ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ
АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ул. Батюшкова, д.12, <...>
E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
26 мая 2025 года
г. Вологда
Дело № А05-13899/2024
Резолютивная часть постановления объявлена 12 мая 2025 года.
В полном объёме постановление изготовлено 26 мая 2025 года.
Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Мурахиной Н.В., судей Алимовой Е.А. и Болдыревой Е.Н.
при ведении протокола секретарем судебного заседания Бахориковой М.А.,
при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области ФИО1 по доверенности от 21.08.2024 № 24,
рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 24 февраля 2025 года по делу № А05-13899/2024,
установил:
государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 163045, <...>; далее – ГБУЗ АО «АКОД», учреждение, диспансер) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: 163000, <...>; далее – ТФОМС, фонд) о возложении обязанности принять к оплате на этапе форматно-логистического контроля по тарифу в размере 60 % от тарифа КСГ - st19.148 за законченный случай лечения случаи оказания медицинской помощи следующим пациентам: с полисом обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) 2955220834000221, период госпитализации с 29.08.2024 по 02.09.2024; с полисом ОМС 2947640883000080, период госпитализации с 06.09.2024 по 11.09.2024; с полисом ОМС 2952340824000024, период госпитализации с 05.09.2024 по 09.09.2024; с полисом ОМС 2949110893000056, период госпитализации с 05.09.2024 по 11.09.2024; с полисом ОМС 2975050883000301, период госпитализации с 13.09.2024 по 19.09.2024.
Решением Арбитражного суда Архангельской области от 24 февраля 2025 года по делу № А05-13899/2024 в удовлетворении заявленных требований отказано.
ГБУЗ АО «АКОД» с судебным актом не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить. В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение судом первой инстанции норм материального права, в частности положений Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС, Правила № 108н).
ТФОМС в отзыве считает, что решение суда следует оставить без изменения.
Диспансер надлежащим образом извещен о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителя в суд не направил, в связи с этим дело рассмотрено в его отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.
Заслушав объяснения представителя ТФОМС, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.
Как следует из материалов дела, фондом, диспансером и страховой медицинской организацией 16.01.2024 заключен договор № 4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор).
Согласно пункту 14 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров, счетов и счетов на оплату медицинской помощи.
По результатам проведенного фондом контроля представленных диспансером реестров заявителю отказано к принятии к оплате в размере 60 % оказанной, но прерванной медицинской помощи, пациентам с диагнозом «злокачественные новообразования» по полисам ОМС 2955220834000221 (период госпитализации с 29.08.2024 по 02.09.2024), 2947640883000080 (период госпитализации с 06.09.2024 по 11.09.2024), 2952340824000024 (период госпитализации с 05.09.2024 по 09.09.2024), 2949110893000056 (период госпитализации с 05.09.2024 по 11.09.2024), ОМС 2975050883000301 (период госпитализации с 13.09.2024 по 19.09.2024).
Не согласившись с этим, учреждение обратилось в арбитражный суд с заявленными выше требованиями.
Суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении заявленного требования.
На основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).
В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.
Из положений части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ следует, что тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В Архангельской области в 2024 году действовала Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденная постановлением Правительства Архангельской области от 27.12.2023 № 1355-пп (далее – Территориальная программа).
Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в объеме, предусмотренном Территориальной программой, а также порядок их применения установлены Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов (далее – Тарифное соглашение).
Приложением 3 к Тарифному соглашению установлен Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (далее – Порядок).
В силу пункта 1 указанного Порядка оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, осуществляется:
за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний группу высокотехнологичной медицинской помощи) в том числе в сочетании с оплатой за услугу диализа;
за прерванный случай госпитализации.
Прерванный случай госпитализации включает в себя, в том числе случаи прерывания лечения по медицинским показаниям (подпункт 1 пункта 1 Порядка); случаи прерывания лечения вследствие преждевременной выписки пациента из медицинской организации, обусловленной его письменным отказом от дальнейшего лечения (подпункт 5 пункта 1 Порядка); случаи оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объёме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения (подпункт 7 пункта 1 Порядка).
Пункт 2 Порядка для использования в целях оплаты медицинской помощи раскрывает следующие основные понятия и термины:
случай госпитализации – случай диагностики и лечения в стационарных условиях, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объёма медицинской помощи в рамках реализации Территориальной программы ОМС;
клинико-статистическая группа (далее также КСГ, группа заболеваний, состояний) – группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоёмкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).
Аналогичная терминология приведена в Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденных Минздравом России № 31-2/200, ФФОМС № 00-10-26-2-06/2778 19.02.2024 (далее – Методические рекомендации).
Особенности оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, предусмотрены в разделе 4 Порядка (приложения 3 к Тарифному соглашению).
Пунктом 26 Порядка установлено, что прерванные случаи медицинской помощи без проведения хирургического вмешательства и (или) тромболитической терапии, указанные в Таблице 12 настоящего Порядка:
с длительностью госпитализации 3 дня и менее оплачиваются в размере 40 % от утвержденной стоимости случая медицинской помощи;
с длительностью более 3 дней оплачиваются в размере 60 % от утвержденной стоимости случая медицинской помощи.
Диспансер полагает, что оплата спорных случаев должна производиться в размере 60 % от установленного тарифа за законченный случай за лечение, поскольку длительность госпитализации (количество дней пребывания в стационаре) составляла более 3 дней.
Фонд настаивает на том, что оплату следует производить в размере 40 % от установленного тарифа за законченный случай лечения. При этом он исходит их количества дней введения пациенту противоопухолевого лекарственного препарата, которые не превышали 3 дней.
В рассматриваемом случае во всех пяти спорных случаях пациентам установлен диагноз «злокачественное новообразование».
Сторонами не отрицается, что в соответствии с Клиническими рекомендациями одним из методов лечения вышеуказанных заболеваний на определенной стадии является проведение противоопухолевой терапии (химиотерапии) по схеме XELOX, которая предусматривает введение пациенту двух лекарственных препаратов в течение цикла 21 день: капецитабин 2000 мг/м2 в 1-14 день, и оксалиплатин 100-130 мг/м2 в/в в 1 день. Схема XELOX соответствует схеме лечения sh0653 и применяется для оплаты медицинской помощи по КСГ - st19.148.
Госпитализация пациентов в спорных случаях осуществлялась именно с целью проведения такой лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, взрослые (уровень 5) (КСГ st 19.148) по схеме лечения sh0653, предусматривающей введение лекарственных препаратов на протяжении всего периода госпитализации (капецитабин 2000 мг/м2 в 1-14 день + оксалиплатин 100-130 мг/м2 в 1 день).
КСГ «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 5)» имеет код st19.148, где st означает круглосуточный стационар, 19 - код профиля «Онкология» в группе, 148 -порядковый номер внутри профиля «Онкология».
Законченный случай лечения в соответствии со схемой sh0653 представляет собой 14 последовательных дней введения лекарственных препаратов (капецитабин и оксалиплатин) одному больному. Каждый 21-дневный цикл (14 дневное лечение и 7 дневный перерыв между ведениями лекарственных препаратов) предполагает 1 госпитализацию. При применении данной схемы больной получает в первый день 2 лекарственных препарата (капецитабин и оксалиплатин), затем по 14 день 1 лекарственный препарат (капецитабин).
В связи с этим, как правильно отметил суд первой инстанции, основополагающим критерием для оплаты случая лечения является соблюдение соответствующей схемы лекарственной терапии (соблюдение дозы введения лекарственных препаратов, длительности цикла и дней введения препаратов), в том числе ее продолжительность.
В данном случае все пять спорных случаев являются прерванными случаями госпитализации с применением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, поскольку они окончились прерыванием лечения вследствие преждевременной выписки пациента из медицинской организации, обусловленной его письменным отказом от дальнейшего лечения.
Однако лечение по схеме нельзя признать законченным, что подтверждается и первичной медицинской документацией - медицинскими картами стационарных больных.
Вместе с тем, абзацем первым пункта 27 Порядка установлено, что за случай госпитализации (законченный случай лечения) лекарственного лечения злокачественного новообразования у взрослых (кроме ЗНО кроветворной и лимфоидной ткани) принимается госпитализация с соблюдением числа дней введения лекарственных препаратов, указанному в столбце «Количество дней введения в тарифе» листа «Схемы лекарственной терапии» Приложения 6 «Расшифровка групп КС 2024» Методических рекомендаций.
Абзацем вторым этого же пункта определено, что в случаях лекарственного лечения злокачественного новообразования у взрослых (кроме ЗНО кроветворной и лимфоидной ткани), в которых проводится схема химиотерапии, предусматривающая срок госпитализации более 3 дней, и при этом фактическое количество дней введения меньше указанного в столбце «Количество дней введения в тарифе» листа «Схемы лекарственной терапии» Приложения 6 «Расшифровка групп КС 2024» Методических рекомендаций, оплата случаев лечения осуществляется аналогично случаям, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились, а именно:
- при длительности госпитализации 3 дня и менее – 40 %;
- при длительности госпитализации более 3 дней – 60 %.
Таким образом, для оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, классифицирующим признаком госпитализации является соблюдение числа дней введения лекарственных препаратов.
В рассматриваемом деле, как отмечено ранее, случаи госпитализации окончились прерыванием лечения вследствие преждевременной выписки пациентов из медицинской организации, то есть они являются прерванными случаями госпитализации.
Для лечения применялась схема химиотерапии, предусматривающая срок госпитализации более 3 дней.
Однако, поскольку фактическое количество дней введения лекарственных препаратов (длительность госпитализации) во всех случаях составило 3 дня и менее, то оплата этих случаев госпитализации должна производиться по КСГ- stl9.148 в размере 40 % от случая госпитализации (законченного случая лечения).
С учетом изложенного у суда первой инстанции не имелось оснований для удовлетворения заявленного диспансером требования.
Доводы, приведенные учреждением в апелляционной жалобе, являлись предметом исследования суда первой инстанции, им в соответствии со статьей 71 АПК РФ дана надлежащая оценка.
Оснований для отмены судебного акта не усматривается.
Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд
постановил :
решение Арбитражного суда Архангельской области от 24 февраля 2025 года по делу № А05-13899/2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» – без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.
Председательствующий
Н.В. Мурахина
Судьи
Е.А. Алимова
Е.Н. Болдырева