Решение по делу № А31-8113/2023 от 07.09.2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156000, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А31-8113/2023

г. Кострома 07 сентября 2023 года

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Мосунова Д.А., рассмотрев исковое заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, ИНН <***>, ОГРН <***>, г. Кострома, к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в лице Административного структурного подразделения ООО «Капитал МС»- филиал в Костромской области, о взыскании штрафа по договору от 01.11.2015 №03ф/2015 в размере 130 141 руб. 44 коп, и приложенные к заявлению документы,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в лице Административного структурного подразделения ООО «Капитал МС»- филиал в Костромской области, о взыскании штрафа по договору от 01.11.2015 №03ф/2015 в размере 130 141 руб. 44 коп.

05.09.2023 судом вынесена резолютивная часть решения, исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области были удовлетворены в полном объеме.

От ответчика в суд 06.09.2023 поступило заявление об изготовлении мотивированного решения.

В соответствии с частью 2 статьи 229 АПК РФ суд изготавливает решение в полном объеме.

Исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Между Территориальным фондом и Страховой медицинской организацией, был заключен Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2015 №03ф/2015, по условиям которого, Территориальный фонд принимает на себя обязательство по финансовому обеспечению деятельности Страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования» за счет целевых средств.

В связи с изменением наименования филиала СМО на Административное структурное подразделение ООО «Капитал МС»-Филиал в Костромской области в договор от 01.11.2015 №03ф/2015 дополнительным соглашением внесены соответствующие изменения.

Согласно пункту 2.23 Договора, Страховая медицинская организация обязалась осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организации, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, предоставлять в Территориальный фонд отчет о результатах контроля, а также выполнять иные обязанности предусмотренные Федеральным законом и настоящим Договором (пункт- 2.31 Договора).

Аналогичные обязанности для Страховой медицинской организации, установлены в соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем Проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В силу части I статьи 40 Закона № 326-ФЗ, (в редакции действующей в оспариваемый период), Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором па оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком Организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным Фондом.

Указанный Порядок контроля был установлен приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 «Об утверждении порядка об организации проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Страховая медицинская организация - Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», организовало проведение ЭКМП- экспертизу качества медицинской помощи, в отношении случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам в Медицинских организациях: ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа №1», ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа №2», ОГБУЗ «Шарьинская окружная больница им. Каверина В.Ф.», ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер», ОГБУЗ «Буйская ЦРБ», по результатам которых, были составлены Акты ЭКМП СМО, но соответствующей форме, которыми Страховая медицинская организация установила дефекты оказания медицинской помощи указанными Медицинскими организациями.

Территориальный фонд, на основании приказов ТФОМС Костромской области от 09.12.2019 №1235, от 14.01.2020 №15 (в ред. от 21.01.2020 №38), от 30.01.2020 №72, от 1 5.01.2020 №21 (в ред. от 17.02.2020 №128), от 06.03.2020 № 184, организовал проведение повторного ЭКМП (реэкепертизы) страховых случаев, которые ранее были проведены Обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», с целью проверки обоснованности и достоверности выводов Страховой медицинской организации.

По результатам повторной экспертизы Фондом составлены акты рэкспертизы от 21.01.2020 №7, от 21.01.2020 №8, от 23.01.2020 №9, от 23.01.2020 №10. от 02,03,2020 №32, от 18.03.2020 №№ 58, 60, 62-64, 68-70, 72-74. 81, 88, 92-95. 102, от 19.03.2020 №№ 155, 156. 158, согласно которым, экспертами Территориального фонда были выявлены нарушения Страховой медицинской Организации.

В соответствии с пунктом 66 Порядка контроля № 36 Фонд направил в СМО претензии.

03 апреля 2023 г. претензия об уплате штрафа по актам повторной экспертизы качества медицинской помощи № 7, № 8 от 21.01.2020, № 9, № 10 от 23.01,2020, № 32 от 02.03.2020, №№ 58, 60, 62-64, 68-70, 72-74, 81, 88, 92-95, 102 от 18.03.2020, №№ 155,156,158 от 19.03.2020 ТФОМС Костромской области была направлена повторно.

Пунктом 66 Порядка установлено, что рассмотрение претензии и информирование территориального фонда о результатах ее рассмотрения осуществляется страховой медицинской организацией в течение тридцати рабочих дней с даты получения претензии.

Срок исполнения указанной претензий истек, до настоящего времени претензии не исполнены, штрафные санкции не уплачены.

Неисполнение претензий послужило основанием для обращения Фонда в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании штрафа по договору от 01.11.2015 №03ф/2015 в размере 130 141 руб. 44 коп.

Ответчик представил отзыв, в удовлетворении требований просит отказать в виду пропуска исковой давности.

На отзыв ответчика от истца поступили возражения, в которых Фонд указал, что на момент возникновения спорных правоотношений действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее -Порядок контроля № 36).

Согласно п. 62 Порядка контроля страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд подписанный акт с протоколом разногласий не позднее десяти рабочих дней с даты получения акта.

Согласно п. 63 Порядка контроля территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации.

Таким образом, датой окончательной редакции Акта считается дата получения Ответчиком заключения на протокол разногласий (решения по претензии).

