РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

12 июля 2022 года г. Москва

Таганский районный суд г. Москвы в составе

председательствующего судьи Киселёвой Н.А.,

при секретаре Абпиевой Е.А.,

с участием прокурора фио,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело №2-1636/2022 по иску ФИО1 к ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения РФ о защите прав потребителя,

УСТАНОВИЛ:

Истец обратился в суд с иском к ответчику, ссылаясь на следующие обстоятельства: 26 октября 2015г. между сторонами заключен договор возмездного оказания медицинских услуг. При первичном осмотре и консультации сотрудником ответчика составлен план лечения, которым предусмотрено изготовление протезов верхней и нижней челюстей, при этом, врачом отвергнуто предложение истца о протезировании нижней челюсти с сохранением имеющихся у истца зубов и установлением имплантата. Стоимость выполненных работ в сумме 120 000 руб. оплачена истцом в полном объеме. Однако, после установления протезов обеих челюстей сократилась полость рта и пережевывание пищи стало затруднительным, возникли аллергические реакции, онемение, жжение языка, дискомфорт в ротовой полости и другие проблемы, которые вызвали постоянные болезненные ощущения в полости рта и в области желудочно-кишечного тракта. Неоднократные обращения истца к ответчику с просьбой устранить недостатки, изменить план лечения и протезирования, качественно выполнить работы по протезированию положительного результата не принесли. Согласно заключению городской Комиссии по экспертизе качества изготовления зубных протезов от 22 мая 2019 года истцу выставлен диагноз: аномалия развития ЗЧС, осложненная, в том числе, нерациональным стоматологическим лечением, рекомендовано изготовить 2 съемных пластиночных протеза на в/ч, н/ч с максимальными границами. Пользоваться изготовленными ответчиком зубными протезами истец не может, поэтому до настоящего времени испытывает трудности с пережевыванием и перевариванием пищи, что негативно отражается на его здоровье. Истец считает, что его права как потребителя нарушены ответчиком некачественным оказанием медицинских услуг, и просит суд обязать ответчика безвозмездно устранить недостатки оказанных по договору медицинских услуг – произвести протезирование истца в соответствии с медицинскими и физиологическими показаниями, взыскать с ответчика неустойку за нарушение сроков устранения недостатков оказанных медицинских услуг в размере 723 600 руб., компенсацию морального вреда в размере 120 000 руб.

Решением Таганского районного суда г.Москвы от 30 июня 2020г. исковые требования ФИО1 оставлены без удовлетворения. Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 16 октября 2020г. указанное решение оставлено без изменения.

Определением судебной коллегии по гражданским делам 2 КСОЮ от 18 марта 2021г. вышеназванные решение суда первой инстанции и определение суда апелляционной инстанции отменены с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Выслушав в настоящем судебном заседании истца и его представителя - адвоката фио, поддержавших заявленные требования, представителя ответчика фио, возражавшую против иска, исследовав письменные материалы дела, заслушав заключение прокурора фио, полагавшей иск не подлежащим удовлетворению, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с положениями ст.ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Согласно ст.779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (п. 1). Правила настоящей главы применяются к договорам оказания медицинских услуг (п. 2).

В соответствии с ч.8 ст.84 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 года № 2300-I «О защите прав потребителей».

В силу ст.4 Закона РФ «О защите прав потребителей» исполнитель обязан оказать услугу, качество которой соответствует договору. При отсутствии в договоре условий о качестве услуги исполнитель обязан оказать услугу, соответствующую обычно предъявляемым требованиям и пригодную для целей, для которых услуга такого рода обычно используется.

За нарушение прав потребителей изготовитель (исполнитель, продавец, уполномоченная организация или уполномоченный индивидуальный предприниматель, импортер) несет ответственность, предусмотренную законом или договором. Изготовитель (исполнитель, продавец, уполномоченная организация или уполномоченный индивидуальный предприниматель, импортер) освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом (ст. 13 Закона).

Согласно п. 1 ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей», потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать: безвозмездного устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги); соответствующего уменьшения цены выполненной работы (оказанной услуги); безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы. При этом потребитель обязан возвратить ранее переданную ему исполнителем вещь; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами. Удовлетворение требований потребителя о безвозмездном устранении недостатков, об изготовлении другой вещи или о повторном выполнении работы (оказании услуги) не освобождает исполнителя от ответственности в форме неустойки за нарушение срока окончания выполнения работы (оказания услуги).

