Решение по делу № 02-4099/2023 от 14.03.2023

УИН 77RS0024-01-2017-005834-77

Дело № 2-4099/2023

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14 марта 2023 года Симоновский районный суд адрес в составе председательствующего судьи Х.И. Муссакаева, при секретаре фио, с участием прокурора фио, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-4099/2023 по иску ФИО1, фио фио к ООО «Центр иммунологии и репродукции», ООО «Клиника иммунологии и репродукции», ГБУЗ ГКБ им. фио Департамента здравоохранения адрес о взыскании компенсации морального вреда, денежных средств, неустойки,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1, ФИО2 обратились в суд с иском, с учетом уточнений в порядке ст. 39 ГПК РФ, к ООО Центр иммунологии и репродукции», ООО «Клиника иммунологии и репродукции», ГБУЗ адрес Городская клиническая больница им. фио Департамента здравоохранения адрес о защите прав потребителей, взыскании денежных средств, компенсации морального вреда, просили взыскать с:

- ООО «Центр иммунологии и репродукции» (далее по тексту - ООО «ЦИР») в пользу ФИО1 сумма в счет возврата денежных средств за медицинские услуги по ведению беременности, неустойку в размере сумма, компенсацию морального вреда в размере сумма, в пользу ФИО2 - компенсацию морального вреда в размере сумма;

- ООО «Клиника иммунологии и репродукции» (далее по тексту - ООО «КИР») в пользу ФИО1 сумму в размере сумма в счет возврата денежных средств за медицинские услуги, компенсацию морального вреда в размере сумма, в пользу ФИО2 - компенсацию морального вреда в размере сумма;

- ГБУЗ «Городская клиническая больница им. фио Департамента здравоохранения адрес» (далее по тексту - ГБУЗ «ГКБ им. фио») в пользу ФИО1 сумму компенсации морального вреда в размере сумма, в пользу ФИО2 сумму в размере сумма в счет возврата оплаченных по договору ДМС денежных средств, компенсацию морального вреда в размере сумма

В обоснование заявленных требований истцы указали на то, что 04.04.2013, 19.04.2014 и 22.04.2014 между ФИО1 и ООО «КИР» были заключены договоры на предоставление платных медицинских услуг по ведению беременности ФИО1

Во исполнение указанных договоров ФИО1 в кассу ООО «КИР» произведена оплата медицинских услуг в размере сумма, в кассу ООО «ЦИР» произведена оплата медицинских услуг в размере сумма, также ФИО1 выполняла все рекомендации и назначения врача, однако ответчик ООО «КИР» не выполнило свои обязательства по договорам надлежащим образом, в полном объеме и качественно.

Так, в период наблюдения ФИО1 в ООО «ЦИР» неоднократно были выполнены скрининговые ультразвуковые исследования. В первом триместре беременности, а именно 28.08.2013 на сроке беременности 11-12 недель ФИО1 было выполнено скрининговое УЗИ, в рамках которого было обнаружено наличие реверсного кровотока в венозном протоке и промежуточного риска рождения плода с хромосомной аномалией.

Как подтвердилось после рождения ребенка, у плода имелась хромосомная аномалия, у ФИО1 родился ребенок с синдромом Дауна.

Истец ФИО1 считает, что данная патология плода в виде синдрома Дауна не была своевременно выявлена на этапе ведения беременности из-за ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей медицинскими работниками ООО «ЦИР», что выразилось, в том числе, в неполном и несвоевременном обследовании и невыполнении диагностических мероприятий в рамках ведения беременности, неверной интерпретации данных скрининговых ультразвуковых исследований, отсутствии рекомендаций врачей о направлении на консультацию к врачу-генетику, отсутствии рекомендаций о необходимости выполнения анализа на определение в крови уровня ХГЧ (хорионический гонадотропин), плазменного протеина А, ассоциированного с беременностью, альфафетопротеина, свободного эстриола, не даны рекомендации о необходимости выполнения наиболее точного анализа для выявления синдрома Дауна у плода - амниоцентеза (забор околоплодных вод для более тщательного исследования). При выполнении УЗИ в ООО «ЦИР» врач не обратил должного внимания на воротничковую зону и указал размеры как нормальные, между тем у плода с синдромом Дауна в области воротничковой зоны отмечается утолщение за счет накапливания жидкости. Врач при скрининговом УЗИ не уделил особого внимания области носовой кости и также указал на нормальные размеры, однако у эмбриона с синдромом Дауна носовая кость полностью отсутствует.

Таким образом, по мнению истца, ООО «ЦИР» нарушило право ФИО1 на принятие решения о прерывании беременности в связи с риском рождения ребенка с синдромом Дауна.

05.03.2014 ФИО1, ФИО2 и ООО СК «Апогей Мед» был заключен договор добровольного медицинского страхования в интересах ФИО1 по ведению ее родов в родильном доме при ГБУЗ «ГКБ им. фио». По данному договору ФИО2 оплатил страховой взнос в размере сумма

Истцы считают, что тактика ведения родов была выбрана неверно, решение об оперативном родоразрешении было принято с опозданием, в результате чего ребенок родился в тяжелом состоянии, с поражением центральной нервной системы, неонатальными судорогами и длительное время находился на лечении в ГБУЗ «ГКБ № 24» ДЗМ, ГБУЗ «ГКБ № 70» ДЗМ.

Истцы также полагают, что врачи ООО «КИР», ГБУЗ «ГКБ им. фио» не действовали с надлежащей степенью заботливости и осмотрительности, как того требовала ситуация, с нарушением требований безопасности и эффективности медицинской помощи.

При оказании ФИО1 медицинских услуг медицинские работники ООО «КИР», ГБУЗ «ГКБ им. фио» не выполнили требований Приказа №12 Министерства здравоохранения РФ «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении».

Оказанные медицинскими работниками ООО «КИР», ГБУЗ «ГКБ им. фио» медицинские услуги не соответствуют критериям качества медицинской услуги.

Наличие у ребенка синдрома Дауна опровергает результаты ранее выполненных в ООО «ЦИР» обследований, скрининговых УЗИ с якобы нормальными показателями. Цель, ради которой ФИО1 обратилась в ООО «КИР», не достигнута, поскольку не было выполнено полного и своевременного обследования с верной интерпретацией полученных данных.

Ненадлежащее выполнение обязательств, некачественно оказанные ООО «КИР», ГБУЗ «ГКБ им. фио» медицинские услуги причинили и продолжают причинять истцам физические и нравственные страдания (моральный вред).

После рождения ребенка с синдромом Дауна ФИО1 испытала нравственные страдания, так как о возможности рождения ребенка с такой патологией ей не сообщили на этапе ведения беременности в ООО «ЦИР», хотя данная патология могла быть выявлена своевременно, о чем должна была быть проинформирована ФИО1 для принятия решения о прерывании беременности.

29.07.2014 ФИО1 обратилась в ООО «ЦИР» с претензией, которая в досудебном порядке не удовлетворена, что послужило основанием для обращения в суд с названным иском.

Решением Симоновского районного суда адрес от 12.07.2018, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 28.11.2018, в удовлетворении иска отказано.

