Решение по делу № А34-16083/2020 от 27.07.2023

093/2023-79676(2)

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ ул. Климова, 62, Курган, 640021, https://kurgan.arbitr.ru, тел. (3522) 46-64-84, факс (3522) 46-38-07

E-mail: info@kurgan.arbitr.ru

Именем Российской Федерации РЕШЕНИЕ

г. Курган Дело № А34-16083/2020 27 июля 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 20 июня 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 27 июня 2023 года.

Арбитражный суд Курганской области в составе судьи Леоновой Ю.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем Урванцевой Л.М., рассмотрев в судебном заседании исковое заявление общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в Курганской области

к Государственному бюджетному учреждению «Курганская областная больница № 2» (ОГРН <***>),

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области (ОГРН <***>, ИНН <***>),

о взыскании штрафных санкций, при участии: от истца: явки нет, извещен, от ответчика: явки нет, извещен, от третьего лица: явки нет, извещен.

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее – страховая медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Курганской области с иском к государственному бюджетному учреждению «Белозерская центральная районная больница» (далее – медицинская организация) о взыскании штрафных санкций в размере 283 107 рублей.

Решением Арбитражного суда Курганской области от 19.10.2021, оставленным без изменения постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.12.2021, требования страховой медицинской организации удовлетворены.

Арбитражный суд Уральского округа постановлением от 15.04.2022 оставил без изменения решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции.

Медицинская организация обратилась в Верховный Суд Российской Федерации с кассационной жалобой на указанные судебные акты, в которой просила их отменить и принять новый судебный акт по делу об отказе страховой медицинской организации в удовлетворении заявленных требований.

Определением Верховного Суда Российской Федерации № 309-ЭС22- 11221 от 03.10.2022 (резолютивная часть определения объявлена 28.09.2022) решение Арбитражного суда Курганской области от 19.10.2021 по делу № А34-16083/2020, постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.12.2021 и постановление Арбитражного суда Уральского округа от 15.04.2022 по тому же делу отменены.

Дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Курганской области.

При новом рассмотрении дела от лиц участвующих в деле в судебное заседание явка представителей не обеспечена, о времени и месте проведения судебного заседания извещен надлежащим образом в порядке статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а также посредством размещения на официальном сайте Арбитражного суда Курганской области в сети «Интернет» информации о времени и месте проведения судебного заседания.

Истцом ранее в материалы дела представлялись пояснения, истец считает, что штраф за выявленные нарушения начислен правомерно, в связи с чем, иск подлежит удовлетворению. Ссылается на то, что медицинской организацией (ответчиком) были не исполнены требования правовой нормы пункта 3 части 3 статьи 67 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации», которой установлено, что патолого-анатомическое вскрытие должно проводится в случае оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток. Указал, что допущенное нарушение, предусмотренное пунктом (кодом дефекта) 3.13 Приложения № 11 к Тарифному соглашению на 2019 год, допущенное в мае 2019 года, входит в раздел 3 «Нарушения при оказании медицинской помощи» Приложения № 11 к Тарифному соглашению на 2019 год. Допущенное нарушение носит существенный характер и не свидетельствует о формальности состава нарушения, поскольку невыполнение обязательного патологоанатомического вскрытия не позволяет установить причину летального исхода при оказании медицинской помощи пациенту и возможные ошибки медицинской организации при оказании медицинской помощи пациенту, приведшие к летальному исходу, а также не позволяет провести анализ причин летального исхода и выработать меры, направленные на предупреждение возникновения новых аналогичных

случаев. Допущенное медицинской организацией нарушение связано с неоказанием медицинской помощи.

Также указал, что в нарушение положений пункта 72 Порядка контроля, правовой нормы части 8 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и условия договора (пункт 5.4), ответчик не представил медицинскую документацию для проведения экспертиз. За допущенное нарушение, предусмотренное пунктом (кодом дефекта) 4.1 Приложения № 11 к Тарифному соглашению на 2019 год, начислен штраф в размере 12 874,99 руб. за каждый случай нарушения (12 874,99 х 100% = 12 874,99). Общий размер штрафа за 11 случаев нарушения с кодом дефекта 4.1 составляет 141 624,89 руб. Допущенное нарушение носит существенный характер и не свидетельствует о формальности состава нарушения, поскольку безосновательное непредставление медицинской документации для проведения экспертиз не позволяет установить ошибки медицинской организации при предъявлении к оплате медицинских услуг и ошибки при оказании медицинской помощи, которые могут повлечь за собой неблагоприятные последствия для пациентов, вплоть до инвалидности или летального исхода.