В ходе судебного разбирательства установлено, что 26 октября 2015 года между сторонами был заключен договор возмездного оказания медицинских услуг. Истцу поставлен диагноз: частичное вторичное отсутствие зубов и рекомендовано изготовление шинирующих бюгельных (съемных) протезов верней и нижней челюсти.

04 сентября 2018 года истец обратился к ответчику с жалобами на отсутствие зубов. С целью замещения дефектов зубных рядов в период с 04 сентября по 25 октября 2018 года ответчиком согласовано с истцом и проведено ортопедическое лечение с изготовлением двух бюгельных протезов верхней и нижней челюстей, при изготовлении которых использованы кламмерный кобальтхромовый сплав с базисом из безмономерной пластмассы. Стоимость лечения составила 120 000 руб. и оплачена истцом полностью.

06 ноября 2018г. истец обратился к ответчику с заявлением о выполнении работ по протезированию верхней челюсти имплантатами, нижней челюсти из безмономерной пластмассы. В ответ на данное обращение истца ответчик сообщил, что при планировании лечения истца было учтено, что ранее истец уже использовал съемный пластмассовый протез верхней челюсти в течение 3 лет, что подтверждает переносимость стоматологических материалов; в 2018 году (т.е. за 8 месяцев до лечения в ЦНИИС) протез верхней челюсти истец перестал носить, что снизило его адаптационные возможности; в 2013 года проведена операция по поводу онкологического заболевания, что могло повлиять на структуру и качество костной ткани челюстей; при изготовлении бюгельных протезов с металлической дугой, кламмерным типом фиксации и безмономерными базисами можно одновременно достичь: высокой степени фиксации и стабилизации протезов (за счет грамотного 3-D планирования кламмеров); минимального перекрытия протезного ложа (в частности неба) вследствие высокой прочности конструкции; хорошего восстановления жевательной эффективности (до 80% по данным научной литературы); небольших сроков адаптации (за счет правильного распределения функциональной нагрузки и хорошей фиксации протезов) и т.д.; при изготовлении бюгельных протезов не проводится препарирования естественных живых зубов, не требуется дополнительного изготовления коронок; бюгельные протезы удобны в эксплуатации и уходе за ними. Также ответчик указал, что поскольку основным приоритетом работы ЦНИИС является удовлетворение спросов населения на качественную стоматологическую помощь, администрация готова удовлетворить требования истца о проведении нового лечения. При этом, истцу предложено перед началом лечения провести аллергопробы на все стоматологические материалы и анестетики, которые планируются использоваться в новом варианте лечения и обращено внимание истца на ряд особенностей требуемых им протезов. В случае согласия истца, ответчик предложил истцу расторгнуть договор возмездного оказания услуг по взаимному согласию сторон с возвратом истцу суммы в размере 117 100 руб. в день подписания мирового соглашения, ранее изготовленные протезы истцу следует возвратить, заключить новый договор на лечение, выбрать лечащего врача, обсудить и согласовать новый план лечения, стоимость и сроки проведения лечения, провести пробы на наличие аллергических реакций на материалы, рекомендуемые врачом-стоматологом-ортопедом и врачом-стоматологом-хирургом, оплатить новое лечение в соответствии с прейскурантом.

Далее, 28 ноября 2018 года истец обратился к ответчику с заявлением о составлении нового плана лечения и подписания дополнительного соглашения, рассмотрев которое, ответчик, в своем письме от 25 декабря 2018 года сообщил истцу, что с учетом данных клинико-рентгенологических исследований, предложение истца установить несъемные протезы на нижней челюсти с опорой на имплантаты, по состоянию зубочелюстной системы не может быть признано оптимальным, имеются абсолютные показания для изготовления съемных бюгельных протезов с кламмерным типом фиксации, но при выявлении признаков непереносимости каких-либо стоматологических материалов может быть обсужден вопрос об их замене, истцу предложено заключить мировое соглашение и вернуть стоимость ранее изготовленных протезов, выбрать врача, составить новый план лечения с учетом проведения аллергопроб на новые материалы, оплата нового лечения будет проводиться в соответствии с действующим прейскурантом ответчика.

