Арбитражный суд Хабаровского края
г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru
Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ
г. Хабаровск дело № А73-11053/2023
28 декабря 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена 26 декабря 2023 года.
Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи А.В. Бутковского,
при ведении протокола секретарем судебного заседания М.К. Верестевой,
рассмотрел в судебном заседании дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 107045, <...>, пом.3.01; 680000, <...>)
к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Аяно Майская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 682571, Хабаровский край, <...>)
о взыскании 94 526 руб. 09 коп.
при участии:
от истца – ФИО1 по дов. от 01.04.2023 №Д-376/2023,
от ответчика – не явился, о времени и месте судебного разбирательства извещен надлежащим образом.
АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец, страховая компания) обратилось в суд с иском к КГБУЗ «Аяно-Майская ЦРБ» (далее – ответчик, организация) о взыскании 94 526 руб. 09 коп. штрафа по решениям №2353 от 18.03.2022, №2407 от 20.04.2022, №2499 от 20.06.2022, №4302 от 20.10.2022, №4865 от 18.11.2022, №5607/ от 20.01.2023, №№6004-6005 от 20.03.2023, №6060 от 20.04.2023.
Определением суда от 14.07.2023 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).
Ответчик в отзыве иск не признал.
Определением от 11.09.2023 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.
В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме.
Ответчик явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил.
Дело рассмотрено в отсутствие представителя ответчика на основании части 3 статьи 156 АПК РФ.
Заслушав представителя истца, исследовав материалы дела, суд
УСТАНОВИЛ
Сторонами на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС, Федеральный закон) заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи №52/08-21 от 25.01.2021, №52/08-22 от 01.01.2022, №52/08-23 от 01.01.2023.
Согласно предмету договоров, ответчик обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, а истец обязался указанную медицинскую помощь оплатить.
В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ указанные договоры являются договором возмездного оказания услуг.
В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.
Пунктами 14 договоров предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.
В соответствии с пунктами 6.3 договоров, страховая компания обязана проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии со статьей 40 Федерального закона и направлять заключения по его результатам в организацию в порядке, предусмотренном порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения, устанавливаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в соответствии с пунктом 91 части 1 статьи 7 Федерального закона.
Как следует из материалов дела, страховой компанией в медицинской организации были проведены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых страховой компанией были оформлены следующие акты с указанием кодов дефектов и размера штрафов:
№ п/п
Коды нарушений/Акты экспертизы №
Размеры штрафов (руб.)
п. 1.1.3 Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе: нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения
1
270065/4-12/1 от 13.04.2021
229,68 (765,60x 0,3)
2
270065/4-14 от 23.04.2021
229,68
3
270065/4-12/3 от 13.04.2021
229,68
п. 2.16.1 Оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением
4
270065/3-19/15 от 13.05.2022
1118,17 (3727,22x0,3)
5
270065/3-19/18 от 13.05.2022
1118,17
п. 2.16.2 Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу
6
270065/3-5/39 от 19.01.2022
1834,75
7
270065/3-5/4 от 19.01.2022
1834,75
8
270065/3-5/13 от 19.01.2022
1834,75
9
270065/3-5/22 от 19.01.2022
1834,75
10
270065/3-5/23 от 19.01.2022
1834,75
11
270065/3-5/26 от 19.01.2022
1834,75
12
270065/3-5/27 от 19.01.2022
1834,75
13
270065/3-5/28 от 19.01.2022
1834.75
14
270065/3-5/29 от 19.01.2022
1834.75
15
270065/3-5/30 от 19.01.2022
1834,75
16
270065/3-5/31 от 19.01.2022
1834.75
17
270065/3-5/32 от 19.01.2022
1834,75
18
270065/3-5/33 от 19.01.2022
1834,75
19
270065/3-5/34 от 19.01.2022
1834,75
20
270065/2-26 от 15.08.2022
1830,38
21
270065/2-7 от 09.06.2022
1830,38
п. 3.2.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за
исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в
установленных законодательством Российской Федерации случаях)
22
670065/3-21/1 от 14.12.2021
229,68
23
270065/3-12 от 21.03.2022
246,24 (820.80x 0,3)
п. 3.8 Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная
госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном
объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на
дату проверки
24
270065/3-11 от 25.11.2021
6061,98 (20206,60x 0,3)
п. 3.13 Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение
лекарственных препаратов со схожим фармакологическим
действием; нерациональная
лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема
лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи,
связанные с риском для здоровья пациента
25
270065/3-15/3 от 14.12.2021
12123,96 (20206,60x 0,6)
26
270065/3-3/3 от 12.01.2022
12123,96
27
270065/3-15 от 14.12.2021
12123,96
28
270065/3-20 от 30.05.2022
1098,23 (1830,38x 0.6)
29
270065/3-28/9 от 27.06.2022
2128,49 (3547,48x0,6)
30
270065/3-28/17 от 27.06.2022
2128,49
31
270065/3-28/28 от 27.06.2022
2128,49
32
270065/3-28/29 от 27.06.2022
2128,49
п. 4.6.1 Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы
33
270065/3-1 от 29.04.2021
6061,98
п. 4.6.2 Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в
медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту
34
270065/3-4/1 от 20.05.2021
1834,75
35
270065/3-4/2 от 20.05.2021
1834,75
ИТОГО сумма штрафов:
94 526, 09
Решения об уплате штрафов с указанными актами экспертиз направлены ответчику, что подтверждается материалами дела. Нарушения установлены по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, акты по которым также направлены ответчику.
