Решение по делу № А32-60140/2024 от 30.07.2025 | АС Краснодарского края

Арбитражный суд Краснодарского края

350063, <...>;

(861) 293-80-07; http://www.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Решение

арбитражного суда первой инстанции

г. КраснодарДело № А32-60140/2024

Резолютивная часть решения объявлена 17.07.2025 г.

Полный текст решения изготовлен 30.07.2025 г.

Арбитражный суд Краснодарского края в составе судьи Амбелиди В.А., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Черновой Н.С., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению

ТФОМС КК (Территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования Краснодарского края 350020, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 11.10.2002, ИНН: <***>, КПП: 231001001),

к ООО "Альфастрахование - ОМС" (Общество с ограниченной ответственностью "Альфастрахование - ОМС" 115280, г.Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Даниловский, пр-кт Лихачёва, д. 15, помещ. 2/6, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 04.06.2004, ИНН: <***>, КПП: 772501001), в лице Краснодарского филиала ООО "Альфастрахование - ОМС", 350020, <...>,

третье лицо (1): Росздравнадзор (Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, 109012, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 12.04.2004, ИНН: <***>, КПП: 770901001)

третье лицо (2): ФИО1 (ФИО1, адрес - 183032, <...>),

о взыскании штрафных санкций в размере 15 729,60 руб. (100 % подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения (1 нарушение = 15 729,60 руб.)),

при участии в заседании:

от истца: ФИО2 –доверенность от 26.12.2024 г.;

от ответчика: ФИО3- доверенность от 17.06.2024 г.;

от третьего лица (2): не явился, уведомлен; (1) ФИО4- дов. от 15.07.2025 г.,

аудиозапись ведется до перерыва,

установил:

В Арбитражный суд Краснодарского края обратилось ТФОМС КК к ООО "Альфастрахование - ОМС" с требованием о взыскании штрафных санкций в размере 15 729,60 руб. (100 % подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения (1 нарушение = 15 729,60 руб.)).

Третье лицо (2) явку представителя не обеспечило, уведомлен в порядке статей 121-123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Истец исковые требования поддержала.

Ответчик по требованию возражала.

В судебном заседании 16.07.2025 г. объявлен перерыв до 17.07.2025 г. 09-00. Судебное заседание продолжено в отсутствии сторон - участники арбитражного процесса явку в судебное заседание после перерыва не обеспечили, протоколирование с использованием средств аудиозаписи после перерыва не ведется.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства, суд установил следующие обстоятельства, касающиеся существа спора.

В адрес Фонда из территориального органа Росздравнадзора по Краснодарскому краю от 22.03.2024 № 09-М-19996 по поручению Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения поступило обращение гр. ФИО1 по вопросу ненадлежащего оказания медицинской помощи матери заявительницы гр. ФИО5, а также несогласие с предоставленными ей результатами рассмотрения обращения СМО по результатам проведенных мероприятий.

Фондом в период с 08.04.2024 по 07.05.2024 на основании приказа Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края от 29.03.2024 № 73-П проведена внеплановая тематическая камеральная проверка в Краснодарском филиале ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – Ответчик, СМО) в части соблюдения порядка рассмотрения обращений гр. ФИО1 в отношении её матери гр. ФИО5, проверяемый период июль 2023 года – апрель 2024 года.

По результатам проведения контрольных мероприятий Фондом составлен акт внеплановой тематической камеральной проверки порядка работы с обращениями застрахованных лиц в Краснодарском филиале ООО «АльфаСтрахование-ОМС» от 27.04.2024 № 8 (далее - Акт № 8). Акт № 8 подписан Ответчиком с разногласиями.

К проверке были предоставлены материалы письменных обращений, аудиозаписи обращений ФИО1, поступившие на телефон Контакт-центра ООО «АльфаСтрахование-ОМС» от заявителя и звонки страхового представителя заявителю.

Согласно Акту № 8 нарушений по работе с письменными обращениями ФИО1 не установлено.

