Решение по делу № А44-2274/2023 от 29.08.2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело № А44-2274/2023

29 августа 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 22 августа 2023 года

Решение в полном объеме изготовлено 29 августа 2023 года

Арбитражный суд Новгородской области в составе: судьи Высокоостровской А.В. ,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Вилочкиной Н.В.,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению:

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 173015, <...>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Новгородского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>; ОГРН <***>, адрес: 107045, <...>, пом. 3.01; 173003, <...> -Петербургская, д. 39 )

о взыскании 57 094 руб. 08 коп.

при участии

от истца: ФИО1 – представителя по доверенности от 23.01.2023 № 6, паспорт,

от ответчика: ФИО2 – представителя по доверенности от 01.01.2023 № Д-31/2023, паспорт,

установил:

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее – истец, Фонд) обратился в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Новгородского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – ответчик, Общество) о взыскании 57 094,08 руб. финансовых санкций.

Определением суда от 28.04.2023 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

23.05.2023 истец представил дополнительные документы по делу.

25.05.2023 ответчик направил отзыв на исковое заявление, в котором с требованиями истца не согласился, а также направил ходатайство о рассмотрении дела по общим правилам искового производства.

Определением от 15.06.2023 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, назначил предварительное судебное заседание на 26.07.2023.

Протокольным определением суда от 26.07.2023 дело назначено к судебному разбирательству на 22.08.2023.

В судебном разбирательстве истец поддержала заявленные требования в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении и пояснениях на отзыв.

Ответчик требования истца не признал в полном объеме по основаниям, изложенным в отзыве на иск, а также заявил о пропуске истцом срока исковой давности.

Заслушав пояснения сторон, исследовав материалы дела, выслушав прения, суд установил следующее.

В соответствии с пунктом 2.23 указанного договора Общество обязалось осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614, и представлять в Фонд отчет о результатах контроля.

В свою очередь, Фонд обязался осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункту 4.11. Договора № 5).

01.01.2013 между ОАО страховая компания «РОСНО-МС» (правопредшественник ответчика) и ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница» заключен договор №11 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор №11).

Во исполнение пункта 2.23 Договора № 5, а также в соответствии с условиями Договора № 11, руководствуясь положениями статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее Закон № 326-ФЗ»), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, действующий в спорный период, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок контроля), Обществом 10.10.2019 проведена экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) по случаям оказания стационарной медицинской помощи в ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница».

По результатам ЭКМП выявлены нарушения по 8 случаям оказания медицинской помощи по кодам дефектов, утвержденных Приложением №8 к Порядку контроля.

В соответствии с пунктом 50 Порядка контроля по результатам ЭКМП составлены акты ЭКМП по форме приложения №3 к Порядку контроля.

При этом, в реестре актов ЭКМП и в актах ЭКМП указаны, как сумма неоплаты, так и размер штрафных санкций -17 841,90 руб.

Реестры актов ЭКМП, акты ЭКМП, экспертные заключения направлены в адрес ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница», которые подписаны со стороны медицинской организации 25.12.2019 с протоколом разногласий.

Не согласившись с ЭКМП ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница» (медицинская организация) обратилось с претензией в Фонд.

На основании претензии медицинской организации Фондом в соответствии с пунктом 93 Порядка контроля проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) спорных случаев.

По результатам реэкспертизы составлен Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 27.02.2020 №49 и Решение №23 от 27.02.2020.

Решением №23 от 27.02.2020 Фонд обязал ответчика:

- вернуть ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница» отдельным платежным поручением необоснованно удержанную сумму в размере 77 317,0 руб.;

- перечислить за счет собственных денежных средств на счет Фонда штрафные санкции, предусмотренные п.11.6 Договора № 5, в размере 17 841,90 руб.

Не согласившись с выводами реэкспертизы Общество в адрес Фонда представил протокол разногласий к Акту реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 27.02.2020 №49.

Однако доводы, изложенные в протоколе разногласий, комиссией по решению спорных и конфликтных вопросов не приняты Фондом во внимание. Результаты реэкспертизы оставлены без изменения.