Оценив представленные в материалы дела доказательства, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 9 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного Медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи (часть 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно части 19 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»).

В соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) заключил с Обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в лице Филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области (далее -СМО, Филиал) договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 03ф/2015 (далее - Договор), согласно которому Фонд принял обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В связи с изменением наименования Филиала СМО на Административное структурное подразделение ООО «Капитал МС» - Филиал в Костромской области в договор от 01.11.2015 № 03ф/2015 дополнительным соглашением внесены соответствующие изменения.

Частью 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 5.1 Договора установлено право Фонда в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшать платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств установлен в приложении № 3 к Договору.

Пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении ОМС установлена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктами 7 и 9 Договора установлена ответственность страховой медицинской организации, в соответствии с которыми при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к Договору, а СМО выплачивает штрафы, пеню по условиям Договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий Договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

На момент возникновения спорных правоотношений действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок контроля №36).

В соответствии с пунктом 29 Порядка контроля № 36 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

В пункте 30 Порядка контроля № 36 установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

В силу пункта 51 Порядка контроля № 36 результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

Согласно пункту 53 Порядка контроля № 36 территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В соответствии с пунктом 57 Порядка контроля № 36 реэкспертиза проводится, в случаях:

1) проведения территориальным фондом документальной проверки соблюдения страховой медицинской организацией законодательства в сфере обязательного медицинского страхования;

2) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

3) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощиописанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

4) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI настоящего Порядка);

5) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя надоступность и качество медицинской помощи.

В соответствии с подпунктом 4 пункта 4 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, пунктом 4.11 договора, на основании приказов ТФОМС Костромской области от 09.12.2019 г. №1235, от 14.01.2020 № 15 (в ред. от 21.01.2020 №38), от 30.01.2020 №72, от 15.01.2020 № 21 (ред. от 17.02.2020 №128), от 06.03.2020 № 184 экспертами качества медицинской помощи проведены повторные экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза) страховых случаев с целью проверки обоснованности и достоверности выводов Филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области.

По результатам повторной экспертизы Фондом составлены акты реэкспертизы от 21.01.2020 № 7, от 21.01.2020 № 8, от 23.01.2020 № 9, от 23.01.2020 № 10, от 02.03.2020 № 32, от 18.03.2020 №№ 58, 60, 62, 63, 64, 68, 69, 70, 72, 73, 74, 81, 88, 92, 93, 94, 95, 102, от 19.03.2020 №№ 155, 156, 158, согласно которым выявлены следующие нарушения.

1) По акту от 21.01.2020 № 7 страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанной пациенту с полисом ОМС № 7676760826222223 в ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа №1».

По результатам ЭКМП страховой медицинской организацией выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по кодам дефектов 5.6 и 4.3 (приложение № 21 к Тарифному соглашению 2019 г.).

По результатам реэкспертизы страхового случая, признанных СМО неудовлетворительным, экспертное заключение специалистов ТФОМС Костромской области частично совпало с экспертным заключением СМО (код дефекта 5.6 не подтвержден, код дефекта 4.3 подтвержден), выявлены нарушения, допущенные специалистами страховой медицинской организации при экспертизе качества медицинской помощи.

Суть выявленного нарушения - код дефекта 5.6 (согласно акта ЭКМП) -6980,69 руб. (коэффициент 1,0 по коду дефекта 5.6).

Экспертное заключение, принятое СМО с указанием суммы недоплаты: код дефекта 4.3 (нарушений по коду дефекта 5.6 экспертом СМО не выявлено).

Нарушения, допущенные СМО при организации и проведении ЭКМП: код дефекта 5.6 выставлен неправомерно.

Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение №19 к ТС на 2019 г.), допущенные медицинской организацией.

По коду дефекта 4.3 «Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством РФ случаях», к медицинской организации применяется уменьшение оплаты - применяется коэффициент 0,1 неоплаты/неполной оплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи в сумме 698,07 руб. (6980,69*0,1).Финансовые санкции к медицинской организации по коду 4.3 в сумме 698,07 руб. будут учтены при восстановлении на счет медицинской организации необоснованно удержанной СМО суммы по коду 5.6.

По коду дефекта 5.6 СМО применила коэффициент 1,0 неоплаты/неполнойоплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи в сумме 6980,69 руб. (6980,69*1,0) - код дефекта не подтверждается, финансовые санкции предъявлены необоснованно. Подлежит восстановлению на счет медицинской организации необоснованно удержанная СМО сумма с учетом суммы подтвержденного кода дефекта 4.3, а именно: 6282,62 (6980,69-698,07) руб.

За необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, территориальным фондом к страховой медицинской организации применены штрафные санкции, предусмотренные приложением № 3 договора о финансовом обеспечении от 01.11.2015 № 03ф/2015.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств:

- подпункт 11.5 «Необоснованное снятие с медицинских организацийденежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования». К СМО применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 6282,62 руб.

Таким образом по акту реэкспертизы от 21.01.2020 № 7 сумма финансовых санкций к СМО составляет 6 282,62 руб.