Постановлением Президиума Московского городского суда от 20.08.2019 решение Симоновского районного суда адрес от 12.07.2018 и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 28.11.2018 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции в ином составе суда.

По результатам нового рассмотрения дела решением Симоновского районного суда адрес от 07.12.2021, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 08.09.2022, исковые требования ФИО1, ФИО2 удовлетворены частично.

С ГБУЗ «Городская клиническая больница им. фио Департамента здравоохранения адрес» в пользу ФИО1 и ФИО2 взыскана компенсация морального вреда в размере сумма в пользу каждого.

В остальной части исковых требований отказано.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 24.01.2023 решение Симоновского районного суда адрес от 07.12.2021, апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 08.09.2022 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

В судебном заседании истец и ее представитель заявленные требования поддержали в полном объеме.

Представитель ответчиков ООО «Центр иммунологии и репродукции», ООО «Клиника иммунологии и репродукции» в судебное заседание явилась, просила отказать в удовлетворении исковых требований по основаниям, приведённым в письменных возражениях.

Представитель ответчика ГБУЗ «ГКБ им. фио ДЗМ» в судебное заседание явился, возражал против удовлетворения исковых требований по основаниям, приведённым в письменных возражениях.

Суд, выслушав участников процесса, заключение прокурора, изучив материалы дела, приходит к выводу об удовлетворении исковых требований в части по следующим основаниям.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее также - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В силу статьи 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к основным принципам охраны здоровья граждан относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1, 8 статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Лабораторные методы обследования включены в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.04.2012 № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи»).

Действовавший в период возникновения спорных правоотношений Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств (утвержден в приложении № 1 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 № 1177н) в пунктах 4-8 предусматривал, что информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется после выбора медицинской организации и врача при первом обращении в медицинскую организацию за предоставлением первичной медико- санитарной помощи.

Перед оформлением информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, лечащим врачом либо иным медицинским работником гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, предоставляется в доступной для него форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

При отказе от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, а также медицинским работником, оформившим такое согласие, и подшивается в медицинскую документацию пациента.

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации.

Согласно части 1 статьи 56 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия.

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на адрес всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н (утратил силу с 01.01.2021) утвержден Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», в соответствии с пунктом 7 которого при установлении у беременной женщины высокого риска по хромосомным нарушениям у плода (индивидуальный риск 1/100 и выше) в I триместре беременности и (или) выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода в I, II и III триместрах беременности врач-акушер-гинеколог направляет ее в медико-генетическую консультацию (центр) для медико-генетического консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования.

В случае установления в медико-генетической консультации (центре) пренатального диагноза врожденных аномалий (пороков развития) у плода определение дальнейшей тактики ведения беременности осуществляется перинатальным консилиумом врачей.

В случае постановки диагноза хромосомных нарушений и врожденных аномалий (пороков развития) у плода с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья ребенка после рождения прерывание беременности по медицинским показаниям проводится независимо от срока беременности по решению перинатального консилиума врачей после получения информированного добровольного согласия беременной женщины.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов), так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

При этом основаниями для возмещения вреда являются не только неблагоприятные последствия для здоровья человека, но и нарушения прав граждан на качественную медицинскую помощь, как общие (своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактика, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата), так и частные, учитывающие критерии оценки качества специализированной медицинской помощи, а также права пациента на получение полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, включая лабораторные исследования, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина» разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик.

Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Судом установлено и материалами дела подтверждено, что с 17.12.2011 ФИО1, паспортные данные, и ФИО2, состоят в браке.

04.04.2013 между ФИО1 и ООО «КИР» заключен договор о предоставлении платных медицинских услуг, предметом которого является оказание пациенту платных медицинских услуг в соответствии с перечнем услуг, определённым в прейскуранте центра.

17.09.2013 между ФИО1 и ООО «ЦИР» заключен договор на оказание медицинских услуг, по условия которого центр берет на себя обязательства оказывать медицинскую помощь в объеме действующей лицензии центра и в соответствии с перечнем медицинских услуг и их тарифов, утверждённых в установленном порядке по программе на условиях, определённых в Приложениях, являющихся неотъемлемой частью настоящего договора.

19.02.2014 между ФИО1 и ООО «КИР» заключен договор о предоставлении платных медицинских услуг, согласно условиям которого центр принимает на себя обязательства по оказанию пациенту медицинской помощи, включающей предоставление платных медицинских услуг, выбранных по желанию пациента из перечня услуг, определённого в прейскуранет центра, а пациент обязуется оплатить предоставленные услуги.

22.02.2014 ФИО1 и ООО «ЦИР» заключен договор на оказание медицинских услуг, по условия которого центр берет на себя обязательства оказывать медицинскую помощь в объеме действующей лицензии центра и в соответствии с перечнем медицинских услуг и их тарифов, утверждённых в установленном порядке по программе на условиях, определённых в Приложениях, являющихся неотъемлемой частью настоящего договора.

Обязательства по оплате услуг, обусловленных договорами от 17.09.2013, 22.02.2014, 04.04.2014, 19.02.2014, были исполнены ФИО1 в полном объёме в сумме сумма, так, в кассу ООО «КИР» ФИО1 произведена оплата медицинских услуг в размере сумма, в кассу ООО «ЦИР» произведена оплата медицинских услуг в размере сумма

05.03.2014 ФИО2 заключил с ООО СК «Апогей Мед» договор добровольного медицинского страхования, оплаченный им в сумме сумма, на основании которого ФИО1 были оказаны платные медицинские услуги в ГБУЗ адрес Городская клиническая больница имени фио Департамента здравоохранения адрес.

28.08.2013в ООО «Клиника иммунологии и репродукции» ФИО1 проведено скрининговое ультразвуковое исследование в первом триместре беременности, сделало заключение: беременность 11-12 недель; учитывая наличие реверсного кровотока в венозном протоке и промежуточного риска рождения плода с хромосомной аномалией, рекомендовано проведение биохимического скрининга I и II триместра, расширенная эхокардиография плода в 18 недель.

В соответствии со скрининговым ультразвуковым исследованием во втором/третьем триместре беременности ООО «Клиника иммунологии и репродукции» от 07.10.2013 врожденных пороков развития не обнаружено; визуализация удовлетворительная; заключение: беременность 16-17 недель; рекомендовано УЗИ, допплерометрия в 19-21 неделю.

Согласно скрининговому ультразвуковому исследованию во втором/третьем триместре беременности ООО «Клиника иммунологии и репродукции» от 27.10.2013 врожденных пороков развития не обнаружено; визуализация удовлетворительная; заключение: беременность 20-21 неделя: рекомендовано - УЗИ, допплерометрия в 30-34 недели, кардиотокографическое исследование (КТГ).

В соответствии со скрининговым ультразвуковым исследованием ООО «Центр иммунологии и репродукции» во втором/третьем триместре беременности от 14.11.2013 и допплерометрическому исследованию плацентарного и плодового кровотока вынесено заключение: беременность 23-24 недели, показатели плацентарного и плодового кровотока в пределах гестационной нормы; рекомендовано - УЗИ-контроль, допплерометрия, КТГ в 30-32 недели.