При этом проверкой при изучении аудиозаписей входящих устных обращений и исходящих звонков страховых представителей Ответчика, произведенных по обращениям ФИО1, установлено, что устное обращение ФИО1 от 26.09.2023 зарегистрировано СМО в электронном журнале обращений граждан (далее – ЭЖОГ) № 2885773, оставлено без рассмотрения Ответчика. Заявитель обратилась с вопросом предоставления разъяснений по письменному ответу предоставленному СМО в адрес ФИО1 от 10.07.2023 № 295/К-Б/01.

При изучении аудио записи от 26.09.2023 установлено следующее: ФИО1 позвонила в контакт-центр ООО «АльфаСтрахование-ОМС», устное обращение принято страховым представителем.

После уточнения региона страхования страховым представителем 1 уровня обращение было переадресовано в регион страхования в Краснодарский филиал ООО «АльфаСтрахование-ОМС», заявитель проинформирована, что с ней свяжется представитель СМО региона страхования (страховой представитель 2 уровня).

Фонду в процессе осуществления проверки аудиозапись звонка заявителю от страхового представителя 2 уровня, Ответчиком предоставлена не была.

По информации, изложенной в пояснительной записке от 15.04.2024 заместителя директора по клиентскому сервису и информационному сопровождению (далее – КСИС) ФИО6, 26.09.2023 в 16:16 страховым представителем 2 уровня заявителю даны разъяснения на вопросы в соответствии с законодательством. Рекомендовано в случае возникновения других вопросов обращаться в СМО в письменной форме. Ответчик не имеет возможности предоставить в ТФОМС КК исходящий звонок страхового представителя 2 уровня, в связи с техническим сбоем в программном обеспечении.

Между Фондом и Ответчиком заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.02.2022 №01-03 (договор действовал в период оказания услуг) (далее - Договор № 01-03), по условиям которого Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (п. 1 Договора №01-03) (Приложение 8).

При выявлении нарушения договорных обязательств Фонд применяет штрафные санкции согласно приложению № 2 к Договору № 01-03 (п. 8).

В соответствии с пунктом 6 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по Договору № 01-03 (Приложение № 2 к Договору № 01-03) за нарушение, а именно: недоведение до заявителя результатов рассмотрения обращения, - предусмотрена финансовая санкция в виде штрафа в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС за каждый случай нарушения. Сумма штрафа составляет 15 729,60 рублей.

Дифференцированные подушевые нормативы предназначены для определения размера финансовых средств для финансирования СМО, в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста (пункт 181 Правил ОМС).

Размер среднего подушевого нормативы финансирования на 2023 год установлен п.2 ст. 6 Закона Краснодарского края от 23.12.2022 № 4805-КЗ «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краснодарском крае на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» и составляет 15 729,60 руб.

Нормами Закона № 326-ФЗ, разделом XV «Порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи» Правил ОМС, не предусмотрено оставление без рассмотрения устного обращения, поступившего по телефону «горячей линии».

Требования содержатся в Акте № 8, Ответчику необходимо уплатить за счет собственных средств штраф в размере 15 729,60 руб. путем перечисления в течение 10 рабочих дней со дня получения акта в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края, а также обеспечить соблюдение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на этапе оказания им медицинской помощи по ОМС.

Подписанный Акт № 8 получен Ответчиком 27.04.2024. Требования Ответчиком не исполнены.

Ответчик направил в адрес Фонда возражения на Акт № 8 с приложением аудиозаписи телефонного разговора, который состоялся 02.05.2024 с заявителем ФИО1 (вх. 08.05.2024 вх. № 11-22/3517К).

Фонд рассмотрел возражения на Акт №8 и посчитал их необоснованными.

Ответчик о решении Фонда был уведомлен (письмо исх. от 13.05.2024 № 14566), в письме содержались повторные требования о необходимости оплатить штрафные санкции.

Штраф Ответчиком не погашен.

Данное обстоятельство послужило основанием для обращения истца с иском в суд.

Изучив представленные в дело доказательства, суд пришел к выводу, что в удовлетворении исковых требований следует отказать по следующим основаниям.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее – Фонд, Истец) - некоммерческая организация, созданная субъектом Российской Федерации - Краснодарским краем для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории края (ст. 13 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), постановления главы администрации Краснодарского края от 29.11.2002 № 1349 «Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Краснодарского края»).