По Акту повторной ЭКМП от 21.01.2020 № 7 по результатам рассмотрения протокола разногласий ТФОМС КО было выдано заключение от 05.02.2020 №526, в котором возражения СМО не были приняты. Результаты актов реэкспертизы от 21.01.2020 №7 с учетом заключения ТФОМС КО страховой медицинской организацией не обжаловались.

2) По акту от 21.01.2020 № 8 страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту с полисом ОМС № 4453630872000011 в ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа №1». По результатам проведения ЭКМП страховой медицинской организацией выявлен 1 случай нарушений при оказании медицинской помощи (в стационарных условиях).

С целью выявления прав застрахованного лица ТФОМС Костромской области проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи по акту ЭКМП (целевой) от 15.10.2019 г № 351/24-0.

При реэкспертизе 1 случая, признанного страховой медицинской организацией неудовлетворительным, экспертное заключение специалиста ТФОМС Костромской области не совпало с экспертным заключением СМО (код дефекта 5.6 не подтвержден, выявлен код дефекта 4.6.1), выявлены нарушения, допущенные специалистами СМО при экспертизе качества медицинской помощи.

Суть выявленного нарушения - код дефекта 5.6 (согласно акта ЭКМП) -64 021,70 руб. (коэффициент 1,0 по коду дефекта 5.6).

Нарушения, допущенные СМО при организации и проведении ЭКМП - код дефекта 5.6 выставлен неправомерно.

Экспертное заключение специалистов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области не совпало с экспертным заключением СМО в 1 случае (100%) - выявлены нарушения по коду дефекта 4.6.1, нарушения по коду дефекта 5.6 не подтверждены.

Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение №19 к ТС на 2019 год), допущенные медицинской организацией:

- по коду 4.6.1 «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы»: по результатам ЭКМП установлено некорректноеприменение тарифа, требующее его замены. Оплата медицинской помощиосуществляется с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа,который следует применить.

Предъявлено к оплате: КСГ онкологический профиль - 64 021,70 руб. Тариф, который следует применить: КСГ урологический профиль - 47 920,62 руб. с учетом КСЛП 1,2 и 80% от стоимости КСГ (код номенклатуры по более затратоемкой КСГ: А 16.28.001 - нефростомия). Таким образом, подлежит оплате 47 920,62 руб., не подлежит оплате 16 101,08 (64 021,70-47 920,62) руб.

Восстановление на счет МО необоснованно удержанной СМО суммы по коду 5.6 будет осуществлено с учетом разницы тарифов по коду 4.6.1.

- по коду дефекта 5.6 СМО применила коэффициент 1,0 неоплаты/неполной оплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи в сумме 64 021,70 руб. (64 021,70*1,0) - код дефекта не подтверждается, финансовые санкции предъявлены необоснованно. Подлежит восстановлению на счет медицинской организации с учетом разницы тарифов необоснованно удержанная СМО сумма: 47 920,62 руб.

Нарушения, допущенные СМО при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи согласно договора от 01.11.2015 №03ф/2015, приложения №3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств: пункт 11.5 (необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования), к СМО применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 47 920,62 руб.

Таким образом, финансовые санкции к СМО - 47 920,62 руб.

На основании пункта 62 Порядка контроля № 36 СМО направила в Фонд протокол разногласий от 31.01.2020 №205 по актам реэкспертизы, по результатам рассмотрения которых Фонд дал заключение от 05.02.2020 № 526 об оставлении всех санкций в силе. Данное заключение получено Филиалом 11.02.2020 г.

Результаты актов реэкспертизы от 21.01.2020 № 8 с учетом заключения ТФОМС КО страховой медицинской организацией не обжаловались.

3) По акту от 23.01.2020 № 9 страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 4454640881000042 в ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа №2».

По результатам проведения ЭКМП страховой медицинской организацией вынесен код дефекта 5.6 «Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи» (приложение № 19 к Тарифному соглашению 2019 г. от 27.12.2018 г.)

По результатам реэкспертизы страхового случая, признанного СМО неудовлетворительным по коду дефекта 5.6 экспертное заключение специалиста ТФОМС Костромской области не совпало с экспертным заключением СМО в 100%. Код дефекта 5,6 не подтвержден.

Финансовые санкции по 1 случаю при предоставлении застрахованному лицу помощи в условиях круглосуточного стационара в сумме 1 345,05 руб. применены необоснованно, подлежат отмене.

При организации и проведении ЭКМП указанного страхового случая у СМО выявлены нарушения по Перечню санкций за нарушения договорных обязательств:

- подпункт 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 г. № 03ф/2015 применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций и составляет 1 345,05 руб.

На основании пункта 62 Порядка контроля № 36 СМО направила в Фонд протокол разногласий по Решению ТФОМС КО № 9 от 23.01.2020, по результатам рассмотрения которых Фонд дал заключение от 02.03.2020 № 928 об оставлении всех санкций в силе. Данное заключение получено Филиалом 03.03.2020 г.

4) По акту от 23.01.2020 № 10 страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 4449730891000112 в ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа №1».

По результатам реэкспертизы страхового случая, признанного СМО неудовлетворительным ко коду дефекта 5.6 экспертное заключение специалиста ТФОМС Костромской области не совпало с экспертным заключением СМО в 100%. Код дефекта 5.6 не подтвержден.

