Дело №(2-12544/2024)

УИД№RS0№-92

РЕШЕНИЕ СУДА

Именем Российской Федерации

06 ноября 2025 года <адрес>, МО

Балашихинский городской суд <адрес> в составе председательствующего судьи Пономарёвой В.В.,

с участием

помощника Балашихинского городского прокурора ФИО3,

при секретаре ФИО4,

с участием истца ФИО2,

представителя ответчика по доверенности ФИО5,

третьих лиц ФИО9, ФИО10,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2 к ГБУЗ МО «<адрес> онкологический диспансер» о взыскании компенсации морального вреда за некачественно оказанную медицинскую услугу,

УСТАНОВИЛ:

Истец ФИО2 обратился в суд с иском к ответчику о компенсации морального вреда в размере 1500000 руб. указывая на то, что его мама, ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась на обследовании во 2 гинекологическом отделении ГБУЗ МО «НРЦБ» в связи с заболеванием тела матки, а также кровотечением в менопаузе, пиометра.

По результатам проведенного обследования у ФИО1 было выявлено злокачественное новообразование тела матки, в связи с чем, ДД.ММ.ГГГГ. она была направлена на консультацию в ГБУЗ МО МООД.

ДД.ММ.ГГГГ. его мама была на первичном приеме у гинеколога МООД рекомендовавшего МРТ малого таза, с в/в контрастированием МСКТ брюшной полости. Выдано направление на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала образования тела матки. ДД.ММ.ГГГГ. гинеколог, ознакомившись с протоколами исследований МРТ малого таза от ДД.ММ.ГГГГ. и МСКТ брюшной полости от ДД.ММ.ГГГГ., выдал направление на прием к онкоурологу. В тот же день, ДД.ММ.ГГГГ., к.м.н. ФИО10, после общения с ФИО1, в присутствии истца, выдал направление на госпитализацию в МООД в 3 ОХО ДД.ММ.ГГГГ. с диагнозом рак почки. ДД.ММ.ГГГГ. был проведен врачебный консилиум <адрес> онкологического диспансера, о чем составлен протокол. Из указанного протокола следует, что у ФИО1 был диагностирован «Рак левой почки». Указанный диагноз был поставлен на основании единственного обследования: КТ ОБП от ДД.ММ.ГГГГ. при котором, выявлено образование левой почки (без ее квалификации). По результатам консилиума было рекомендовано хирургическое лечение и дата операции была назначена на ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ. ФИО1 была госпитализирована с диагнозом: «Злокачественное новообразование почки». При этом, ранее такая квалификация (добро- или злокачественная) не была подтверждена поскольку биопсия новообразования левой почки проведена не была. ДД.ММ.ГГГГ была проведена операция, в ходе которой ФИО1 была удалена левая почка. В тот же день, ДД.ММ.ГГГГ. уже после операции удаленная почка была направлена на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного ( операционного) материала. ДД.ММ.ГГГГ. в соответствии с протоколом прижизненного патолого- анатомического исследования биопсийного (операционного) материала было установлено, что образование на удаленной почке было доброкачественное. С ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 находилась в отделении реанимации. С 04ДД.ММ.ГГГГ. включительно истец ежедневно навещал свою мать, чтобы в период ее реабилитации после удаления почки, который проходил очень сложно покормить, переодеть, перепеленать ее, постирать ее вещи, привести необходимое для перевязок и т.д. ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 умерла. Согласно справке о смерти № С-00241, причиной смерти явилось в том числе новообразование доброкачественное почек (хотя на второй почке новообразований выявлено не было). При указанных обстоятельствах истец считает, что со стороны врачебного персонала <адрес> онкологического диспансера при проведении консилиума и принятии решения о хирургическом вмешательстве без получения результатов биопсии новообразования левой почки, была допущена очевидная ошибка, что в свою очередь определенно привело к ухудшению состояния здоровья матери и стало причиной ее смерти. Таким образом, смерть ФИО1, могла наступить либо в результате халатности врачей, проводивших консилиум и принявших поспешное решение о хирургическом вмешательстве и/или в результате некачественно оказанной медицинской помощи. В конце ДД.ММ.ГГГГ истец обратился в МУ МВД России «Балашихинское» с заявлением о привлечении виновных в смерти матери лиц к ответственности. СО по <адрес> направил запрос в Министерство здравоохранения МО о проверки обоснованности действий врачей при оказании медицинской помощи ФИО1 В свою очередь Министерство здравоохранения МО направило указанный запрос непосредственно в ГБУЗ МООД. По результатам проведенной проверки врачебный состав ГБУЗ МООД не выявил в своих действиях врачебной ошибки и не установил в своих же действиях признаков некачественной оказанной медицинской помощи, о чем был составлен протокол от ДД.ММ.ГГГГ. Поскольку врачи ГБУЗ МООД проведя проверку обоснованности своих же действий, не нашли никаких нарушений, то в проведении дальнейшей проверки со стороны СО МУ МВД России «Балашихинское» было отказано, а также не было принято процессуальное решение об отказе или о возбуждении уголовного дела. Данные обстоятельства явились основанием для обращения истца в суд в вышеуказанным иском.

