АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, <...> http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Ярославль

Дело № А82-15169/2024

26 апреля 2025 года

Резолютивная часть решения оглашена 02 апреля 2025 года.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Коншиной А.Д.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Лыщиковой А.Е., помощником судьи Петровой Т.Ю.,

рассмотрев в судебном заседании с применением системы Веб-конференции исковое заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областной перинатальный центр" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" - филиал в г.Ярославль (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании 983602.00 руб.,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН <***>, ОГРН <***>).

при участии:

от истца – ФИО1 – представитель по доверенности от 17.01.2025, диплом,

от ответчика – ФИО2 – (онлайн) представитель по доверенности от 23.12.2024, диплом, ФИО3 – по доверенности,

от третьего лица – не явились,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области "Областной перинатальный центр" обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" - филиал в г.Ярославль о взыскании 983602.00 руб.

В ходе судебного разбирательства ответчик направил отзыв на иск, согласно которому неоплата к медицинской организации применена страховой медицинской организации в размере и в порядке, предусмотренном договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, указал на наличие опечатки в дате и номере претензии в решении ТФОМС ЯО от 06.02.2024 № 13-09/418, полагает, что разделение одного случая оказания медицинской помощи, отраженного в одной карте стационарного пациента на два счета и получение оплаты случая из двух источников не правомерно, страховая компания усматривает основания для применения к рассматриваемому случаю именно кода дефекта 2.16.2.

Третье лицо направило отзыв на иск, по существу требования пояснило, что медицинская организация, не согласившись с результатами экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), проведенной СМО и оформленными заключениями от 28.08.2023 №№ 2144.1, 2144.2, 2144.3, 2144.5, 2144.5, 2144.6, обратилась в Фонд с претензией в соответствии с п. 82 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок). Фонд, руководствуясь п. 83 Порядка организовал проведение повторной ЭКМП и вынес на её основании Решение от 06.02.2024 № 13-09/418, которым признал правоту Медицинской организации. Предметом повторной ЭКМП являлось оказание медицинской помощи в ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» (медицинские карты стационарных больных №№ 20654, 20544, 20382, 40031, 20681, 30307). Таким образом, повторная ЭКМП проводилась по тем же случаям лечения, что и экспертируемые случаи СМО (заключения от 28.08.2023 №№ 2144.1, 2144.2, 2144.3, 2144.5, 2144.5, 2144.6). При оформлении Решения Фондом была допущена техническая ошибка - неверно указана дата претензии Медицинской Организации № 01/1405 от 31.10.2023 (ошибочно 30.10.2023г.).

В судебном заседании объявлен перерыв до 26.03.2025 до 13 час. 30 мин.

После перерыва судебное заседание продолжено.

Истец исковые требования поддерживает.

Ответчик исковые требования не признает.

В судебном заседании объявлен перерыв до 02.04.2025 до 13 час. 00 мин.

После перерыва судебное заседание продолжено.

Дело проводится в отсутствие третьего лица, в порядке ст. 156 АПК РФ.

Исследовав материалы дела, суд установил следующее.

30.12.2022 между страховой медицинской организацией ООО «СК «Ингосстрах-М» и государственным бюджетным учреждением здравоохранения Ярославской области «Областной перинатальный центр» заключен. Договор №2 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Страховая компания обязана оплатить оказанную медицинскую услугу застрахованному гражданину в соответствии с требованиями договора (п.п.4.1.,4.3.) и ст.ст.7,8,39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-фз (в ред. от 14.12.2015) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» об осуществлении страховыми медицинскими организациями своей деятельности в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В нарушение условий заключенного договора и требований законодательства страховая медицинская организация отказала в оплате по шести случаям за оказанные услуги в 2023 году застрахованным лицам, получившим медицинскую помощь в стационарных условиях согласно медицинских карт №20654, 20544, 20382, 40031, 20681, 30307.

Сумма финансовых санкций истцу со стороны ответчика, включающая суммы неоплаты и суммы штрафов, составила 1 020 804, 52 руб.

Ответчик произвел удержания в декабре 2023г. в сумме 983 602,00 руб., суммы штрафов к оплате не предъявлялись.

Истец считает ущерб от незаконных удержаний страховой компанией в размере 983 602 руб., в том числе по медкарте № 20654-138 573 руб., по медкарте № 20544-138 573 руб., по медкарте № 20382- 138573 руб., по медкарте № 40031-290737 руб., по медкарте № 20681 – 138 573 руб., по медкарте № 30307 – 138573 руб.

Решением ТФОМС ЯО от 06.02.2024 на претензию медицинской организации от 31.10.2023 № 01/1344 признано неправомерным применение страховой организацией финансовых санкций в сумме 983 602 руб., ТФОМС ЯО указал страховой организации провести изменения финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев.

Истец ГБУЗ ЯО ОПЦ письмом №04/231 от 27.02.2024 обратился к ООО «СК «Страхование-М» с требованием перечислить удержанные в декабре 2023 денежные средства в сумме 983 602 руб. на лицевой счет учреждения.

Ответчик отказал в исполнении решения ТФОМС ЯО и перечислении незаконно удержанной суммы 983 602 руб. на лицевой счет истца, сославшись на проведение повторной экспертизы спорных случаев.

Поскольку повторную медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи ТФОМС ЯО не проводил, истец ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» вновь обратился 07.05.2024 исх. №616 к ответчику в страховую организацию филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» с просьбой перечислить 983 602 руб. на лицевой счет учреждения.

Ответ из страховой организации не поступил, удержанные денежные средств на лицевой счет учреждения не возвращены, повторная или дополнительная экспертиза ТФОМС ЯО не проводится.

Истец обратился в суд с исковым заявлением о взыскании со страховой медицинской организации ООО «СК «Ингосстрах-М» в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Областной перинатальный центр» задолженности по оплате за оказанную медицинскую помощь в размере 983 602 руб.

Изучив материалы дела, суд считает требования истца подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

Как предусмотрено в части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ, отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 4 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Факт оказания истцом медицинских услуг застрахованным лицам установлен судом, подтверждается материалами дела.

Согласно части 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Доводы ответчика отклонены судом как необоснованные.

Доводы ответчика об отсутствии у страховой организации понимания об относимости решения ТФОМС ЯО от 06.02.2024 № 13-09/418 к спорной претензии медицинской организации от 31.10.2023 № 01/1344 судом отклоняются как несостоятельные. В письме от 28.02.2024 № 157 ООО «СК «Ингосстрах-М» указывает как номер и дату решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области, так и спорный акт плановой экспертизы качества медицинской помощи (ПЭКМП). При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу об осведомленности ответчика об относимости спорного решения ТФОМС ЯО к претензии истца.

Учитывая изложенное, требования истца подлежат удовлетворению в заявленном объеме.

Расходы по госпошлине подлежат распределению в порядке ст. 110 АПК РФ.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа (ч.1 ст.177 АПК РФ).

Руководствуясь статьями 110, 156, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областной перинатальный центр" (ИНН <***>, ОГРН <***>) 983 602 руб. основного долга.

Исполнительный лист выдать по ходатайству взыскателя после вступления решения в законную силу.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" - филиал в г.Ярославль (ИНН <***>, ОГРН <***>) в доход федерального бюджета 22 672 руб. государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать по истечении 10-дневного срока со дня вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области на бумажном носителе или в электронном виде, в том числе в форме электронного документа,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

Судья

А.Д. Коншина