Финансовые санкции по 1 случаю при предоставлении застрахованному лицу помощи в условиях круглосуточного стационара в сумме 1345,05 руб. применены необоснованно, подлежат отмене.

При организации и проведении ЭКМП указанного страхового случая выявлены нарушения СМО по Перечню санкций за нарушения договорных обязательств:

- подпункт 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 г. № 01 ф/2015 применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций и составляет 1 345,05 руб.

5) По акту от 02.03.2020 № 32 страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 4452320875000074 в ОГБУЗ «Шарьинская окружная больница имени Каверина В.Ф.».

По результатам проведения ЭКМП (тематическая) страховой медицинской организацией вынесен код дефекта 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица», СМО применила коэффициент 1,0 неоплаты/неполной оплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи в сумме 2 681,40 руб. (26813,97*0,1), из них: уменьшение оплаты -2 681,40 руб.

Код дефекта 3.2.1 переквалифицирован в код дефекта 3.2.3. Финансовые санкции СМО к МО по коду 3.2.1 в сумме 2 681,40 руб. будут учтены при уменьшении оплаты МО по коду 3.2.3.

По коду 3.2.3 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)», СМО не выявила дефект, к МО применяется коэффициент 0,4 неоплаты/неполной оплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи в сумме 10 725,59 (26813,97*0,4) руб., из них: уменьшение оплаты - 10 725,59 руб. Учитывая, что СМО применила к МО коэффициент 0,1 неоплаты/неполной оплаты по коду 3.2.1 на сумму 2 681,40 (26 813,97*0,1) руб., сумма финансовых санкций к МО составляет 8 044,19 руб. (10 725,59 руб. - 2 681,40 руб.), из них: уменьшение оплаты 8 044,19 руб.

- подпункт 11.1 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11,2015 г. № 03ф/2015 «Не выявление дефектов соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля», применяется уменьшение оплаты 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы - 804,42 руб.

Таким образом, финансовые санкции к СМО по п. 11.1 - 804,42 руб. (штраф). Результаты акта реэкспертизы от 02.03.2020 №32 страховой медицинской организацией не обжаловались.

6) По акту от 18.03.2020 № 58 страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 4455740877000029 в ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер».

По результатам проведения ЭКМП (тематическая) страховой медицинской организацией вынесен код дефекта 3.2.3, СМО применила коэффициент 0,4 неоплаты/неполной оплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи в сумме 4 901,30 руб. (12 253,24*0,4), из них: уменьшение оплаты - 4 901,30 руб.

Суть выявленного СМО нарушения - отсутствие добровольного информированного согласия пациента на применение отдельных препаратов и их комбинаций в рамках химиотерапевтических схем. Неисполнение требований по указанию в сигнатуре Листа назначений Медицинской карты стационарного больного о специальном режиме введения химиопрепарата, или препарата поддерживающей терапии. Режимы введения препаратов поддерживающей терапии отсутствуют.

Неисполнение требования о правильности выбора методов диагностики и профилактики тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. Не определены факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений, не определены показания к профилактике ВТЭО.

При реэкспертизе 1 случая, признанного страховой медицинской организацией неудовлетворительным, экспертное заключение специалиста территориального фонда обязательного медицинского страхования не совпало с экспертным заключением СМО в 1 случае - нарушения по коду дефекта 3.2.3 не подтверждены, нарушений оказания медицинской помощи не выявлено. В медицинской карте имеется добровольное информированное согласие на проведение химиотерапевтического лечения, оценены риски развития ТЭЛА и даны рекомендации по профилактике.

Финансовые санкции предъявлены необоснованно, подлежат отмене.

- подпункт 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 г. № 03ф/2015, применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи - в сумме 4 901,30 руб.

Таким образом, финансовые санкции к СМО по п. 11.5 - 4 901,30 руб. (штраф).

На основании пункта 62 Порядка контроля № 36 СМО направила в Фонд протокол разногласий от 08.05.2020, по результатам рассмотрения которых Фонд дал заключение от 23.06.2020 № 2618 об оставлении всех санкций в силе. Данное заключение получено Филиалом 29.06.2020 г.

Результаты акта реэкспертизы от 18.03.2020 №58 страховой медицинской организацией не обжаловались.

7) По акту от 18.03.2020 № 60 cтраховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 4455740877000029 в ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер».

- подпункт 11.1 приложения №3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 г. № 03ф/2015.

- подпункт 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 г. № 03ф/2015.

Код дефекта не подтвержден, финансовые санкции предъявлены необоснованно. Подлежит восстановлению на счет МО необоснованно удержанная СМО сумма с учетом выявленного кода дефекта 3.2.1 - 3 675,98 руб. (4 901,30-1225,32).

Таким образом, финансовые санкции к СМО - 3 675,98 руб.

Результаты акта реэкспертизы от 18.03.2020 № 60 страховой медицинской организацией не обжаловались.

8) По акту от 18.03.2020 № 62 cтраховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 4455740877000029 в ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер».

нарушения по коду дефекта 3.2.1.

Таким образом, финансовые санкции к СМО - 3 675,98 руб.

Результаты акта реэкспертизы от 18.03.2020 № 62 страховой медицинской организацией не обжаловались.

9) По акту от 18.03.2020 № 63 cтраховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 4455740877000029 в ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер».

