Дело № 1-12/2023
УИД75RS0009-01-2023-000022-24
ПРИГОВОР
Именем Российской Федерации
с. Газимурский Завод 17 августа 2023 года
Газимуро-Заводский районный суд Забайкальского края в составе: председательствующего судьи Цыбеновой Д.Б.,
при секретаре Марковой Н.В.,
с участием заместителя прокурора Газимуро-Заводского района Забайкальского края Балданова Р.Д.,
подсудимой ФИО1,
защитников - адвоката Кремер Е.В., представившей ордер № № от 06.03.2023 года и удостоверение № № от 22.06.2012 г., адвоката Гладченко Т.П., представившей ордер № № от 07.03.2023 года и удостоверение № № от ДД.ММ.ГГГГ г.,
рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении:
ФИО1, <данные изъяты>
обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ,
УСТАНОВИЛ:
ФИО1 причинила смерть по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.
Преступление совершено на территории Газимуро-Заводского района при следующих обстоятельствах.
ФИО1, имея высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело», пройдя ординатуру по специальности «Анестезиология-реаниматология», имея квалификацию «врач-анестезиолог-реаниматолог», пройдя профессиональную переподготовку и допущенной к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Трансфузиология», назначена приказом главного врача ГУЗ «Газимуро-Заводская центральная районная больница» (далее по тексту - ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ») от 23.08.2018 №№ на должность врача анестезиолога-реаниматолога палаты реанимации и интенсивной терапии ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ», обладает достаточной профессиональной подготовкой, опытом и знаниями в области анестезиологии и реаниматологии, необходимыми для оказания квалифицированной медицинской помощи, и обязанная в соответствии с требованиями и положениями, предусмотренными п. 13 ч. 1 ст. 2, ч. 1 ст. 18, ч. 1 ст. 19, ч. 2 и ч. 5 ст. 70, ч. 1 ст. 71 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, п. 2 и 5 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 919Н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Анестезиология и реаниматология», положениями главы 3 «Врач анестезиолог - реаниматолог» раздела «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н, требованиями пункта 3.2.1 профессионального стандарта «Врач анестезиолог – реаниматолог», утвержденного Приказом Министерства труда РФ от 27.08.2018 №554н, положениями пунктов 2.1, 2.3 клинических рекомендаций «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», утвержденных в 2018 году Федерацией анестезиологов-реаниматологов Российской Федерации, согласованных Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации, требованиями п.14 приказа Министерства здравоохранения РФ № 927 от 15.11.2012 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными и множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком», требованиями ст.ст. 4, 5 приказа Министерства здравоохранения Забайкальского края от 23.12.2015 № 776 «Об утверждении Кодекса профессиональной этики и служебного поведения работников медицинских организаций государственной системы здравоохранения, осуществляющих свою деятельность на территории Забайкальского края», ч. 2, п.п. 1,3 ч.3, п.1 ч.4, п.п.3.1, 3.7, 3.8, 3.9 ч.3 должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога, утвержденной главным врачом ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ», с которой ФИО1 ознакомлена 23.08.2018, оказать квалифицированную, своевременную и адекватную медицинскую помощь поступившему в ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» ФИО64 ФИО333., в состоянии травматического шока, после полученной травмы правой ноги, имея при этом реальную возможность исполнения своих профессиональных обязанностей – оказания квалифицированной медицинской помощи и не допустить при этом причинения вреда здоровью пациента.
ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 14 до 15 часов ФИО2 ФИО334., находящимся по адресу: <адрес>, не установленным следствием способом, получена травма правой ноги.
ДД.ММ.ГГГГ в период времени с <данные изъяты> часов до <данные изъяты> часов фельдшером скорой помощи ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» ФИО394 ФИО401. ФИО65 ФИО335. оказана первая медицинская помощь – внутримышечно проведено обезболивание лекарственным препаратом «Промедол» 2% в объеме 1 мл., наложена шина.
ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов 20 минут фельдшером скорой помощи ФИО395 ФИО402. ФИО66 ФИО336. был доставлен в приемный покой ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» с диагнозом: открытый раздробленный перелом кости правой голени с повреждением нервно-сосудистого пучка. Критическая ишемия голени и стопы. Травматический шок II степени. Постгеморрагическая анемия, где врачом-хирургом ФИО443 Д.Б. произведена обработка раны, наложена давящая повязка.
После оказания первичной медицинской помощи в приемном покое врачом-хирургом ФИО444 Д.Б. принято решение о привлечении к участию в операции: первичная хирургическая обработка раны, остановка кровотечения, при невозможности восстановления кровеносного русла – ампутация правой конечности, анестезиолога-реаниматолога ФИО1, которая с момента осмотра в приемном покое и начатой подготовке пациента ФИО67 ФИО337. к операции, несла ответственность за своевременное и качественное оказание ему медицинской помощи, согласно перечисленным выше нормативным документам.
ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов 25 минут ФИО68 ФИО338., находясь в ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ», в тяжелом состоянии, обусловленным травматическим шоком, кровопотерей, переведен в палату, где осмотрен ФИО1, которая продолжила предоперационную подготовку через два периферических катетера лекарственным препаратом «Натрий хлорид» 0,9% струйно в объеме 2 литров, лекарственным препаратом «Волювен» 6% объемом 500 мл внутривенно струйно, лекарственным препаратом «Транексам» в объеме 1250 мг., установлен мочевой катетер, через который получено 50 мл., что является одним из признаков некупированного шока.
ДД.ММ.ГГГГ в 16 часов, находясь в ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ», ФИО1, будучи осведомленная о приеме ФИО392 ФИО339. твердой и жидкой пищи не более 06 часов назад, в нарушение вышеуказанных норм и положений для врача, установила ФИО69 ФИО340. назогастральный зонд №20, через который выполнила некачественное опорожнение желудка, без эвакуации твердой пищи, после чего избрала спинно-мозговую анестезию, как метод обезболивания, абсолютно противопоказанный ФИО70 ФИО341., ввиду течения шока.
ДД.ММ.ГГГГ в 16 часов 30 минут, ФИО1, находясь в ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ», перевела ФИО71 ФИО342. в операционную для проведения оперативного лечения, где выполнила премедикацию лекарственным препаратом «Атропин» 0,1% в количестве 1 мл., что существенно снизило тонус гладкой мускулатуры, активность моторики (перистальтики) желудочно-кишечного тракта, замедлило эвакуацию пищи из желудка в кишечник и увеличило риск обратного заброса желудочного содержимого в пищевод, далее ротоглотку.
ДД.ММ.ГГГГ в 16 часов 35 минут, ФИО1, находясь в операционной ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ», будучи осведомленной о приеме ФИО415 ФИО343. твердой и жидкой пищи не более 06 часов назад, имея реальную возможность выполнить качественное опорожнение желудка путем вызывания искусственной рвоты либо с использованием активной аспирации промывных вод желудка с помощью вакуумного отсоса, проявляя неосторожность в форме преступного легкомыслия по оказанию медицинской помощи ФИО72 ФИО344., осознавая общественную опасность своих действий, предвидя возможность наступления общественно-опасных последствий в виде осложнения при спинальной анестезии в виде рвоты, аспирации желудочным содержимым и смерти пациента, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывая на предотвращение данных последствий в силу своего профессионального опыта и знаний, относясь к ним легкомысленно, в нарушение норм и положений для врача, без расчета объема кровопотери ФИО73 ФИО345., оценки волемического статуса, без проведения инфузионной терапии с использованием подогретых до 37оС (градусов Цельсия) сбалансированных изотонических растворов, на фоне некупированного шока, обеспечила ФИО74 ФИО346. спинно-мозговой анестезией лекарственным препаратом «Блоккос» путем заведения иглы в субдуральное пространство между 3 и 4 поясничными позвонками.
ДД.ММ.ГГГГ в 16 часов 50 минут, находясь в операционной ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ», у ФИО75 ФИО347. на фоне проведения спинно-мозговой анестезии возникла рвота, артериальное давление понизилось до 90/50 мм.рт.ст., пульс 98 ударов в минуту, после чего ФИО1 выполнены не менее двух неудачных попыток интубации трахеи, которые в условиях рвоты способствовали продвижению рвотных масс по верхним дыхательным путям, что привело к кислотно-аспирационному пневмониту ввиду заброса желудочного содержимого в гортань, трахею, главные, долевые, сегментарные бронхи.
ДД.ММ.ГГГГ в 17 часов 05 минут пациенту запоздало выполнена трахеостомия, проведены безуспешные реанимационные мероприятия, в ходе которых ДД.ММ.ГГГГ в № минут наступила смерть ФИО76 ФИО348. от аспирации желудочного содержимого в крупные и мелкие бронхи.
В результате ненадлежащего исполнения врачом анестезиологом-реаниматологом ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» ФИО1 своих профессиональных обязанностей, неправильно выбранной тактики обеспечения анестезией ФИО77 ФИО349. в период времени с 15 часов 25 минут до 18 часов 15 минут ДД.ММ.ГГГГ, допущенные дефекты оказания медицинской помощи: необоснованное проведение спинальной анестезии при наличии абсолютных противопоказаний (шок), без качественного опорожнения желудка на фоне введенного препарата «Атропин», нарушение техники проведения спинальной анестезии (без использования вазопрессоров), без расчета объема кровопотери, оценки волемического статуса, без проведения инфузионной терапии с использованием подогретых до 37оС сбалансированных изотонических растворов, вызвали угрожающее жизни состояние – аспирацию желудочным содержимым в крупные и мелкие бронхи, то есть расстройство жизненно важных функций человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью, квалифицируется как повреждение, причинившее тяжкий вред здоровью.