Кроме того, судом установлено, что по обращению истца в Городскую комиссию по экспертизе качества изготовления зубных протезов 22 мая 2019 года истцу выставлен диагноз: аномалия развития ЗЧС, осложненная частичным отсутствием зубов, блокированием движений н/ч, отсутствием разницы между окклюзией и фзл. покоем, дисфункцией ВНЧС и жевательных мышц, нерациональным стомат. лечением. Рекомендовано изготовить 2 съемных пластиночных протеза на в/ч, н/ч с максимальными границами.

По настоящему делу определением суда была назначена судебно-медицинская экспертиза в ГБУЗ г.Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы», согласно заключения которой каких-либо недостатков оказания стоматологической помощи ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», связанных с изготовлением протезов верхней и нижней челюстей пациенту ФИО1 не установлено.

Комиссией экспертов отмечено, что при изготовлении бюгельных протезов с кламмерами (крючками) (кламмеры плотно обхватывают опорные зубы, не причиняя вреда эмали) были использованы: кламмерный СоСг (стоматологический кобальтовый сплав «Кобальт-Хром») с базисом из безмономерной пластмассы (конкретный сплав пластмассы в распоряжение состава комиссии не представлен). При сборе анамнеза у пациента ФИО1 перед началом стоматологического лечения каких-либо аллергических реакций не отмечено. К материалам, использующимся для зубного протезирования, предъявляются определенные требования. Помимо прочего (твердость, эстетичность и т. д.), материалы должны быть химически устойчивы к воздействию среды в полости рта, создающейся при участии слюны, пищевых веществ и микробов. Эти факторы могут усиливать процессы растворения и окисления металла. Предпочтение отдается электрохимически нейтральным относительно друг друга материалам, что было применено в отношении изготовления бюгельных протезов ФИО1 Пластмассы, применяемые в стоматологии для ортопедического лечения, являются высокополимерными органическими соединениями. Основным этиологическим фактором развития аллергии к пластмассам считается остаточный мономер, содержащийся в ней. Однако при изготовлении базиса бюгельного протеза ФИО1 использовалась безмономерная пластмасса. Высказаться достоверно имела ли место аллергическая реакция у ФИО1 на какой-либо компонент кобальтхромового сплава или безмономерную пластмассу невозможно, поскольку в распоряжение комиссии экспертов не предоставлено данных иммунологических тесты и, в частности, на наличие антител к пластмассе и металлам. При судебно-медицинском осмотре пациента 11.03.20г. у последнего диагностирован географический язык (доброкачественный мигрирующий глоссит). Специалисты относят его к нейродистрофическим процессам, встречается при поражении желудочно-кишечного тракта, заболеваниях системы крови, нарушении обмена веществ, питания. Он может быть признаком инфекционных болезней, глистных инвазий, системной красной волчанки, системной склеродермии, ревматизма. Пациенты жалоб чаще не предъявляют, но возможны жжение и боль в языке. В части выбора сплава (СоСг) и безмономерной пластмассы для изготовления бюгельного протеза ФИО1 в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» комиссия считает его правомочным и оптимальным. Оценить сами бюгельные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти непосредственно в полости рта на момент осмотра нецелесообразно, по причине их долгого не использования, и как следствие, невозможность наложения в полости рта.

Кроме того, комиссия экспертов пришла к выводу о том, что на всех этапах патологических изменений состояния зубочелюстной системы и полости рта, соответствующей той или иной симптоматике, диагнозы пациенту ФИО1 выставлялись верно, основывались на данных осмотра, жалобах, анамнезе заболевания и инструментальных методах исследования. В соответствии с выставленными диагнозами стоматологическому больному назначалось лечение, которое на всех этапах патологических изменений состояния зубочелюстной системы и полости рта было правомочным и направлено на улучшение качества жизни пациента, купирования патологической симптоматики, выздоровление.

Таким образом, комиссия экспертов пришла к выводам, что стоматологическое лечение в ФГБУ «Центральный научно- исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» за весь обозначенный период осуществлено в соответствии с действующими: Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 декабря 2011 г. № 1496н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях»; Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) при диагнозе частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита); диагностические и лечебные мероприятия произведены в полном объеме.