Согласно скрининговому ультразвуковому исследованию во втором/третьем триместре беременности ООО «Клиника иммунологии и репродукции» от 24.12.2013 врожденных пороков развития не обнаружено; визуализация удовлетворительная.

В соответствии с допплерометрическим исследованием плацентарного и плодового кровотока ООО «Клиника иммунологии и репродукции» вынесено заключение: беременность 28-29 недель, головное предлежание, нарушение фетоплацентарного кровотока (I Б степени), показатели маточно-плацентарного и плодового кровотока в пределах гестационной нормы; рекомендовано: консультация акушера-гинеколога, контроль допплерометрия через 2 недели, контроль фетометрии через 4 недели, КТГ.

Согласно скрининговому ультразвуковому исследованию во втором/третьем триместре беременности ООО «Клиника иммунологии и репродукции» от 23.01.2014, врожденных пороков развития не обнаружено; визуализация затруднена.

В соответствии с допплерометрическим исследованием плацентарного и плодового кровотока ООО «Клиника иммунологии и репродукции» вынесено заключение: беременность 33-34 недели, тазовое предлежание, размеры плода соответствуют нижней границе гестационной нормы, нарушение фетоплацентарного кровотока (I Б степени), показатели маточно-плацентарного и плодового кровотока в пределах гестационной нормы; рекомендовано КТГ, допплерометрия через 2 недели.

В соответствии со скрининговым ультразвуковым исследованием во втором/третьем триместре беременности ООО «Клиника иммунологии и репродукции» от 18.02.2014, врожденных пороков развития не обнаружено; визуализация затруднена; заключение - беременность 35-36 недель, головное предлежание; рекомендовано КТГ.

В соответствии с допплерометрическим исследованием плацентарного и плодового кровотока ООО «Клиника иммунологии и репродукции» от 29.12.2013 вынесено заключение: показатели плацентарного и плодового кровотока в пределах гестационной нормы.

В соответствии с допплерометрическим исследованием плацентарного и плодового кровотока ООО «Центр иммунологии и репродукции» от 11.02.2014 вынесено заключение: показатели плацентарного и плодового кровотока в пределах гестационной нормы.

Из выписного эпикриза ГКБ № 68 ДЗМ (ГБУЗ адрес «Городская клиническая больница имени фио Департамента здравоохранения адрес») следует, что 18.03.2014 ФИО1 проведена операция с клиническим диагнозом: первые срочные оперативные роды. Операция проведена в экстренном порядке без технических сложностей. Послеоперационный период протекал без осложнений. ФИО1 выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации.

По результатам хромосомного анализа Отделения пренатальной диагностики Центра планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения адрес» у новорожденной фио в результате обследования выявлен синдром Дауна.

Согласно переводному эпикризу ГБУЗ адрес «ГКБ № 24 ДЗМ» Филиал № 2 (ГБ № 8), новорожденной фио установлен заключительный диагноз: врожденная генерализованная инфекция бактериально-вирусной (герпетической) этиологии (пневмония, энцефалит), реконвалесцент; поражение ЦНС гипоксически-инфекционного генеза, неонатальные судороги; синдром Дауна; открытое овальное окно, РЖ 0; врожденное частичное сужение носо-слезного протока.

Исходя из выписки из медицинской карты стационарного больного № 488, фио, паспортные данные, находилась в педиатрическом стационаре Перинатального Центра ГКБ №70 с 23.04.2014 по 09.05.2014, в котором поставлен: основной диагноз - поражение ЦНС гипоксически- инфекционного генеза, синдром вегетовисцеральной дисфункции; сопутствующий - неонатальные судороги, врожденная генерализованная инфекция бактериально-вирусной этиологии (пневмония, энцефалит), реконвалесцент, синдром Дауна, микроцефалия, процесс формирования.

Из ответа ООО «Центр иммунологии и репродукции» № 10п-14 от 12.08.2014 на претензию ФИО1 (вх. № /14 от 05.08.2014) следует, что назначенное и проведенное ФИО1 обследование во время беременности соответствовало порядку оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (приказ Минздрава РФ № 572н от 01.11.2012), сроки и объем ультразвукового и биохимического обследования соблюдены; врачи, проводившие исследования (адресА., фио, фио, фио) являются сертифицированными специалистами по ультразвуковой диагностике, в том числе и по проведению ультразвуковых исследований в акушерстве и гинекологии; ультразвуковые и другие исследования, в том числе 28.08.2013 (скрининговое исследование в первом триместре беременности) выполнены своевременно, в полном объеме, в соответствии с утвержденными протоколами, надлежащим оформлением и выдачей документа по установленной форме. С учетом выявленного реверсного кровотока плода и промежуточного риска рождения плода с ХА были даны соответствующие рекомендации: проведение биохимического скрининга I и II триместра и расширенная эхокардиография плода в 18 недель; в дальнейшем по результатам проведенных исследований установлено: у плода не выявлено дополнительных ультразвуковых маркеров и врожденных пороков развития, повышающих индивидуальную вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна, другие эхографические маркеры хромосомных аномалий (ТВП, носовые кости, фронтомаксилярный угол, отсутствие трикуспидальной регургитации) отсутствовали, риск трисомии 21с учетом возраста матери и комбинации специфических маркеров был менее 1%, то есть ниже риска прерывания беременности вследствие проведения инвазивной пренатальной диагностики.

Исходя из вышеизложенного ООО «Центр иммунологии и репродукции» посчитал, что при сберегающей тактике ведения беременности, выбранной с учетом различных факторов риска, и отсутствии абсолютных показаний к проведению пренатального кариотипирования, в действиях врачей не выявлено халатного отношения к своим профессиональным обязанностям и злого умысла в отношении ФИО1 и ее ребенка.

В обоснование заявленных требований истец ссылается на то обстоятельство, что в период наблюдения ФИО1 в ООО «ЦИР» неоднократно были выполнены скрининговые ультразвуковые исследования. В первом триместре беременности, а именно 28.08.2013 на сроке беременности 11-12 недель ФИО1 было выполнено скрининговое УЗИ, в рамках которого было обнаружено наличие реверсного кровотока в венозном протоке и промежуточного риска рождения плода с хромосомной аномалией. Как подтвердилось после рождения ребенка, у плода имелась хромосомная аномалия, у ФИО1 родился ребенок с синдромом Дауна.

Истцы обратились в ООО «ЦИР» и ГБУЗ «ГКБ им. фио» с целью получения качественных медицинских услуг по ведению беременности ФИО1, своевременной и полной диагностики, правильного и своевременного применения методов родоразрешения, однако медицинские работники указанных медицинских учреждений не смогли своевременно выявить патологию плода и высокий риск рождения ребенка с синдромом Дауна и выбрать правильную и своевременную тактику ведения родов. Наличие у ребенка синдрома Дауна опровергает результаты ранее выполненных в ООО «ЦИР» обследований, скрининговых УЗИ с якобы нормальными показателями. Цель, ради которой ФИО1 обратилась в ООО «КИР», не достигнута, поскольку не было выполнено полного и своевременного обследования с верной интерпретацией полученных данных. Ненадлежащее выполнение обязательств, некачественно оказанные ООО «КИР», ГБУЗ «ГКБ им. фио» медицинские услуги причинили и продолжают причинять истцам физические и нравственные страдания (моральный вред).

Правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон (ч. 1 ст. 12 ГПК РФ).

Частью 1 ст. 56 ГПК РФ предусмотрено, что каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

В ходе рассмотрения дела определением суда от 26.07.2017 по делу назначена судебная экспертиза, проведение которой поручено ГБУЗ адрес «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения адрес».

ГБУЗ адрес «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения адрес» дано заключение № 6гр-17/2 от 20.02.2018, согласно которому обследование беременной ФИО1 в ООО «Центр иммунологии и репродукции» и ООО «Клиника иммунологии и репродукции» проведено согласно приказу Минздрава РФ № 572н от 01.01.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология», однако со стороны ФИО1 были не выполнены следующие предписания и рекомендации врача: при постановке на учет по беременности был получен отказ от влагалищного исследования. От осмотра окулистом и эндокринологом был так же получен отказ, несмотря на то, что после проведения глюкозотолерантного теста была зарегистрирована гипергликемия, и диагноз ГДС (гестационный сахарный диабет) до 37 недель беременности ставился под вопросом; начиная с 33 недели беременности постоянно переносился визит к врачу, в результате с 22 февраля по 14 марта (в течение 3-х недель) контроля за состоянием беременной со стороны медицинского персонала не было. 14.03.2014 на приеме у акушера-гинеколога зарегистрированы отеки рук, лица, голеней, повышение артериальное давление до 160/120 мм рт. адрес поставлен диагноз «Поздний гестоз, смешанная форма, средней степени тяжести».

Таким образом, на амбулаторном этапе в ООО «Центр иммунологии и репродукции» и ООО «Клиника иммунологии и репродукции» имели место дефекты оказания медицинской помощи: не была осуществлена срочная госпитализация в акушерский стационар при доношенной беременности, осложнившейся гестозом средней степени;

- синдром Дауна - геномная патология, одна из форм умственной отсталости, обусловленная присутствием дополнительной 21 хромосомы - «трисомия но 21 хромосоме». Развитие данной патологии не зависит от действия врачей. Таким образом, причинено-следственной связи между «возникновением» у плода синдрома Дауна и действием врачей ООО «Центр иммунологии и репродукции» и ООО «Клиника иммунологии и репродукции» нет;

- в соответствии с основным нормативным актом, регламентирующим деятельность акушерско-гинекологическую помощь, приказом Минздрава РФ № 572н от 1 ноября 2012 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология», скрининговое ультразвуковое исследование (далее УЗИ) проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14 недель, 18-21 педелю и 30-34 недели. При сроке беременности 11-14 недель беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для проведения комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, включающей УЗИ врачами-специалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск на проведение ультразвукового скринингового обследования в 1 триместре, и определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией. При сроке беременности 18-21 неделя беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, в целях проведения УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода. При сроке беременности 30-34 недели УЗИ проводится по месту наблюдения беременной женщины. При установлении у беременной женщины высокого риска по хромосомным нарушениям у плода (индивидуальный риск 1/100 и выше) в 1 триместре беременности и (или) выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода в I, II и III триместрах беременности врач-акушер-гинеколог направляет ее в медико-генетическую консультацию (центр) для медико-генетического консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования. В случае установления в медико-генетической консультации (центре) пренатального диагноза врожденных аномалий (пороков развития) у плода определение дальнейшей тактики ведения беременности осуществляется перинатальным консилиумом врачей...». Анализ записей в медицинской карте амбулаторного больного из ООО «Клиника иммунологии и репродукции» и в индивидуальной карте беременной и родильницы из ООО «Центр иммунологии и репродукции» показывает, что комбинированный скрининг был проведен в регламентированные сроки и в полном объеме, с использованием необходимого сертифицированного оборудования и программного обеспечения;

- в соответствии с основным нормативным актом, регламентирующим деятельность акушерско-гинекологическую помощь, Приказом Минздрава РФ № 572н от 01.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи но профилю «Акушерство и гинекология» пункт 7: «При установлении у беременной женщины высокого риска по хромосомным нарушением у плода (индивидуальный риск 1/100 и выше) в I триместре беременности и (или) выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода в I, II и III триместрах беременности врач-акушер-гинеколог направляет ее в медико-генетическую консультацию (центр) для медико-генетического консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования». Согласно предоставленным заключениям УЗИ и комбинированным скринингам абсолютных показаний для дополнительных методов обследования с целью уточнений хромосомных аномалий у плода на тот момент не было (риск трисомии 21 с учетом возраста и комбинации специфических маркеров был менее 1%). По имеющимся заключениям УЗИ и результатов скринингов подтверждается наличие реверсного кровотока в венозном протоке, отсутствие эхографических маркеров хромосомных аномалий (ТВП (толщина воротникового пространства), носовой кости, фронтомаксилярного угла, отсутствие трикуспидальной регургитации), отсутствие врожденных пороков развития, которые могли бы сигнализировать о высокой вероятности наличия у ребенка трисомии по 21 хромосоме;

- в специальной литературе по специальностям «акушерство-гинекологи», «генетика», имеются данные, указывающие на рождение детей с синдромом Дауна при показателях комбинированных скринингов и УЗИ исследованиях в норме. Согласно данным специальной литературы: «Термин «скрининг» (англ. Screening) означает «просеивание» или «сортировка». Целью программ скрининга является отбор лиц, обладающих повышенным риском развития определенной патологии, из общей популяции или какой-то ограниченной группы населения. Важно подчеркнуть, что положительный тест при скрининге не является диагнозом заболевания, а служит лишь указанием на необходимость более тщательного обследования пациента. Для синдрома Дауна чувствительность биохимического скрининга составляет 67-72%, при 5-6% ложноположительных результатов. Чувствительность скрининга повышается, а число ложноположительных результатов снижается при комбинированном подходе с учетом УЗИ-маркеров и некоторых других показателей. Таким образом, 100%) результатов при скрининге в настоящее время для верификации синдрома Дауна нет;

- к факторам риска рождения ребенка с синдромом Дауна относится возраст родителей, а так же наличие в анамнезе таких диагнозов как бесплодие, эндокринных заболеваний и т.д. Согласно научным данным, для женщин в возрасте до 25 лет вероятность рождения больного ребенка равна 1/1400, до 30 -1\1000, в 35 лет риск возрастает до 1\350, в 42 года - 1/60, а в 49 лет - до 1/12. На момент наступления беременности ФИО1 было 38 лет, что являлось фактором риска рождения с синдромом Дауна;