Основными задачами Фонда являются аккумулирование и управление средствами обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС, финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в Краснодарском крае, обеспечение финансовой устойчивости ОМС на территории края (ст. 34 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьями 34 и 38 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховая медицинская организация осуществляют информирование по обращениям, обеспечивают права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе в соответствии с Порядком осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 № 255н (далее – Приказ № 255н)).

Страховая медицинская организация, осуществляющая свою деятельность в сфере ОМС (далее - СМО) осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц СМО (пункт 231 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России № 108н от 28.02.2019 (далее – Правила ОМС)).

В целях реализации п. 231 Правил ОМС в структуре СМО создан и функционирует Контакт-центр по работе с устными обращениями граждан.

В соответствии с п. 16 Приказа № 255н Фонд осуществляет проверку деятельности СМО по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, по рассмотрению обращений и жалоб застрахованных лиц, в том числе, включая проверку:

- своевременности рассмотрения и обоснованности принимаемых по обращениям решений. При проверке отражаются факты нарушения сроков рассмотрения обращений застрахованных лиц, недоведение до заявителя результатов рассмотрения обращений (жалоб, заявлений) или экспертизы качества медицинской помощи;

- завершенности рассмотрения обращения (заявления, жалобы);

- наличия отказов в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица и их причин;

- организации и проведения СМО мероприятий, направленных на изучение удовлетворенности граждан качеством оказанной медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что 10.07.2023 года и 21.07.2023 года в СМО поступили письменные обращения ФИО1 (далее-заявитель) в отношении ФИО5, поступившее из Фонда, для рассмотрения в соответствии с требованиями Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" (далее по тексту – ФЗ № 59). Обращение содержало доводы об оказании ФИО5 медицинской помощи с дефектами качества. Проверка качества помощи осуществляется СМО путем проведения контрольно-экспертных мероприятий в соответствии п. 7 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (далее по тексту – Приказ № 231н).

07.08.2023 года и 17.08.2023 года СМО сообщило Заявителю о продлении сроков рассмотрения его обращений в связи незавершенностью контрольно-экспертных мероприятий (ч. 2 ст.12 ФЗ № 59).

05.09.2023 года, в предусмотренный ФЗ № 59 срок, СМО был направлен ответ на обращения Заявителя от 10.07.2023 года и 21.07.2023 года. Рассмотрение письменных обращений Заявителя, направленных СМО в порядке ФЗ № 59 было окончено.

26.09.2023 года на Горячую линию СМО поступил звонок от Заявителя, где он выразил желание задать вопросы по поступившему ответу на свои обращения. В связи с загруженностью линии звонок Заявителя не смогли перевести в Краснодарский Филиал СМО, который рассматривал его обращение, Заявителю сообщили от том, что перезвонят и предоставят ответы на интересующие вопросы.

26.09.2023 года представитель Краснодарского Филиала СМО перезвонил Заявителю и предоставил ответы на все интересующие его вопросы. Заявитель, получив необходимые ответы, более в СМО по полученному обращению не звонил.

В период с 08.04.2024 по 07.05.2024 Фондом была проведена проверка порядка рассмотрения Филиалом СМО обращений Заявителя на соответствие ФЗ № 59.

В ходе проверки СМО 02.05.2024 года, связался с Заявителем, который подтвердил, что 26.09.2023 ей звонил представитель СМО и предоставил необходимые ответы на все имеющиеся вопросы.

По итогам проверки Фондом был составлен Акт от 27.04.2024 года, где сделан вывод, что все письменные обращения Заявителя были рассмотрены в соответствии с законодательством. Так же Фонд указал, что СМО оставило без рассмотрения звонок Заявителя от 26.09.2023 года, так как при предоставлении необходимых материалов в ходе проверки Фонду не была предоставлена аудиозапись исходящего звонка от 26.09.2023 года представителя Краснодарского Филиала СМО. Аудиозапись от 02.05.2024 года не была принята Фондом в качестве доказательства звонка Заявителю 26.09.2023 года.