Истцом в адрес ответчика направлена претензия (исх.№5120 от 23.05.2023) об уплате штрафов, оставленная ответчиком без удовлетворения.
Указанные обстоятельства послужили основаниям для обращения истца в суд с настоящим иском.
Суд считает иск подлежащим удовлетворению частично исходя из следующего.
Согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч.2 ст.40 Закона об ОМС).
Согласно части 8 статьи 39 Закона об ОМС, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС.
В силу части 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС.
Согласно положениям Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 6 (далее – Порядок №36), действовавшего до 24.05.2021, и Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утв. Приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 №231н; далее – Порядок №231н), результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
В соответствии с пунктами 26, 27, 50, 51 Порядка №36, по итогам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи составляются соответствующие акты в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации. Результаты экспертизы, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
В соответствии с пунктом 25 Порядка №231н по итогам плановой или внеплановой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется заключение о результатах медико-экономической экспертизы по форме, утверждаемой Федеральным фондом. В случае составления заключения о результатах медико-экономической экспертизы в форме документа на бумажном носителе оно составляется в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде/Федеральном фонде.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона ОМС).
Пунктом 88 Порядка №36 установлено, что уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской организации/территориального фонда.
Пунктом 78 Порядка №231н, что уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение к настоящему Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской организации/территориального фонда/Федерального фонда.
Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н утверждены Правила ОМС, действующие с 28.05.2019. Пунктом 149 указанных Правил утверждены формулы для расчета штрафов, применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества при оказании медицинской помощи в условиях стационара, в амбулаторных условиях, при оказании скорой медицинской помощи.
Коэффициенты для определения штрафов установлены в Соглашениях о тарифах на 2021, 2022, 2023 годы в виде соответствующих перечней (приложения №29 и №31 к Соглашению о тарифах с учетом дополнительных соглашений к тарифным соглашениям).
Суд считает не подлежащими удовлетворению требования истца в части штрафов по кодам 2.16.1, 2.16.2, 4.6.1, 4.6.2, а именно, за оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением, включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, за некорректное применение тарифа и включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.
Коды дефектов 2.16.1 и 2.16.2 предусмотрены в разделе 2.16 приложения к Приказу № 231н, коды дефектов 4.6.1, 4.6.2 предусмотрены в разделе 4 приложения 8 к Приказу № 36. Оба указанных раздела объединяют в себе дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации.
Суду не представлены достаточные доказательства того, что указанные нарушения (общая сумма начисленных штрафов по данным основаниям составляет 41 315 руб. 08 коп.) в рассматриваемом случае связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, то есть относятся к нарушениям, дающим основания для наложения на медицинскую организацию штрафа по части 8 ст.39 Закона об ОМС.
Соответственно, в данной части суд в удовлетворении исковых требований отказывает.
В остальной части материалами дела (актами экспертиз) подтверждаются выявленные факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком.
Возражения ответчика против удовлетворения требований о взыскании штрафа в остальной части отклоняются судом.
В соответствии с приложением №29 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 19.01.2021, ответственность в виде штрафа по коду 1.1.3 наступает не только за нарушение сроков ожидание скорой медицинской помощи, но и за нарушение условий оказания медицинской помощи.