У ФИО1, в том числе при судебно-медицинским осмотре выявлено: Аномалия развития зубочелюстной системы, осложненная хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести в стадии ремиссии, частичным вторичным отсутствием зубов на верхней и нижней челюсти, частичными дефектами твердых тканей зубов 1.8, 3.3, 4.2, 4.3, вторичными деформациями зубных рядов в области зубов 1.7- III степени, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2 - II степени, генерализованным повышенным стиранием зубов I степени декомпенсированной формы. Дисфункция жевательных мышц и височно-нижне-челюстного сустава (далее ДВНЧС). При ДВНЧС нарушается скоординированная деятельность сустава вследствие нарушения окклюзии зубов, взаиморасположения элементов ВНЧС и функции мышц. В основе патофизиологии ДВНЧС лежат два основных взаимосвязанных процесса: патология собственно сустава (особенно смещение диска) и патология жевательных мышц, окружающих сустав. Предрасполагающими факторами служат анатомическое несоответствие формы и размеров суставной головки и суставной ямки (врожденная дисплазия), воспалительные заболевания суставов (остеоартрит, ревматоидный артрит, дегенеративные изменения, в т. ч. повреждения внутрисуставного диска), врожденные и приобретенные дефекты зубов и прикуса. ДВНЧС рассматривают как разновидность хронического миофасциального болевого синдрома с локализацией в жевательных мышцах (особенно в латеральной крыловидной мышце). Тактически стоматологическое лечение ответчиком проведено правильно, но его окончание по диагнозам: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести, дисфункция ВНЧС и жевательных мышц не возможно из-за выраженных структурных и функциональных изменений и возможности наступления рецидивов в ближайшие и отдаленные сроки после завершения постоянного протезирования. В соответствии с вышеизложенным, «причинно-следственная связь между оказанными ответчиком медицинскими услугами и диагнозом «аномалия развития ЗЧС, осложненная частичным отсутствием зубов, блокированием движений н/ч, отсутствием разницы между окклюзией и фзл. покоем, дисфункцией ВНЧС и жевательных мышц» отсутствует.

При новом рассмотрении дела определением суда от 23.12.2021г. по настоящему делу назначена дополнительная судебно-медицинская экспертиза, на разрешение которой поставлены следующие вопросы:

1) Были ли соблюдены при оказании медицинской помощи ФИО1 порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации, утвержденные методики лечения? Соблюдено ли рациональное протезирование обеих челюстей ФИО1?

2) Имеются ли объективные данные, свидетельствующие о наличии у ФИО1 аллергической реакции на изготовленные ответчиком ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» протезы?

3) Имелись ли основания предположить возможность возникновения у ФИО1 непереносимости стоматологических материалов или аллергических реакций на протезы при лечении у ответчика? Можно ли было предупредить возникновение таковых непереносимости или аллергических реакций у ФИО1?

4) Имеются ли ошибки в тактике ведения ФИО1 после завершения лечения, в частности при направлении его на аллергопробы перед новым лечением?

5) Можно ли изготовить ФИО1 два съемных протеза при наличии у него сложной аномалии развития зубов, осложненной частичным отсутствуем зубов, блокированием боковых движений нижней челюсти, без клинико-рентгенологических, инструментальных и лабораторных исследований и неустановленного диагноза?

Производство дополнительной экспертизы поручено экспертам ГБУЗ г.Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы».