Допрошенная по существу обвинения подсудимая ФИО1 вину в инкриминируемом преступлении не признала, суду показала, что ФИО78 ФИО350. был доставлен скорой помощью ДД.ММ.ГГГГ в ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ». В 15:15 ее вызвали в палату. При осмотре ФИО79 жаловался на боль в правой голени. Состояние расценивалось как тяжелое, ввиду травматического шока. Пациент был в ясном сознании (15 баллов по шкале комы Глазго). Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Дыхание самостоятельное, аускультативно жесткое, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 19 в минуту. Сатурация 97%. Гемодинамика склона к гипотонии. Артериальное давление (АД) - 80/60 мм. рт. ст., пульс 116 в мин. Индекс Альговера -1,45, что соответствует травматическому шоку 2 степени, кровопотери 1000 – 1500 мл. Пациент был адекватен, спокоен на момент первичного осмотра. Язык сухой, обложенный белым налетом. Живот мягкий. Пациенту установили мочевой катетер, 2 периферических катетера. С целью восполнения объема кровопотери внутривенно были введены кристаллоиды в объеме 2000 мл. болюсно, коллоиды 500 мл. болюсно. С целью гемостатической терапии введен Транексам 1250 мг внутривенно струйно, также фельдшером СМП был поставлен Промедол 2% - 1,0 мл. Промедол при внутримышечном введении начинает действовать через 10-20 минут, достигает максимума через 40 минут, продолжительность2-6 часов в зависимости от ситуации. Был наложен кровоостанавливающий жгут, что является методом временной остановки кровотечения. В 15:35 состояние ФИО80 начало стабилизироваться в виде снижения болевого синдрома, стабилизация гемодинамики АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 90 в мин., что является показателем восполнения объема циркулирующей крови, купированием шока. Сразу после стабилизации гемодинамики опросила пациента о последнем приеме пищи, наличии аллергических реакций. Пациент уточнил, что принимал пищу (мясо) за 2,5-3 часа до госпитализации. Жидкость из желудка уходит в тонкий кишечник за 2 часа, грубая пища - от 6 до 10 часов. Отложить операцию не могли по указанию врача – хирурга. Пациенту был разъяснен объем оперативного вмешательства, необходимость экстренной операции, необходимость выполнения анестезиологического пособия, необходимость освободить, опорожнить желудок от желудочного содержимого. С данной целью был установлен назогастральный зонд №20. В момент установки зонда у ФИО81 возникали позывы на рвоту, но рвоты не было, пациент проглатывал желудочное содержимое. Метода искусственного вызывания рвоты в методических и клинических рекомендациях нет, заставить пациента искусственно вызвать рвоту она не имеет права. Зонд установили без трудностей. После установки было проведено промывание желудка с помощью шприца Жане и охлажденной кипяченой водой. Из желудочного зонда выходило желудочное содержимое пассивно, то есть в тот момент применение вакуумного отсоса не было необходимостью. Промывание было сделано до чистых промывных вод. После промывания ФИО82 был введен Кваматель 40 мг внутривенно с целью снижения секреции желез желудка, Церукал 2,0 мл. с противорвотной целью. Далее она провела беседу с ФИО2 по выбору метода анестезии. Ему было разъяснено, что риск аспирации сохраняется, что бывают разные методы анестезии, а именно спинальная анестезия и общая. Разъяснено, что риск аспирации при спинальной анестезии меньше, чем при общей. Разъяснила, как выполняются данные анестезии, возможные осложнения. ФИО83 выбрал спинальную анестезию, подписал анестезиологическое пособие. Пациент уточнил, что с данной анестезией он знаком, в 2015 году ему проводилась аппендэктомия под спинальной анестезией без осложнений. Также она разъяснила, что есть риск недостаточности спинальной анестезии и в этом случае нужно переходить на общую. В момент опроса и промывания желудка продолжалась инфузионная терапия. АД было в пределах 118/89 мм.рт.ст., пульс 89 в мин., ЧДД – 18 в мин., сатурация 98%. ФИО84 аллергические реакции отрицал. Также при осмотре ротоглотки по шкале Маллампати установлен класс 3. Данная шкала прогнозирует трудную интубацию, т.е. в данном случае визуализировалось мягкое небо и основание язычка. В 16:30 ФИО85 был доставлен в операционную. Он был в сознании, спокоен, адекватен. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Дыхание самостоятельное. ЧДД 18 в мин., сатурация 98%. Тоны ясные, ритмичные. АД 120/81 мм. рт. ст., пульс 94 в мин. ФИО86 еще раз было разъяснено о необходимости проведения анестезиологического пособия и оперативного вмешательства, риск аспирации желудочным содержимым, осложнения данной анестезии (дискомфорту во время выполнения процедуры и после, недостаточностью анестезии, головной болью, снижению и повышению АД). Многократно ему было разъяснено, что если будут позывы, голову надо повернуть на бок и спокойно выплевывать рвотные массы. ФИО87 был усажен на операционный стол. В 16:35 после премедикации (введения Атропина 0,1 % 1,0 мл. и Димедрола 1% - 1,0 мл. в вену), после обработки операционного поля проведена пункция субдурального пространства иглой 23, в промежутке L3-4. После идентификации был введен препарат Блоккос 12,5 мг. Осложнений не было. ФИО88 был уложен на стол с приподнятым головным концом. Болевой синдром у пациента уменьшался. Продолжалась инфузионная терапия. Адекватная анестезия развилась через 10 минут. Проводилось постоянное мониторирование АД, пульса, сатурации. Пациент был в сознании, рассказывал про жизнь. В 16:50 на фоне адекватного сознания (АД 90/50, пульс 98) у пациента возникла тошнота, рвота. При этом ФИО89 проглатывал желудочное содержимое, а не эвакуировал из ротовой полости. ФИО90 был уложен на правый бок, головной конец был опущен. Он был в сознании, выплюнул рвотные массы, и, неожиданно сделал глубокий вдох. Далее ею начала производится эвакуация рвотных масс из ротовой полости, санация ротовой полости вакуумным отсосом. Осуществила подачу 100-процентного кислорода через лицевую маску. Аускультативно дыхание было ослабленное, наблюдались влажные хрипы справа. Сатурация была 90-89%. Ею было принято решение об интубации трахеи и перевода пациента на искусственную вентиляцию легких.
После санации ротовой полости пациент был уложен на спину с приподнятым головным концом. После преоксигенации ФИО91 были введены ФИО3 5% - 2 мл., Сибазон 0,5% - 2 мл., Риделат – 35 мг., ею выполнены прямая ларингоскопия, удаление рвотных масс (куски мяса) из ротоглотки. Визуализировался только надгортанник, интубация трубкой №8 была проведена безуспешно. Продолжалась искусственная вентиляция легких через лицевую маску, повторно проведена интубация трахеи с улучшенным положением трубкой №7,5 с проводником, но безуспешно. Далее была установлена ларингеальная маска, проведена экстренняя трахеостомия. После трахеостомии выполнена санация трахебронхиального дерева, санировалось обильное отделяемое с кусочками мяса.
В 17:35 у ФИО92 наступила асистолия, в течении 40 минут ею проводилась сердечно-легочная реанимация. В 18:15 реанимационные мероприятия были прекращены ввиду неэффективности. Констатирована смерть ФИО93.
Тотальная внутривенная анестезия со спонтанным дыханием применяется при кратковременных операциях и на голодный желудок. Сам по себе кетамин является препаратом для неингаляционного наркоза (наркотическое средство) вызывает диссоциативную анестезию, т.е. это состояние при котором одни участки головного мозга возбуждаются, другие угнетаются. Есть побочные действия. Со стороны нервной системы: угнетение дыхательного центра, мышечная ригидность, непроизвольная мышечная активность; в период выхода из общей анестезии - психомоторное возбуждение, галлюцинации, длительная дезориентация, психоз. Со стороны органа зрения: диплопия, нистагм, повышение внутриглазного давления. Со стороны дыхательной системы: одышка, обтурация верхних дыхательных путей из-за спазма жевательной мускулатуры и западания языка, повышенной бронхиальной секреции и саливации. Со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение АД, тахикардия. Со стороны пищеварительной системы: гиперсаливация, тошнота. В некоторых случаях при применении у пациентов пережившие психоэмоциональный стресс, если сам по себе человек не спокойный, применение данного препарата ухудшит состояние в виде мышечной ригидности, гипертонуса мышц, задержкой дыхания, тошноту и рвоту, в следствии чего применяются миорелаксанты с переводом на ИВЛ. Атропин входит в стандарт премедикации для каждой анестезии. Атропин вводят с целью предупреждения патологических рефлексов вагусных, так как брадикардия, бронхоспазм, увеличение секреции слюнных желез, желудка, поджелудочной железы.
Суд, исследовав материалы дела, выслушав участников процесса, приходит к убеждению, что вина подсудимой ФИО1 в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, не смотря на полное отрицание подсудимой своей вины, полностью доказана совокупностью следующих доказательств.
Потерпевший ФИО94 Д.О. в судебном заседании показал, что умерший ФИО95 ФИО351. приходится ему отцом. Жили они все вместе, с отцом, братом и бабушкой в <адрес>. Отец зарабатывал колымами, содержал всю семью. В начале декабря 2021 года к ним домой приехал друг отца ФИО417 и попросил помочь отца по работе. Отец собрался и уехал с ФИО418 в с. Газимурский Завод. ДД.ММ.ГГГГ в вечернее время ФИО419 сообщил, что отец умер в больнице, куда его увезли после перелома ноги. По причине смерти отца ему известно только, что отец захлебнулся рвотными массами во время операции.
Свидетель ФИО396 ФИО403. суду показала, что она работает фельдшером скорой медицинской помощи в ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ», 23 декабря 2021 года она находилась на смене, около 14 часов приняла вызов на травму. Она сразу выехала на реанимобиле на место получения травмы, куда прибыла через 5 минут. На горе опилок, расположенной рядом с пилорамой, лежал ФИО96, весь в крови. На ноге ниже колена находилась рваная рана, которая виднелась из разорванных брюк, из раны торчали кости, брюки были в крови. Выше колена на ноге ФИО97 был наложен жгут шпагатом, нога перетянута. С водителем они положили ФИО98 на носилки, погрузили в автомобиль скорой помощи. Сделала обезболивание промедолом внутримышечно, измерила артериальное давление.
На основании ст. 281 УПК РФ по ходатайству государственного обвинителя в связи с неточностями в показаниях свидетеля, с согласия всех участников процесса, были оглашены показания свидетеля ФИО397 ФИО404., данные ею в ходе предварительного следствия (т.1 л.д.198-209).
Из оглашенных показаний свидетеля ФИО398 ФИО405. следует, что ДД.ММ.ГГГГ на дежурный телефон позвонил диспетчер и сообщил, что по адресу: <адрес>, получена травма. Она поехала на реанимобиле на место получения травмы, куда прибыла через 5 минут. На горе опилок, расположенной рядом с пилорамой лежал ФИО99. На правой ноге ниже колена находилась рваная рана, которая виднелась из разорванных брюк, из раны торчали кости, брюки были все в крови, материал пропитало обильно кровью. Выше колена на ноге ФИО100 были наложены жгуты шпагатом, нога перетянута и кровотечения фактически не наблюдалось. ФИО101 она поставила промедол 2 % 1 мл внутримышечно, после стала накладывать шину, которая имелась в комплекте реанимобиля. ФИО102 она измеряла артериальное давление, которое было 70/50 мм.рт.ст, сатурация 97%, пульс 112-117. Она стала проводить ФИО103 инфузионную терапию, после обезболивания у ФИО104 исчез липкий холодный пот, мужчина порозовел. В приемном покое ФИО105 были срезаны и сняты брюки, на правой ноге ниже колена имелась рана с неровными краями около 20 см длиной, шириной более 10-15 см, кровоточила. Из раны виднелись осколки костей. В приемном покое дежурная медицинская сестра обезболила ФИО106, ФИО445 выполнил пациенту тугую повязку и наложил шину. ФИО107 укатили на рентген-снимок.
Оглашенные показания свидетель ФИО399 ФИО406. подтвердила полностью.