- тяжесть состояния ребенка ФИО1 при рождении была обусловлена осложнениями беременности: фетоплацентарной недостаточностью, нарушением маточно-плацентарного кровотока, гестозом средней степени, а также врожденной генерализованной инфекцией (пневмония, энцефалит), что является причиной хронической гипоксии плода с поражением центральной нервной системы. Предотвратить рождение ребенка в состоянии тяжелой гипоксии можно было при своевременной госпитализации и родоразрешении беременной;

- в ГБУЗ «ГКБ № 68» 17 марта 2014 года было произведено УЗИ, при котором было диагностировано нарушение маточно-плацентарного кровотока 116 степени, маловодие. Полученные данные должны были быть прямым показанием к срочной госпитализации, однако, произошла недооценка состояния маточно-плацентарного кровотока и маловодия, что требовало срочной госпитализации, госпитализация была отсрочена на 18 марта 2014 года. В результате 18 марта 2014 года при УЗИ зарегистрирован нулевой диастолический кровоток в сосудах пуповины и было принято решение об экстренном родоразрешении путем кесарева сечения. Медицинская помощь, оказанная ФИО1 в ГБУЗ «ГКБ № 68», соответствовала порядку оказания медицинской помощи, установленному приказом Минздрава РФ № 572н от 1 ноября 2012 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий). Вместе с этим комиссия экспертов считает, что в ГБУЗ «ГКБ № 68» имели место дефекты оказания медицинской помощи: недооценка состояния маточно-плацентарного кровотока и маловодия; неприятие мер по срочной госпитализации;

- причиной ведения родов ФИО1 в ГБУЗ «ГКБ № 68» в экстренном порядке, оперативным путем (кесарево сечение) явилось критическое состояние плода (нулевой диастолический кровоток в сосудах пуповины). Данное состоянием является абсолютным показанием к экстренному оперативному родоразрешению;

- ребенок ФИО1 родился в состоянии тяжелой гипоксии (кислородное голодание). В родильном зале сразу после рождения осуществлено очищение верхних дыхательных путей, проводилась искусственная вентиляция легких - сначала через маску, впоследствии - через интубациоиную трубку. Ребенок экстренно госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Проведены анализы с целью контроля кислотно-основного состояния крови, по результатам которых назначена корригирующая терапия. Для обеспечения адекватного венозного доступа катетеризирована центральная вена. Назначено энтеральное питание. С целью профилактики развития инфекционных заболеваний назначена антибактериальная терапия, с целью профилактики геморрагической болезни новорожденных. При дальнейшем лечении осуществлялась контролируемая искусственная вентиляция легких, контроль гемодинамики (кровообращения), поддержание артериального давления, купирование судорог, поддержание обмена веществ за счет раннего энтерального (через рот) и парентерального (внутривенного) вскармливания. Каких-либо недостатков в оказании медицинской помощи ребенку на данном этапе выявлено не было. Таким образом, замечаний по оказанию неонатальной помощи ребенку нет. Помощь оказывалась в соответствии со стандартом, с использованием всех высоких технологий в отделении реанимации и отделении выхаживания. Недостаточный эффект от проводимых мероприятий можно объяснить тяжестью преинтранатальной асфиксии и связанной с этим тяжестью повреждения мозга ребенка;

- беременность у первородящей ФИО1 протекала на фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза: артериальная гипертензия, ожирение, гестационный сахарный диабет, осложнившаяся на позднем сроке (14 марта 2014 года на приеме у акушера-гинеколога зарегистрированы отеки рук, лица, голеней, повышение артериальное давление до 160/120 мм рт. ст., был выставлен диагноз «поздний гестоз, смешанная форма, средней степени тяжести»). При УЗИ от 17.03.2014 абсолютных показаний к экстренному родоразрешению не было (имелись лишь показания для госпитализации ФИО1). Во время госпитализации 18.03.2014 при УЗИ был зарегистрирован нулевой диастолический кровоток в сосудах пуповины, что явилось абсолютным показанием для экстренного кесарева сечения. Таким образом, в развитии тяжелого поражения центральной нервной системы у ребенка ФИО1 усматривается влияние следующих факторов: протекание беременности на фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, фетоплацентарной недостаточности, нарушение маточно-плацентарного кровотока, гестоз средней степени, врожденная генерализованная инфекция. С учетом вышеизложенного прямая причинно-следственная связь между действиями (бездействием) медицинских работников ГБУЗ «ГКБ № 68» и рождением ребенка у ФИО1 с гипоксическим порождением центральной нервной системы не усматривается.

После отмены судебных актов в кассационном порядке и выраженной позиции в Постановлении Президиума Московского городского суда от 20.08.2019, судом первой инстанции 04.02.2020 был допрошен эксперт фио, который подтвердил результаты проведенной экспертизы ГБУЗ адрес «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения адрес» ответчиками была оказана медицинская помощь надлежащим образом, предусмотренных приказом Минздрава России от 28 декабря 2000 года N 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» оснований для направления ФИО1 на генетическое консультирование не имелось.

На основании ходатайства представителя истца определением Симоновского районного суда адрес от 18.08.2020 по делу назначена повторная судебно - медицинская экспертиза, ведение которой поручено экспертам Автономной некоммерческой организации «Судебный эксперт».

Согласно выводам повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы, проведенной фио «Судебный эксперт», у ФИО1 в период её наблюдения по беременности в ООО «Клиника иммунологии и репродукции», ООО «Центр иммунологии и репродукции» имелся только один фактор риска по рождению ребенка с синдромом Дауна - возрастной; на момент наступления беременности пациентке ФИО1 было 38 лет (ответ на вопрос 1).

Такие факторы как возраст беременной, возраст отца ребенка, наличие реверсивного кровотока, выявленного при первом скрининге, размеры длинных трубчатых костей плода на 1 -2-3 неделях беременности не являлись показаниями к дополнительному обследованию и генетическому консультированию (ответ на вопрос 3).

Установление реверсного кровотока не является 100% признаком наличия у плода синдрома Дауна. Реверсный кровоток в венозном протоке на 11-13 неделях беременности ассоциируется с большими пороками развития плода, однако приблизительно в 80% случаев беременность с реверсной волной имеет нормальный исход (ответ на вопрос 25).

При проведении скрининга I триместра беременности, по литературным данным, чувствительность составляет около 70 %. При этом 5-6% составляют ложноположительные результаты. Таким образом, не у всех плодов с синдромом Дауна в I триместре не визуализируются носовые кости и расширена ТВП. Возможна нормальная ультразвуковая картина (ответ на вопрос 26).

Оказанная ФИО1 в ООО «Клиника иммунологии и репродукции», ООО «Центр иммунологии и репродукции» медицинская помощь соответствовала требованиям Приказа Минздрава РФ № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врождённых заболеваний у детей» (ответ на вопрос 5).

У медицинских работников ООО «Клиника иммунологии и репродукции», ООО «Центр иммунологии и репродукции» имелась возможность выявить хромосомные нарушения (синдром Дауна) у плода ФИО1 на этапе её наблюдения по беременности. Она основана на требованиях Приказа Минздрава РФ «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врождённых заболеваний у детей». При наличии показаний возможно было проведение инвазивной пренатальной диагностики. Однако таких показаний у ФИО1 во время проведения скринингового УЗ-исследования в 1 триместре выявлено не было (ответ на вопрос 6).