Кроме того по результатам проведённой экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы по случаям оказание медицинской помощи в условиях первичной медико-санитарной помощи (поликлиники) в период с января по октябрь 2019 года застрахованным лицам в ООО «Капитал МС» выявлены нарушения с кодом дефекта - 4.6.2 «Включение в счёт на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу», содержащимся в Приложении № 11 к Тарифному соглашению на 2019 год (в редакции, действовавшей в период совершения медицинской организацией вменённого нарушения - с 31.05.2019 по 31.10.2019 включительно). Медицинской организацией (ответчиком) были не исполнены требования правовых норм, закреплённых в статьях 2, 14, 20, 22, 36.2, 47, 48 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которыми установлено, что информация о любых видах медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, должна быть занесена в медицинскую документацию. Единственным доказательством факта оказания медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам - является медицинская документация. В настоящем случае ответчик включил в счета на оплату медицинские услуги, которые в действительности не оказывались, в медицинской документации нет данных (нет записей лечащего врача), подтверждающих оказание услуг. Следовательно, 26 индивидуальных счёта на оплату медицинской помощи, в которых выявлены указанные нарушения, признаны экспертами недостоверными, индивидуальные счета на оплату ответчиком выставлены неправомерно. Допущенное нарушение носит существенный характер и не свидетельствует о формальности состава нарушения, поскольку включение в счета на оплату

медицинских услуг, которые в действительности не оказывались, создаёт предпосылки безосновательного получения медицинской организацией целевых денежных средств обязательного медицинского страхования за медицинские услуги, которые фактически не оказывались, что недопустимо.

Представителем ответчика были представлены возражения по заявленным требованиям, согласно которым ответчик считает, что акты медико-экономических экспертиз и акты экспертиз качества медицинской помощи, предъявленные ООО «КапиталМС» в качестве доказательства своей позиции о правомерности наложения штрафных санкций, между тем, не содержат выводов о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, из указанных актов следует, что имеет место несоответствие между медицинской документацией и данными реестра счетов. Указанные нарушения являются формальными. В материалы дела представлена медицинская документация: в большинстве случаев данные реестра счетом данные медицинской документации совпадают. В 4 случаях имея формальное нарушение - несоответствие данных даты оказания медицинской помощи в медицинской документации и даты, указанной в реестре счетов. Указанное несовпадение свидетельствует о нарушении при ведении учетно-отчетной документации, но не доказывает факта неоказания медицинской помощи. ГБУ «Белозерская ЦРБ» не согласно с исковыми требованиями, считает их необоснованными и не подлежащими удовлетворению. Кроме того ГБУ «Белозерская ЦРБ» поддержало доводы, указанные отзывах на исковое заявление, дополнениях к отзыву, а также в возражениях ГБУ «Белозерская ЦРБ» на доводы ООО «Капитал-МС», а также все доводы, изложенные в апелляционных и кассационных жалобах.

Ответчиком указано, поскольку выявленные нарушения по кодам дефектов 4.6.2. и 4.1. касаются ненадлежащего ведения ГБУ «Белозерская ЦРБ» учетно-отчетной документации, то они влекут ответственность в виде неоплаты или частичной неоплаты медицинской помощи. Как ссылается ответчик, в материалах дела отсутствуют доказательства того, что медицинские услуги гражданам по рассматриваемым случаям не оказаны, оказаны несвоевременно или ненадлежащего качества.

03.02.2023 от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области был представлен отзыв, где применение штрафных санкции к медицинской организации фонд считает обоснованным.

Исследовав письменные материалы дела, суд установил следующее обстоятельства.

29.12.2018 между обществом с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (страховая медицинская организация) и Государственным бюджетным учреждением «Белозерская центральная районная больница» (медицинская организация, организация) заключен договор № 2 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т.1 л.д. 16-23), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного

медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

В соответствии с пунктом 2.2. договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326- ФЗ).

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

На основании пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Законом № 326-ФЗ в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В силу пункта 6 договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Указанный договор вступил в силу с 01 января 2019 года с определением срока действия до 31 декабря 2019 года (пункт 9 договора).

Пунктом 10 предусмотрено, что действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Согласно пункту 11 договора страховая медицинская организация и организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

Постановлением Правительства Курганской области от 29.12.2017 № 519 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Курганской области медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (далее – Территориальная программа).