Суть выявленного СМО нарушения отсутствие добровольного информированного согласия пациента на применение отдельных препаратов и их комбинаций в рамках химиотерапевтических схем. Неисполнение требований по указанию в сигнатуре Листа назначений Медицинской карты стационарного больного о специальном режиме введения химиопрепарата, или препарата поддерживающей терапии. Режимы введения препаратов поддерживающей терапии отсутствуют.

Таким образом, финансовые санкции к СМО - 3 675,98 руб.

Результаты акта реэкспертизы от 18.03.2020 № 63 страховой медицинской организацией не обжаловались.

10). По акту от 18.03.2020 № 64 cтраховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 4455740877000029 в ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер».

Таким образом, финансовые санкции к СМО - 3 675,98 руб.

Результаты акта реэкспертизы от 18.03.2020 № 64 страховой медицинской организацией не обжаловались.

11) По акту от 18.03.2020 № 68 cтраховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 4452320875000074 в ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер».

Таким образом, финансовые санкции к СМО - 3 675,98 руб.

12. По акту от 18.03.2020 № 69 cтраховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 4451520885000011 в ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер».

- Код дефекта не подтвержден, финансовые санкции предъявлены необоснованно. Подлежит восстановлению на счет МО необоснованно удержанная СМО сумма с учетом выявленного кода дефекта 3.2.1 - 3 675,98 руб. (4 901,30-1225,32).

Таким образом, финансовые санкции к СМО - 3 675,98 руб.

Результаты акта реэкспертизы от 18.03.2020 № 69 страховой медицинской организацией не обжаловались.

13. По акту от 18.03.2020 № 70 cтраховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 4451520885000011 в ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер».

Финансовые санкции предъявлены необоснованно, подлежат отмене.

Таким образом, финансовые санкции к СМО по п. 11.5 - 4 901,30 руб. (штраф).

Результаты акта реэкспертизы от 18.03.2020 №70 страховой медицинской организацией не обжаловались.

14. По акту от 18.03.2020 № 72 cтраховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 4451520885000011 в ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер».

Суть выявленного СМО нарушения -отсутствие добровольного информированного согласия пациента на применение отдельных препаратов и их комбинаций в рамках химиотерапевтических схем. Неисполнение требований по указанию в сигнатуре Листа назначений Медицинской карты стационарного больного о специальном режиме введения химиопрепарата, или препарата поддерживающей терапии. Режимы введения препаратов поддерживающей терапии отсутствуют.

Таким образом, финансовые санкции к СМО - 3 675,98 руб.

Результаты акта реэкспертизы от 18.03.2020 № 72 страховой медицинской организацией не обжаловались.

15. По акту от 18.03.2020 № 73 страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 4451520885000011 в ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер».

Таким образом, финансовые санкции к СМО - 3 675,98 руб.

Результаты акта реэкспертизы от 18.03.2020 № 73 страховой медицинской организацией не обжаловались.

16. По акту от 18.03.2020 № 74 страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 4451520885000011 в ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер».

Таким образом, финансовые санкции к СМО - 3 675,98 руб.

Результаты акта реэкспертизы от 18.03.2020 № 74 страховой медицинской организацией не обжаловались.

17. По акту от 18.03.2020 № 81 страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 4457910870000015 в ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер».

Финансовые санкции предъявлены необоснованно, подлежат отмене.

Таким образом, финансовые санкции к СМО по п. 11.5 - 4 901,30 руб. (штраф).

Результаты акта реэкспертизы от 18.03.2020 № 81 страховой медицинской организацией не обжаловались.

18. По акту от 18.03.2020 № 88 страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 4453530883000143 в ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер».

Таким образом, финансовые санкции к СМО - 3 675,98 руб.

Результаты акта реэкспертизы от 18.03.2020 № 88 страховой медицинской организацией не обжаловались.

19. По акту от 18.03.2020 № 92 страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 4453530883000143 в ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер».

Таким образом, финансовые санкции к СМО - 3 675,98 руб.

Результаты акта реэкспертизы от 18.03.2020 № 92 страховой медицинской организацией не обжаловались.

20) По акту от 18.03.2020 № 93 страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 4453530883000143 в ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер».

Финансовые санкции предъявлены необоснованно, подлежат отмене.

Таким образом, финансовые санкции к СМО по п. 11.5 - 4 901,30 руб. (штраф).

Результаты акта реэкспертизы от 18.03.2020 № 93 страховой медицинской организацией не обжаловались.

21. По акту от 18.03.2020 № 94 страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 4453530883000143 в ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер».

Таким образом, финансовые санкции к СМО - 3 675,98 руб.

На основании пункта 62 Порядка контроля № 36 СМО направила в Фонд протокол разногласий от 08.05.2020, по результатам рассмотрения которых Фонд дал заключение от 23,06.2020 № 2618 об оставлении всех санкций в силе. Данное заключение получено Филиалом 29.06.2020 г.

Результаты акта реэкспертизы от 18.03.2020 № 94 страховой медицинской организацией не обжаловались.

22. По акту от 18.03.2020 № 95 страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 4453530883000143 в ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер».

Финансовые санкции предъявлены необоснованно, подлежат отмене.