Прямой причинно-следственной связи между действиями сотрудников ООО «Клиника иммунологии и репродукции», ООО «Центр иммунологии и репродукции» и диагностированием у ребенка ФИО1 синдрома Дауна после рождения, а не в период беременности, а также рождением ребенка с тяжелым поражением центральной нервной системы не имеется (ответ на вопрос 11).

Причиной рождения ребёнка ФИО1 в тяжёлом состоянии с гипоксическим поражением центральной нервной системы явилась длительно текущая хроническая внутриутробная гипоксия плода на фоне осложнённой беременности у пациентки с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (ответ на вопрос 14).

Медицинская помощь фио, рожденной 18.03.2014 в 18 час. 55 мин. в ГБУЗ «ГКБ № 68 ДЗМ», выполнена своевременно, в достаточном объеме, с положительным клинико-лабораторным эффектом. Имеются замечания по заполнению карты-вкладыша первичной и реанимационной помощи новорожденным детям в родзале, несоответствия времени оказания помощи в родзале и времени перевода ребенка в ОРИТН. При изучении истории болезни складывается впечатление, что выявленные замечания можно расценить как дефекты заполнения медицинской документации, а не как дефекты оказания медицинской помощи (ответ на вопрос 17).

Прямой причинно-следственной связи между действиями (бездействием) медицинских работников ГБУЗ «ГКБ № 68 ДЗМ» и рождением у ФИО1 ребенка с тяжелым поражением центральной нервной системы не имеется. Пациентка поступила в стационар уже тогда, когда плод находился в критическом состоянии, ребенок заболел внутриутробно (ответ на вопрос 18).

Проведенное в ГБУЗ «ГКБ № 68 ДЗМ» лечение соответствовало установленному диагнозу и правилам ведения данной категории пациентов (ответ на вопрос 21).

Причиной рождения ребёнка с поражением ЦНС явилась хроническая внутриутробная гипоксия на фоне осложнений беременности у пациентки с отягощённым акушерско-гинекологического анамнезом (ответ на вопрос 22).

Скрининговые исследования проведены ФИО1 в полном объёме в регламентированные сроки, установленные Приказом Минздрава РФ № 457 от 28.12.2000 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей», а именно: обязательное трехкратное УЗИ-исследование всех беременных женщин (в срок 10-14 недель беременности, в срок 20-24 недели и в 32-34 недели (ответ на вопрос 23).

Отказы ФИО1 от прохождения осмотров специалистов (в частности эндокринолога, офтальмолога), ее отказ от сдачи анализов, невыполнение рекомендаций лечащего врача ООО «Центр иммунологии и репродукции», пропуск назначенных приемов акушера-гинеколога на поздних сроках беременности повлияли на наступление исхода беременности.

При соблюдении рекомендаций лечащего врача ООО «Центр иммунологии и репродукции», своевременном посещении, сдаче анализов и обследовании своевременно были бы выявлены осложнения беременности. Вопрос о госпитализации и родоразрешении был бы решён раньше, что позволило бы избежать рождения ребёнка с тяжёлым поражением центральной нервной системы (ответ на вопрос 24).

Оценив экспертные заключения суд соглашается с ними и признаёт относимыми, допустимыми и достоверными по делу, поскольку не имеется оснований сомневаться в достоверности указанных в них сведений, так как заключение составлено с соблюдением требований норм действующего законодательства, исследование проведено профессиональными экспертами, предупрежденными об уголовной ответственности по ст. ст. 307, 308 УК РФ, имеющими длительный стаж работы в экспертно-оценочной деятельности, не заинтересованными в исходе дела, обладающиим квалификацией и специальными познаниями для разрешения поставленных перед ним вопросов, застраховавшими свою ответственность оценщика.

Согласно показаниям допрошенного в судебном заседании судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда 16.11.2018 показаниям эксперта ФИО3 о том, что предотвратить рождение ребенка в состоянии тяжелой гипоксии можно было при своевременной госпитализации и родоразрешепии беременной (л.д. 14 том 3).

Суд, оценив собранные по делу доказательства как в отдельности, так и в их совокупности, приходит к выводу о том, что истцом представлена достаточная совокупность достоверных, допустимых и относимых доказательств, свидетельствующих о ненадлежаще оказанной ООО «Центр иммунологии и репродукции» медицинской услуге, а также нарушении права истца ФИО1 на получение полной информации относительно оплаченной медицинской помощи, как следствие исковые требования к ФИО1 к ООО «Центр иммунологии и репродукции» о взыскании стоимости оплаченной услуги в размере сумма подлежат удовлетворению, исходя из следующего.

Суд, оценивая результаты экспертиз относительно качества оказанных медицинских услуг - совокупности характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата, - в которых указано, что, начиная с 33 недели беременности постоянно переносился визит к врачу, в результате с 22 февраля по 14 марта (в течение 3-х недель) контроля за состоянием беременной со стороны медицинского персонала не было. 14.03.2014 на приеме у акушера-гинеколога зарегистрированы отеки рук, лица, голеней, повышение артериальное давление до 160/120 мм рт. ст., был поставлен диагноз «Поздний гестоз, смешанная форма, средней степени тяжести». Таким образом, на амбулаторном этапе в ООО «Центр иммунологии и репродукции» и ООО «Клиника иммунологии и репродукции» имели место дефекты оказания медицинской помощи: не была осуществлена срочная госпитализация в акушерский стационар при доношенной беременности, осложнившейся гестозом средней степени; предотвратить рождение ребенка в состоянии тяжелой гипоксии можно было при своевременной госпитализации и родоразрешении беременной; 17.03.2014 было произведено УЗИ, при котором было диагностировано нарушение маточно- плацентарного кровотока 116 степени, маловодие. Полученные данные должны были быть прямым показанием к срочной госпитализации, однако произошла недооценка состояния маточно-плацентарного кровотока и маловодия, что требовало срочной госпитализации, госпитализация была отсрочена на 18 марта 2014 года; имели место дефекты оказания медицинской помощи: недооценка состояния маточно-плацентарного кровотока и маловодия; неприятие мер по срочной госпитализации».

Также, определяя качество оказания медицинской помощи суд учитывает клинические рекомендации - систематически разрабатываемые документы с целью поддержки принятия решения практикующим врачом и пациентом для обеспечения надлежащей медицинской помощи в конкретной клинической ситуации ((Field MJ, марка автомобиля KN (Eds).), а также стандарты медицинской помощи, утверждаемые уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в частности приказ Минздрава России от 28.12.2000 № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей».

В Приложении № 1 к названному Приказу утверждена Инструкция по организации проведения пренатального обследования беременных женщин с целью выявления врожденной и наследственной патологии у плода, согласно которой пренатальное (дородовое) обследование направлено на предупреждение и ранее выявление врожденной и наследственной патологии плода.

Основой его проведения является искусственный внутриутробный отбор «элиминация» генетически дефектных плодов. При этом используются методы, направленные на точную диагностику аномалий у плода как хромосомного, так и генного происхождения, а также других пороков развития.