Определением суда (протокольным) от ДД.ММ.ГГГГ. к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований привлечены врачи по профилю (онкология) ФИО9, ФИО10

Истец ФИО2 в судебном заседании исковые требования поддержал, с результатами проведенной судебной экспертизы не согласился, пояснив, что ответы экспертов не соответствуют фактам и являются отпиской, отсутствуют прямые ответы на вопросы.

Представитель ответчика ГБУЗ МО «МООД» по доверенности ФИО5, а также третьи лица ФИО9, ФИО10 в судебное заседание явились, возражали против удовлетворения иска просили в иске отказать, с результатами проведенной по делу судебной экспертизы были согласны, экспертами не выявлены дефекты оказания медицинской помощи диагноз и выбранное лечение было правильным.

Третье лицо Министерство здравоохранения <адрес>, в судебное заседание не явились, извещались.

Выслушав истца, представителя ответчика, третьих лиц, заслушав заключение прокурора, полагавшего иск не подлежащим удовлетворению, поскольку дефектов оказания медицинской помощи не выявлено, исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства по правилам ст.67 ГПК РФ, суд приходит к следующему.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируется Федеральным законом от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Статьей 4 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

В п. 21 ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на адрес всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст. 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно ч. 2 ст. 64 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 этого ФЗ, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (чч. 2 и 3 ст. 98 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В соответствии со п. 10 ст. 16 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», застрахованный имеет право на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Пунктом 1 ст.150 ГК РФ определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (ст. 151 ГК РФ).

В п.1 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что права и свободы человека и гражданина признаются и гарантируются согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации, каждый вправе защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом (статьи 17 и 45 Конституции Российской Федерации). Одним из способов защиты гражданских прав является компенсация морального вреда (ст.ст. 12, 151 ГК РФ).

Под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

В силу п. 1 ст. 1099 ГК РФ, основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 ГК РФ.

Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

В п.12 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ). Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ).

Под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями - страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции). Отсутствие заболевания или иного повреждения здоровья, находящегося в причинно-следственной связи с физическими или нравственными страданиями потерпевшего, само по себе не является основанием для отказа в иске о компенсации морального вреда. Причинение морального вреда потерпевшему в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях предполагается, и сам факт причинения вреда здоровью, в том числе при отсутствии возможности точного определения его степени тяжести, является достаточным основанием для удовлетворения иска о компенсации морального вреда (п.14, п.15 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда»).

В п.25, п.26, п.27, п.30 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из статей 151, 1101 ГК РФ, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении. Определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда. Тяжесть причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела, к которым могут быть отнесены любые обстоятельства, влияющие на степень и характер таких страданий. При определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда (например, причинение вреда здоровью способом, носящим характер истязания, унижение чести и достоинства родителей в присутствии их детей), а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда (например, причинение вреда вследствие провокации потерпевшего в отношении причинителя вреда); последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни. При определении размера компенсации морального вреда судом должны учитываться требования разумности и справедливости (пункт 2 статьи 1101 ГК РФ).