Таким образом, финансовые санкции к СМО по п. 11.5 - 4 901,30 руб. (штраф).

Результаты акта реэкспертизы от 18.03.2020 № 95 страховой медицинской организацией не обжаловались.

23. По акту от 18.03.2020 № 102 страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 7856040818002137 в ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер».

Таким образом, финансовые санкции к СМО - 3 675,98 руб.

Результаты акта реэкспертизы от 18.03.2020 № 102 страховой медицинской организацией не обжаловались.

24). По акту от 19.03.2020 № 155 страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 7656530873000382 в ОГБУЗ «Буйская ЦРБ».

СМО проведена экспертиза качества медицинской помощи 2 случаев. При этом СМО нарушений при оказании медицинской помощи не выявлено.

Проведена реэкспертиза 2 случаев, признанных СМО удовлетворительными.

В результате проведенной экспертизы установлено, что прикрепление застрахованного лица к медицинской организации проведено в соответствии с Приказом МЗ и социального развития РФ от 21.12.2012 г. №1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином МО при оказании ему медицинской помощи в рамках ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» 28.11.2018 г.

Информированное добровольное согласие (НДС) застрахованного лица на медицинское вмешательство от 29.01.2019 оформлено с нарушением требований, установленных действующим законодательством (ФЗ от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» ст. 20, приказ департамента здравоохранения Костромской области «Об утверждении методических рекомендаций по обеспечению прав граждан на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него от 26.01.2016 №52, приказ ДЗ КО от 15.04.2019 № 197 «О внесении изменений в приказ ДЗ КО от 26.01.2016 №52). НДС считается не имеющим юридической силы хотя бы одного из обязательных составляющих (Ф.И.О. пациента и врача, подписи и врача, дата подписи пациента и врача, описание медицинских вмешательств, риски, возможность отказа и его последствия, обоснования вмешательств без получения согласия и т.д.) - в данном случае ИДС отсутствует дата подписи пациента и врача.

При реэкспертизе 2 (100%) страховых случаев, признанных СМО удовлетворительными, экспертное заключение специалиста ТФОМС Костромской области не совпало с экспертным заключением СМО в 2 страховых случаях (100%):

По номеру полиса 7656530873000382 за период лечения 05.03.2019 - 13.03.2019 по коду дефекта 4.3, применено уменьшение оплаты в размере коэффициента 0,1 к размеру тарифа на оплату медицинской помощи в сумме 114,09 руб. и штраф в сумме 11,41 руб.

По номеру полиса 7656530873000382 за период лечения 14.03.2019 - 14.03.2019 по кодам дефектов 4.3 «Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством РФ случаях» и 4.6.1 «Некорректное применение тарифа, требующего его замены по результатам экспертизы», применено уменьшение оплаты в размере 1,0 к размеру тарифа на оплату медицинской помощи в сумме 702,00 руб. и штраф (коэффициента 0,3 к размеру подушевого норматива финансирования на дату проведения контроля) в сумме 427,83 (1426,09*0,3) руб.

Финансовые санкции к МО предъявлены по 2 страховым случаям по кодам дефектов 4.6.1, 4.3 на общую сумму 1 243,92 руб., в том числе штраф в размере 427?83 руб., уменьшение финансирования - 816,09 руб.

При организации и проведении ЭКМП выявлены нарушения СМО по пункту 11.1 приложения №3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования «не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля», применяется уменьшение финансирования на 100% необоснованно оплаченной суммы в размере 816,09 руб. и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы и составляет 81,61 руб.

Таким образом, финансовые санкции к СМО - 81,61 руб.

Результаты акта реэкспертизы от 19.03.2020 № 155 страховой медицинской организацией не обжаловались.

25). По акту от 19.03.2020 № 156 страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 4457730848000222 в ОГБУЗ «Буйская ЦРБ».

По результатам проведения ЭКМП (целевая) страховой медицинской организацией вынесен код дефекта 3.2.1, СМО применила коэффициент 0,1 неоплаты/неполной оплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи в сумме 45,67 руб.

Код дефекта 3.2.1 не подтвержден.

Пациент обследован не в полном объеме: не описан характер, локализация и иррадиация болей в грудной клетке, их продолжительность, что вызывает возникновение и прекращение болей. Принимает ли пациент нитроглицерин для снятия болей. Не проведен общий осмотр кожных покровов лица, туловища и конечностей, не измерен рост (м) и вес (кг), не определен индекс массы тела, не проведен подсчет ЧСС и частоты пульса.

Не назначен липидный спектр крови, не сделана ЭКГ в покое.

Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», разработанные и утвержденные Российским кардиологическим обществом в 2016 г., выполнены не в полном объеме.

Выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по коду дефектов 3.2.3 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке».

Общая сумма финансовых санкций по 1 случаю нарушений, допущенных при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи предъявлены по коду дефектов 3.2.3 в размере уменьшения финансирования на коэффициент 0,4 тарифа стоимости медицинских услуг на дату ее оказания и составляет 182,68 руб., но с учетом ранее примененной санкции по коду дефектов 3.2.1, сумма составляет 137,01 руб.