В соответствии со статьей 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании статьи 39 Закона № 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации, в том числе, проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком

организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона (в ред. Федеральных законов от 25.11.2013 N 317-ФЗ, от 30.12.2015 N 432-ФЗ)

На федеральном уровне перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) до 28.06.2019 был установлен приложением № 8 к приказу ФФОМС № 230, а с 29.06.2019 - приложением № 8 к приказу ФФОМС № 36.

Данными приказами установлены коды нарушений:

код 3.13. - невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством (приказ ФФОМС № 230 - на дату совершения нарушения медицинской организацией -19.05.2019);

код 4.1. - непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (приказ ФФОМС № 36 - на дату совершения нарушения медицинской организацией - непредоставления медицинской документации на дату проведения контроля28.08.2019);

код 4.6.2 - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (приказ ФФОМС № 230 по случаям оказания медицинской помощи до 28.06.2019, приказ ФФОМС № 36 по случаям оказания медицинской помощи с 29.06.2019).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В спорный период действовали Приказы Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, от 28.02.2019 № 36, которыми был утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Также указанными приказами утверждены формы актов медико-экономической экспертизы страхового случая (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Как следует из материалов дела, по результатам проведенного истцом в рамках договора № 2 от 29.12.2018 контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи были выявлены допущенные ответчиком нарушения при оказании медицинской помощи.

Установлено 26 случаев включения в счета на оплату медицинских услуг, которые в действительности не оказывались, в медицинской документации нет данных (нет записей лечащего врача), подтверждающих оказание услуг. Нарушение квалифицируется как «Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу» (код дефекта 4.6.2).

Из 26 случаев - 26 за период 2019 года, в котором была предусмотрена санкция в виде штрафа в размере 12874,99 руб. за каждый выявленный случай до 27.05.2019 и в размере 2499,72 руб. за каждый выявленный случай с 28.05.2019 (приложение № 11 к Тарифному соглашению на 2019 год). Указанные нарушения зафиксированы в актах медико-экономической экспертизы: № 13304/ЭКМП, № 13305/ЭКМП от 29.08.2019г., № 17022/МЭЭ от 31.10.2019г., № 15878/МЭЭ от 14.10.2019г., № 16681/МЭЭ, № 16682/МЭЭ от 05.11.2019г., № 17733/МЭЭ, № 17732/МЭЭ, № 17734/МЭЭ, № 17735/МЭЭ,

№ 17736/МЭЭ от 15.11.2019г., № 18545/МЭЭ, № 18544/МЭЭ, № 18543/МЭЭ от 02.12.2019г., № 18632/МЭЭ, № 18631/МЭЭ, № 18630/МЭЭ, № 18629/МЭЭ, № 18628/МЭЭ, № 18627/МЭЭ, № 18626/МЭЭ, № 18625/МЭЭ, № 18624/МЭЭ, № 18623/МЭЭ, № 18622/МЭЭ, № 18621/МЭЭ от 05.12.2019 (в деле).

Кроме этого, установлено 11 случаев не предоставления первичной медицинской документации. Код дефекта 4.1 «Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин». Из 11 случаев - 11 за период 2019 года, в котором была предусмотрена санкция в виде штрафа в размере 12874,99 руб. за каждый выявленный случай до 27.05.2019 и в размере 2499,72 руб. за каждый выявленный случай с 28.05.2019 (приложение № 11 к Тарифному соглашению на 2019 год.). Данные факты подтверждаются актами экспертиз: № 13352/ЭКМП, № 13353/ЭКМП, № 13357/ЭКМП, № 13358/ЭКМП, № 13359/ЭКМП, № 13360/ЭКМП, № 13361/ЭКМП, № 13367/ЭКМП, № 13368/ЭКМП, № 13369/ЭКМП, № 13370/ЭКМП от 28.08.2019.

Один случай включения в счет на оплату медицинских услуг, который в действительности привел к нарушению при оказании медицинской помощи (Код дефекта 3.13) «Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством». Из 1 случая - 1 за период 2019 года, в котором была предусмотрена санкция в виде штрафа в размере 3862,50 руб. за каждый выявленный случай (приложение № 11 к Тарифному соглашению на 2019 год). Указанное нарушение зафиксировано в акте экспертизы: № 10619/ЭКМП от 18.07.2019 (т. 1 л.д. 27-31).