В связи с этим сумма компенсации морального вреда, подлежащая взысканию с ответчика, должна быть соразмерной последствиям нарушения и компенсировать потерпевшему перенесенные им физические или нравственные страдания (статья 151 ГК РФ), устранить эти страдания либо сгладить их остроту.

Из материалов гражданского дела следует, что истец ФИО2 является сыном ФИО1, о чем имеется свидетельство о рождении (л.д.10).

ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась на обследовании во 2 гинекологическом отделении ГБУЗ МО «НРЦБ» в связи с заболеванием тела матки, а также кровотечением в менопаузе, пиометра.

По результатам проведенного обследования у ФИО1 было выявлено злокачественное новообразование тела матки, в связи с чем, ДД.ММ.ГГГГ. она была направлена на консультацию в ГБУЗ МО МООД.

ФИО1ДД.ММ.ГГГГ. умерла, что подтверждается свидетельством о смерти (л.д.13).

Данные обстоятельства подтверждены надлежащими письменными доказательствами, участвующими в деле лицами не опровергались.

В обоснование предъявленных к ответчикам требований истец представил в дело имеющуюся в его распоряжении медицинскую документацию на имя ФИО1

Соответствующая медицинская документация и иные материалы на имя ФИО1 были истребованы судом из медицинских учреждений.

Указанная выше медицинская документация в оригиналах и иные материалы на хранятся при данном гражданском деле до вступления решения суда в законную силу, после чего подлежат возврату по принадлежности.

По ходатайству сторон определением суда от ДД.ММ.ГГГГ.(л.д.63-65) по делу назначена ГБУЗ МО Бюро СМЭ судебная медицинская экспертиза, по результатам производства которой представлено заключение комиссии экспертов судебно-медицинская экспертиза № (л.д.111-162).

Указанное заключение комиссии экспертов № содержит подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы, является достаточно ясным и полным, не вызывает сомнений в правильности или обоснованности, не требует разъяснений и дополнений, в связи с чем, приобщено судом к материалам гражданского дела в качестве доказательства.

Оценивая данное заключение судебной медицинской экспертизы №, суд принимает во внимание, что оно основано на фактических обстоятельствах дела и представленных сторонами доказательствах, в том числе медицинских документов в отношении матери истца, поступивших по запросу суда. Указанное экспертное заключение является полным, всесторонним и последовательным, содержит исчерпывающие ответы на поставленные судом вопросы. Выводы эксперта научно аргументированы и мотивированы, согласуются с другими имеющимися в материалах дела доказательствами. Заключение составлено комиссией экспертов, эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Выражая сомнения в правильности и обоснованности указанного экспертного заключения, истец ходатайств о назначении по делу повторной экспертизы не заявлял.

Кроме того, оснований для назначения по делу повторной экспертизы, равно как и дополнительной, предусмотренных частями 1 и 2 статьи 87 ГПК РФ судом не установлено.

Согласно выводов заключения № комиссии экспертов ГБУЗ Бюро СМЭ, по факту предоставленной ГБУЗ МО «МООД» медицинской помощи ФИО1, отвечая на поставленные судом вопросы, эксперты указали следующее:

При изучении результатов компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства от ДД.ММ.ГГГГ в рамках настоящей комиссионной экспертизы установлены признаки:

- образований левой почки (неоднородное образование шаровидной формы с ровными контурами, размерами 30 мм в диаметре в верхнем сегменте левой почки, усиливающееся при контрастировании; неоднородное образование неправильной овоидной формы с неровными контурами, размерами 30 х 20 х 30 мм в заднем сегменте левой почки, усиливающееся при контрастировании, расположенное преимущественно экстраренально);

- неполного удвоения правой почки (чашечки верхней группы правой почки открываются в отдельную лоханку).

Таким образом, наличие образований левой почки подтверждено изучением результатов компьютерной томографии органов брюшной полости, забрюшинного пространства от ДД.ММ.ГГГГ в рамках настоящей комиссионной экспертизы.