В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с тяжелыми, не поддающимися лечению, нормами наследственных и врожденных болезней рекомендуется организовать обследование беременных женщин в порядке, который предусматривает:

Первый уровень - проведение массового обследования всех беременных женщин с применением доступных современных методов, позволяющих с высокой вероятностью формировать группы риска по внутриутробному поражению плода. Мероприятия этого уровня обследования организуются и проводятся акушерско-гинекологическими учреждениями - женскими консультациями (кабинетами) и другими родовспомогательными учреждениями, осуществляющими наблюдение за беременными женщинами.

Обследование беременных женщин включает обязательное трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование: в срок 10 - 14 недель беременности, когда главным образом оценивается толщина воротникового пространства плода; в 20 - 24 недели ультразвуковое исследование осуществляется для выявления пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней; ультразвуковое исследование в 32 - 34 недели проводится в целях выявления пороков развития с поздним их проявлением, также в целях функциональной оценки состояния плода. В срок 16-20 недель осуществляется забор проб крови у всех беременных женщин для проведения исследования у них уровней не менее двух сывороточных маркеров: альфафетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ).

Для стандартизации полученных данных используется единая схема ультразвукового обследования (Приложение 2).

Второй уровень включает мероприятия по диагностике конкретных норм поражения плода, оценке тяжести болезни и прогнозу состояния здоровья ребенка, а также решение вопросов о прерывании беременности в случаях тяжелого, не поддающегося лечению, заболевания у плода. Эти исследования осуществляются в региональных (межрегиональных) медико-генетических консультациях (МГК), куда направляются беременные женщины с первого уровня обследования.

К ним также относятся беременные женщины, у которых в процессе ультразвукового скрининга выявлены нарушения в развитии плода: в сроке 0 - 14 недель толщина воротникового пространства 3 мм и более; наличие ЗПР; эхографических маркеров хромосомных и других наследственных Золезней, аномальное количество околоплодных вод и другие случаи сражения плода, а также беременные женщины с отклонениями в уровне сывороточных маркеров крови.

На второй уровень также направляются беременные женщины, угрожаемые по рождению детей с наследственной болезнью или врожденным пороком развития (ВПР); в возрасте от 35 лет и старше; имеющие в анамнезе рождение ребенка с ВПР, хромосомной или моногенной болезнью; с установленным семейным носительством хромосомной аномалии или генной мутации.

Беременная женщина должна поступать на второй уровень обследования с выпиской из медицинской карты и результатами проведенного ультразвукового и биохимического скрининга.

Основной задачей учреждений второго уровня является генетическое консультирование беременных женщин с риском поражения плода, проведение комплексного пренатального обследования и выработка тактики ведения беременности при подтверждении патологии у плода и рекомендаций семье.

Комплексное обследование должно включать тщательное ультразвуковое исследование плода, при необходимости допплерографию и цветовое допплеровское картирование, кардиотокографию с обязательным анатомическим анализом результатов (по показаниям); инвазивную диагностику (аспирация ворсин хориона, плаценгоцентез, амниоцеитез, кордоцентез) с последующим доступным генетическим анализом клеток плода (по показаниям) и др.

Таким образом, указанные клинические рекомендации предусматривают, что определенный возраст является самостоятельным основанием для организации проведения второго уровня мероприятий.

При этом ответчиком ООО «ЦИР» в нарушение ст. 56 ГПК РФ не представлено доказательств, свидетельствующих о том, что обществом осуществлено информирование ФИО1 о необходимости направления ее на медико-генетические консультации, что свидетельствует о нарушении качества оказываемой услуги.

Вместе с тем при рассмотрении дела судом установлено, что врачи выявили на 28-29 неделе беременности истца нарушение фетоплацентарпого кровотока (I Б степени), учитывая выводы судебно-медицинской экспертизы о хронической гипоксии плода, ответчиками не соблюдены требования Стандарта специализированной медицинской помощи при гипоксии плода (утвержден приказом Минздрава России от 7 ноября 2012 года N 588н).

Проверяя доводы ответчиков, согласно которым выводы экспертов свидетельствуют о надлежащем оказании услуг по договорам, суд также исходит из того, в заключении судебно-медицинской экспертизы отсутствует обоснование вывода о том, что риск трисомии 21 с учетом возраста и комбинации специфических маркеров у ФИО1 был менее 1% с учетом того, что пунктом 7 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (утвержденного приказом Минздрава РФ № 572н от 1 ноября 2012 года) при установлении у беременной женщины высокого риска по хромосомным нарушениям у плода (индивидуальный риск 1/100 и выше) в I триместре беременности и (или) выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода в I, II и III триместрах беременности врач-акушер-гинеколог направляет ее в медико-генетическую консультацию (центр) для медико-генетического консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования.

Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы, к факторам риска рождения ребенка с синдромом Дауна относится возраст родителей, а также наличие в анамнезе таких диагнозов как бесплодие, эндокринных заболеваний и т.д. Согласно научным данным, для женщин в возрасте до 25 лет вероятность рождения больного ребенка равна 1/1400, до 30 -1U000, в 35 лет риск возрастает до 1Y350, в 42 года - 1/60, а в 49 лет - до 1/12. 11а момент наступления беременности ФИО1 было 38 лет, что являлось фактором риска рождения с синдромом Дауна.

Вместе с тем юридически значимым для разрешения данного дела имеет установление индивидуальной степени наступления риска рождения ребенка с синдромом Дауна у ФИО1, тогда как из представленных суду доказательств, следует, что данный риск с учетом состояния здоровья ФИО1, ее генетической предрасположенности, а также факт выявление у ребенка на 28-29 неделе беременности истца нарушение фетоплацентарпого кровотока (I Б степени), учитывая выводы судебно-медицинской экспертизы о хронической гипоксии плода, имел место о чем ФИО1 ввиду оказания услуги ненадлежащего качества проинформирована не была.

Разрешая исковые требования ФИО2 и отказывая в их удовлетворении, суд исходит из того, что ФИО2 по смыслу условий договоров об оказании медицинской помощи, связанной с ведением беременности, не является потребителем данных услуг, как следствие заявленные им требования о компенсации морального вреда и производные от него требования не подлежат удовлетворению.

Также, разрешая исковые требования ФИО1 к ООО «Клиника иммунологии и репродукции», ГБУЗ ГКБ им. фио Департамента здравоохранения адрес и отказывая в их удовлетворении, суд исходит из того, что право потребителя на получение полной информации относительно оплаченной медицинской помощи, исходя из конкретных обстоятельств дела и условий договора нарушено ООО «Центр иммунологии и репродукции», как следствие исковые требования к вышеприведённым ответчикам не подлежат удовлетворению. При этом суд соглашается с доводами истца о нарушении ее права на получение необходимой и достоверной информации о медицинских услугах, о методах пренатальной диагностики, обследования и их риска, в том числе о возможности получения генетической консультации с использованием инвазивных методов исследования, с учетом высокого риска рождения у беременной возрастом свыше 35 лет и ребенка с хромосомными нарушениями.