Свидетель ФИО478 ФИО407. суду показала, что является врачом акушером-гинекологом в ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ», работает в поликлинике, также является лечащим врачом своего профиля в стационаре. ДД.ММ.ГГГГ совместно с врачом-хирургом ФИО446 ФИО479 в случае необходимости должны были ассистировать друг другу на операциях. Ближе к концу рабочего дня она узнала, что поступил пациент ФИО108 с травмой конечности, имеется необходимость в операции. Хирург сказал ей, чтобы она не уходила домой. В дальнейшем она начала готовиться ассистировать хирургу ФИО447, они зашли в предоперационную и начали готовиться к операции - переоделись, обработали руки. В этот момент врач-анестезиолог ФИО4 проводила подготовку к операции с пациентом в операционной. Из операционной была слышна громкая речь персонала. Примерно часов в 16-17, когда она вместе с хирургом ФИО448 зашла в операционную, увидела, что ФИО109 лежал на операционном столе. У него было повреждение верхней трети правой голени. К нему был подключен монитор измерения артериального давления, пульсоксиметр, установлен мочевой катетер, обеспечен венозный доступ для инфузии лекарственных препаратов, в ноздре находился назальный зонд. Рвота на тот момент уже произошла, ФИО4 занималась санацией ротовой полости – пальцами, салфетками, отсосом эвакуировала содержимое изо рта, одномоментно следила за показателями на мониторе. Пациент в это время лежал на боку, его удерживали. В операционной, кроме ФИО4, еще находились операционная сестра ФИО480 анестезист ФИО481 санитарка ФИО482. ФИО4 были предприняты неоднократные попытки интубации (раза 4), но безуспешно, так как мешали рвотные массы, поэтому врачами было принято решение об экстренной трахеостомии. Хирургом была проведена трахеостомия, ФИО110 был подключен к аппарату ИВЛ. Примерно через час манипуляций у пациента наступила смерть. Лечащим врачом ФИО111 являлся ФИО449. Он принял решение об операции, после консультации с центром медицины катастроф. Анестезиолог ФИО4 принимала решение о спинномозговой анестезии.
На основании ст. 281 УПК РФ по ходатайству государственного обвинителя в связи с неточностями в показаниях свидетеля, с согласия всех участников процесса, были оглашены показания свидетеля ФИО483 ФИО408., данные ею в ходе предварительного следствия (т.1 л.д.52-55, 172-176).
Из оглашенных показаний свидетеля ФИО489 ФИО409. следует, что согласно которым ДД.ММ.ГГГГ в 16 часов 20 минут ее позвали в операционную, куда она пошла мыться. Из операционной раздался крик, она и ФИО450 забежали в операционную. На операционном столе лежал ФИО112, одна рука была фиксирована повязкой, так как был установлен венозный доступ, вторая рука пациента лежала вдоль туловища, где также был установлен венозный доступ. У ФИО113 имелся мочевой катетер. На правой ноге ФИО114 имелась шина и повязка, пациент был обнажен. Когда она зашла в операционную, у пациента была рвота мясом, густым бурым содержимым, рвотное содержимое изливалось на пол. Голову пациента ФИО4 удерживала, повернув на бок, туловище ФИО115 было на спине. ФИО116 находился без сознания. На тот момент было около 17 часов. После ФИО4 пыталась интубировать ФИО117. ФИО4 доставала изо рта куски мяса пальцами, очищала ротовую полость руками, но не смогла завести интубационную трубку. После этого ФИО4 сказала, что необходимо выполнить трахеостомию. В период с 17 часов 05 минут до 17 часов 15 минут ДД.ММ.ГГГГ ФИО118 выполнена трахеостомия ФИО451 и ею. Под внутривенным наркозом после обработки операционного поля спиртом дважды выполнен разрез кожи до 5 см., над яремной вырезкой ниже щитовидного хряща тупо раведены мягкие ткани до трахеи, рассечены два хрящевых кольца, установлена трахеостомическая трубка без технических трудностей. После санации трахеобронхиального дерева, ФИО119 через трахеостому подключен к аппарату ИВЛ, наложены швы на кожу, рана обработана спиртом, наклеена наклейка. ФИО4 выслушивала дыхание ФИО120.
В 17 часов 35 минут у ФИО121 на фоне ИВЛ произошла остановка сердца, выполнялись реанимационные мероприятия ФИО490 ФИО4, ФИО491 с ее участием в течение 40 минут – непрямой массаж сердца с частой 100 в минуту, ИВЛ через трахеотомическую трубку (дыхательный объем 500 мл., концентрация кислорода 100%, частота 8, поток кислорода 5 л/мин), ФИО122 внутривенно вводился препарат Адреналин 0,1% - 1 мл через каждые 5 минут наркозно-дыхательным аппаратом «Орфей». Через 40 минут реанимационные мероприятия прекращены ввиду неэффективности. Смерть ФИО123 наступила в <данные изъяты> часов <данные изъяты> минут. Операцию пациенту ФИО452 не начал даже делать.
Через ноздрю ФИО124 был заеден зонд в желудок, установлен мочевой катетер, два венозных доступа на периферические вены. Как промывали желудок ФИО125, она не видела.
Свидетель ФИО5 суду показала, что работает палатной медицинской сестрой в ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ». ДД.ММ.ГГГГ у нее был выходной день, но ее вызвали на срочную операцию как медсестру-анестезиста. По приезду пациент ФИО126 находился в палате, также там были ФИО453 и ФИО4, они выясняли причины получения данной травмы. Она подключила ФИО127 системы в обе руки, в обе вены, 500 мл. волювена, 1000 мл. натрия хлорида, также был сделан промедол внутримышечно с целью обезболивания. При премедикации был поставлен атропин 0,1% - 1 мл, димедрол 1% - 1 мл. Она установила мочевой катетер, моча выходила, больше 50 мл. В карте указали 50 мл. мочи, это количество было в начале реанимационных действий до инфузии, после их проведения мочи было больше литра, но записать количество в итоге забыли.
Далее она ушла в операционную для подготовки своего рабочего места, приготовила аппарат, отсосы, монитор. Когда она вернулась в палату, ФИО1 расспрашивала ФИО128 анамнез для выбора анестезии, имеются ли хронические заболевания, аллергические реакции. ФИО4 был выбран метод спинно-мозговой анестезии. В 16:00 часов ФИО129 был установлен назогастральный зонд №20 для промывания желудка с целью профилактики аспирации рвотными массами. ФИО130 говорил, что последний прием пищи у него был с 12 до 13 часов, поэтому они решили подстраховаться и промыть ему желудок. При этом, ему предлагали вызвать рвоту самостоятельно, но он сказал что он не может, у него был болевой шок. ФИО1 был установлен зонд №20, так как других зондов в наличии в больнице не было, при этом ФИО131 лежал на боку, второй конец зонда был опущен в ведро для того, чтобы выходило содержимое желудка. Она промывала ему желудок с помощью шприца Жане 150 мл. Через зонд выходила кашицеобразная смесь, кусков пищи не было. Содержимое желудка он не проглатывал. Промывание проводили где-то в течение 30 минут, объемом от 3 до 5 литров. Промывание проведено до чистых вод. Затем была собрана операционная бригада в составе ФИО454, ФИО492 и неё. В <данные изъяты> часов ФИО132 был взят в операционную, она подключила его к монитору, инфузионная терапия продолжалась натрием хлоридом в объеме 1 литр, давление на момент подключения монитора было 120 на 80-, пульс 94, сатурация 97-98, после этого в 16 часов 35 минут ФИО133 был усажен на стол, ФИО4 была выполнена спинно-мозговая анестезия путем введения иглы в субдуральное пространство на уровне 3-4 позвонков. Манипуляция была выполнена с первого раза, без осложнения, после чего ФИО134 положили обратно на стол, далее продолжили инфузионную терапию, давление было 115 на 80, пульс 92-94. В это время в операционной находились она, ФИО135, ФИО4, ФИО15. ФИО455 и ФИО6 были в предоперационной, они «мылись» к операции. Через 15 минут после постановки анестезии у ФИО136 резко началась рвота фонтаном, его сразу повернули на правый бок, головной конец стола они опустили во избежание аспирации рвотными массами. ФИО4 пыталась пальцами, пинцетом, электроотсосом очистить ротовую полость, в рвотных массах присутствовали непережёванные куски мяса, картошки. У ФИО137 стала нарастать дыхательная недостаточность ввиду того, что он захлебнулся рвотными массами. Сатурация была 89-90, давление 90 на 50. Ему был дан 100% кислород через лицевую маску затем было принято решение перевести его на ИВЛ (аппарат искусственной вентиляции легких). После санации полости был сделан кетамин 5% - 2 мл, сибазон 0,5 % - 2 мл., тракреум 35 мг., после этого Л.Г. провела прямую ларингоскопию клинком №4, пыталась поставить трубку №8, но, так как трахея была забита рвотными массами, поставить ее не удалось. Затем она попыталась поставить трубку №7,5, но было также безуспешно, после чего ФИО4 установила ларингеальную маску, был подключен 100% кислород, после этого была сделана экстренная трахеостомия хирургом ФИО456. ФИО4 послушала легкие ФИО138 фонендоскопом и в 17 часов 35 минут у ФИО139 произошла остановка сердца. Проводились реанимационные мероприятия в течении 40 минут с частотой 60, 100 ударов в минуту, в которых принимали участие она, ФИО4, ФИО484, ФИО457, при этом через трахеостому был подключен 100% кислород. В 18:15 часов у ФИО140 была зафиксирована биологическая смерть.
Согласно оглашенным показаниям, ДД.ММ.ГГГГ года около <данные изъяты> часов она была вызвана в стационар. На момент ее приезда, ФИО141 находился в палате интенсивной терапии, на правой голени была зафиксирована чистая повязка, наложена шина. В палате находились врачи - ФИО458 и ФИО4, врачи задавали вопросы по поводу получения травмы. ФИО142 пояснял, что получил травму на пилораме. ФИО143 в вену руки ФИО144 она поставила капельницу с препаратами Воливен 500 мл и натрий хлорид 1000 мл. Она пошла в операционную для подготовки к операции. После подготовки операционной, она пошла в палату к ФИО145. В 15 часов 35 минут состояние ФИО146 начало стабилизироваться в виде снижения интенсивности болевого синдрома, наблюдалась стабилизация гемодинамики, артериальное давление составляло 120/80 мм.рт.ст., пульс 90 ударов в минуту. Примерно в 15 часов 40 минут в палате интенсивной терапии ФИО147 пояснил, что последний прием пищи был в период с 12-13 часа ДД.ММ.ГГГГ. пациент сказал, что обедал мясом. В палате в 16 часов ФИО148 был установлен назогастральный зонд в ноздрю №20 в целях промывания желудка до чистых промывных вод, внутривенно введен кваматель 40 мг., церукал 2 мл внутривенно с противорвотной целью и снижения кислотности желудка. В зонд шприцом Жане объемом 150 мл вводилась охлажденная кипяченая вода, свободный конец зонда опущен в ведро в целях эвакуации пищи из желудка. Также ФИО149 на случай рвоты было дано ведро, но рвоты у ФИО150 не возникло. Промывание выполнялось около 30 минут, в зонд было введено около 5 литров воды. Через зонд выходила кашицеобразная смесь, разбавленная водой, кусков пищи не было. Она промыла ФИО151 желудок до чистых промывных вод. Промыванием желудка занимались она и ФИО4, больше никто из персонала не присутствовал. Для физиологической рвоты ФИО4 меры не применяла, так как промывание осуществлялось зондом. При промывании желудка ФИО152 лежал на боку. Экстренная операция ФИО153 планировалась ввиду большой кровопотери, кровь была в коридоре, в палате. В 16 часов 30 минут ФИО154 был принят в операционную, она подключила ему монитор, начата инфузионная терапия натрием хлоридом, артериальное давление составляло 120/81 мм.рт.ст., пульс 94, сатурация 98%. ФИО155 дышал самостоятельно, находился в ясном сознании. ФИО156 проведена внутривенная премедикация Атропином 0,1% - 1 мл. и димедрол 1% 1 мл. ФИО157 был усажен на операционный стол для проведения анестезии. В 16 часов 35 минут ФИО158 выполнена спинальная анестезия препаратом «Блоккос» путем введении иглы в субдуральное пространство между 3 и 4 поясничными позвонками. Анестезия проведена без трудностей с первого раза. После постановки анестезии артериальное давление пациента составляло 115/80 мм.рт.ст., пульс до 95. ФИО159 продолжалась инфузионная терапия внутривенно капельно натрием хлоридом 0,9% -1 литр.