В соответствие с заключением №2223000078, комиссия экспертов пришла к выводам по вопросу 1 – что на всех этапах патологических изменений состояния зубочелюстной системы и полости рта, соответствующей той или иной симптоматике, диагнозы истцу выставлялись верно, основывались на данных осмотра, жалобах, анамнезе заболевания и инструментальных методах исследования. Лечение назначалось истцу в соответствии с выставленными диагнозами и на всех этапах было правомочным; по вопросу 2 – при изготовлении бюгельных протезов с кламмерами использованы кламмерный CoCr и с базисом из безмономерной пластмассы; экспертам представлены документы с указанием аллергоанамнеза пациента к фармакологическим средствам, но не к стоматологическим материалам; в распоряжение комиссии экспертов не представлено результатов тестов на сенсибилизацию к использованным стоматологическим материалам (кобальтхромовый сплав или безмономерную пластмассу), в связи с чем достоверно высказаться о наличии у истца аллергической реакции на изготовленный ответчиком протезы не представилось возможным; изменения слизистой оболочки полости рта, возникшие у истца в процессе и после протезирования, не имеют специфических признаков и могут быть результатом как контактной аллергической реакции, так и следствием механического раздражения слизистой оболочки; по вопросу 3 - до начала стоматологического лечения вплоть до момента появления дискомфорта в ротовой полости у пациента показаний для производства аллергопроб в отношении истца не имелось; по вопросу 4 – истец был направлен сотрудниками ответчика для диагностики реакций гиперчувствительности на стоматологические препараты (материалы) после возникновения у истца жалоб на дискомфорт (жжение и отечность) в полости рта, данное направление истца на аллергодиагностику является правомочным; при этом ни одна из лабораторных методик не является общепринятым стандартом для диагностики аллергических реакций IV типа и проведение указанных в заключении лабораторных методов (в том числе аппликационных тестов), не регламентировано нормативными документам; по вопросу 5 - объем медицинских исследований, характер и комплекс медицинских услуг, оказываемых пациенту, с учетом выставленного ему диагноза, являются прерогативой лечащего врача пациента и в компетенцию комиссии экспертов не входят.

Суд доверяет вышеуказанным заключениям судебно-медицинской экспертизы (как первоначальной, так и дополнительной), поскольку экспертизы проведены компетентными экспертами, имеющими опыт работы не менее 10 лет, предупрежденными об уголовной ответственности, на основании представленной медицинской документации, а также данных судебно-медицинского осмотра. Заключения как первоначальной, так и дополнительной экспертиз, являются ясными, точными, полными, научно обоснованными. Экспертизы проведены в соответствии с требованиями Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», экспертные заключения соответствуют положениям ст. 86 ГПК РФ, их выводы ничем не опровергаются.

Согласно положениям ст.ст.12, 56 ГПК РФ, правосудие по гражданским делам осуществляется на основании принципа состязательности сторон, причем каждая сторона обязана доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. Доказательства представляются сторонами.

Суд приходит к выводу, что факт оказания истцу ответчиком медицинских услуг ненадлежащего качества не нашел своего подтверждения в ходе судебного разбирательства, более того в ходе рассмотрения дела достоверно выявлено отсутствие недостатков оказанной истцу стоматологической помощи, лечение назначено правильное, диагностические и лечебные мероприятия произведены в полном объеме, протезы для истца изготовлены из кобальтхромового сплава с базисом из безмономерной пластмассы, достоверных данных о непереносимости у истца стоматологических материалов или аллергических реакций на изготовленные ответчиком протезы у истца не имеется, до начала стоматологического лечения показаний для производства аллегропроб у истца не имелось.

Доводы истца о невозможности пользоваться протезами суд отклоняет как необоснованные, поскольку в ходе судебного разбирательства не установлено каких-либо объективных причин, препятствующих истцу использовать изготовленные для него ответчиком протезы.

Кроме того, согласно заключению экспертов выбор металла и пластмассы, из которых сделаны протезы, являлся верным, поскольку безмономерная пластмасса наименее аллергенна по отношению к остальным видам пластмасс, а кобальтовый сплав наиболее электрохимически нейтрален.

Поскольку судом не установлено каких-либо недостатков оказания ответчиком истцу медицинских услуг и не установлено нарушение ответчиком прав истца как потребителя медицинских услуг, оснований для удовлетворения требований истца о безвозмездном устранении недостатков и о взыскания неустойки за нарушение сроков устранения недостатков, а также компенсации морального вреда не имеется.

Таким образом, оценивая в совокупности все собранные по делу доказательства, суд не находит правовых оснований для удовлетворения исковых требований и отказывает в иске в полном объеме.

В соответствии со ст.98 ГПК РФ в связи с отказом в иске суд полагает необходимым взыскать с истца в пользу ответчика расходы на проведение судебной экспертизы в сумме 177 353 руб., поскольку данные расходы ответчика непосредственно связаны с рассмотрением настоящего дела и документально подтверждены.

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО1 к ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения РФ о защите прав потребителя - оставить без удовлетворения.

Взыскать с ФИО1 в пользу ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения РФ судебные расходы на оплату проведения экспертизы в размере 177 353 руб.

Решение может быть обжаловано в Московский городской суд через Таганский районный суд г. Москвы в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья: