на медицинскую помощь (код дефекта 2.13) и не выполнены необходимые пациенту диагностические и (или) лечебные мероприятия, не повлиявшие на течение и исход основного заболевания (коды дефекта 3.2.1).
Общество направило ФИО4 информацию о выявленных дефектах и о том, что к медицинской организации будут применены финансовые санкции.
На запрос фонда от 08.11.2022 № 7766/КБ/7766, по обращениям ФИО4, общество в письме от 25.11.2022 № 1101/К-Б/01 сообщило, что заключения ЭКМП от 24.12.2021 № ВЦ-688226_21_1207 и от 25.12.2021 № МВЦЖ-688566_21_1207 подписаны руководителем ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК с разногласиями, лечебное учреждение не согласно с кодом дефекта 2.13 «отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство»).
Общество согласилось с разногласиями и направило ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК с сопроводительным письмом от 31.01.2022 исх. № 73/К-Б/01 взамен предыдущих заключений от 24.12.2021 № ВЦ-688226_21_1207 и от 25.12.2021 № МВЦЖ-688566_21_1207 скорректированные заключения ЭКМП от 24.12.2021 № ВЦ-699214_21_1207 и МВЦЖ-699228_21_1207.
ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК направило обществу письмо от 15.02.2022 № 145-32, в котором указало что уже подписывало заключения, и просило дать разъяснения, почему по одному обращению застрахованного лица, повторно проведены контрольно-экспертные мероприятия.
Общество направило ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК письмо от 15.03.2022 № 209/К-Б/01, в котором сообщило медицинской организации, что заключения ЭКМП от 24.12.2021 № ВЦ-688226_21_1207 и от 25.12.2021 № МВЦЖ-688566_21_1207 удалены и созданы новые программные акты от 24.12.2021 № ВЦ-699214_21_1207 и
МВЦЖ-699228_21_1207 в которых отражен только код дефекта 3.2.1, с которым медицинская организация была согласна.
В письме от 25.10.2022 № 1422/К-Б/02-07 общество просило ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК подписать заключения ЭКМП от 24.12.2021 № ВЦ-699214_21_1207 и МВЦЖ-699228_21_1207.
Поскольку заключения ЭКМП от 24.12.2021 № ВЦ-699214_21_1207 и МВЦЖ-699228_21_1207 не подписаны руководителем ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК, фонд пришел к выводу о том, что общество в письме от 24.12.2021 № 5274/1/К-Б/02) сообщило недостоверную информацию о результатах ЭКМП, следовательно, контрольно-экспертные мероприятия фактически не завершены, что привело к нарушению срока проведения контрольно-экспертных мероприятий по обращению ФИО4, в результате таких действий нарушены пункты 36, 38 Порядка № 231н.
По данному эпизоду обществу предложено уплатить 4 253 754 рубля 10 копеек финансовых санкций.
Удовлетворяя иск фонда, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии оформленных надлежащим образом заключений ЭКМП, поскольку она не подписаны лечебным учреждением. Заключения ответчика, подтверждающие завершение КЭМ в установленные сроки неправомерно удалены самим ответчиком, нарушен срок проведения КЭМ по обращению ФИО4, что является нарушением пунктов 36, 38 Порядка № 231н. Установив факт нарушения, суд первой инстанции указал на обоснованность санкции согласно пункту 11.2 приложения № 3 к договору от 09.01.2014 № 05-03.
Суд апелляционный инстанции, отменяя решения суда в указанной части буквально истолковал пункт 11.2 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС от 09.01.2014 № 05-03. Суд апелляционной инстанции обоснованно исходил из того, что страховая медицинская организация, по факту обращения ФИО4 должна была провести экспертизу качества медицинской помощи, не позднее месяца (пункт 36 Порядка № 321Н) или 40 дней (пункт 38 Порядка № 231Н) с даты получения поручения экспертами.
Как установлено судом и не опровергается сторонами, поручение экспертам было дано 20.12.2021. Заключения № ВЦ-688226_21_1207 и МВЦЖ-688566_21_1207 составлены с 24.12.2021 по 25.12.2021. После завершения контрольно-экспертных мероприятий, указанные заключения направлены в ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК. Заключения получены ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК 14.01.2022, что подтверждается письмом от 19.01.2022 № 50-32 (приложение № 11 к отзыву на иск).
При несогласии медицинской организации с заключениями по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, она должна направить в соответствующий орган (Территориальный фонд, Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию) протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента получения заключения.
Протокол составляется по форме, утвержденной Федеральным фондом, и содержит мотивированное мнение медицинской организации относительно выявленных нарушений (пункт 71.1 Порядка № 231н).
Рассмотрение протокола разногласий производится страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом в течение десяти рабочих дней с момента его получения. По итогам рассмотрения медицинской организации направляется повторное заключение или мотивированная позиция по протоколу разногласий. Для рассмотрения могут привлекаться специалисты-эксперты (пункт 71.4 Порядка № 231н).
Приказ № 231н не регламентирует обстоятельства, при которых экспертиза качества медицинской помощи считается завершенной, поэтому суд апелляционной инстанции обоснованно исходил из того, что таким моментом в данном случае следует считать направление заключений ВЦ-688226_21_1207 и МВЦЖ-688566_21_1207 в медицинскую организацию, которые были подписаны 19.01.2022 медицинской организацией. Необходимо отметить, что заключения ВЦ-699214_21_1207 и МВЦЖ-699228_21_1207 по своему содержанию отличаются тем, что общество удалило выводы о наличии кода дефекта 2.13, с которым медицинская организация не согласилась, общество не выявляло новые нарушения.
Из материалов дела следует, что ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК получила заключения в течение 13 рабочих дней из положенных 40 (сорока) рабочих дней/месяца.
