Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г.Санкт-Петербург

19 мая 2025 года Дело № А56-126359/2023

Резолютивная часть решения объявлена 10 апреля 2025 года.

Полный текст решения изготовлен 19 мая 2025 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи Шелемы З.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Бугаевой А.С.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью "АВА-ПЕТЕР" (адрес: 191014, <...>, литер А, пом. 3-Н, ком. 31, эт. 1; ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 04.12.2002, ИНН: <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (адрес: 115035, <...>; ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 04.02.2004, ИНН: <***>)

третье лицо: Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга"

о взыскании 3.070.234 руб. 42 коп.

при участии

- от истца: ФИО1 по доверенности от 09.01.2025;

- от ответчика: ФИО2 по доверенности от 23.12.2024;

ФИО3 по доверенности от 23.12.2024 (онлайн);

- от третьего лица: ФИО4 по доверенности от 02.05.2024

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "АВА-ПЕТЕР" (далее – истец) обратилось в суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая Компания "Ингосстрах-М" (далее – ответчик) с требованием о взыскании 3.070.234 руб. 42 коп. долга по оплате оказанных услуг в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №780224/2021 от 15.01.2021.

В судебном заседании 18.07.2024 истец заявил ходатайство об уточнении исковых требований, в соответствии с которым просит взыскать 2.339.726 руб. 86 коп. долга по оплате оказанных услуг в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №780224/2021 от 15.01.2021.

Определением от 26.09.2024 суд приостановил производство по делу №А56- 126359/2023 до вступления в законную силу решения по делу №А56-126357/2023.

От истца поступило ходатайство о возобновлении производства по делу.

Определением от 20.11.2024 суд назначил судебное заседание.

Протокольным определением от 13.03.2025 суд возобновил производство по делу.

Выслушав представителей сторон и третьего лица, исследовав и оценив в совокупности, представленные в материалы дела доказательства, суд установил следующие обстоятельства.

Между Государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее – ГУ ТФОМС СПб) и страховой медицинской организацией Филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Санкт-Петербург (правопреемник Санкт-Петербургского филиала ООО СК «Капитал-полис Мед») (далее – Страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 780224/2021 от 15.01.2021.

Согласно пункту 1 договора медицинская организация обязалась с даты вступления в силу договора и до 31.12.2021 (включительно): оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 Договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее – медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее – медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

В соответствии с положениями договора медицинская организация обязалась обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 8.3. договора), а также представлять в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (п. 8.8. договора).

Пунктом 6.1. договора предусмотрено, что ГУ ТФОМС СПб обязано оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную истцом застрахованному лицу по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС, на основании представленных ООО «АВА-ПЕТЕР» реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации.

Из положений пункта 7.1. договора следует, что ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС, на основании представленных медицинской организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Положениями пункта 14 договора установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной истцом застрахованному лицу по договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в январе и феврале месяцах 2021 года, были представлены истцом к оплате ответчику в порядке, установленном действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и договором.

При этом, в нарушение положений договора и действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, счета за медицинские услуги, оказанные истцом в спорный период лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, не были оплачены в полном объеме, в связи с чем, образовалась задолженность в размере 2.339.726 руб. 86 коп. (с учетом уточнений).

Направленная в адрес ответчика претензия оставлена последним без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 5 Закона об ОМС к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относится утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Согласно положениям статьи 36 Закона об ОМС, территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя, в том числе, виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования.

Из положений статьи 36 Закона об ОМС следует, что территориальная программа обязательного медицинского страхования утверждается в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации; при этом территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Законом Санкт-Петербурга от 18.12.2020 № 620-134 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (далее – Территориальная программа ОМС Санкт-Петербурга).

В рамках Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга бесплатно предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе, первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная медицинская помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями (раздел 3 Территориальной программы ОМС Санкт-Петербург).

В 2021 году Истцом была оказана медицинская помощь лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком, при заболеваниях и состояниях, предусмотренных разделом 3 Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга, тарифы на оплату которой установлены в Приложениях №№ 12-е, 21-дс, 22 к Тарифному соглашению на 2021 год.

Таким образом, в 2021 году Территориальной программой ОМС Санкт-Петербурга было предусмотрено бесплатное оказание гражданам первичной медико-санитарной помощи, а также специализированной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования и оплата вышеуказанной медицинской помощи осуществлялась по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным Тарифным соглашением на 2021 год.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также, подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Медицинская помощь в спорный период была оказана истцом по договору лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, бесплатно и надлежащего качества.