В соответствии с Приложением № 11 к Тарифному соглашению на 2019 год, к медицинской организации применяются штрафные санкции: «Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу» (пункт 4.6.2); «Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин» (пункт 4.1); в виде коэффициента 1,0 от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчёте на одно застрахованное лицо в год; «Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством» (пункт 3.13); в виде коэффициента 0,3 от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год; подушевого норматива финансирования медицинской помощи по видам и условиям ее оказания в расчёте на одно застрахованное лицо в размере 12 874,99 руб., 2499,72 руб. и 3862,50 руб.

За нарушение, предусмотренное пунктом (кодом дефекта):

- 4.6.2, допущенное до 28.05.2019 года, установлен штраф в размере 12874,99 рублей за каждый случай, с 28.05.2019 года, установлен штраф в размере 2499,72 рублей за каждый случай;

- 4.1, допущенное до 28.05.2019 года, установлен штраф в размере 12874,99 рублей за каждый случай;

- 3.13, допущенное с 28.05.2019 года, установлен штраф в размере 3862,50 рублей за каждый случай.

В соответствии с п. 6 договора ответчик несёт ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона № 326-ФЗ согласно «Перечень финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи», являющимся Приложением № 11 к Тарифному соглашению на 2019 год.

Основанием для уплаты начисленных в актах экспертных мероприятий штрафов для медицинской организации является решение страховой медицинской организации, содержащее предписывающую часть, в которой указывается код нарушения при оказании медицинской помощи, размер и сроки уплаты штрафа (далее - Предписание), которое передаётся медицинской организации одновременно с актом контроля в течение 5 рабочих дней, что установлено пунктами 76 и 88 Порядка контроля.

В соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 4.3 договора и пунктами 76, 88 Порядка контроля передал, акты экспертиз, содержащие результаты контроля, ответчику, а также предписания: № 5456 от 29 августа 2019 г. на сумму 167 374,87руб., № 4136 от 18 июля 2019 г. на сумму 3862,50руб., № 7091/1 от 31 октября 2019 г. на сумму 2499,72 руб., № 6694 от 14 октября 2019г. на сумму 2499,72 руб., № 7155 от 05 ноября 2019 г. на общую сумму 4999,44 руб., № 7508 от 15 ноября 2019 г. на общую сумму 64374,95 руб., № 8051 от 02 декабря 2019 г. на общую сумму 7499,16 руб., № 7928 от 05 декабря 2019 г. на общую сумму 29996,64 руб., к актам об уплате организацией штрафа на расчётный счёт страховой медицинской организации в течение 1 месяца с момента получения Предписания, содержащего: заголовочную часть (номер и дата решения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф); содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа, номера и даты актов контроля); предписывающую часть (код нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к Порядку контроля, размер и срок уплаты штрафа); заключительную часть (информирование о возможности обжалования решения в соответствии с разделом XI Порядка контроля, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль) (т 1, л.д. 110-137).

Предписания № 5456 от 29.08.2019, № 4136 от 18.07.2019, № 7091/1 от 31.10.2019, № 6694 от 14.10.2019, № 7155 от 05.11.2019, № 7508 от 15.11.2019, № 8051 от 02.12.2019, № 7928 от 05.12.2019 оставлены ответчиком без удовлетворения.

Государственное бюджетное учреждение «Белозерская центральная районная больница» возражений на акты не направило, акты не оспорены.

Впоследствии ООО «Капитал медицинское страхование» в адрес ответчика были направлены претензии от 20.03.2020 г. № 2621 об уплате штрафа в размере 171237,37 руб., от 31.07.2020г. № 5566 об уплате штрафа в размере 111869,63 руб. с требованием уплатить в течение 30 (тридцати) календарных дней, со дня получения претензий, штраф в указанном в претензии размере (т.1 л.д. 138-141), однако, указанные претензии оставлены ответчиком без удовлетворения.

Поскольку направленные в адрес медицинской организации претензии об уплате штрафных санкций в добровольном порядке не исполнены, страховая медицинская организация обратилась в арбитражный суд с настоящим иском.

В соответствии с частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Согласно части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 2 статьи 41 Закона 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

На основании части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением,

заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона.

Установлено, что 29.12.2018 между Департаментом здравоохранения Курганской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Курганской области, страховыми медицинскими организациями, Курганской областной организацией профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, Курганской областной общественной организации «Ассоциация медицинских работников Курганской области», заключено Тарифное соглашение по оплате медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области на 2019 год (далее - Тарифное соглашение на 2019 год).