Согласно протоколу онкологического консилиума №, проведенного ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ МО «<адрес> онкологический диспансер», ФИО1 был установлен диагноз «Рак левой почки TlaNOMO».

В соответствии с Клиническими рекомендациями «Рак паренхимы почки», ДД.ММ.ГГГГ (Далее - Клинические рекомендации), критериями установления диагноза «рак почки» являются результаты обследования:

1) обнаружения новообразования почки, накапливающего контрастный препарат, с использованием методов инструментального обследования;

2) верификации злокачественного новообразования по данным заключения патологоанатомического исследования биопсийного и/или операционного материала опухоли.

У пациентов с выявленными солидными (очаговыми) новообразованиями почки, накапливающими контрастный препарат при оптимальном лучевом исследовании (компьютерная томография (КТ) с контрастированием и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием), хирургическое лечение возможно и при отсутствии морфологической верификации.

Накопление контрастного вещества новообразованием почки (по данным КТ градиент повышения плотности на фоне контрастного усиления >15-20 единиц Хаунсфилда) считается наиболее значимым признаком, свидетельствующим о злокачественном характере новообразования почки.

В данном случае, по результатам выполненного КТ выявлено, что образования левой почки усиливаются при контрастировании, что явилось основанием для установления диагноза без дополнительного морфологического подтверждения.

Стадирование рака почки осуществляется по классификации TNM UICC 8-го пересмотра (2017 г), на основании которой опухоль <4 см в наибольшем измерении, не выходящая за пределы почки при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных метастазов соответствует стадии TlaNOMO.

Таким образом, «Рак левой почки TlaNOMO» был диагностирован с соблюдением критериев установления диагноза, предусмотренных актуальными клиническими рекомендациями.

Как было указано ранее, в соответствии с Клиническими рекомендациями у пациентов с выявленными солидными новообразованиями почки, накапливающими контрастный препарат при оптимальном лучевом исследовании (как и было в данном случае), хирургическое лечение возможно и при отсутствии морфологической верификации.

Наиболее эффективным методом лечения рака почки остается хирургический. Клинически локализованные формы (стадии cTl-T2N0M0) являются показанием к резекции почки (РП) или радикальной нефрэктомии (РН). Новообразования, размер и локализация которых позволяют выполнить органосохраняющие операции, рассматриваются как показания к РП. Для остальных случаев методом выбора лечения клинически локализованного рака почки является РН. Рекомендуется выполнение радикальной нефрэктомии, в том числе лапароскопической РН, у пациентов с клинически локализованным раком почки (стадии cTl-T2N0M0) при опухолях, не подходящих для резекции почки, а также у пациентов с местнораспространенным раком (стадии сТЗа- T4N0-1M0). При выполнении РН у пациентов с клинически локализованным раком почки (стадии cTl-T2N0M0) следует использовать удобный для хирурга доступ (предпочтение должно отдаваться лапароскопическому доступу).

В данном случае, наличие очаговых образований, усиливающихся при контрастировании, т.е. по рентгенологическим признакам соответствующих злокачественным новообразованиям, с учетом онкологического процесса в желудке в анамнезе и наличия рака шейки матки, явилось объективным основанием для определения хирургической тактики лечения. Ввиду множественности процесса в левой почке (два образования) и его локализации в разных сегментах почки (верхний и задний) выполнение органосохраняющей операции было невозможно, в связи с чем обоснованно запланировано выполнение лапароскопической радикальной нефрэктомии слева.

Учитывая анамнез пациентки, свидетельствующий о наличии спаечной болезни после обширных операций, была обоснованно запланирована возможность конверсии лапароскопического доступа к открытой операции, что отражено в предоперационном эпикризе и в информированном добровольном согласии на оперативное вмешательство.

Таким образом, объем оперативного вмешательства был выбран верно.

Частота осложнений чрескожной биопсии опухоли почки низка, они включают: спонтанно разрешающиеся субкапсулярные, перинефральные гематомы и гематурию, клинически значимые кровотечения редки (0-1.4%). Толстоигольная биопсия более предпочтительна в диагностике злокачественного характера и гистологического типа рака почки по сравнению с тонкоигольной аспирационной биопсией. Хотя следует отметить, что 2,5-22% толстоигольных биопсий безрезультатны.