Применительно к настоящему спору нарушение выразилось в неукомплектовании бригад скорой медицинской помощи необходимым медицинским персоналом.
Согласно п.7 приложения №2 к приказу Минздрава России от 20.06.2013 №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», фельдшерская выездная бригада скорой медицинской помощи включает либо двух фельдшеров скорой медицинской помощи и водителя, либо фельдшера скорой медицинской помощи, медицинскую сестру (медицинского брата) и водителя. Порядок оказания скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи носит обязательный характер и требует однозначного укомплектования бригад СМП в соответствии с нормативными требованиями.
Как следует из материалов дела, бригада скорой помощи, выезжавшая на вызов, не была укомплектована надлежащим образом, что не соответствует условиям оказания помощи в системе ОМС. Помимо этого, медперсоналом не произведено описание проведенных на месте медицинских манипуляций, позволяющих установить наличие летального исхода (осмотр, реанимационные мероприятия и т.п.). Доказательств обратного ответчиком не представлено.
При таких обстоятельствах, начисление штрафа по данному коду нарушения является правомерным.
Ответственность в виде штрафа по коду 3.2.2 наступает за невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения II реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.
Из положений ч.1 статьи 37 Закона №323-ФЗ следует, что медицинская помощь оказывается в соответствии с порядками, стандартами оказания помощи, обязательными для исполнения на всей территории Российской Федерации.
Экспертизой установлено, что в нарушение п.15 Приложения №2 к Порядку оказания скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России №388н от 20.06.13, Стандарта скорой медицинской помощи при судорогах, эпилепсии, эпилептическом статусе, утвержденного приказом Минздрава России №468н от 05.07.2016, не описан судорожный синдром и, как следствие, вытекает необоснованность применения противосудорожного препарата ввиду отсутствия судорожного синдрома; больной с расстройством сознания не доставлен в больницу для динамического наблюдения и уточнения диагноза.
Кроме того, в нарушение инструкции по применению не указана доза введенного препарата Реланиум (6.0), применен препарат Фуросемид, не входящий в объем оказания помощи.
Таким образом, невыполнение стандартов оказания медицинской помощи и необоснованное применение лекарственного препарата, явились основанием для применения штрафных санкций к медицинской организации.
Относительно возражений ответчика на требования о взыскании штрафа покоду 3.8 суд принимает доводы истца о том, что при проведении экспертизы установлен факт необоснованного оказания медицинских услуг пациенту в условиях дневного стационара, тогда как медицинская помощь могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно.
Согласно акту экспертизы №270065/3-11/2 от 25.11.2021, пациенту назначена терапия только таблетированными препаратами и препаратами местного действия. Данную терапию пациент мог получать амбулаторно. Кроме того, пациент, не являющийся инвалидом, не имеющий ограничений в передвижении, медицинскую помощь по поводу остеохондроза позвоночника может получать амбулаторно, в условиях поликлиники (терапию таблетированными формами препаратов, физиолечение).
Аналогично судом принимаются доводы истца о правомерности начисления штрафов по коду 3.13 по актам №270065/3-15/5, №270065/3-20, №270065/3-28/9, №270065/3-28/17, №270065/3-28/28, №270065/3-28/29. По указанным актам в ответ на протоколы разногласий медицинской организации страховой организацией предоставлены соответствующие ответы экспертов.
При таких обстоятельствах, поскольку материалами дела подтверждаются факты несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком, требования истца о взыскании штрафа в размере 53 211 руб. 01 коп. являются обоснованными и подлежат удовлетворению.
Согласно статье 110 АПК РФ, расходы истца по уплате государственной пошлине в размере 2 128 руб. 42 коп. относятся на ответчика пропорционально размеру удовлетворенных требований. В остальной части государственная пошлина относится на истца.
Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд
РЕШИЛ:
Иск удовлетворить частично.
Взыскать КГБУЗ «Аяно Майская ЦРБ» (ОГРН <***>) в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***>) 53 211 руб. 01 коп. штрафов, а также расходы по уплаченной государственной пошлине на сумму 2 128 руб. 42 коп.
В остальной части в иске отказать.
Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объёме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.
Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения, а также в кассационном порядке в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев с даты вступления решения в законную силу, если решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.
Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд апелляционной и кассационной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.
Судья А.В. Бутковский