- подпункт 11.1 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 г. № 03ф/2015, применяется уменьшение финансирования на 100% необоснованно оплаченной суммы в размере 137,01 руб. и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы - 13,70 руб.;

Таким образом, финансовые санкции к СМО по п. 11.1 -13,70 руб. (штраф).

Результаты акта реэкспертизы от 19.03.2020 №156 страховой медицинской организацией не обжаловались.

26. По акту от 19.03.2020 № 158 страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом ОМС № 4457730848000222 в ОГБУЗ «Буйская ЦРБ».

Код дефекта 3.2.1 не подтвержден.

Данное посещение не является поводом для оказания неотложной помощи в соответствии с Приложением №3 Приказа ДЗ КО №53 от 31.01.2017 г. «Об оказании неотложной медицинской помощи населению Костромской области».

Выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по коду дефектов 4.6.1 «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы».

Общая сумма финансовых санкций по 1 случаю нарушений, допущенных при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи предъявлены по коду дефектов 4.6.1 в размере уменьшения финансирования на коэффициент 1,0 тарифа стоимости медицинских услуг на дату ее оказания и составляет 601,40 руб., но с учетом ранее примененной санкции по коду дефектов 3.2.1, сумма составляет 541,26 руб.

- подпункт 11.1 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 г. № 03ф/2015, применяется уменьшение финансирования на 100% необоснованно оплаченной суммы в размере 541,26 руб. и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы - 54,13 руб.

Таким образом, финансовые санкции к СМО по п. 11.1 - 54,13 руб. (штраф). Результаты акта реэкспертизы от 19.03.2020 №158 страховой медицинской организацией не обжаловались.

В соответствии с пунктом 66 Порядка контроля № 36 Фонд направил в СМО претензии:

1) от 22.01.2020 № 278 об уплате штрафа за допущенные нарушения, зафиксированные в актах реэкспертизы № 7, № 8 от 21.01.2020, на сумму 54 203,24 руб.;

2) от 27.01.2020 № 372 об уплате штрафа за допущенные нарушения, зафиксированные в актах реэкспертизы № 9, 10 от 23.01.2020, на сумму 2 690,10 руб.;

3) от 02.03.2020 № 950 об уплате штрафа за допущенные нарушения, зафиксированные в акте реэкспертизы № 32 от 02.03.2020 на сумму 804,42 руб.

4) от 23.03.2020 № 1378 об уплате штрафа за допущенные нарушения, зафиксированные в актах реэкспертизы №№ 58, 60, 62-64, 68-70, 72-74, 81, 88, 92-95, 102 от 18.03.2020 на общую сумму 75 970,22 руб.

5) от 23.03.2020 № 1314 об уплате штрафа за допущенные нарушения, зафиксированные в актах реэкспертизы №№ 155, 156, 158 от 19.03.2020 на общую сумму 149,44 руб.

03 апреля 2023 г. претензия об уплате штрафа по актам повторной экспертизы качества медицинской помощи № 7, № 8 от 21.01.2020, № 9, № 10 от 23.01.2020, № 32 от 02.03.2020, №№ 58, 60, 62-64, 68-70, 72-74, 81, 88, 92-95, 102 от 18.03.2020, №№ 155, 156, 158 от 19.03.2020 ТФОМС Костромской области была направлена повторно. Пунктом 66 Порядка установлено, что рассмотрение претензии и информирование территориального фонда о результатах ее рассмотрения осуществляется страховой медицинской организацией в течение тридцати рабочих дней с даты получения претензии.

Согласно Приложению № 3 к договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 размер финансовых санкций за счет средств СМО по Актам реэкспертизы № 7, № 8 от 21.01.2020, № 9, № 10 от 23.01.2020, № 32 от 02.03.2020, №№ 58, 60, 62-64, 68-70, 72-74, 81, 88, 92-95, 102 от 18.03.2020, №№ 155, 156, 158 от 19.03.2020 составляет:

по пункту 11.1 - штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы;

по пункту 11.5 - штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Общая сумма штрафов, подлежащая уплате СМО в пользу Фонда по Актам реэкспертизы № 7, № 8 от 21.01.2020, № 9, № 10 от 23.01.2020, № 32 от 02.03.2020, №№ 58, 60, 62-64, 68-70, 72-74, 81, 88, 92-95, 102 от 18.03.2020, №№ 155, 156, 158 от 19.03.2020 составляет 130 141,44 руб.

На основании анализа установленных фактических обстоятельств, норм действующего законодательства, изучив представленные доказательства, суд полагает, что требование истца подлежит удовлетворению.

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Обязанность страховой медицинской организации уплачивать штраф возникает и из условий договора.

Согласно пункту 2 статьи 199 Гражданского кодекса Российской Федерации исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения. Истечение срока исковой давности, о применении которой заявлено стороной в споре, является основанием к вынесению судом решения об отказе в иске.

Пленум Верховного Суда Российской Федерации и Пленум Высшего Арбитражного суда Российской Федерации в постановлении от 28.02.1995 № 2/1 "О некоторых вопросах, связанных с введением в действие части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" разъяснили, что заявление стороны в споре о применении срока исковой давности является основанием к отказу в иске при условии, что оно сделано на любой стадии процесса до вынесения решения судом первой инстанции и пропуск срока подтвержден материалами дела.

