Арбитражный суд Республики Алтай

649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс)

http://my.arbitr.ru/ http://altai.arbitr.ru/

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РЕШЕНИЕ

город Горно-Алтайск Дело № А02-1135/2023 16 ноября 2023 года

Арбитражный суд Республики Алтай в составе судьи Соколовой А.Н., при ведении протокола секретарем судебного заседания Адабасовой А.Э., рассмотрев в судебном заседании заявление общества с ограниченной ответственностью "Инновационная Медицина" (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, пом. 106, г. Горно-Алтайск, ФИО1) к Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) о признании незаконным заключения по результатам медико-экономической экспертизы от 15.05.2023 № 23,

при участии представителей:

от общества с ограниченной ответственностью "Инновационная Медицина"– ФИО2, по доверенности от 15.11.2022;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай – ФИО3, по доверенности № 03 от 20.02.2023;

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Инновационная Медицина» (далее по тексту – ООО «Инновационная Медицина», общество) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее-Фонд) о признании незаконным заключения по результатам медико-экономической экспертизы от 15.05.2023 № 23.

В заявлении указано, что Фонд необоснованно применил к обществу финансовые санкции в размере 30 009 руб. 56 коп., поскольку указание в реестре счетов периода с 23 января 2023 года по 23 января 2023 года является технической ошибкой и не соответствует фактическому времени оказания медицинской помощи. Сумма, предъявленная к оплате в реестре счетов, соответствует стоимости медицинских услуг,

оказанных застрахованному лицу в период с 23 января 2023 года по 24 января 2023 года, то есть в течение двух дней. В настоящем судебном заседании представитель общества поддержал заявленное требование, указал, что Фонд нарушил процедуру проведения проверки.

Представитель Фонда возражал, указав на соответствие его действий и оформленных документов действующему законодательству. Общество имело право воспользоваться иной процедурой путем согласия с заключением и представления в 15- дневный срок скорректированного реестра счетов.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд пришел к следующим выводам.

Из материалов дела следует, что 07.02.2023 ООО «Инновационная медицина» направило в адрес ТФОМС Республики Алтай счет и реестр счета № 23010850Н за медицинскую помощь, оказанную в январе 2023 года лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в том числе на территории Алтайского края, на общую сумму 10 753 621,39 руб.

ТФОМС Республики Алтай проведен медико-экономический контроль указанного счета и реестра счета с оформлением заключения по его результатам № 040085-2301 от 15.02.2023, согласно которому принято к оплате 10 483 835,62 руб., отказано в оплате на сумму 269 785,77 руб.

ТФОМС Республики Алтай оплатил медицинскую помощь, оказанную ООО «Инновационная медицина», платежными поручениями от 13.03.2023 № 141669 на сумму 1 470 135,47 руб., от 14.03.2023 № 145902 на сумму 18 747,07 руб., от 15.03.2023 № 151288 на сумму 438 874,61 руб., от 17.03.2023 № 157343 на сумму 8 556 078,47 руб. (приложены к отзыву).

Счет и реестр счета ООО «Инновационная медицина» № 23010850Н, в сумме, принятой к оплате, был включен в счет для межтерриториальных расчетов № 30122 от 13.02.2023 на сумму 27 672 428,85 руб., направленный для оплаты в ТФОМС Алтайского края по месту страхования пролеченных лиц.

ТФОМС Алтайского края, получив счет для межтерриториальных расчетов, в порядке пункта 87 Порядка № 231н сформировал и направил в ТФОМС Республики Алтай уведомление об организации проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) по 45 случаям оказания медицинской помощи, в том числе по случаю медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара в период с

23.01.2023 по 23.01.2023 на сумму 30 009,56 руб. пациенту с номером полиса2256999729000836.

В соответствии с п. 88 Порядка № 231н ТФОМС Республики Алтай организовал проведение экспертиз качества медицинской помощи, по всем случаям оказания медицинской помощи, указанным в уведомлении, с запросом необходимой медицинской документации.