Согласно пункту 25 Тарифного соглашения на 2019 год перечень финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи приведён в приложении № 11.

Как указывает истец в соответствии с Приложением № 11 к Тарифному соглашению на 2019 год, к медицинской организации применяются штрафные санкции: «Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу» (пункт 4.6.2); «Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин» (пункт 4.1); в виде коэффициента 1,0 от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчёте на одно застрахованное лицо в год; «Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством» (пункт 3.13); в виде коэффициента 0,3 от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год; подушевого норматива финансирования медицинской помощи по видам и условиям ее оказания в расчёте на одно застрахованное лицо в размере 12 874,99 руб., 2499,72 руб. и 3862,50 руб.

Согласно стр. 20 таблицы 2 Постановления Правительства Курганской области от 28.06.2019 № 227 «О внесении изменений в постановление правительства Курганской области от 28.12.2018г. № 452» норматив

финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчёте на одно застрахованное лицо в 2019 году составлял 12874,99 рублей.

Согласно Приложению № 12 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области на 2019 год базовый размер подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в расчёте на одно застрахованное лицо в 2019 году, составлял 2499,72 руб. (208,31 руб.*12мес).

Согласно пункту 78 Порядка контроля руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд. При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Материалами дела подтверждается, что Государственное бюджетное учреждение «Белозерская центральная районная больница» возражений на акты не направило, акты не оспорены.

Судом установлено, и подтверждается материалами дела, что по результатам проведённой целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаю оказание медицинской помощи в период с 18.05.2019 (15 час. 34 мин.) по 19.05.2019 (07 час. 10 мин.) застрахованному лицу с полисом ОМС № 4572860826000108 в стационарных условиях, окончившимся летальным исходом для застрахованного лица, выявлено нарушение с кодом дефекта/нарушения - 3.13 «Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патолого-анатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством», содержащимся в Приложении № 11 к Тарифному соглашению на 2019 год (в редакции, действовавшей в период совершения медицинской организацией вменённого нарушения).

Результаты экспертного мероприятия оформлены актом экспертизы качества медицинской помощи № 10619/ЭКМП от 18.07.2019 с экспертным заключением (протокол оценки качества медицинской помощи).

Судом установлено, что медицинской организацией (ответчиком) были не исполнены требования правовой нормы пункта 3 части 3 статьи 67 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации», которой установлено, что патолого-анатомическое вскрытие должно проводится в случае оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток. Пациент умер в течение суток (07 час. 10 мин. 19.05.2019) с момента начала оказания ему медицинской помощи в стационарных условиях (15 час. 34 мин. 18.05.2019).

За данный вид нарушения, согласно Приложению № 11 к Тарифному соглашению на 2019 год (в редакции, действовавшей в период совершения медицинской организацией вменённого нарушения), установлена финансовая санкция в виде штрафа в размере коэффициента 0,3 от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчёте на одно застрахованное лицо в год.

Как и указывалось выше согласно строке 20 таблицы 2 «Утверждённая программа на 2019 год» постановления Правительства Курганской области от 28.12.2018 № 452 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Курганской области медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчёте на одно застрахованное лицо в 2019 году составлял 12 874,99 рублей.

За допущенное нарушение, предусмотренное пунктом (кодом дефекта) 3.13 Приложения № 11 к Тарифному соглашению на 2019 год, допущенное в мае 2019 года, истцом начислен штраф в размере 3 862,50 руб., расчет суммы штрафа судом проверен, признан верным.

Доказательств оплаты указанной суммы штрафа ответчиком в материалы дела не представлено.

С учетом того, что допущенное медицинской организацией нарушение связано с неоказанием медицинской помощи суд считает, требования в данной части следует удовлетворить, взыскать штрафные санкции в размере 3 862 руб. 50 коп.

Кроме того, судом отмечается, что акты МЭЭ и ЭКМП с кодом дефекта 4.6.2. и 4.1. не являются доказательствами вины ГБУ «Белозерская ЦРБ» для наступления гражданско-правовой ответственности в виде штрафа по смыслу положений пункта 8 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием только для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Как усматривается из материалов дела, в ряде случаев отсутствует и нарушение в ведении отчетной документации — реестре счетов (первичная медицинская документация соответствует реестру счетов).

Раздел 4 Приложения № 8 Порядка "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 года № 36 (далее - Порядок), поименован как дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации.

Так, код 4.6.2. - Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, код 4.1. - Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин не являются основаниями для начисления штрафных санкций.

