Арбитражный суд Сахалинской области

Коммунистический проспект, дом 28, Южно-Сахалинск, 693024,

www.sakhalin.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Южно-Сахалинск Дело № А59-5837/2023

07 марта 2025 года

Резолютивная часть решения суда объявлена 21.02.2025 года. В полном объеме решение изготовлено 07.03.2025 года.

Арбитражный суд Сахалинской области в составе судьи Мисилевич П.Б., при ведении протокола судебного заседания секретарем Стародубцевой А.Д., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-мед» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) о взыскании штрафных санкций в сумме 184 917 рублей 84 копейки,

при участии: от истца – представителя ФИО1 по доверенности 01.04.2024,

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-мед» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Сахалинской области с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» (далее - ответчик) взыскании штрафных санкций в сумме 184 917 рублей 84 копейки.

Исковые требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № Р-65-03/07-28 от 01.01.2020.

Определением суда от 15.09.2023 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства, без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса РФ.

Определением суда 08.11.2023 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В ходе рассмотрения дела истец уменьшил размер исковых требований до 184 917 рублей 84 копейки.

Суд в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) принимает уточнения исковых требований как не противоречащие закону и не нарушающие прав третьих лиц.

Судом, в порядке статьи 163 АПК РФ, объявлялся перерыв до 21.02.2025 года.

До и после перерыва ответчик, надлежащим образом извещенный о времени и месте судебного разбирательства, в судебное заседание своего представителя не направил, ходатайств не заявил.

В ранее представленном отзыве на иск ответчик указал, что фактически истцом не подтверждена ссылка на неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, какие-либо доказательства наличия жалоб граждан, свидетельствующих о том, что медицинские услуги по спорным случаям не были им оказаны, оказаны ненадлежащим качеством или не своевременно, истцом в материалы дела не предоставлены.

Суд, руководствуясь статьей 156 АПК РФ, определил рассмотреть дело в отсутствие надлежаще извещенного ответчика.

Представитель истца в судебном заседании исковые требования уточненные поддержал в полном объеме.

Заслушав представителя истца, изучив материалы дела, исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ, имеющиеся в материалах дела доказательства, суд приходит к следующему.

Материалами дела установлено, что 01 января 2020 года между истцом (страховая медицинская организация) и ответчиком (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № Р-65-03/07-28, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 договора).

Согласно п. 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Согласно п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), установленными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктом 10 статьи 40 ФЗ Закона об обязательном медицинском страховании истцом проведены медико-экономические экспертизы оказанной медицинской помощи, в ходе которых, по мнению истца, установлены нарушение учреждением условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

Данные факты подтверждаются актами экспертиз качества медицинской помощи, которые подписаны руководителем медицинской организации без разногласий.

Данные акты послужили основанием для применения к учреждению соответствующих мер, предусмотренных договором, а именно начислением штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Истец применил к учреждению штрафные санкции за нарушение условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, в том числе по дефектам 3.2.1, 4.1, 4.2, 4.3, 4.6.1, 4.6.2 на общую сумму 184 917 рублей 84 копейки.

В адрес ответчика направлялись решения об уплате штрафов, однако медицинская организация добровольно не исполнила обязанность по уплате штрафов.

В связи с чем, истец направил в адрес ответчика претензию от 07.06.2023 № 1196/Р-65/23 с требованием в семидневный срок, с момента получения претензии, уплатить сумму задолженности.

Требование об оплате штрафных санкций должник не исполнил, в связи с чем, истцом подано заявление о выдаче судебного приказа в Арбитражный суд Сахалинской области, был выдан судебный приказ, но отменен, в связи с чем истец обратился в суд с настоящим иском.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 3 Закона №326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 4 Закона №326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 названного Федерального закона (пункт 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Частью 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 9, 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 названного Федерального закона.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 2802.2019 №36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).

Цель названного Порядка - регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе на обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования (пункт 2).

В силу раздела II Порядка к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 3).

В силу пункта 7 Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из материалов дела судом установлено, что между АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» и ГБУЗ «Углегорская ЦРБ» были подписаны акты медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам проведенных экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономической экспертизы (МЭЭ) страховой медицинской организацией выявлены нарушения, выразившиеся в:

- невыполнение, несвоевременное выполнение или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (код 3.2.1);

- Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (код 4.1);

- отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код 4.2);

- отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях (код 4.3);

- Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код 4.6.1);

- Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код 4.6.2).

Как следует из представленных в материалы дела актов медико-социальных экспертиз истец применил к ответчику санкции в виде неоплаты (полного снятия с оплаты) случаев оказания медицинской помощи, и неполной оплаты случаев по результатам МЭЭ. Указанное свидетельствует о том, что страховая медицинская организация воспользовалась своим правом, предусмотренным пунктом 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ и применила указанные санкции к ответчику.

Таким образом, в настоящем деле истцом фактически предъявлен второй вид санкций в виде уплаты штрафа.

Судом установлено, что выявленные истцом нарушения с кодом дефекта 4.1, 4.2, 4.3, 4.6.1, 4.6.2, по своей правовой природе, не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, являются формальными и свидетельствуют о ненадлежащим ведении ответчиком отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности.

Аналогичный правовой подход отражен в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 №309-ЭС22-11221.

При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения исковых требований в части взыскания штрафов за нарушения с кодами 4.1, 4.2, 4.3, 4.6.1 и 4.6.2 не имеется.

Коды дефектов 4.1, 4.2, 4.3, 4.6.1, 4.6.2 предусмотрены в разделе 4 приложения 8 к Приказу N 36. Указанный раздел объединяет в себе дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации.

Суду не представлены достаточные доказательства того, что указанные нарушения в рассматриваемом случае связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, то есть относятся к нарушениям, дающим основания для наложения на медицинскую организацию штрафа по части 8 ст. 39 Закона об ОМС.

Соответственно, в данной части суд в удовлетворении исковых требований отказывает.

В остальной части материалами дела (акт медико-экономической экспертизы № 653401/2-16/1 от 01.04.2020) подтверждается выявленный факт неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком.

Акт подписан без разногласий. Всего по приведенному выше акту истец начислил штрафные санкции в сумме 6 046,37 рублей (код 3.2.1).

В данном случае факт нарушения, допущенный медицинской организацией, подтвержден материалами дела, а именно актом, оформленным в соответствии с установленным законом порядке.

Выводы, изложенные в акте 653401/2-16/1 от 01.04.2020, в том числе наличие выявленного нарушения, указанного в акте, размер рассчитанных штрафных санкций ответчиком в соответствии со статьей 65 АПК РФ не опровергнуты. В отзыве на иск ответчик согласился с начисленным штрафом по указанному коду дефекта.

С учетом установленных обстоятельств дела, суд приходит к выводу о правомерности начисления истцом штрафных санкций в размере 6 046 рублей 37 копеек.

Поскольку в удовлетворении исковых требований отказано, судебные расходы по оплате государственной пошлины на основании статьи 110 АПК РФ относятся на истца.

Руководствуясь ст. ст. 167-170,176 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-мед» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) 6 046 рублей 37 копеек штрафа, 214 рублей судебных расходов по уплате государственной пошлины, а всего 6 260 рублей 37 копеек.

В удовлетворении исковых требований в остальной части – отказать.

Возвратить акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-мед» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) из федерального бюджета 1 883 рубля государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению от 20.07.2023 № 1362.

Решение может быть обжаловано в Пятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его изготовления в полном объеме, через Арбитражный суд Сахалинской области.

Судья П.Б. Мисилевич