Таким образом, в случае проведения биопсии почки угроза жизни для ФИО6, была бы минимальна. При этом однако, сохранялся сравнительно высокий риск неэффективности (до 22 %) этого исследования.

Ответ на вопрос «Подтвердился ли диагноз «рак левой почки I стадии TlaNOMO» у ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения при поступлении в ГБУЗ МО «МООД» ДД.ММ.ГГГГ по результатам нефрэктомии слева ДД.ММ.ГГГГ?»

При гистологическом исследовании послеоперационного материала в рамках настоящей комиссионной экспертизы установлена морфологическая картина, которая соответствует новообразованию доброкачественного характера - ангиомиолипоме почки, один из узлов имеет классическое строение, второй - с участками эпителиоидноклеточного строения, с отеком, кровоизлияниями и некрозом, с воспалительной инфильтрацией.

Таким образом, диагноз «рак левой почки I стадии TlaNOMO» не нашел своего подтверждения.

Ответ на вопрос «Существовала ли необходимость нефрэктомии при ангиомиолипоме почки?»

Обоснование тактики лечения в рассматриваемой клинической ситуации приведено выше, в соответствии с Клиническими рекомендациями.

Ангиомиолипома (AMJI) - это доброкачественная мезенхимальная опухоль, состоящая из различных пропорций зрелой жировой ткани, веретенообразных и эпителиоидных (условно гладкомышечных) клеток и порочно ветвящихся толстостенных кровеносных сосудов.

Следует отметить, что несмотря на то, что ангиомиолипома является доброкачественной опухолью, угроза жизни пациента может возникнуть в результате спонтанного разрыва и последующего кровотечения. Шок, развивающийся вследствие разрыва ангиомиолипомы и кровотечения, носит название синдрома Вундерлиха и характеризуется болью в поясничной области, появлением объемного образования в боковой части живота, гиповолемическим шоком.

Помимо этого, проявлением субклинического разрыва опухоли могут быть: гематурия, мочевая инфекция, почечная недостаточность и гипертония.

При выявлении больших или прогрессивно увеличивающихся ангиомиолипом с клиническими проявлениями и особенностями течения в виде кровоизлияний и анемии необходимо оперативное лечение, объем которого зависит от величины и локализации опухоли. Допускается выполнение хирургической манипуляции - эмболизации сосудов, кровоснабжающих эту опухоль, хотя этот вид лечения не всегда оправдывает себя, так как после периода остановки кровотечения и регресса опухоли может отмечаться быстрый рост последней.

В данном случае, при патологоанатомическом исследовании удаленной почки установлено, что оба узла прорастают в анатомическую капсулу почки и врастают в паранефральную клетчатку, при гистологическом исследовании послеоперационного материала в рамках настоящей комиссионной экспертизы в одном из узлов обнаружены участки эпителиоидноклеточного строения с кровоизлияниями и некрозом, с воспалительной инфильтрацией, прилежащая ткань почки с признаками хронического неактивного воспаления, нефросклероза с участками склерозированных клубочков, стенок артериол и тиреоидизации ткани почки.

Выявленные изменения свидетельствуют о том, что ФИО7 в любом случае потребовалось бы проведение оперативного вмешательства.

Таким образом, несмотря на то, что рак почки был гипердиагностирован и не нашел своего подтверждения, проведение нефрэктомии не расценивается экспертной комиссией как дефект оказания медицинской помощи.

В протоколе КТ от ДД.ММ.ГГГГ имеются рекомендации: консультация онколога- уролога, гистологическая верификация (без указания какого материала опухоли - биопсийного или операционного).

Как было изложено выше, в данном случае хирургическое лечение было возможным без выполнения биопсии, а верификация по данным заключения патологоанатомического исследования операционного материала опухоли была осуществлена.

Любое хирургическое вмешательство имеет свои как показания, так и противопоказания и соответственно риски осложнений (интраоперационные и послеоперационные).