15.05.2020 в адрес ответчика поступило требование (претензия) Фонда №05-19/993 об уплате финансовых санкций в размере 17 841,90 руб. по акту реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 27.02.2020 №49.

В адрес ТФОМС со стороны ответчика 27.05.2020 направлены возражения №И-95/Р-53/20 относительно вышеуказанного требования с указанием онеправомерности применения штрафных санкций.

01.01.2013 между ОАО страховая компания «РОСНО-МС» и ГОБУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» заключен договор № 50 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор №50).

В соответствии с условиями Договора № 50, статьей 40 Закона 326-ФЗ, Порядком контроля ответчиком 22.11.2019 и 09.12.2019 проведены ЭКМП по случаю оказания стационарной медицинской помощи ГОБУЗ «Областной клинический онкологический диспансер».

По результатам ЭКМП выявлены нарушения по кодам дефектов, утвержденным Приложением №8 к Порядку контроля:

В реестрах актов ЭКМП, в актах ЭКМП указан размер штрафных санкций - 35 683,80 руб. и 3 568,38 руб.

Реестры актов ЭКМП, акты ЭКМП, экспертные заключения направлены в адрес ГОБУЗ «Областной клинический онкологический диспансер», которые подписаны со стороны медицинской организации с протоколами разногласий.

Не согласившись с ЭКМП ГОБУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» обратилось с претензиями в Фонд.

На основании претензии медицинской организации Фондом проведена реэкспертиза спорных случаев.

По результатам реэкспертизы составлены Акты реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 12.02.2020 №30, от 30.03.2020 № 62 и Решения №12 от 12.02.2020, №22 от 06.05.2020.

Решением №12 от 12.02.2020 Фонд обязал ответчика:

- вернуть ГОБУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» отдельным платежным поручением необоснованно удержанную сумму в размере 79 543,0 руб.;

- перечислить за счет собственных денежных средств на счет ТФОМС штрафные санкции, предусмотренные п.11.6 Договора №5, в размере 35 683,80 руб.

Решением № 22 от 06.05.2020 Фонд обязал ответчика:

- вернуть ГОБУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» отдельным платежным поручением необоснованно удержанную сумму в размере 16 186,10 руб.;

- перечислить за счет собственных денежных средств на счет ТФОМС штрафные санкции, предусмотренные пунктом 11.6 Договора №5, в размере 3 568,38 руб.

Не согласившись с выводами реэкспертизы ответчиком в адрес Фонда представлены протоколы разногласий к Актам реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 12.02.2020 №30 и от 30.03.2020 № 62.

Доводы, изложенные в протоколе разногласий к акту от 30.03.2020 № 62 комиссией по решению спорных и конфликтных вопросов не приняты во внимание, а доводы, изложенные в протоколе разногласий к акту от 12.02.2020 № 30 комиссией частично были удовлетворены. Результаты рэекспертизы изменены.

Фондом принят новый Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 28.02.2020 года №30/1 и Решение №12/1 от 28.02.2020.

Решением № 12/1 от 28.02.2020 ТФОМС обязал ответчика:

- вернуть ГОБУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» отдельным платежным поручением необоснованно удержанную сумму в размере 71 588,70 руб.;

15.05.2020 и 18.05.2020 в адрес ответчика поступили требования (претензия) Фодна об уплате финансовых санкций по актам реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 28.02.2020 №30/1 и от 30.03.2020 № 62.

В адрес ТФОМС со стороны ответчика 27.05.2020 направлены возражения относительно вышеуказанных требований.

Поскольку требования Фонда Обществом не удовлетворены, Фонд обратился в суд с настоящим иском.

В судебном заседании истец пояснил, что фактически штрафы Обществу начислены за то, что в связи с выявлением нарушений у медицинских организаций при проведении ЭКМП, Общество должно было выставить медицинским организациям требования об уплате штрафных санкций, однако этого не сделало. Истец при начислении штрафов сослался на пункт 11.6 Приложения № 3 к Договору № 5. Фонд возражал против применения срока исковой давности, полагая, что его исчисление должно производиться с даты направления претензий Обществу.