Через 15 минут резко после проведения анестезии у ФИО160 фонтаном открылась рвота, изо рта стали вылетать не пережёванные куски мяса. ФИО161 сразу повернули на правый бок, головной конец стола опустили, чтобы избежать аспирации. У ФИО162 продолжалась рвота, давление упало до 90/50 мм.рт.ст.
ФИО163 стал задыхаться, кашлял, ФИО4 пыталась убрать куски мяса изо рта пациента пальцами, пинцетом, часть пыталась отсосать отсосом. ФИО164 задыхался, так как подавился рвотными массами. ФИО165 стали подавать кислород 100% через лицевую маску, так как у мужчины начала нарастать дыхательная недостаточность в виде увеличения частоты дыхания и снижение сатурации 89-90%. ФИО4 стала интубировать трахею с переводом на ИВЛ. После санации ротовой полости преоксигинации введением препаратов ФИО3 внутривенно 5%-2 мл, сибазона 0,5 - 2 мл, риделат 35 мг, ФИО4 выполнена прямая ларингоскопия клинком №4. ФИО4 выполнила эвакуацию пищевых масс пальцами рук и пинцетом, после начала производить интубацию трахеи трубки с манжеткой №8 - не могла ввести трубку в трахею. После этого была вторая попытка интубации трубкой размером 7,5 с проводником, которая также была безуспешной.
ФИО166 была дана маска с кислородом и ФИО459 выполнена экстренная трахеостомия в 17 часов 05 минут, ФИО167 установлена трахеотомическая трубка, через которую выполнена санация трахеобронхиального дерева, санировано обильное прозрачное мутное отделяемое с мелкими кусочками мяса, характерное для нахождения желудочного содержимого в бронхах и легких. ФИО4 выслушивала дыхание ФИО168 фонендоскопом. В 17 часов 35 минут у ФИО169 произошла остановка сердца, выполнялись реанимационные мероприятия ФИО460, ФИО4, ФИО493 с моим участием в течение 40 минут - непрямой массаж сердца с частой 100 в минуту, ИВЛ через трахеотомическую трубку (дыхательный объем 500 мл., концентрация кислорода 100%, частота 8, поток кислорода 5 л/мин), ФИО170 внутривенно вводился препарат Адреналин 0,1% - 1 мл через каждые 5 минут наркозно-дыхательным аппаратом «Орфей». Через 40 минут реанимационные мероприятия прекращены ввиду неэффективности. Смерть ФИО171 наступила в 18 часов 15 минут. (том 1 л.д. 56-59; 141-146)
Свидетель ФИО5 оглашенные показания подтвердила.
Свидетель ФИО486 суду показала, что работает хирургической сестрой ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ». ДД.ММ.ГГГГ ей сообщили, что нужно прийти в операционную, в 16:20 часов она уже была в операционная, готова к операции, ей помогала санитарка ФИО485 Привезли больного ФИО172 на каталке. Потом ему сделали спинно-мозговую анестезию. Она продолжала работу на стерильном столе, потом услышала звук, как будто что-то вылили на пол. Она увидела, что ФИО173 вырвало. В рвотных массах были куски мяса, картошки. Л.Г. начала интубацию, зашли врачи ФИО461 и ФИО487 Установили трахеостомическую трубку, после чего врачи выполняли реанимационные мероприятия в течение 30-40 минут. Как проводилось промывание желудка, она не видела, этого не было в операционной, потому что она пришла туда раньше, чем привезли ФИО174.
Свидетель ФИО488. суду показала, что работает палатной медсестрой ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ». ДД.ММ.ГГГГ она заступила на смену. В четвертом часу на скорой поступил пациент ФИО175, в палату №5. Пришел хирург ФИО462, она ему помогла, подержала ногу, чтобы он сделал фиксацию. Рана была большая, нога сломана, видна была кость. Потом вышла к другим пациентам.
На основании ст. 281 УПК РФ по ходатайству государственного обвинителя в связи с неточностями в показаниях свидетеля, с согласия всех участников процесса, были оглашены показания свидетеля ФИО7, данные ею в ходе предварительного следствия (т.2 л.д.1-9).
Из оглашенных показаний свидетеля ФИО7 следует, что около 15 часов 20 минут ДД.ММ.ГГГГ в стационар доставлен ФИО176 с открытым переломом ноги. В приемном покое ФИО177 принимал ФИО463, который обработал рану, выполнил повязку и наложил шину. ФИО178 сделали рентген-снимок, перевели в палату, где пациенту выполнялась инфузия. Она периодически заходила в палату к ФИО179, приносила бинты, смотрела за состоянием. ФИО180 в больнице не кормили, за тот период, что ФИО181 находился в палате, промывание желудка тому не делали. ФИО182 был экстренным пациентом из-за большой кровопотери, в ране торчали кости, кожа была разорвана, рана примерным размером более 20 см. После 16 часов ФИО183 увезли в операционную. После 18 часов врачи вышли из операционной и сообщили, что ФИО184 захлебнулся рвотными массами до операции. ФИО185 потерял много крови, кровь была в приемном покое, в коридоре, в палате. В приемном покое ФИО186 пояснил, что по ногам проехала металлическая телега. В палате ФИО187 находился менее часа, в это время ему проводили инфузионную терапию, был установлен венозный доступ, в связи с чем промывание желудка не проводилось.
Оглашенные показания свидетель ФИО494. подтвердила частично, уточнив, что промывание желудка ФИО188 не проводилось при ней, она этого не видела.
Свидетель ФИО8 суду показала, что ДД.ММ.ГГГГ она работала уборщиком помещений в ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ». Она помнит, что привезли мужчину, занесли на носилках. Пришел хирург ФИО464 Д.Б., пациенту сделали повязку. Она унесла анализы в поликлинику, помыла пол в коридоре, так как на полу была кровь ФИО189.
Из оглашенных показаний свидетеля ФИО8 следует, что после 15 часов ДД.ММ.ГГГГ в приемный покой был доставлен пациент ФИО190 с открытым переломом ноги. ФИО191 потерял много крови, кровь была на полу, каталке, в приемном покое. ФИО192 перевели в палату, где выполнялась обработка раны, поставили капельницу, далее делали рентген-снимок. ФИО193 не промывали желудок, сначала снимали одежду, потом обрабатывали рану, проводили инфузионную терапию. ФИО194 усадили на операционный стол, тот изогнул спину, ФИО4 выполнила наркоз, пациента положили на стол и после привязали руки. Спустя 10 минут у ФИО195 открылась рвота, ФИО4 перевернула того на бок. Рвота была единожды, в рвотных массах имелось пережеванное мясо. ФИО4 пыталась интубировать, но не получилось. После рвоты в операционную зашли ФИО465 и ФИО6, которые стали помогать ФИО4. ФИО196 был сильно бледным, уставший, измотанный болью.
Оглашенные показания свидетель ФИО8 подтвердила частично, уточнив, что промывание желудка ФИО197 не проводилось при ней, она этого не видела.
Эксперт ФИО495 в судебном заседании суду показал, что работает заведующей патологоанатомическим отделением, врачом-патологоанатомом ООО РУК ИК «Академия Здоровья», со стажем работы по специальности 32 года. Она проводила экспертизу по данному уголовному делу, находилась в составе комиссии экспертов. Ознакомившись с медицинской документацией, представленной для проведения экспертизы увидела, что мужчина получил травму, вероятно при ведении каких-то работ в лесу, был доставлен в стационар, с открытым переломом и специалисты решили проводить оперативное вмешательство, перед которым они провели подготовку в виде промывания желудка и, учитывая, что пациент недавно принимал пищу, решили применять спинномозговую анестезию, через 15 минут после проведения которой, у пациента на операционном столе развивалась рвота и в дальнейшем пациент погиб. В экспертном заключении она указала дефекты, как врач-патологоанатом: непатогенетическая трактовка диагноза, запоздалая консультация со специалистами центра «Медицина катастроф», некачественное ведение медицинской документации, поскольку имелись разночтения о времени консультации в карте стационарного больного №717, недооценка тяжести и характера поражения. Данные выводы были сделаны на основании анамнеза истории болезни, медицинской документации, на основании гистологического исследования, аутопсийного материала, на основании протокола судебно-медицинского вскрытия. Мужчине была проведена недостаточная предоперационная подготовка, не достаточно пища была эвакуирована из желудка, что привело к тому, что во время открывшейся рвоты пища начала поступать в дыхательные пути, развился ожог дыхательных путей, сформировались тяжелые бронхостазы. Патологоанатом просматривает микропрепараты, которые изготавливаются после проведения аутопсии, судебно-медицинский эксперт набирает измененные фрагменты тканей, затем из них готовится микропрепарат, который предоставляется врачу-патологоанатому для изучения. Вскрытие производил судебно-медицинский эксперт, который не был знаком с патологией ожога дыхательных путей. Измененные трахеи, измененные бронхи, это все имеет специфическую картину, но гистологически судебно-медицинский эксперт не смотрит ничего, гистологию смотрит только врач-патологоанатом и во время просмотра микроскопических препаратов она увидела четкое описание картины в виде некроза слизи бронхов, развитие бронхоэктазы и тяжелое повреждение альвеол. Судя по всему, очищение желудка было проведено не в полном объеме, не вся пища была эвакуирована, что и привело к аспирации желудочным содержимым. Согласно ее выводов в экспертном заключении, легкие с некротическими изменениями внутри бронхиального дерева, в том числе некроза эпителиальной выстилки главных, долевых, сегментарных бронхов и бронхиол, в части бронхов эпителиальная выстилка отсутствует, остался лишь контур в виде оксифильной полоски. Бронхи сохраняют извилистый просвет (эквивалент бронхоспазма), в некоторых виден некротизированный эпителиальный пласт, коричневый пигмент, мелкодисперсные частицы, которые являются убедительным морфологическим маркером аспирации. В норме такого быть не может. Отмечаются деструкции стенок альвеол, множественные рассеянные пластинчатые, дискоидные ателектазы, фокусы эмфиземы, кровоизлияния в альвеолы. Выраженный интерстициальный отек, эритроцитарные тромбы сосудов микроциркуляторного русла.