Таким образом, срок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (ЭКМП), установленных в соответствии с порядком организации контроля, а именно пунктами 36, 38 Приказа № 231н (40 рабочих дней/месяц), не был нарушен ответчиком.
Пунктом 11.2 приложения № 3 к договору от 09.01.2014 № 05-03 предусмотрена ответственность за нарушение срока проведения ЭКМП, а не за последующие корректировки, удаления и прочие действия с заключениями в базе, это обстоятельство не было учтено судом первой инстанции, суд апелляционной инстанции обоснованно отказал в удовлетворении иска фонда о взыскании 4 253 754 рубля 10 копеек штрафа, ввиду недоказанности факта нарушения срока проведения ЭКМП.
По эпизоду необоснованного снятия с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования (пункт 11.5 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС от 09.01.2014 № 05-03) фонд установил следующие обстоятельства.
17 июня 2022 года в фонд от ГБУЗ «Клинический кожно-венерологический диспансер» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее – ККВД) поступила претензия.
В ходе повторной экспертизы качества медицинской помощи эксперты фонда выявили, что общество необоснованно применило к ККВД код дефекта, который соответствует пункту 3.2.1 приложения к Тарифному соглашению «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».
Руководствуясь статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи фонд направил письмом от 11.08.2022 № 6047/К-Б/6047 ККВД и обществу заключение № 15 РЭ-Пр для подписания.
Заключение № 15 РЭ-Пр подписано ККВД без возражений, общество представило протокол разногласий, в котором указало, что общество финансовые санкции к медицинской организации фактически не применяло, основания для наложения на него штрафной санкции по пункту 11.5 приложения № 3 к договору от 09.01.204 № 05-03 отсутствуют.
По итогам заседания комиссии 28.09.2022, заключение № 15 РЭ-Пр оставлено в силе, обществу предложено перечислить за счет собственных средств 30 815 рублей 53 копеек штрафа.
В кассационной жалобе фонд ссылается на письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20.04.2012 № 2776/30-2/и в котором разъяснено, что под необоснованным снятием с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского
страхования следует считать применение страховой медицинской организацией к медицинской организации санкции, превышающей санкцию, предусмотренную для имевшего место дефекта, или в отсутствие самого дефекта, подтвержденное актом соответствующей реэкспертизы территориального фонда (МЭЭ, ЭКМП) и повторного медико-экономического контроля. На основании данного письма фонд делает вывод о том, что для применения санкции достаточно выявления факта отсутствия дефекта, который был вменен страховой организаций медицинской организации, фонд не должен и не может установить фактическое удержание денежных средств.
При принятии постановления суде апелляционной инстанции исходил из того, что ответственность, предусмотренная пунктом 11.5 приложения № 3 к договору от 09.01.204 № 05-03, наступает в случае необоснованного снятия с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского контроля.
Общество не оспаривает, что необоснованно выявило дефекты оказания медицинской помощи в работе медицинской организации, оформило их заключением экспертизы и произвело расчет средств, подлежащих удержанию (снятию) медицинской организацией, но настаивало на том, что не произвело удержание (снятие).
Суд апелляционной инстанции обоснованно указал, что неверное заключение экспертизы общества само по себе в отсутствие факта реального снятия денежных средств лечебных учреждений, не может служить основанием для применения в отношении страховой организации мер ответственности.
На сновании изложенного суд апелляционной инстанции посчитал, что требования фонда в части применения к обществу штрафных санкций, предусмотренных пунктом 11.5 Приложения 3 к договору, удовлетворению не подлежали.
Довод о том, что фонд лишен возможности истребовать у медицинской организации и страховой организации сведения относительно финансовых взаимоотношений подлежит отклонению, поскольку Приказ № 231н не запрещает фонду испрашивать такую информацию. Фонд в ходе проверки не предлагал ни медицинской организации, ни обществу представить пояснения по данному обстоятельству. Общество представило письмо ККВД от 05.05.2025 в котором медицинская организация подтверждает факт, что страховая организация к нему финансовые санкции не применяла.
При указанных обстоятельствах основания для отмены постановления суда апелляционной инстанции в указанной части отсутствуют.
Суд апелляционной инстанции согласился с позицией фонда о наличии оснований для взыскания санкций по заключениям № 6 РЭ-ж и № 21 РЭ-ж, но применил положения
статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и снизил санкции с 7 439 089 рублей 65 копеек до 3 719 544 рублей 82 копеек.
Снижая размер штрафа, суд апелляционной инстанции принял во внимание, что штраф как мера обеспечения обязательств носит компенсационный характер, подлежит определению с учетом степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств с целью установления баланса между применяемой мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного выявленными нарушениями и снизил его в два раза.
Общество не оспаривает судебные акты в части взыскания штрафа по заключениям № 6 РЭ-ж и № 21 РЭ-ж, фонд в кассационной жалобе не приводит доводов относительного неправомерности снижения санкций, при указанных обстоятельствах суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены судебных актов.
Пределы рассмотрения дела в арбитражном суде кассационной инстанции установлены положениями статьи 286 данного Кодекса. Арбитражный суд кассационной инстанции не наделен полномочиями по оценке (переоценке) и исследованию фактических обстоятельств дела, выявленных в ходе его рассмотрения по существу.
Нормы права при рассмотрении дела применены правильно. Нарушения процессуальных норм, влекущие отмену обжалуемого судебного акта (статья 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), не установлены.
Руководствуясь статьями 274, 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа
ПОСТАНОВИЛ:
постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 31.01.2025 по делу № А32-37623/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, установленном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Председательствующий А.Н. Герасименко
Судьи Л.Н. ФИО5 Черных