Ответчик пояснил, что с требованиями истца не согласен, поскольку Общество после проведения ЭКМП, установив нарушения, указало в актах экспертизы качества медицинской помощи и в реестрах актов размер начисленных медицинским организациям штрафов. Кроме того, при проведении реэкспертизы Фондом было установлено, что указанные штрафы начислению медицинским организациям не подлежат, т.е. Общество и не должно было их начислять и требовать оплаты. Общество также указало, что правовых оснований для начисления штрафов не имеется, поскольку такого нарушения не предусмотрено ни договором, ни иными нормами. Также Общество заявило о пропуске истцом сроков исковой давности по настоящим требованиям.

При разрешении спора суд руководствовался следующим.

Правоотношения сторон в данном случае регулируются как нормами гражданского законодательства, так и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании, условиями договоров.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Законом №326-ФЗ.

В части 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинском страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Как следует из материалов дела, 16.01.2012 между Фондом и Обществом заключен договор № 5 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – Договор № 5), а также между Обществом и медицинскими организациями (ГОБУЗ «ЦГКБ» и ГОБУЗ «ОКОД» заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 11 от 01.01.2013 и № 50 от 01.01.2013 соответственно.

Во исполнение пункта 2.23 Договора № 5, условий договоров № 11 и № 50, статьи 40 Закона № 326-ФЗ Общество провело ЭКМП по случаю оказания стационарной медицинской помощи, в результате которой выявило нарушения по кодам дефектов.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, действующий в спорный период, утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36.

Как следует из пояснений сторон, по мнению Фонда, нарушение Общества выразилось в неприменении к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля при наличии оснований их применения, а именно в ненаправлении ответчиком в адрес медицинских организаций решения об уплате штрафа. Санкция за указанное нарушение предусмотрена пунктом 11.6 Приложения № 3 к Договору № 5.

Между тем, как следует из пояснений Общества и подтверждается материалами дела, в актах ЭКМП и реестрах актов ЭКМП размер штрафных санкций Обществом был указан.

Как верно заметили представители ответчика, согласно разъяснениям Федерального фонда обязательного медицинского страхования, являющегося органом, утвердившим Порядок контроля, изложенным в письме от 20.04.2012 № 2776/30-2/и «О порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям» неприменением к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения следует считать отсутствие в акте контроля (МЭК, МЭЭ, ЭКМП) штрафной санкции за фактически имевший место дефект, подтвержденный актом соответствующей реэкспертизы территориального фонда (МЭЭ, ЭКМП) и повторного медико-экономического контроля.

Между тем, в пункте 88 Порядка, на который ссылается истец, не указано, что решение об уплате медицинской организацией штрафа должно быть оформлено в виде отдельного документа.

Кроме того, после проведения Фондом реэкспертизы спорных случаев, было установлено отсутствие оснований для начисления медицинским организациям штрафных санкций.

На основании изложенного, оснований для начисления Обществу штрафных санкций суд не находит, требования полагает не подлежащими удовлетворению.

Кроме того, суд полагает обоснованными доводы Общества о нарушении Фондом сроков исковой давности.

В пункте 10 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29.09.2015 N 43 "О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности" (далее - Постановление N 43), разъяснено, что исковая давность применяется только по заявлению стороны в споре, которая в силу статьи 65 АПК РФ несет бремя доказывания обстоятельств, свидетельствующих об истечении срока исковой давности.

Согласно статье 195 ГК РФ под исковой давностью понимается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

Установление срока исковой давности направлено на стабилизацию в развитии гражданских правоотношений, побуждение правообладателя к добросовестному использованию своих прав. Ограничение возможности судебной защиты нарушенного права сроками исковой давности не противоречит закрепленному в статьях 1, 9 ГК РФ принципу осуществления гражданами и юридическими лицами своих гражданских прав своей волей и в своем интересе, по своему усмотрению.