На основании ст. 282 УПК РФ по ходатайству государственного обвинителя, с согласия всех участников процесса, были оглашены показания эксперта ФИО9, данные им в ходе предварительного следствия (т.3 л.д. 108-114)
Из оглашенных показаний эксперта ФИО496. следует, что причиной смерти явилась остановка сердечной деятельности вследствие аспирации желудочным содержимым в трахею, бронхи, с развитием аспирационного пневманита. У ФИО198 ФИО352. имелась массивное, обильное попадание желудочного содержимого в бронхи и трахею, ввиду чего произошла молниеносная остановка сердца. При оказании медицинской помощи ФИО199 ФИО353. имелись следующие дефекты: непатогенетическая трактовка клинического диагноза; некачественное ведение медицинской документации; недооценка степени тяжести и характера поражения; некачественная предоперационная подготовка. Некачественная предоперационная подготовка послужила возникновению аспирации желудочным содержимым и привела к смерти пациента.
Оглашенные показания эксперт ФИО497. полностью подтвердила, дополнила, что непатогенетическая трактовка клинического диагноза значит, что патогенетическим диагнозом у ФИО200 должен был быть «аспирация желудочным содержимым в гортань, трахею, бронхи», так как это послужило причиной летального исхода.
Свидетель ФИО498 суду показал, что работает врачом-травматологом в <данные изъяты>». Давно, точное время и год он не помнит, часов в 11 утра ему позвонил ФИО466, сказал, что поступил больной, травмы получены в лесу, придавило лесиной, доставлен через 4 часа, сказал что сделал рентген, открытый перелом голени со смещением отломков. Рекомендовано обработать рану, выполнить ПХО, сделать скелетное вытяжение, сделать рентген-контроль, повторная консультация по мере необходимости, затем транспортировать на плановое оперативное лечение в г. Краснокаменск или в г. Чита. Рекомендованные манипуляции можно было выполнить под местной анестезией по решению врача-хирурга.
На основании ст. 281 УПК РФ по ходатайству государственного обвинителя в связи с неточностями в показаниях свидетеля, с согласия всех участников процесса, были оглашены показания свидетеля ФИО499., данные им в ходе предварительного следствия (том 2 л.д. 19-22; 76-78).
Согласно оглашенных показаний, ДД.ММ.ГГГГ ему позвонил врач ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» ФИО467 и попросил проконсультировать пациента ФИО201. ФИО468 сказал, что у мужчины открытый оскольчатый внутрисуставной перелом костей правой верхней трети голени со смещением отломков, травматический шок 2 степени. ФИО469 доложил объективный статус пациента, пояснил, что при поступлении ФИО202 находился в тяжелом состоянии, доставлен скорой на каталке, кожные покровы бледные, дыхание выслушивалось с обеих сторон, ЧДД 20/мин, артериальное давление 80/60 мм.рт.ст., пульс 116 ударов, живот мягкий, безболезненный мочеиспускание самостоятельное безболезненное, пациент доступен к контакту. При поступлении в стационар у ФИО203 имелась иммобилизация из подручных средств, повязка пропитана геморрагическим отделяемым. При осмотре установлена рваная рана по передне-наружной поверхности с переходом на внутреннюю часть коленного сустава, рана размером 15х5 см, дном раны являются мышцы, из раны скудное геморрагическое отделяемое, чувствительность в стопе сохранена. ФИО470 рекомендовал первичную хирургическую обработку раны, скелетное вытяжение, профилактику тромбоэмболии, после стабилизации состояния наложить иммобилизацию и эвакуировать в ГАУЗ «КБ №4» в травмацентр, учитывая сложный случай. ФИО471 доложил, что ФИО204 экстренно взят в операционную, при проведении наркоза – спинно-мозговой анестезии, произошла аспирация рвотными массами, выполнена трахеостомия. В случае, если пациент говорит, что он принимал пищу, то необходимо промывание желудка, так как возможна различная реакция на наркоз (спинно-мозговой), в том числе рвота при перепадах артериального давления.
Оглашенные показаний ФИО500. подтвердил частично, пояснив, что он узнал о смерти пациента только у следователя, ФИО472 ему об этом не говорил.
В судебном заседании специалист ФИО501. суду пояснила, что работает в ГУЗ «Краевая клиническая больница» заведующей отделением гастроэнтерологии. У пациента проводилась операция и во время операционных действий произошла аспирация содержимым желудка. Процесс пищеварения в организме происходит с момента поступления пищи, уже в полости рта начинается данный процесс, пища смешивается со слюной, начинается действие ферментов, далее пища поступает в пищевод, желудок, тонкий кишечник, толстый кишечник. То есть пищеварительная система представлена в виде мышечносерозной трубки. Время переваривания пищи: в желудке может находится пища от получаса до двух часов, дальше она уходит в тонкий кишечник, смешивается с желчью, дальше уходит в толстый кишечник. Указанное время принято считать условным, у каждого человека может происходить по разному от получаса до двух часов, это зависит от количества, качества и состава пищи, от состояния пищеварительной системы. Жидкая пища быстро эвакуируется, мясные продукты перевариваются дольше. Полный процесс пищеварения происходит в организме, в среднем, от 24 часов до 72 часов. На это может влиять состояние самой пищеварительной системы, наличие каких-либо заболеваний либо таких факторов как похудение, курение, употребление алкоголя и так далее. Если имеются какие-либо заболевания, могут помогать пищеварительные ферменты. Перед тем как взять пациента в операционную, нужно его заранее предупредить, подготовить, то есть минимум за 6 часов пациент не должен употреблять пищу, но если ситуации случаются экстренные, то тогда проводится процедура промывания при помощи желудочного зонда. Вставляется желудочный зонд, вводится жидкость и эвакуируется. В основном этим занимаются хирурги, медицинский средний персонал. Промывание производится желудочным зондом до чистых вод, то есть до тех пор, пока в промывных водах не будет частиц пищи. У человека в бессознательном состоянии, в состоянии наркоза может произойти забрасывание в дыхательные пути желудочного содержимого, наступить асфиксия. Если попадает в бронхиальное дерево, то тогда уже идет остановка дыхания. При промывании желудка до чистых вод в складках желудка могут остаться небольшие кусочки пищи, в виде взвеси. При хорошем промывании не должно произойти попадания содержимого желудка в бронхиальное дерево. Желудочная среда – кислая среда, в двенадцатиперстной кишке щелочная среда, совместно соляная кислота и желчь участвуют в расщеплении съеденной пищи.
В судебном заседании специалист ФИО502 суду пояснил, что работает в ФГБОУ «Читинская государственная медицинская академия», является доцентом кафедры анестезиологии. Он проводил оценку качества медицинской помощи по заданию Министерства здравоохранения Забайкальского края. Было оказано анестезиологическое пособие пациенту с травмой голени в ГУЗ «Газимуро-Заводской ЦРБ» анестезиологом ФИО1 Исходя из истории болезни, дефектов оказания медицинской помощи, оказавших влияние на течение заболевания и его осложнения, не установлено. Подробностей случая он нее помнит по прошествии времени. Есть регламентированное анестезиологические пособие на оперативное вмешательство. Необходимо обеспечить компоненты анестезиологического пособия, чтобы пациент спал во время операции, если проводится наркоз, чтобы ему не было больно, следить за показаниями гемодинамики и дыхания, исключить патологические рефлексы во время операции, применить мощную релаксацию, если она требуется. Действия по предоперационной подготовке: необходимо произвести оценку состояния пациента, принять рекомендации хирургом для коррекции его состояния, если требуется, рекомендации по подготовке пациента к обеспечению анестезиологического пособия. Промывание желудка применяется в экстренных случаях, когда необходима срочная операция, а период голода был недостаточным. Согласно учебной литературы применяются следующие методы: установка зонда в желудок, вызов, если пациент на это способен, рвоты для опорожнения желудка, промывание желудка, удаление жидкой части пищи из желудка, затем, особенность – положение пациента во время интубации трахеи, при применении мощных релаксантов проведения предрекрутизации, с осторожным проведением преоксигенации во время интубации желудка. Это проводится, чтобы избежать регургитации, пассивного попадания желудочного содержимого его жидкого содержимого в ротовую полость, чтобы избежать аспирации желудочным содержимым. Зонд должен быть достаточного размера, чтобы по нему выходило жидкое содержимое и по возможности оказывалось промывание желудка, если это возможно, поскольку в зонд попадает измельченная, жидкая пища, твердую пищу более проблематично удалить из желудка, в этом случае нужно полагаться на рвоту, если это возможно. Размер зонда выбирается максимальный, который возможно установить, поскольку из-за анатомических особенностей зонд не каждого размера возможно установить. Положение тела имеет значение во время интубации трахеи, когда пациенту проводится наркоз, вводятся мышечные релаксанты, положение принимается возвышенным головным концом, только в этом моменте положение тела играет роль для уменьшения рисков осложнения, связанных с аспирацией желудочным содержимым. То есть, во время начала проведения наркоза и введения мышечных релаксантов, положение головы должно быть возвышенным до момента установки интубационной трубки. Если произошла аспирация желудочным содержимым, нужно установить интубационную трубку в трахею и провести санацию имеющимися способами. Не купированный шок - это относительное противопоказание против спинальной анестезии, потому что анестезиолог применяет методы лечения, чтобы восстановить гемодинамику, артериальное давление. К абсолютным противопоказаниям, согласно учебной литературы, относятся: непереносимость местного анестетика, инфицирование кожных покровов в месте проведения анестезии, сепсис, пубертальная недостаточность и коагулопатия, то есть недостаточность в изменениях анализах крови, которые могут привести к повышенному риску кровотечения. К относительным противопоказаниям относятся гипотонический шок, татуировка в месте проведения пункции, прием таких лекарственных препаратов как дезагриганты и антикоагулянты. Признаки шокового состояния: основной признак - это снижение артериального давления, меньше 30 процентов от исходного давления (систалического), если известно исходное, либо меньше 90мм столба, тахикардия, рассчитывается шоковый индекс – отношение ЧСС к артериальному давлению, нарушение сознания, не связанное с другими причинами, дополнительные признаки: симптом белого пятна, уменьшенный диурез.