Суд, разрешая исковые требования о взыскании компенсации морального вреда в размере сумма и определяя размер компенсации морального вреда в соответствии с положениями ст. 1101 ГК РФ, ст. 15 Закона о защите прав потребителей, учитывая фактические обстоятельства, при которых причинён моральный вред, в частности нахождение ребенка в вегетативном состоянии, индивидуальных особенностей потребителя, исходя из характера причинённых потребителю физических и нравственных страданий, степени вины причинителя вреда, а также принципов разумности и справедливости, приходит к выводу о взыскании с ответчика ООО «Центр иммунологии и репродукции» в пользу ФИО1 в счет компенсации морального вреда сумма

Разрешая требования о взыскании неустойки, предусмотренной ч. 3 ст. 31 Закона о защите прав потребителей, в размере сумма суд исходит из следующего.

29.07.2014 г. истец обратилась с претензией к ООО «Центр иммунологии и репродукции» о компенсации морального вреда.

05.08.2014 претензия получена ООО «Центр иммунологии и репродукции».

Статьей 31 Закона о защите прав потребителей установлены сроки удовлетворения отдельных требований потребителя.

Согласно ч. 1 ст. 31 Закона требования потребителя об уменьшении цены за выполненную работу (оказанную услугу), о возмещении расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами, а также о возврате уплаченной за работу (услугу) денежной суммы и возмещении убытков, причиненных в связи с отказом от исполнения договора, предусмотренные пунктом 1 статьи 28 и пунктами 1 и 4 статьи 29 настоящего Закона, подлежат удовлетворению в десятидневный срок со дня предъявления соответствующего требования.

Согласно ч. 2 ст. 31 Закона требования потребителя о безвозмездном изготовлении другой вещи из однородного материала такого же качества или о повторном выполнении работы (оказании услуги) подлежат удовлетворению в срок, установленный для срочного выполнения работы (оказания услуги), а в случае, если этот срок не установлен, в срок, предусмотренный договором о выполнении работы (оказании услуги), который был не надлежаще исполнен.

Согласно ч. 3 ст. 31 Закона за нарушение предусмотренных настоящей статьей сроков удовлетворения отдельных требований потребителя исполнитель уплачивает потребителю за каждый день просрочки неустойку (пеню), размер и порядок исчисления которой определяются в соответствии с пунктом 5 статьи 28 настоящего Закона.

В случае нарушения сроков, указанных в пунктах 1 и 2 настоящей статьи, потребитель вправе предъявить исполнителю иные требования, предусмотренные пунктом 1 статьи 28 и пунктами 1 и 4 статьи 29 настоящего Закона.

Разрешая требования о взыскании неустойки и руководствуясь положениями ч. 5 ст. 28 Закона о защите прав потребителей, согласно которой в случае нарушения установленных сроков выполнения работы (оказания услуги) или назначенных потребителем на основании пункта 1 настоящей статьи новых сроков исполнитель уплачивает потребителю за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки неустойку (пеню) в размере трех процентов цены выполнения работы (оказания услуги), а если цена выполнения работы (оказания услуги) договором о выполнении работ (оказании услуг) не определена - общей цены заказа. Договором о выполнении работ (оказании услуг) между потребителем и исполнителем может быть установлен более высокий размер неустойки (пени), суд приходит к выводу о взыскании с ответчика в пользу истца неустойку за период с 15.08.2014 по 14.03.2023 в размере сумма, то есть в размере не превышающем стоимость услуги, поскольку истцу оказана услуга ненадлежащего качества и требования потребителя в добровольном порядке не удовлетворены.

На основании п. 6 ст. 13 Закона РФ «О защите прав потребителя» за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, учитывая, что расчет штрафа за нарушение добровольного порядка удовлетворения имущественных требований потребителя должен осуществляться без учета присужденных сумм в порядке компенсации морального вреда, поскольку требования о взыскании таковой является требованием неимущественного характера с ответчика в пользу истца подлежит взысканию штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя, а именно в размере сумма, из расчета (сумма+ сумма) : 2.

Оснований для удовлетворения остальной части исковых требований судом не установлено.

Также, ответчиком заявлено ходатайство о применении сроков исковой давности, разрешая таковое суд исходит из следующего.

В соответствии со ст. 195 ГК РФ исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

Согласно ст. 196 ГК РФ общий срок исковой давности составляет три года со дня, когда лицо узнало о нарушении своего права.

В силу ст. 200 ГК РФ, если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права.

В силу п. 2 ст. 199 ГК РФ исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения. Истечение срока исковой давности, о применении которой заявлено стороной в споре, является основанием к вынесению судом решения об отказе в иске.

Разрешая заявление ответчика о пропуске срока исковой давности по заявленным требованиям суд приходит к выводу о том, что срок исковой давности истцом пропущен не был, поскольку 22.03.2017 истец обратился с настоящим иском в суд о взыскании компенсации морального вреда, неустойки, штрафа, ссылаясь на допущенные ответчиками нарушения условий договоров от 04.04.2013, 19.04.2014 и 22.04.2014 об оказании медицинских услуг, связанных с ведением беременности; 18.03.2014 родилась фио; 21.03.2014 выполнены результаты хромосомного анализа, согласно которым у новорождённой выявлен синдром Дауна; согласно заключительному диагнозу от 23.04.2014, данное при переводе в иное отделение, у новорождённой диагностирован синдром Дауна, поражение ЦНС гипоксически-инфекционный генез, неонатальные судороги, врожденная генерализованная инфекция актериально-вирусной этилогии, реконвалесцент, период нахождения в ГКБ № 24 составляет с 04.04.2014 по 23.04.2014; кроме того, согласно выписке из медицинской карты фио находилась в педиатрическом стационаре с 23.04.2014 по 09.05.2014, на основании изложенного суд приходит к выводу о том, что срок исковой давности не пропущен, поскольку о нарушенном праве истцу стало известно 23.04.2014 при переводе ребенка в педиатрический стационар и поучении заключительного диагноза о наличии синдрома Дауна от 23.04.2014, таким образом, обратившись в суд 22.03.2017, истцом срок исковой давности пропущен не был.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Иск удовлетворить частично.

Взыскать с ООО «Центр иммунологии и репродукции», ИНН <***>, в пользу ФИО1, паспортные данные, в счет компенсации морального вреда сумма, в счет возврата внесенных денежных средств в размере сумма, неустойку в размере сумма, штраф в размере сумма

В остальной части иска отказать.

Взыскать с ООО «Центр иммунологии и репродукции», ИНН <***>, в пользу фио «Центр по проведению судебных экспертиз и исследований» расходы по оплате судебной экспертизы в размере сумма

Взыскать с ООО «Центр иммунологии и репродукции», ИНН <***>, в доход бюджета субъекта РФ города федерального значения Москва госпошлину в размере сумма

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Московский городской суд в течение месяца со дня принятия судом решения в окончательной форме через Симоновский районный суд адрес.

Решение изготовлено в окончательной форме 20.03.2023.

Судья: фио