Довод ответчика об истечении срока исковой давности в части взыскания штрафных санкций суд считает необоснованным на основании следующего.

Пунктами 7 и 9 договора о финансовом обеспечении ОМС установлена ответственность страховой медицинской организации, в соответствии с которыми при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к Договору, а СМО выплачивает штрафы, пеню по условиям Договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий Договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

1. Фондом в адрес Ответчика направлена претензия от 22.01.2020 г. № 278 об уплате штрафа по актам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 21.01.2020 (имеется в материалах дела). Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области рассмотрел протокол разногласий и направил в адрес Ответчика заключение от 05.02.2020 г. № 526.

Согласно входящей отметки заключение ТФОМС КО от 05.02.2020 № 526 получено Ответчиком 11.02.2020 г. На добровольное исполнение в досудебном порядке было предоставлено 30 рабочих дней.

Ответчик ошибочно исчисляет срок исковой давности от даты акта с учетом 30 дней, установленных на оплату.

Кроме того, срок добровольной оплаты в досудебном порядке средств, определенных актами реэкспертизы, согласно претензий территориального фонда обязательного медицинского страхования, исчисляется в рабочих днях.

2. Фондом в адрес Ответчика направлена претензия от 27.01.2020 г. № 372 об уплате штрафа по актам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 23.01.2020 (имеется в материалах дела). Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области рассмотрел протокол разногласий и направил в адрес Ответчика заключение от 02.03.2020 г. № 928.

Согласно входящей отметки заключение ТФОМС КО от 02.03.2020 № 928 получено Ответчиком 03.03.2020 г. На добровольное исполнение в досудебном порядке было предоставлено 30 рабочих дней.

Ответчик ошибочно исчисляет срок исковой давности от даты акта с учетом 30 дней, установленных на оплату.

3. Фондом в адрес Ответчика направлена претензия от 02.03.2020 г. № 950 об уплате штрафа по актам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 02.03.2020 (имеется в материалах дела). Согласно входящей отметки претензия получена Ответчиком 06.03.2020 г. На добровольное исполнение в досудебном порядке было предоставлено 30 рабочих дней.

Ответчик ошибочно исчисляет срок исковой давности от даты акта с учетом 30 дней, установленных на оплату.

4. Фондом в адрес Ответчика направлена претензия от 23.03.2020 г. № 1378 об уплате штрафа по актам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 18.03.2020 (имеется в материалах дела). Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области рассмотрел протокол разногласий от 08.05.2020 и направил в адрес Ответчика заключение от 23.06.2020 г. №2618.

Согласно входящей отметки заключение ТФОМС КО от 23.06.2020 № 2618 получено Ответчиком 29.06.2020 г. На добровольное исполнение в досудебном порядке было предоставлено 30 рабочих дней. Срок добровольного исполнения по претензии истек 10.08.2020.

В соответствии со статьей 196 ГК РФ общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 ГК РФ.

Частью 2 статьи 200 ГК РФ установлено, что по обязательствам с определенным сроком исполнения течение срока исковой давности начинается по окончании срока исполнения.

Таким образом, течение срока исковой давности, составляющего три года, началось с 11.08.2020. Срок давности по предъявленным требованиям на сумму 75 970,22руб. истекает 10.08.2023.

Исковое заявление по настоящему делу принято судом 18.07.2023 г., то есть в пределах срока исковой давности.

5. Фондом в адрес Ответчика направлена претензия от 23.03.2020 г. № 1314 об уплате штрафа по актам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 19.03.2020 (имеется в материалах дела). Претензия получена Ответчиком 23.04.2020 г. На добровольное исполнение в досудебном порядке было предоставлено 30 рабочих дней.

Таким образом, ответчик ошибочно исчисляет срок исковой давности от даты акта с учетом 30 дней, установленных на оплату.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина подлежит отнесению на ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ :

Иск удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в лице Административного структурного подразделения ООО «Капитал МС»- филиал в Костромской области, адрес юридический: 115035 <...>, вн. тер. г. муниципальный округ Якиманка, адрес филиала: 156000 г. Кострома, пр-т. Текстильщиков, д. 33, зарегистрировано в качестве юридического лица 27.06.2002 г.,

в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 156013 <...>, зарегистрировано в качестве юридического лица 09.02.1993,

штрафные санкции по договору от 01.11.2015 №03ф/2015 в размере 130 141 руб. 44 коп.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя.

Ответчику предлагается добровольно уплатить в доход федерального бюджета государственную пошлину в десятидневный срок со дня вступления в законную силу решения суда в порядке, установленном в статье 333.18 Налогового кодекса РФ и представить доказательства ее уплаты в арбитражный суд.

Исполнительный лист на взыскание государственной пошлины выдать по истечении 10 дней со дня вступления в законную силу решения суда в случае непредставления ответчиком сведений о ее добровольной уплате.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

По заявлению лица, участвующего в деле, арбитражный суд составляет мотивированное решение.

Заявление о составлении мотивированного решения может быть подано в течение пяти дней со дня размещения решения, принятого в порядке упрощенного производства, на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

В случае составления мотивированного решения такое решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы.

В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения - со дня принятия решения в полном объеме.

Это решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Костромской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Судья Д.А. Мосунов