Свидетель ФИО473 Д.Б. суду показал, что ранее работал хирургом в ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ». Во время его работы, к ним поступил ФИО205 с открытым переломом костей голени, с повреждением нервно-сосудистого пучка, с нарушением кровообращения. Он принял его, сделал перевязку, наложил жгут, остановил кровотечение. Пригласил анестезиолога, пришла ФИО4 и начала предоперационную подготовку. Он в это время пошёл консультироваться с травматологом санавиации ФИО14. Он рекомендовал выполнить ПХО раны и наложить скелетное вытяжение с дальнейшим лечением. Как проводила подготовку ФИО4, он не видел. Когда он пришел в операционную, уже произошла аспирация. Операционная медсестра уже была готова к операции, пациент лежал на операционном столе, ему Л.Г. производила санацию ротовой полости, на полу были рвотные пищевые массы во рту тоже, это были крупные пищевые остатки, непрожёванное мясо По рекомендации Л.Г. начали выполнять трахеостомию. Пациент был на спине, голова повернута, была маска на лице, начали искусственное дыхание проводить. Он являлся лечащим врачом ФИО206 и решение об операции принимал он. Во время операции он планировал провести обработку, осмотр, ревизию раны и от этого исходить. Под местной анестезией данные манипуляции провести было невозможно, так как мог усилиться травматический шок. Случай был экстренный случай, ФИО12 советовал провести первичную обработку раны, с ревизией и определится с объемом повреждений, это было самым главным, а также скелетное вытяжение. Он был нетранспортабельным, было нарушение кровообращения и сатурации. Когда он пришел в операционную, пациент был достаточно стабильный, гемодинамика была стабильная. При поступлении пациент был в состоянии шока, в процессе оказания медицинской помощи полностью купировать шок не могли, так как это длительный процесс. Стационарную карту заполнял он, по анестезии записи делал с записей ФИО4. Л.Г. получила информированное согласие на анестезиологическое пособие от ФИО207. Решение о проведении трахеостомии приняла Л.Г., потому что она не могла заинтубировать, предпринимала попытки, но не могла и сказала, что нужно делать трахеостомию. В это время пациент был в состоянии клинической смерти, проводились реанимационные мероприятия
На основании ст. 281 УПК РФ по ходатайству государственного обвинителя в связи с неточностями в показаниях свидетеля, с согласия всех участников процесса, были оглашены показания свидетеля ФИО474 Д.Б., данные им в ходе предварительного следствия (том 1 л.д. 42-46; 177-182; том 2 л.д. 52-56, 61-69)
Из оглашенных показаний свидетеля ФИО475 Д.Б. следует, что ФИО208 поступил в приемный покой ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов 20 минут, доставлен санитарным транспортом скорой помощи. В 15 часов 25 минут в приемном покое ФИО209 при осмотре жаловался на сухость во рту, невозможность движения в правой ноге, интенсивные боли в правой ноге. При осмотре ФИО210 был одет в камуфляж, брюки на правой ноге были разрезаны, на ноге имелась иммобилизация и повязка, пропитанная кровью. Он снял повязку, под которой верхняя треть голени правой ноги была деформирована, имелась открытая рана до 20 см, умеренно кровоточащая, края раны были неровные. Он быстро обработал рану, сделал повязку, снова наложил шину. ФИО211 находился в сознании, у мужчины имелись признаки шока, такие как одышка, возбужденность, потливость, пациент кричал от боли, не находил себе место. ФИО212 не пояснял, где получил травму, так как находился в состоянии травматического шока. Ниже раны правая стопа и нижняя треть голени были на ощупь холодные, бледные, чувствительность снижена, на стопе отсутствовала пульсация артерии. Он выставил диагноз: повреждение нервно-сосудистого пучка. В приемном покое на переносном аппарате ФИО213 выполнен рентген-снимок, согласно которому диагностирован многооскольчатый перелом обеих костей голени со смещением. Частота дыхания у ФИО214 была 20, артериальное давление 80/60 мм.рт.ст., пульс 116 ударов в минуту. В приемном покое начата инфузионная терапия в целях предоперационной подготовки. В 16 часов 15 минут он консультировал пациента с врачом-травматологом санитарной авиации ФИО503, который рекомендовал первичную обработку раны и скелетное вытяжение. Объем операции ему необходимо было определить по ходу операции, возможно требовалась ампутация конечности до коленного сустава. Из приемного покоя ФИО215 был переведен в палату интенсивной терапии для проведения подготовки к операции, которой занималась ФИО4, он в палату интенсивной терапии к ФИО216 не заходил, пришел только в операционную. В 16 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ он зашел в предоперационную, начал мыться, также в предоперационную пришла ФИО6-ассистент. Примерно через 20 минут из операционной он услышал крики ФИО4, забежал в операционную, ФИО4 санировала дыхательные пути пациента электрическим отсосом. ФИО4 изо рта ФИО217 доставала курки мяса. Голова ФИО218 была повернута в сторону, пациент находился без сознания. После этого ФИО4 начала интубировать ФИО219, пыталась интубировать несколько раз, но все было безуспешно. С 17 часов 05 минут до 17 часов 15 минут ДД.ММ.ГГГГ ФИО220 выполнена трахеостомия. Под внутривенным наркозом после обработки операционного поля спиртом дважды выполнен разрез кожи до 5 см над яремной вырезкой ниже щитовидного хряща, тупо разведены мягкие ткани до трахеи, рассечены два хрящевых кольца, установлена трахеостомическая трубка без технических трудностей. После санации трахеобронхиального дерева, ФИО221 через трахеостому подключен к аппарату ИВЛ, наложены швы на кожу, рана обработана спиртом, наклеена наклейка. В 17 часов 35 минут у ФИО222 на фоне ИВЛ произошла остановка сердца, выполнялись реанимационные мероприятия ФИО6. ФИО4, ФИО5 с его участием в течение 40 минут - непрямой массаж сердца с частой 100 в минуту, ИВЛ через трахеотомическую трубку (дыхательный объем 500 мл., концентрация кислорода 100%, частота 8, поток кислорода 5 л/мин), ФИО223 внутривенно вводился препарат Адреналин 0,1 °/с - 1 мл через каждые 5 минут наркозно-дыхательным аппаратом «Орфей». Через 40 минут реанимационные мероприятия прекращены ввиду неэффективности. Смерть ФИО224 наступила в 18 часов 15 минут. Операцию пациенту он так и не начал делать, даже не открыл операционную рану, ФИО225 умер в повязке, которую он наложил в приёмном покое и с шиной. Артериальное давление ФИО226 могло упасть из-за болевого шока. Желудок у ФИО227 был переполнен грубой пищей. ФИО228 на момент поступления в приемный покой был не транспортабельным. Необходимо было стабилизировать состояние пациента, дождаться первоначального заживления рапы, после транспортировать, если бы была в этом необходимость. При установке назогастрального зонда у любого человека возникает рвотный рефлекс и часто промывание желудка не нужно, так как у пациента начинается произвольная рвота. Как промывали желудок ФИО229, он не видел. Содержимым рвоты у ФИО230 были комки пищи, куски мяса до 1,5 см., жидкости не было. ДД.ММ.ГГГГ он планировал ФИО231 обработку раны, остановку кровотечения, которое продолжалось перед операцией и в операционной, так как в приемном покое он снял не медицинской жгут, наложенный до приезда скорой помощи на месте получения травмы. Он наложил ФИО232 давящую повязку в приемном покое, внимательно рану не успел осмотреть, так как ФИО233 нуждался в предоперационной подготовке – инфузионной терапии, обезболивании ввиду шока. У ФИО234 на лицо был травматический шок, который нуждался в терапии, так как у пациента было угрожающее жизни состояние, низкое артериальное давление, тахикардия, отсутствие внятной речи. Операция ФИО235 планировалась только после купирования шока. Он считал, что ФИО4 выполнила противошоковую терапию и стабилизировала состояние пациента. Перед операцией он ФИО236 не осматривал, так как подготовкой занималась ФИО4, которая контролировала гемодинамические показатели и проводила инфузионную терапию. ФИО237 ничего не говорил по поводу получения травмы, так как мужчина находился в состоянии шока. В настоящее время он не может утверждать о наличии зонда у ФИО238, он не помнит зонд. Около 17 часов 15 минут он накладывал трахеостомию. В этот момент ФИО239 не подавал признаков жизни. Когда он зашел в операционную, ФИО240 находился в агонизирующем состоянии, аспирировал рвотными массами, думает, что в момент наложения трахеостомы пациент был мертв, но они продолжали реанимационные мероприятия в целях возвращения пациента к жизни. Он не видел, как ФИО4 промывала желудок ФИО241, обычно данная процедура выполняется во время подготовки к операции. Аспирация у ФИО242 не случилась бы, если бы желудок был хорошо промыт, так как желудочное содержимое растворила бы вода и ожога не возникло. В момент, когда он забежал в операционную по зову ФИО4, подумал, что ФИО243 подавился рвотой - мясом, но учитывая безуспешные реанимационные мероприятия, в ходе которых были освобождены дыхательные пути, и положительного итога не наступило, можно сделать вывод, что ФИО244 аспирировал – случился синдром Мендельсона. У ФИО245 была вторая стадия шока. За два часа невозможно вывести из состояния шока. В случае, если бы ФИО246 была проведена правильная предоперационная подготовка, случай оказания помощи был бы управляемым, после аспирации – не управляемый, так как происходит остановка сердца при ожоге дыхательных путей.
Свидетель ФИО476 Д.Б. оглашенные показания подтвердил, дополнив, что не помнит некоторых подробностей по прошествии времени.
Специалист ФИО504 в судебном заседании пояснила, что является заведующей отделением, врачом-фармакологом ГУЗ «Краевая клиническая больница». По поводу применения препарата «Блоккос» пояснила, что он применяется обезболивания при спинномозговой анестезии. Препарат используется при различных манипуляциях, связанных с обезболиванием, в частности, при спинномозговой анестезии и при операциях, которые не требуют выраженного моторного блока, обычно ниже места блокады, для обезболивания при хирургическом вмешательстве на нижних конечностях. Подготовка перед его применением осуществляется врачом – анестезиологом, который осуществляет анестезиологическое пособие, то есть, выявляет, какие имеются противопоказания у пациента к данному препарату, это повышенная чувствительность к препарату, также могут быть острые заболевания центральной нервной системы, такие как менингит, полиомиелит, новообразования, какие-то гнойничковые заболевания в месте пункции. Это все указанно в официальной инструкции и еще одно противопоказание - это повышенная артериальная гипотензия и если имеется гиповолемический или кардиогенный шок, нарушение свертываемости крови, если имеется у пациента антикоагулянтная терапия. То есть, необходимо выявить есть ли у пациента противопоказания при применении данного метода обезболивания. Не применяют у пожилых, ослабленных пациентов. Если шок купирован и имеются показания для применения спинномозговой анестезии, то препарат применяется, но нужно купировать все явления, чтобы исключить все противопоказания, в частности выраженную гипотонию. Побочных эффектов или осложнений от данного препарата достаточно много, они зависят от особенностей применения у пациента, обычно делятся на частые и не частые. К очень частым относят, то есть 1 из 10 случаев - это тошнота, снижение артериального давления, брадикардия, часто, 1 из 100 случаев – это головная боль, рвота, задержка мочи либо её недержание, к нечастым относят, в основном, со стороны опорно-двигательной системы – слабость и так далее. К частым относят тошноту и рвоту.