Интраоперационные осложнения на органах брюшной полости включают кровотечения, повреждения органов и тканей (например, кишечника, печени), несостоятельность анастомозов, а также травматические повреждения окружающих тканей и органов, при плановых операциях осложнения встречаются в 1,8% и в основном это перитонит.

Частота осложнений лапароскопической нефрэктомии варьируется от 5 до 25,8% по данным разных авторов. Среди интраоперационных осложнений встречаются ранения внутренних органов (повреждения кишечника, селезенки, печени и желчного пузыря) и сосудов передней брюшной стенки и брюшной полости (повреждения нижней полой вены, аорты и других крупных сосудов), последствия пневмоперитонеума: экстраперитонеальную инсуффляцию газа (пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, пневмоторакс, пневмооментум). К наиболее типичным послеоперационным осложнениям относятся кишечные свищи, лигатурные абсцессы, послеоперационные грыжи, а также инфекционные процессы в области послеоперационной раны, сепсис, кожный панкреатический свищ и послеоперационный гнойный свищ.

Выполнение повторных операций технически сложнее из-за изменений нормальной анатомии, спаечного процесса, фиброза после предыдущей операции. Послеоперационная спаечная болезнь развивается в 3-14% случаев после первой лапаротомии, и в 50-96 % случаев - после третьей. По свидетельству некоторых авторов, при клинических и секционных исследованиях лиц, перенесших лапаротомии, частота внутрибрюшных спаек достигала 70-90%.

Таким образом, повторные хирургические вмешательства имеют больший риск интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Новообразования левой почки у ФИО1 диагностированы по результатам компьютерной томографии от ДД.ММ.ГГГГ, доброкачественный же их характер установлен на основании гистологического исследования послеоперационного материала.

Между тем, следует отметить, что по гистологическим данным в одном из узлов выявлены признаки потенциально злокачественной формы заболевания, а также участки некроза и кровоизлияний, что, учитывая онкологический процесс в желудке в анамнезе и наличие рака шейки матки, потребовало бы проведение оперативного вмешательства.

Совокупный анализ предоставленных материалов с учетом результатов дополнительных экспертных исследований показал, что смерть ФИО1 наступила от полиорганной недостаточности, обусловленной интраоперационными и послеоперационными осложнениями выполненной по показаниям, правильно и технически верно операции.

Само по себе удаление левой почки не повлекло за собой ухудшение состояния здоровья ФИО1 - в послеоперационном периоде не имелось признаков почечной недостаточности.

Ухудшение ее состояния обусловлено интраоперационными и послеоперационными осложнениями выполненной нефрэктомии.

Анализ предоставленной медицинской документации показал, что операция ФИО1 выполнена по показаниям, правильно и технически верно, в соответствии с Клиническими рекомендациями.

Операция сопровождалась техническими сложностями, связанными с тотальным спаечным процессом в брюшной полости, обусловленными предшествующими обширными оперативными вмешательствами, в результате которых была изменена нормальная анатомия органов брюшной полости.

Интраоперационное повреждение тонкой кишки выявлено и своевременно устранено путем ее резекции, а десерозированые участки кишечника ушиты, так же интраоперационно проведены консультации с ведущими специалистами клиники разных хирургических профилей. Все сложности и технические трудности выполнения операции изложены в протоколе оперативного вмешательства. Наличие спаечного процесса в брюшной полости подтверждено результатами патологоанатомического исследования трупа ФИО1 Медикаментозное, хирургическое лечение и другие лечебные процедуры проводились своевременно и в полном объеме.

Послеоперационные же осложнения (формирование кишечных свищей, тромбоэмболия сегментарных ветвей легочных артерий, инфаркты легких, очаговая пневмония, двухсторонний плеврит, острые язвы тонкой кишки, кахексия) на фоне правильного лечения были обусловлены ослабленным состоянием пациентки после обширного хирургического вмешательства и сниженной резистентности организма из-за наличия у нее онкологического заболевания шейки матки.

Таким образом, совокупный анализ предоставленных материалов с учетом результатов дополнительных экспертных исследований показал, что смерть ФИО1 наступила от полиорганной недостаточности, обусловленной интраоперационными и послеоперационными осложнениями.