Медицинская помощь в спорный период была оказана истцом застрахованным лицам по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС Санкт-Петербурга.

Счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь в спорный период были представлены истцом к оплате по тарифам на оплату медицинской помощи, утверждённым тарифным соглашением на 2021 год, в порядке и сроки, установленные действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и договором.

В соответствии с положениями части 1 статьи 47 Закона об ОМС медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные пунктами 1 – 13 части 4 статьи 44 Закона об ОМС, в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011 № 29н.

В соответствии с положениями подпункта 5.2.2. пункта 5.2 «Регламента информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования» приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее – Приказ ФФОМС № 79), согласно которым информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть «Интернет», с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства РФ в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

Также, положениями подпункта 5.2.2 пункта 5.2. Приказа ФФОМС № 79 установлено, что в случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

Согласно пункту 5 приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

Согласно положениям подпункта 8 части 8 статьи 33 Закона об ОМС Федеральный фонд обязательного медицинского страхования определяет общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования.

Из положений пункта 13 части 7 статьи 34 Закона об ОМС территориальный фонд обязательного медицинского страхования собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Положениями пункта 6.6. договора предусмотрена обязанность ГУ ТФОМС СПб осуществлять информационный обмен сведениями с медицинской организацией в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Закона об ОМС.

Положениями пункта 8.23. договора установлена обязанность истца осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи с третьим лицом и страховой медицинской организацией в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом согласно пункту 8 части 8 статьи 33 Закона об ОМС.

Во исполнение положений федерального законодательства в сфере информационного обмена сведениями о медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, и договора в спорный период счета и реестры счетов формировались истцом в Единой информационной системе Санкт-Петербурга.

В соответствии с положениями части 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС.

Сведения в программное обеспечение «Единая информационная система ОМС» о медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в январе и феврале месяцах 2021 года, формировались истцом по вышеуказанным тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в Приложениях №№ 12-е, 21-дс, 22 к Тарифному соглашению на 2021 год.

Решением заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, оформленным Дополнительным соглашением № 1 от 29.01.2021 к Тарифному соглашению на 2021 год, были изменены тарифы на оплату медицинской помощи, предусмотренные Приложением № 22 к Тарифному соглашению на 2021 год и порядок их применения.

Комиссией было принято решение о внесении изменении в текст Тарифного соглашения на 2021 с даты «01.01.2021», путем изложения пунктов 3.4.3. и 3.6.3. в новой редакции.

При этом Дополнительное соглашение № 1 к Генеральному тарифному соглашению на 2021 год, предусматривающее внесение изменений в Приложение № 22, было подписано только 24.02.2021.

Пунктом 5 статьи 76 Конституции РФ установлено, что законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации не могут противоречить федеральным законам, принятым в соответствии с частями первой и второй настоящей статьи. В случае противоречия между федеральным законом и иным актом, изданным в Российской Федерации, действует федеральный закон.

Под законом в гражданском законодательстве РФ предусмотрены Гражданский кодекс РФ и иные федеральные законы (статья 3 Гражданского кодекса РФ).

Согласно положениям пункта 1 статьи 4 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) акты гражданского законодательства не имеют обратной силы и применяются к отношениям, возникшим после введения его в действие. Действие закона распространяется на отношения до введения его в действие только в случаях, когда это прямо предусмотрено законом.

По отношениям, возникшим до введения в действие акта гражданского законодательства, он применяется к правам и обязанностям, возникшим после введения его в действие (пункт 2 статьи 4 ГК РФ).

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 22.04.2014 № 12-П, статья 4 ГК РФ закрепляет общий (основной) принцип действия закона во времени, который имеет целью обеспечение правовой определенности и стабильности законодательного регулирования в России как правовом государстве (часть 1 статьи 1 Конституции Российской Федерации) и означает, что действие закона распространяется на отношения, права и обязанности, возникшие после введения его в действие, и только законодатель вправе распространить новые нормы на факты и порожденные ими правовые последствия, возникшие до введения соответствующих норм в действие, т.е. придать закону обратную силу (ретроактивность), либо, напротив, допустить в определенных случаях возможность применения утративших силу норм (ультраактивность).

Право Комиссии утверждать тарифы, обязательные для применения участниками системы ОМС, не предусматривает возможность придавать им обратную силу при отсутствии прямого указания об этом в законе.

Из вышеизложенного следует, что решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге от 29.01.2021 № 1 (и подписанное 24.02.2021), в части изменения тарифов на оплату медицинской помощи в Приложении № 22 к Тарифному соглашению на 2021 год – не имеет обратной силы, в связи с чем, отсутствуют основания для его применения к правам и обязанностям сторон, связанным с расчетами по Договору, в январе-феврале месяцах 2021 года, возникшим до вступления решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге в силу.

Указанный довод также отражен в правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 39 Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27.11.2024.

При этом в Единую информационную систему ОМС для формирования счетов за медицинские услуги, предусмотренные Приложением № 22, и оказанные в январе и феврале 2021 года, были загружены тарифы в размере, который еще не подлежал применению. Таким образом, в указанный период сведения программного обеспечения не соответствовали данным действовавшего Тарифного соглашения на 2021 год.

Учитывая, что измененные размеры тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренные Приложением № 22 к Тарифному соглашению на 2021 год, могут применяться только с момента принятия соответствующих изменений в Тарифное соглашение на 2021 год (дополнительного соглашения и его опубликования), ООО «АВА-ПЕТЕР» представляла ГУ ТФОМС СПб счета и реестры счетов к ним за оказанную в период с 01.01.2021 по 05.02.2021 застрахованным лицам медицинскую помощь по тарифам, предусмотренным Тарифным соглашением на 2021 года от 29.12.2020.

Однако ООО «АВА-ПЕТЕР» по независящим от него техническим причинам не имело возможности сформировать в программном обеспечении «Единая информационная система ОМС» случаи лечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, предусмотренным Приложением № 22 к Тарифному соглашению на 2021 год от 29.12.2020 за медицинскую помощь, оказанную в период с 01.01.2021 по 05.02.2021.

В качестве причины неформирования счетов на оплату и реестров счетов к ним в программном обеспечении было указано: «По этим параметрам не найдено тарифов».

12.04.2021 в адрес истца поступило письмо ГУ ТФОМС СПб исх. № 2225 от 05.04.2021, в котором было указано, что ООО «АВА-ПЕТЕР» «… имеет техническую возможность формирования в Единой информационной системе ОМС счетов и реестров счетов за случаи лечения, предусмотренные Приложением № 22 к Генеральному тарифному соглашению на 2021 год».

С учетом изложенного выше следует, что ГУ ТФОМС СПб в нарушение требований законодательства предлагало ООО «АВА-ПЕТЕР» выставлять счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в период с 01.01.2021 по 05.02.2021, по тарифам, которые были утверждены 24.02.2021 и опубликованы с 01.03.2021, а не по тарифам, которые были предусмотрены Приложением № 22 ГТС от 29.12.2020 и действовали в период оказания застрахованном лицам медицинских услуг, что неправомерно.

21.10.2021 в адрес ООО «АВА-ПЕТЕР» поступило письмо от ГУ ТФОМС СПб № 6622 от 11.10.2021, в котором было указано, что ООО «АВА-ПЕТЕР» в своих ранее направленных в ГУ ТФОМС СПб письмах «… сообщило об отсутствии технической возможности формирования в ЕИС ОМС. ВМУ счетов и реестров счетов за оказанную в 2021 году медицинскую помощь».

В письме № 6622 ГУ ТФОМС СПб также было указано, что: «Проведя проверку по данным сообщениям, ТФОМС Санкт-Петербурга письмом от 05.04.2021 г. № 2225 информировал ООО «АВА-ПЕТЕР» об имеющейся технической возможности формирования в ЕИС ОМС ВМУ счетов и реестров счетов за случаи лечения, предусмотренные Приложением № 22 к Генеральному тарифному соглашению на 2021 год».

ГУ ТФОМС СПб в письме № 6622 также указал, что: «Несмотря на несоблюдение сроков предъявления к оплате счетов за медицинскую помощь, оказанную в январе, феврале 2021 года, ТФОМС Санкт-Петербурга готов принять к рассмотрению счета и реестры счетов, сформированные в соответствии с Регламентом формирования и предъявления к оплате счетов за медицинскую помощь, оказанную в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга с использованием программного обеспечения ЕИС ОМС, утверждённым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге от 03.07.2021 г. и Правилами ОМС».

Во исполнение письма ГУ ТФОМС СПб № 6622, 10.11.2021 ООО «АВА-ПЕТЕР» предприняло попытку сформировать в программном обеспечении «Единая информационная система ОМС» случаи лечения, предусмотренные Приложением № 22 к Генеральному тарифному соглашению от 29.12.2020 за оказанную в период с 01.01.2021 по 31.01.2021 медицинскую помощь застрахованным лицам по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным Приложением № 22 Тарифного соглашения на 2021 год от 29.12.2020 и действующим в период оказания медицинской помощи.