Согласно статье 196 ГК РФ общий срок исковой давности устанавливается в три года.

Согласно статье 199 ГК РФ исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения. Истечение срока исковой давности, о применении которой заявлено стороной в споре, является основанием к вынесению судом решения об отказе в иске.

В силу пункта 1 статьи 200 ГК РФ, если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права.

Анализ указанной нормы права позволяет сделать вывод о том, что в качестве начального момента течения срока исковой давности законодатель предполагает момент возникновения осведомленности о факте нарушения своего права.

В данном случае о нарушениях Общества, в связи с которыми Фонд заявил настоящие требования, Фонду стало не позднее даты проведения реэкспертизы.

Из материалов дела следует, что повторные экспертизы проводились 06.02.2020, 10.02.2020 и 20.03.2020, акты реэкспертизы составлены экспертами 27.02.2020, 28.02.2020 и 30.03.2020 (Т. 1 л.д. 58-61, 75-77, 95-97).

Таким образом, у Фонда право требования с Общества штрафных санкций возникло именно с момента, когда ему стало известно о нарушениях Общества и с этого момента началось течение срока исковой давности по заявленным требованиям.

Соответственно, 3-х годичный срок исковой давности начал истекать в отношении требований о начислении штрафов начал истекать 27.02.2023, 28.02.2023 и 30.03.2023 соответственно.

Документов, свидетельствующих о совершении ответчиком действий, которые могут быть расценены в качестве признания долга (статья 203 ГК РФ), в деле не имеется.

Вместе с тем, согласно пункту 3 статьи 202 ГК РФ, если стороны прибегли к предусмотренной законом процедуре разрешения спора во внесудебном порядке (процедура медиации, посредничество, административная процедура и т.п.), течение срока исковой давности приостанавливается на срок, установленный законом для проведения такой процедуры, а при отсутствии такого срока - на шесть месяцев со дня начала соответствующей процедуры.

В силу части 5 статьи 4 АПК РФ спор, возникающий из гражданских правоотношений, может быть передан на разрешение арбитражного суда после принятия сторонами мер по досудебному урегулированию по истечении тридцати календарных дней со дня направления претензии (требования), если иные срок и (или) порядок не установлены законом или договором.

Из материалов дела следует, что истец 15.05.2020 и 18.05.2020 направил в адрес ответчика требования об уплате штрафных санкций (Т. 1 л.д. 66 – 67, 82 – 83, 103-104).

28.05.2020 и 03.06.2020 от ответчика в адрес Фонда поступили возражения на требования (Т. 1 л.д. 68, 84, 105-106).

Согласно абзацу второму пункта 16 Постановления № 43 в случае соблюдения сторонами досудебного порядка урегулирования спора течение срока исковой давности приостанавливается на срок фактического соблюдения такого порядка. Например, течение срока исковой давности будет приостановлено с момента направления претензии до момента получения отказа в ее удовлетворении.

Таким образом, в данном случае с учетом приостановления течения срока исковой давности на 13 и 16 дней соответственно для проведения досудебной процедуры урегулирования спора, срок давности по требованиям об уплате штрафа истек 13.03.2023 и 15.04.2023.

Поскольку с исковым заявлением Фонд обратился в суд 21.04.2023, о чем свидетельствует штамп входящей корреспонденции (Том 1 л.д. 3), срок исковой давности по заявленным требованиям, истцом пропущен.

Истечение срока исковой давности, как указано в пункте 15 Постановления № 43, является самостоятельным основанием для отказа в иске (абзац второй пункта 2 статьи 199 ГК РФ). Если будет установлено, что сторона по делу пропустила срок исковой давности и не имеется уважительных причин для восстановления этого срока для истца - физического лица, то при наличии заявления надлежащего лица об истечении срока исковой давности суд вправе отказать в удовлетворении требования только по этим мотивам, без исследования иных обстоятельств дела.

При изложенных обстоятельствах, так как ответчик заявил о применении последствий истечения срока исковой давности, в удовлетворении требований истца следует отказать.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия.

Судья

А.В. Высокоостровская