Как было указано выше, ретроспективный анализ всех данных показал, что ФИО1 в связи с наличием новообразований в левой почке в любом случае потребовалось бы проведение оперативного вмешательства.

Таким образом, проведение нефрэктомии не расценивается экспертной комиссией как дефект оказания медицинской помощи.

Недостатков (дефектов) оказания медицинской помощи ФИО1 в ГБУЗ МО «<адрес> онкологический диспансер» допущено не было.

Согласно пункту 25 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека», утверждённых приказом Минздравсоцразвития РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н, действовавших на момент назначения данной экспертизы, ухудшение состояния здоровья, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

Согласно пунктам 18, 19 Порядка определения степени вреда, причинённого здоровью человека, утверждённого приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н, действующего на момент окончания экспертизы, «Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи, возникновение которого находится в прямой причинно-следственной связи с недостатком (недостатками) оказания медицинской помощи, оценивается как вред, причиненный здоровью человека», «Осложнение медицинского вмешательства, возникновение которого находится в прямой причинно-следственной связи с недостатком (недостатками) оказания медицинской помощи, оценивается как вред, причиненный здоровью человека».

Недостатков (дефектов) оказания медицинской помощи ФИО1 в ГБУЗ МО «<адрес> онкологический диспансер» допущено не было.

Наличие множественного онкологического процесса, как в анамнезе, так и на момент проведения нефрэктомии, выполненные ранее обширные хирургические вмешательства оказали значительное влияние на течение послеоперационного периода, определив неблагоприятный исход.

Оснований не доверять выводам комиссии экспертов у суда не имеется, поскольку она проведена в соответствии с нормами действующего законодательства, а доказательств, указывающих на недостоверность проведенной экспертизы, либо ставящих под сомнение ее выводы, суду не представлено. Суд принимает заключение комиссии экспертов как допустимое доказательство по делу, полученное в соответствии с требованиями закона.

Для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В силу ст. 56 ГПК РФ, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Оценив в совокупности представленные доказательства, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении требований ФИО2 к ГБУЗ МО «МООД» о взыскании компенсации морального вреда в размере 1500000руб. ввиду отсутствия доказательств, подтверждающих наличие вины ГБУЗ МО «МООД» при оказании медицинской помощи ФИО1, поскольку ненадлежащего оказания медицинской помощи, повлекшей необратимые последствия для ФИО1 не установлено, что с достоверностью определено комиссией экспертов при проведении судебной экспертизы. Недостатков (дефектов) оказания медицинской помощи ФИО1 в ГБУЗ МО «<адрес> онкологический диспансер» допущено не было.

Учитывая, что вина ответчика не доказана, законных оснований для удовлетворения требований о компенсации морального вреда в размере 1500 000 руб. не имеется.

Доводы истца суд признает несостоятельными, поскольку они опровергаются выводами комиссии экспертов и в целом направлены на тяжелое эмоциональное, психологическое восприятие утраты близкого человека.

Как следует из письменного сообщения от ДД.ММ.ГГГГ. ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», расходы экспертного учреждения на производство экспертизы составили 270000 руб. из которых 135000руб. ответчик перечислил на счет экспертной организации. При этом, истцом внесены денежные средства в размере 150000руб. на депозитный счет УСД МО. Принимая во внимание, что заключение эксперта (комиссионная экспертиза по материалам дела) принято судом, денежные средства в размере 135000руб. не возмещенные экспертной организации внесенные истцом не депозит подлежат перечислению на счет ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска ФИО2 к ГБУЗ МО "МООД" о взыскании компенсации морального вреда в размере 1500000руб.-отказать.

Обязать УСД МО перечислить денежные средства на счет ГБУЗ МО Бюро СМЭ денежные средства в сумме 135000руб. за проведение экспертизы внесенные по чек операции от ДД.ММ.ГГГГ. ФИО2.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Московский областной суд через Балашихинский городской суд <адрес> в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Решение принято судом в окончательной форме ДД.ММ.ГГГГ

Судья Балашихинского

Городского суда <адрес> ФИО8ёва