Также, во исполнение письма ГУ ТФОМС СПб № 6622, 10.11.2021 ООО «АВА-ПЕТЕР» предприняло попытку сформировать в программном обеспечении «Единая информационная система ОМС» случаи лечения, предусмотренные Приложением № 22 к Генеральному Тарифному соглашению за оказанную в период с 01.02.2021 по 05.02.2021 медицинскую помощь застрахованным лицам.

По независящим от истца техническим причинам ООО «АВА-ПЕТЕР» не смогло сформировать в программном обеспечении «Единая информационная система ОМС» случаи лечения, предусмотренные Приложением № 22 к Генеральному тарифному соглашению, по тарифам на оплату медицинской помощи, предусмотренным Приложением № 22 к Тарифному соглашению на 2021 год от 29.12.2020.

Ответчик в письме № 0907 указал, что персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и территориальным фондом (п. 30 Порядка). Медицинские организации представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в территориальный фонд (п. 32 Порядка). В целях соблюдения единого порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС принятие счетов на оплату возможно после принятия и обработки указанных счетов со стороны ТФОМС Санкт-Петербурга.

Аналогичные доводы содержит письмо ответчика исх. № 533 от 11.05.2021.

Истцом в адрес ГУ ТФОМС СПб и ответчика было направлено письмо исх. № Е-870 от 08.09.2021 о необходимости либо оплаты счетов № 2 от 09.02.2021, № 9 от 09.03.2021 и реестров счетов к ним, либо о необходимости направления заключения о результатах медико-экономического контроля, которое было оставлено ответчиком и третьим лицом без ответа и удовлетворения.

Довод ответчика о том, что допущенные истцом нарушения, выразившиеся в непредставлении счетов и реестров счетов в установленном порядке, не позволили провести медико-экономический контроль спорных случаев оказания медицинской помощи, отклоняются судом на основании следующего.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 156 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Однако ни ответчик, ни третье лицо не предъявили истцу претензий по качеству, объему и срокам оказания медицинской помощи.

В связи с тем, что медико-экономический контроль не был проведен, у истца отсутствовали сведения о недостатках представленных документов, а следовательно, и возможность их исправить.

Предполагаемое нарушение истцом порядка представления документов не могло являться достаточной причиной для непроведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с положениями части 3 статьи 40 Закона об ОМС, пункта 9 Порядка контроля медико-экономический контроль проводится, в том числе, в целях установления соответствия сведений предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Подпунктом 2 пункта 11 Порядка контроля установлено, что при медико-экономическом контроле проводится проверка по каждому случаю в целях: выявления в реестрах счетов нарушений, связанных с их оформлением; идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией; проверки соответствия оказанной медицинской помощи программам обязательного медицинского страхования, условиям договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы, действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности; проверки обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС (для медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования), или в соответствии с частью 3_1 статьи 30 Закона об ОМС (для медицинской помощи, оказываемой по договору в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования); проверки обоснованности применения способа оплаты медицинской помощи, установленного в тарифном соглашении для медицинской организации (для медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования).

Положениями пункта 12 Порядка контроля установлено, что выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключении о результатах медико-экономического контроля по форме, установленной Федеральным фондом (в соответствии с частью 9 статьи 40 Закона об ОМС), с указанием суммы уменьшения счета в целом и по каждой записи реестра, содержащей сведения о нарушениях при оказании медицинской помощи и суммах неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС только результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим заключением о результатах медико-экономического контроля по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение к Порядку проведения контроля).

Результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением о результатах контроля по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, истцу не были направлены.

Положениями части 8 статьи 14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Заключенный между сторонами договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 780224/2021 от 15.01.2021 является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 Гражданского кодекса РФ.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Положениями пункта 2 статьи 779 Гражданского кодекса РФ предусмотрено, что правила главы 39 Гражданского кодекса РФ применяются, в том числе, к договорам оказания медицинских услуг.

Согласно пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Учитывая изложенные обстоятельства, исковые требования являются правомерными, обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области,

решил:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ИНН: <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "АВА-ПЕТЕР" (ИНН: <***>) 2.339.726 руб. 86 коп. долга, а также 34.699 руб. 00 коп. расходов по уплате госпошлины.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью "АВА-ПЕТЕР" (ИНН: <***>) из федерального бюджета 3.652 руб. 00 коп. излишне уплаченной госпошлины.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия Решения.

Судья Шелема З.А.