По случаю лечения пациента с номером полиса - 2256999729000836 заявителем в рамках контрольно-экспертных мероприятий была представлена медицинская карта стационарного больного № 153, которая согласно Перечню форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения, утвержденному приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 является одной из форм первичной медицинской документации.

По указанному случаю проведена экспертиза качества медицинской помощи, результаты отражены в заключении ЭКМП от 15.05.2023 № 20-МТР (приложена к отзыву).

Однако при рассмотрении медицинской карты стационарного больного № 153 в рамках подготовки документов для проведения ЭКМП по указанному случаю специалистом-экспертом ТФОМС Республики Алтай было выявлено наличие признаков несоответствия данных медицинской документации данным реестра счетов, что в соответствии разделом № 2 приложения к Порядку № 231н, является нарушением, выявляемым при проведении медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), в связи с чем, было организованно проведение МЭЭ.

По результатам медико- экономической экспертизы 15 мая 2023 составлено заключение № 23, согласно которому выявлено несоответствие сроков оказания медицинской помощи в первичной медицинской документации данным реестра счетов, поскольку в медицинской карте стационарного больного № 153 указана дата выписки 24.01.2023, а в реестре счетов указана дата 23.01.2023, нарушение: несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, код нарушения (дефекта): 2.16.3 - некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации. В связи с чем, признано не подлежащим оплате 1 случай на сумму 30 009 руб. 56 коп.

31 мая 2023 года ООО «ИнноваМед» направило в адрес ТФОМС Республики Алтай протокол разногласий (претензию) на заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 15 мая 2023 года № 23.

09 июня 2023 года ТФОМС Республики Алтай отказал в удовлетворении претензии, рекомендовав обжаловать заключение в судебном порядке.

Указанное обстоятельство послужило основанием для обращения общества в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Согласно статье 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи 200 названного Кодекса при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности

Таким образом, для признания недействительным ненормативного правового акта, необходимо наличие двух условий в совокупности: указанный акт должен не соответствовать закону и нарушать права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - ФЗ N 326) данный Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и 5 обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с

уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно части 1 статьи 40 ФЗ N 326, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 ФЗ N 326).

Часть 3 статьи 40 N 326-ФЗ указывает, что медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 ФЗ N 326).

В соответствии с пунктом 168 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" медицинская организация формирует в соответствии с пунктами 146 и 147 настоящих Правил и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля (далее - причины), требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 настоящих Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования (пункт 169 Правил ОМС).

Согласно пункту 87 Порядка № 231н территориальный фонд не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам, не содержащего уведомление о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, при обнаружении причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета и указанных в пунктах 22, 35, 37 настоящего Порядка, формирует и направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи уведомление об организации проведения медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту страхования уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, осуществляет его рассмотрение и осуществляет проведение медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, в том числе экспертизы качества медицинской помощи - экспертом качества медицинской помощи, предложенным территориальным фондом по месту страхования, (п. 88 Порядка № 231н).

По результатам контроля в соответствии с части 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Федерального закона и условиями договора по обязательному медицинскому страхованию (пункт 92 Порядка № 231н).

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи,

удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (часть 1 статьи 41 Федерального закона № 326- ФЗ).

Из материалов дела следует, что в ходе проверки в части счета по случаю медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара в период с 23.01.2023 по 23.01.2023 на сумму 30 009 руб. 56 коп. пациенту с номером полиса – ……836 проведена экспертиза качества медицинской помощи, результаты отражены в заключении ЭКМП от 15.05.2023 № 20-МТР.

При рассмотрении медицинской карты стационарного больного № 153 в рамках подготовки документов для проведения ЭКМП по указанному случаю было выявлено наличие признаков несоответствия данных медицинской документации данным реестра счетов, согласно сведениям, содержащимся в позиции № 129 реестра счета ООО «Инновационная медицина» от 07.02.2023 № 23010850Н дата начала лечения пациента - 23.01.2023, дата окончания - 23.01.2023.

При этом, по данным медицинской карты стационарного больного № 153 дата выписки - 24.01.2022, что не совпадает со сведениями, представленными в реестре счета на оплату медицинской помощи, что подпадает под код дефекта 2.16.3 - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе, некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации.

Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н утвержден перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), одним из таких оснований является, некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации (код 2.16.3).

Часть 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Судом установлено, что указание даты окончания случая - 23.01.2023 в реестре счета, предъявленном к оплате, является технической ошибкой и не соответствует фактическому времени нахождения больного в дневном стационаре медицинской организации.

При этом, сведения, указанные в медицинской карте стационарного больного № 153, соответствуют фактическому времени нахождения больного в дневном стационаре медицинской организации.

Фонд не оспаривает факт оказания медицинских услуг пациенту в указанные сроки, однако считает, что некорректное указание сведений в реестре счетов является сутью нарушения по коду 2.16.3-некорректное отражение в реестре счетов сведений медицинской документации.

Возражая по заявленным требованиям, Фонд указывает, что общество не воспользовалось иным способом для исключения настоящего спора.

Между тем, суд отмечает, что в ходе проведения проверки, установив наличие расхождений в реестре счетов и медицинской карте, Фонд необоснованно, без достаточных правовых оснований и установления фактических обстоятельств принял оспариваемое заключение, при том, что на момент его принятия Фонд располагал надлежащими и допустимыми доказательствами факта оказания медицинской помощи с 23.01 по 24.012023.

Фондом не представлено безусловных доказательств, того, что медицинская помощь, оплата которой подлежит возмещению обществом, не была им оказана.

Суд отмечает, что подобное формальное применение оснований для удержания ранее оказанной и оплаченной медицинской помощи нельзя в полной мере признать добросовестным поведением заинтересованного лица.

Действиями ТФ ОМС фактически нивелируется гарантированное право на защиту прав и законных интересов заявителя, в том числе в судебном порядке.

Доводы общества о нарушениях при проведении проверки - отсутствие в заключение № 23 от 15 мая 2023 года № 23 и в протоколе эксперта дат и номер

поручения на основании которого проводилась проверка, отсутствие даты и времени составления заключения (протокола) составленное экспертом качества медицинской помощи - Хрусталевой Е.В., судом отклоняются как не нашедшие своего подтверждения.

Так, если внеплановая медико-экономическая экспертиза проводится по поручению Федерального фонда, территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям (пп. 7 п. 22 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утверждённого Минздрава России от 19.03.2021 № 231н).

Однако, оспариваемая медико-экономическая экспертиза проведена не по пп. 7 п. 22 Порядка № 231н, в связи с чем заполнение данного поля не являлось обязательным.

Кроме того, медико-экономическая экспертиза была проведена по случаю оказания медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, оплата которой регулируется иным разделом Правил ОМС - «X. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

С учетом иного порядка оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках базовой программы, иначе организован порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (Порядок № 231н -раздел «XI. Организация территориальным фондом контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования»).

Таким образом, положения п. 23 Порядка № 231н не применимы к проведению внеплановой медико-экономической экспертизы, организованной по случаю оказания медицинской помощи по базовой программе ОМС.

Также, поскольку экспертное заключение эксперта качества медицинской помощи Хрусталевой Е.В., не содержащее даты его составления и проведения, является неотъемлемой частью заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 15.05.2023 № 20-МТР, следовательно оно не относится к оспариваемому заключению по результатам медико- экономической экспертизы от 15.05.2023 № 23.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу, что заявленные обществом требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

С учетом специфики настоящего спора, приходит к выводу, что признание недействительным заключения по результатам медико-экономической экспертизы фактически приводит к восстановлению прав и законных интересов заявителя и не препятствует Фонду провести повторную медико-экономическую экспертизу по собственной инициативе, с учетом выводов, изложенных в настоящем решении.

Расходы по уплате государственной пошлины суд возлагает на Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

Признать недействительным заключение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) по результатам медико-экономической экспертизы от 15.05.2023 № 23.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Инновационная Медицина" (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, пом. 106, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 (три тысячи) рублей.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Седьмой арбитражный апелляционный суд (г. Томск) через Арбитражный суд Республики Алтай.

Судья А.Н. Соколова