Так согласно пункту 85 порядка, результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям: 1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; 2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с пунктом 86 порядка, неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов соответствии с пунктом 85 настоящего порядка в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения страховой медицинской организацией протокола разногласий предусмотренного пунктом 78 настоящего порядка (при наличии), и рассмотрения территориальным фондом претензии медицинской организации, предусмотренной пунктом 91 настоящего порядка (при наличии).

С учетом выше изложенного суд приходит к выводу что, штраф медицинской организации начисляется за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Вместе с тем, акты медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, содержащие в разделе «Выводы» код дефекта/нарушения 4.6.2., 4.1. не являются доказательствами вины ГБУ «Белозерская ЦРБ» для наступления последствий в виде штрафа по смыслу положений пункта 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 года № 326-ФЗ), так

как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа.

Применение к медицинской организации штрафных санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, тогда как выявленные нарушения по кодам дефектов 4.6.2. и 4.1. в данном случае не связаны с качеством медицинской помощи. Кроме того, в ряде случаев вообще отсутствует нарушение по коду дефекта 4.6.2. (данные первичной медицинской документации соответствуют реестру счетов).

В отзыве ответчик в опровержение довода истца о том, что ряде случаев применения страховой медицинской организацией кода 4.6.2 ГБУ «Белозерская ЦРБ» имеет место соответствие реестра счетов данным медицинской документации, представленной в материалы арбитражного дела, указал, что все указанные случаи оказания медицинской помощи соответствуют реестрам счетов. Медицинская документация представлена в материалы дела, что также подтверждается материалами дела.

Судом отмечается, единственным доказательством фактом оказания медицинской помощи является медицинская документация медицинская документация содержит сведения об оказании медициной помощи, истцом не доказаны нарушения прав застрахованных лиц при оказании медицинской помощи.

Все указанные случаи оказания медицинской помощи соответствуют реестрам счетов. Медицинская документация представлена в материалы дела. Кроме того истцом не доказан факт неоказания, несвоевременного оказания или оказания медицинской помощи ненадлежащего качества застрахованным лицам. Указанные истцом в обоснование требований обстоятельство является единственным основанием для назначения штрафных санкций медицинской организации.

Факт надлежащего качества оказания медицинских услуг сомнения не вызывает, истцом не оспаривался ни в актах медико-экономических экспертиз, ни в актах экспертиз качества медицинской помощи, оказание медицинской помощи подтверждается представленными ГБУ «Белозерская ЦРБ» амбулаторными медицинскими картами.

Кроме того, в актах экспертиз качества медицинской помощи и медико-экономических экспертиз экспертом не установлены факты неоказания, несвоевременного оказания или оказания медицинской помощи ненадлежащего качества застрахованным лицам.

В связи с изложенным, доводы истца не подлежат применению.

Следовательно, в применении штрафных санкций в данной части суд отказывает.

Кроме того судом отмечается, поскольку выявленные нарушения по кодам дефектов 4.6.2. и 4.1. касаются ненадлежащего ведения ГБУ «Белозерская ЦРБ» учетно-отчетной документации, то они влекут

ответственность в виде неоплаты или частичной неоплаты медицинской помощи.

В материалах дела отсутствуют доказательства того, что медицинские услуги гражданам по рассматриваемым случаям не оказаны, услуги оказаны несвоевременно или ненадлежащего качества.

Вопреки доводам истца ГБУ «Белозерская ЦРБ» представлена в материалы арбитражного дела первичная медицинская документация которая подтверждает факты оказания медицинской помощи по всем случаям, которые являются предметом исковых требований.

При таких обстоятельствах суд находит иск подлежащим удовлетворению частично.

Определением суда от 22.03.2023 произведена процессуальная замена ответчика по делу - Государственного бюджетного учреждения «Белозерская центральная районная больница» на Государственное бюджетное учреждение «Курганская областная больница № 2».

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку иск удовлетворен судом в части, судебные расходы по оплате госпошлины в сумме 118 руб. подлежат взысканию с ответчика в пользу истца пропорционально удовлетворенным требованиям.

Руководствуясь статьями 167 – 170, 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

Иск удовлетворить частично.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения «Курганская областная больница № 2» (ОГРН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» штрафные санкции в размере 3 862 руб. 50 коп.; расходы по уплате государственной пошлины в размере 118 руб.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Курганской области.

Судья Ю.А. Леонова

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство РоссииДата 09.03.2023 5:35:00

Кому выдана Леонова Юлия Анатольевна