Ввиду отсутствия аудиозаписи исходящего звонка СМО от 26.09.2023 года, Фонд посчитал, что СМО было допущено нарушение п. 6 Приложения № 2 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 01-03 от 28.02.2022 года (далее – Договор).

СМО не согласилась с выводом Фонда о допущении нарушения предусмотренного п. 6 Приложения № 2 к Договору и требований ФЗ № 59, в связи с чем, направило в Фонд письменные возражения на Акт проверки от 27.04.2024 года.

Возражения СМО Фондом приняты не были.

В соответствии с п. 6 Приложения № 2 к Договору предусмотрен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения за:

- отказ в регистрации жалобы застрахованного лица,

- нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц,

- отказ в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица,

- не доведение до заявителя результатов рассмотрения жалобы (или экспертизы качества медицинской помощи).

Диспозиция п. 6 Приложения № 2 к Договору предусматривает ответственность для СМО за нарушения, допущенные именно в процессе рассмотрения жалобы застрахованного лица, поступившей в порядке ФЗ № 59.

При толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений (ст. 431 ГК РФ).

Жалобой является просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц (п. 4 ст. 4 ФЗ № 59).

Письменные обращения Заявителя были зарегистрированы как того требуют условия Договора и ФЗ № 59. Их рассмотрение было осуществлено в срок, предусмотренный ФЗ № 59. СМО не отказывало Заявителю в проведении экспертизы качества медицинской помощи. По окончании рассмотрения обращения СМО направило в адрес Заявителя ответ, где довело до него результаты рассмотрения его жалобы.

Гражданам предоставлена возможность обратиться в СМО путем звонка на Горячую линию, где им может быть предоставлена информация по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера (типовые вопросы).

26.09.2023 года на Горячую линию СМО поступил звонок от Заявителя, где он выразил желание задать вопросы по поступившему ответу на свои письменные обращения. В связи с загруженностью линии звонок Заявителя не смогли перевести в Краснодарский Филиал СМО, который рассматривал его обращение, Заявителю обещали перезвонить и предоставить ответы на возникшие вопросы.

В ходе проверки, которая проводилась Фондом в 2024 году, СМО с целью доказать факт предоставления Заявителю ответов на все возникшие вопросы 02.05.2024 года, связалась с Заявителем для получения подтверждения.

При изучении аудиозаписи судом установлено, что в ходе телефонного разговора 02.05.2024 года ФИО1 подтвердила, что представитель Краснодарского филиала СМО перезвонил ей 26.09.2023 года и ответил на все интересующие её вопросы. Аудиозапись приложена в материалы дела в качестве приложения № 12 к иску Фонда.

Таким образом, вывод Фонда об игнорировании звонка Заявителя не обоснован. Фонд полагает, что подтвердить факт исходящего звонка может только аудиозапись от 26.09.2023 года. При этом Договором не предусмотрена ответственность для СМО за отсутствие аудиозаписи разговоров с застрахованными лицами.

Ссылка Фонда на п. 5.1 Приказа Министерства здравоохранения Краснодарского края и Территориального Фонда ОМС Краснодарского края № 1383/109-П от 21.04.2023 года не подтверждает обязанность СМО осуществлять аудиозапись исходящих звонков, которые исходят не от Контакт-центра (Горячая линия).

Таким образом, аудиозапись от 02.05.2024 фактически подтверждает отсутствие вины ответчика, поскольку ФИО1 подтвердила, что представитель Краснодарского филиала СМО перезвонил ей 26.09.2023 года и ответил на все интересующие её вопросы, о чем было сообщено в возражениях на акт.

Иных выводов представленная в дело совокупность документальных доказательств сделать не позволяет.

По правилам части 1 статьи 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно положениями ст. 70 АПК РФ, обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

При непредставлении доказательств и неисполнении определений суда лица, участвующие в деле несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий в соответствии со ст. 9 АПК РФ.

При указанных обстоятельствах, в удовлетворении исковых требований суд считает необходимым отказать в полном объеме.

Руководствуясь ст. ст. 27, 29, 158, 167-177, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

решил:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия (изготовления решения в полном объёме) в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд путём подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Краснодарского края.

Судья В.А. Амбелиди