Специалист ФИО10 в судебном заседании пояснил, что работает врачом анестезиологом-реаниматологом ГУЗ «Краевая клиническая больница». В случае поступления пациента с открытым переломом голени, нужно определить какая травма, состояние пациента, есть ли шок, кровопотеря, уточнить, что планировали травматологи. Если в операционную пациент поступает, травматолог уже решил, что будет делать. Если принято решение об операции, врач- анестезиолог при предоперационной подготовке проводит осмотр пациента, оценивает состояние в сознании или нет, проверяет пульс, давление, сатурацию, катетеризацию периферических вен, начинает инфузии. Вместе с травматологами определяет дальнейшее лечение, какую операцию будут проводить и потом принимают решение о выборе вида анестезии. При применении спинномозговой анестезии, показания бывают относительные и абсолютные. К абсолютным относятся такие, как отказ пациента, либо пациент в коме и не может дать согласие, шоковые состояния. К относительным относятся, если у пациента имеются какие-либо противопоказания, например параличи, инсульты в анамнезе, раны спины в месте укола, либо были какие-то операции на позвоночнике. К общим признакам травматического шока относятся низкое давление, пациент может быть в сознании либо в спутанном сознании, или без сознания, низкая сатурация, пульс, тахикардия, кровопотеря, бледность кожных покровов, холодный липкий пот. Для купирования травматического шока нужно обезболить, сделать катетеризацию либо центральной вены либо два-три периферических катетера, инфузию пациента, если нужна гемотрансфузия замороженной плазмой либо ретроцитарная масса, если шок третьей, четвертой стадии, остановка основного кровотечения, хирургическая обработка. При плановых операциях пациент не ест за 6 часов, если операция экстренная и пациент ел, то нужно промывать желудок, чтобы не было аспирации, при эндотрахеальном наркозе, чтобы содержимое желудка не попало в дыхательные пути, с целью избегания аспирации или регургитации. При промывании сама установка зонда вызывает у пациента рвотный рефлекс, всегда срабатывает. Если полный желудок, при установке зонда всегда такая реакция. В данном случае он бы использовал внутривенную анестезию кетамином, без интубации трахеи, он обезболивает и не угнетает спонтанное дыхание, пациент в это время спит. Такой вид анестезии применяется при шоках. Вазопрессоры - это препараты для тропной поддержки, для поддержания артериального давления, используется при шоках для поднятия давления. Если шок купирован, давление держится, их применение не обязательно, если давление низкое или падает, их применяют.
По ходатайству государственного обвинителя были оглашены показания специалиста ФИО10, данные им в ходе предварительного следствия, согласно которым при открытых переломах у пациентов возникает болевой шок, который купируется обезболивающими препаратами и дальнейшим наркозом. Открытый перелом, как правило, сопровождается кровотечением, что снижает уровень гемоглобина и соответственно снижает артериальное давление. При гипотонии – низком артериальном давлении, спинно-мозговая анестезия противопоказана, так как препараты «роняют» показатели давления и во время операции наступает рвота, которая не исключает аспирацию дыхательных путей. Если пациент находится в сознании и утверждает о приеме пищи, необходимо установить зонд через рот, так как данная процедура менее болезненная, чем установка зонда в нос. Носовые проходы достаточно узкие, что не позволяет установить зонд для эффективной эвакуации желудочного содержимого. Во время установки зонда у пациентов возникает рвотный рефлекс и более крупная пища в большем объеме эвакуируется из желудка естественным путем при механическом воздействии зонда на корень языка и надгортанник. Для промывания желудка более целесообразно установить толстый зонд в рот размером 24-26 либо 28 для эффективности промывания и эвакуации крупных, не пережёванных пищевых масс. Промывание желудка выполняется шприцем Жане объемом 200 мл, путем спринцевания кипяченой водой комнатной температуры в свободный конец зонда. Промывание желудка выполняется до чистых промывных вод, обычно объема до 800 мл. жидкости достаточно. Такой объем воды необходим для эффективного промывания желудка и разбавления соляной кислоты – желудочного сока. При промывании желудка, соляная кислота разбавляется водой, ввиду чего ожог трахеи, бронхов, легких не происходит. Во время операции зонд, как правило, остается в желудке для того, чтобы исключить аспирацию и в целях постепенной эвакуации желудочного содержимого. Обычно промывание желудка выполняется не более 20 минут без учета установки зонда, все зависит от пациента. В случае, если у пациента после спинальной анестезии случилась рвота и аспирация на операционном столе необходимо санировать ротовую полость, носовые проходы, выполнить интубацию трахеи, вызвать эндоскописта. Если у врача не получается заитубировать трахею, необходимо выполнить коникотомию (прокол трахеи), трахеостомию, установку ларингиальной маски (устанавливается в рот при невозможности интубации) либо установку трубки Комбитьюб. При рвоте и аспирации рвотными массами при помощи эндоскопа возможно промывание и санирование бронхов, трахеи как через трахеостому, так и после интубации трахеи. Если эндоскопа и эндоскописта нет, то возможно проведение санации отсосом. После трахеостомии либо интубации необходимо выполнять искусственную вентиляцию легких. Аспирация – это молниеносное состояние, при котором необходимо быстро оказывать медицинскую реанимационную помощь, так как возможен ожог, спазм трахеи бронхов, который вызывает остановку сердца. Молниеносность процесса остановки сердца возникает от количества и концентрации (соляная кислота) аспирированных масс. Аспирация является угрожающим для жизни состоянием, ввиду чего его необходимо предотвращать путем промывания желудка либо вызывания рвоты у пациента им самостоятельно. На фоне ожога легких, трахеи и бронхов возникает пневманит (воспаление легочной ткани), бронхоспазм и остановка сердца. (том 3 л.д. 92-95)
Специалист ФИО10 оглашенные показания подтвердил полностью.
Специалист ФИО505 суду пояснил, что работает врачом анестезиологом-реаниматологом в ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница», стаж работы по специальности 17 лет. Он был ознакомлен с историей болезни ФИО247 как специалист. В качестве специалиста, на основании представленной документации, он установил, что пациент поступил в состоянии шока, проведена инфузионная терапия, избран метод анестезии «нейроаксиальная блокада» - это спинномозговая анестезия. В ходе проведения анестезиологического пособия возникла рвота с последующей безуспешной попыткой интубации, которые привели к критическим изменениям в организме человека, с последующим наступлением смерти. С учетом полученной травмы и наличия геморрагического шока метод выбора анестезиологического пособия «нейроаксиальная блокада», так называемая спинномозговая анестезия в данном случае была противопоказана. Есть абсолютные и относительные противопоказания для проведений нейроаксиальных блокад, к абсолютным относится геморрагический шок. На основании шокового индекса, здесь он более 1,3, геморрагический шок был второй-третьей степени, что является абсолютным противопоказанием для проведения спинномозговой анестезии. У здоровых пациентов при проведении спинномозговой анестезии снижение системного артериального давления происходит на 15-20 %, то есть, если пациент в предоперационном периоде, до введения анестетика в субарахноидальное пространство давление 120, при проведении спинномозговой анестезии снижается до 100/60 примерно. У здорового человека это проходит безопасно, а при геморрагическом шоке у пациентов могут наступить необратимые последствия. Учитывая, что был наложен жгут, временно остановлено кровотечение, то есть временный гемостаз, врачу хирургу необходимо было сделать заключительный гемостаз. Для проведения анестезиологического пособия нужно было выбрать внутривенную анестезию с сохранением дыхания с использованием кетамина. Учитывая, что пациент сам сказал, что накануне был прием пищи, необходимо было предвидеть возникновение синдрома Мендельсона. При этом, как одно из показаний для применения кетамина является оказание экстренной помощи, он не угнетает кашлевые и защитные рефлексы, риск аспирации ниже. При этом, использование «кетамина» при внутривенном введении повышается давление на 15-20%, то есть, он не снижает артериальное давление. «Синдром Мендельсона» - это аспирационный пневмонит, кислое желудочное содержимое попадает дыхательные пути, происходит ожог слизистой и развитие грозных осложнений. При нахождении пациента в стационаре в течении 30-40 минут купировать шок полностью нельзя, можно было частично его нивелировать, частично уменьшит. Нужно было осуществлять инфузионную терапию, подготовку в течении 2-х часов.
По ходатайству государственного обвинителя были оглашены показания специалиста ФИО11, данные им в ходе предварительного следствия, согласно которым согласно которым выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи ФИО248 ФИО354.: не проведена оценка тяжести состояния ФИО249 ФИО355. с использованием реанимационных прогностических шкал (шкала ком Глазго – далее ШКГ; шкала APACHE II) при поступлении и в динамике лечения; не проведено обезболивание ФИО250 ФИО356 при шокогенной травме. Не определена потребность ФИО251 ФИО357. в обезболивании наркотическими аналгетиками с использованием бальной оценки интенсивности болевого синдрома; не проведена катетеризация подключичной вены и/или внутренней яремной вены; не проводится мониторинг витальных функций во время предоперационной интенсивной терапии и анестезии: измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхания, ЭКГ, сатурации; не проводился лабораторный мониторинг: не проведено определение параметров свертывающей системы крови (протромбиновое время, АЧВТ, МНО, концентрации фибриногена) при поступлении в стационар и в динамике лечения, уровень гемоглобина и гематокрита, содержания тромбоцитов в динамике лечения; не проводится мониторинг уровня гемоглобина и гематокрита в процессе проведения интенсивной терапии; не проведено определение концентрации лактата и дефицита оснований в артериальной крови при поступлении и в процессе лечения для определения тяжести шока и мониторинга эффективности проводимого лечения; не проводится мониторинг газового состава артериальной крови; не выполнена реакция Вассермана, не проведено определение антител классов М, G к вирусу ВИЧ-1 и ВИЧ-2, определение антигенов к вирусам гепатита В и С; не выполнены функциональные исследования: рентгенография органов грудной клетки; не выполнена ЭКГ при поступлении в стационар и в процессе лечения; не проведено УЗИ сосудов нижних конечностей. В медицинской документации на имя ФИО252 ФИО358. отсутствуют результаты рентгенологического исследования правой нижней конечности в виде рентгенограмм; не определен дефицит объема циркулирующей крови; не проведена оценка волемического статуса организма ФИО253 ФИО359.; не проведено отмывание желудочного содержимого. При промывании желудка произошла бы эвакуация содержимого как рефлекторно, так и через зонд. Кроме того, желудочный сок был бы разбавлен водой, снижена его концентрация, ввиду чего не был бы допущен ожог; необоснованное проведение спинальной анестезии ФИО254 ФИО360. Противопоказанием к проведению спинальной анестезии является шок. Согласно карте шок ФИО255 купирован в течение 10 минут – так не бывает. При проведении качественной подготовки, человек может выйти из состояния шока в течение 4-6 часов. Таким образом, спинальная анестезия проведена ФИО256 в состоянии шока.
Во избежание аспирации желудочного содержимого наиболее безопасным для ФИО257 было бы проведение трансназальной преоксигенации 100% кислородом на спонтанном дыхании в течении не менее 3 минут в положении с приподнятым головным концом, с мониторингом газового состава дыхательной смеси на вдохе и на выдохе. ФИО258 была показана общая анестезия. Предположительно. При проведении спинальной анестезии эффекта достигнуто не было, ввиду чего анестезиолог стала интубировать пациента после введения релаксантов. При интубации врач клинком подняла надгортанник, что вызвало рвотный рефлекс. После этого она выбрала большую трубку 0,8, которая не вошла ввиду рвотных масс в гортани. В этот момент анестезиолог продолжала «дышать пациента» мешком Амбу, загоняя рвотные массы в трахею. Таким образом, она допустила синдром Мендельсона – ожог желудочным содержимым дыхательных путей пациента, в результате чего наступила смерть ФИО259. Если данная ситуация имела место, трахеостомию выполняли уже на трупе. При анализе медицинской документации можно сделать вывод, что мужчина погиб «на ровном месте» - от необдуманной тактики введения наркоза анестезиологом.
Аспирация желудочным содержимым может возникнуть у лиц, находящихся без сознания либо имеющих бульбарные нарушения, в иных случаях, даже у лиц, находящихся в состоянии опьянения либо во сне, у человека срабатывает рефлекс на рвоту. В случае, если бы ФИО260 промыли желудок и ввели препараты «Церукал» и «Кваматель» аспирации не случилось. Записи о введении данных препаратов противоречат случившимся событиям. Спинно-мозговая анестезия противопоказана при шоке. Перед операцией необходимо было купировать, в течение 2-3 часов купировать шок невозможно (том 3 л.д. 150-154; 172-187)
Оглашенные показания специалист ФИО506. подтвердил в полном объеме.
Свидетель ФИО420 С.С. суду показал, что с ФИО2 знаком с детства, учились вместе, служили в армии. Отношения между ними были дружеские. Часто предлагал ему работу на пилораме, так как у него есть своя пилорама в <адрес> В то время ФИО530 работал у меня, жил у меня дома. ДД.ММ.ГГГГ с 12 до 13 часов они пообедали вместе, потом он с женой ФИО421 ФИО507 уехал в лесхоз. Примерно в 14:30 часов он был в лесхозе, стоял в очереди за лесобилетами. Тут ему позвонил ФИО509 который работал вместе с ФИО531, и сказал, что ФИО532 получил травму ноги. Он сразу же вызвал скорую помощь и поехал домой. Одновременно подъехала машина скорой помощи. ФИО533 лежал на земле, упал с пилорамы, нога была в крови, ФИО512 перетянул ее шпагатом. ФИО534 сказал, что ставил пилы и упал с пилорамы. Разговаривал ФИО535 нормально, был в сознании. Врач его осмотрела, они положили его на носилки, погрузили в машину, повезли в больницу. Он поехал с ними, помог раздеть ФИО261 в приемном покое. ФИО536 был без паспорта, он сам назвал свои паспортные данные. Потом вечером примерно полшестого ему позвонили и сообщили, что ФИО537 умер.
Свидетель ФИО422 Т.Ю. суду показала, что ФИО262 знает давно, он друг детства ее супруга ФИО423 С.С. 23 декабря 2021 года ФИО263 жил у них дома в <адрес> работал у них на пилораме. В тот день они пообедали примерно с полпервого до двух часов дня. На обед был суп, был либо борщ, либо рассольник с мясом. Второе блюдо она не готовила. Потом они с супругом уехали в лесхоз, около 3 часов ФИО516 позвонили и сказали, что ФИО538 получил травму. Они поехали домой, по дороге вызвали скорую. С ними в одно время подъехала скорая помощь. Его осмотрели, погрузили в машину и увезли в больницу. Вечером Слава сказал, что ФИО539 умер.
В судебном заседании эксперт ФИО519 суду показала, что работает в больнице Пущинского научного центра Российской Академии наук врачом – методистом, при этом имеет действующие сертификаты анестезиолога, эксперта медицинской помощи. Стаж работы по специальности анестезиолога 28 лет. Она участвовала в проведении комиссионной экспертизы по факту смерти ФИО264 ФИО361. Ею были выявлены множественные дефекты по факту оказания помощи. Помощь должна была быть оказана в экстренном порядке, однако осмотрен пациент при продолжающемся кровотечении в состоянии шока, только через 20 минут после поступления в больницу, а операция была отсрочена на 65 минут. Относительно анестезиологической помощи, необоснованно было проведение спинальной анестезии, геморрагический шок и вообще шок любого генеза является абсолютным противопоказанием к проведению спинальной, спинно-мозговой и эпидуральной анестезии. Это связано с тем, что вещества, которые вводятся в канал спинномозговой или между оболочками спинно-мозгового канала сами по себе обладают выраженным влиянием на сердечно-сосудистую систему, травматический шок оказывает свое негативное влияние на сердечно-сосудистую систему и наложение этих двух факторов приводит к тому что, при шоке и массивной кровопотере, как у ФИО265, где-то порядка 35-40% объема ОЦК, где-то 1800мл. - это является абсолютным противопоказанием к проведению спинальной анестезии. Нарушена методика проведения спинальной анестезии - некупированный шок, продолжающееся кровотечение, введен препарат, который имеет существенные эффекты в отношении сердечно-сосудистой системы. Если было принято такое решение, то проведение должно было осуществляется в условиях введения препаратов, которые суживают сосуды, вазопрессоры или сосудосуживающие препараты – это обязательное условие. Препарат «Блоккос», который был введен, вызывает паралич сосудов, это миркоциркулирование нарушено еще больше, и весь объем жидкости уходит в ткани. Показатели гемодинамики остаются при очень низком количестве жидкости, в связи с этом вводятся специальные сосудосуживающие препараты, которые позволяют заблокировать микроциркулятивное русло тем самым обеспечить кровоснабжение жизненно-важных органов – головного мозга, легкие, почки, то, что обеспечивает жизнь. Еще один дефект - это полный желудок, поскольку есть анамнестические сведения о том, что ФИО266 поел, перед тем как попасть в больницу, причем это было обильное количество. Второе – это труднопроходимые дыхательные пути, что было установлено во время интубации. Это должно было быть выявлено до начала проведения анестезии. Кроме того, во время подготовки к анестезии больному вводится «Атропин» - это спазмолитик, который вызывает расслабление гладкой мускулатуры. Он расслабляет сфинктеры в желудке, в частности, в месте перехода пищевода в желудок. Сам по себе этот механизм способствовал обратному запросу пищевых масс в трахею и ротоглотку. Кроме того, расслабляя мускулатуру, он снижает скорость эвакуации из желудка в кишечник. Шок тоже вызывает снижение перистальтики и замедлению эвакуации пищи в кишечник. Ситуация с желудком требовала проведения зондирования желудка толстым назогастральным зондом. Зонд №20 - это достаточно тонкий зонд. Промывание желудка проводится толстым зондом №30-34, с внутренним диаметром 1-1,5 см. Он вводится через рот, не через нос, для того чтобы при наличии полного желудка, отмыть желудок от пищевых масс, самое главное отмыть желудок от желудочного сока и ферментов, которые вырабатываются и поступают в желудок для переваривания пищи, это соляная кислота и ферменты. У ФИО267 в желудке было мясо, при употреблении которого выделяется желудочный сок с очень низким ph, обычно от 1-2,5, очевидно, что нужно было удалить этот желудочный сок и по возможности всю пищу, которая через данный зонд спокойно пройдет. В медицине есть такое понятие «отмывание желудка до чистых вод», то есть промывание желудка производится до тех пор, пока не потечет чистая вода, это происходит в течение 15-20 минут. Третья ошибка – это опущение головного конца с операционного стола вниз на фоне действия «атропина» и полного желудка. Это способствовало увеличению объема отделяемого из желудка, что привело к очень массивной аспирации. По данным вскрытия, то, что пишет эксперт в экспертизе трупа от ДД.ММ.ГГГГ, в полости бронхов над голосовыми связками обнаружено желудочное содержимое, пищевые массы в просвете гортани, трахее, крупных бронхах содержится большое количество пищевых масс. Выводы, к которым приходит эксперт: Смерть ФИО268 наступила от аспирации дыхательных путей желудочным содержимым, осложнившимся развитием механической асфиксии. Механическая асфиксия – это полное перекрытие доступа кислорода в дыхательные пути. Из этого следует, что причиной массивной аспирации было резко снижение артериального давления, при указанных ошибках. Данный вывод согласуется с выводом судебно-медицинского эксперта, который пишет что через 15 минут после введения «блоккоса» произошла аспирация, то есть препарата для спинно-мозговой анестезии. Сосуды начинают расширятся, весь объем жидкости, который был в сосудистом русле уходит, резко падает давление, на этом фоне у больного начинается рвота. Еще одна ошибка – положение ФИО269 при интубации трахеи. Заинтубировать больного на боку практически невозможно. Все эти ошибки состоят в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО270, потому что эта смерть наступила от аспирации. Следует сказать, что трахеостомия была сделана несвоевременно, только через 15 минут после аспирации, эта операция должна была проводится сразу же. Инфузионная терапия тоже была выполнена неправильно, около 4 литров, с учетом того, что было введено врачом скорой помощи, это очень большой объем. Необходимо вводить небольшой объем (примерно 1,5-2 литра жидкости), под прикрытием сосудосуживающих препаратов до момента окончательной остановки кровотечения, в условиях продолжающегося кровотечения такие объемы жидкости нельзя было вводить, кроме того, вводится не физраствор, а препараты нового поколения, препараты с резервной щелочностью, они оптимизированы и по своему составу абсолютно соответствуют электролитному составу плазмы, то есть они не дают шоку усугубляется. Эти препараты первой необходимости при данных случаях, стоимость их около 90 рублей за один флакон. Данные препараты вводятся подогретые. Подогревание делается следующим образом, бутылка с препаратом ставится в горячую воду. При обильных кровопотерях было выделено три фактора, которые стопроцентно приводят к летальному исходу: 1 – нарушение свертывающей системы крови, которая очень сильно нарушается при введении больших объемов жидкости, 2 – гипотермия, 3 – метаболический ацидоз. Все процессы в организме кислородозависимые, если кислород снижается, все процессы разрушаются. Это основные моменты, которые были допущены при оказании помощи. Еще не была катетеризирована центральная вена, не проводился мониторинг центральных функций, отсутствие обезболивания. Из журнала регистрации оборота наркотикосодержащих и психотропных веществ, журнала станции скорой помощи и журнала стационара следует, что 23 числа ФИО271 ФИО540 Андреевичу наркотические анальгетики с целью обезболивания не вводились ни скорой помощью, ни реаниматологами, ни хирургами. Есть записи о трех П-вых, но ФИО272 ФИО362. история болезни №717. За 23 число ему был введен «ФИО3», «Сибазол», которые должным обезболивающим действием не обладают. Было необходимо введение наркотических анальгетиков с целью купирования шока. О том, что шок не был купирован говорит тот факт, что на фоне объемной инфузии 4 литра, удалось получить только 50мл мочи. Когда шок купирован, сначала начинают работать почки и начинает отделяться моча, это считается моментом стабилизации больного. Отсутствие мочи свидетельствует о том, что шок не был купирован. Согласно документации во время подготовки давление ФИО273 упало после спинальной анестезии, поэтому открылась рвота. То, что было в желудке, ушло в бронхи и трахею, и если бы качественно проводилось промывание желудка, последствия бы не были настолько серьезными, не были бы сожжены ткани легких, остался лишь контур.
В судебном заседании эксперт ФИО521. суду показал, что работает судебно-медицинским экспертом ГУЗ «Забайкальское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы», проводил экспертизу по факту смерти ФИО274 ФИО363. Им было установлено, что причина смерти – механическая асфиксия пищевыми массами, которая произошла во время медицинской помощи, второстепенное заболевание это открытое ранение голени. Пищевые массы в виде кусков мяса были обнаружены в трахее, главных бронхах. Трахея была практически вся забита пищевыми массами. Повреждения легких не было, был шок и асфиксия. У него произошла аспирация рвотными массами, его начало рвать и он эти рвотные массы вдохнул.
Из оглашенных по ходатайству государственного обвинителя показаний эксперта ФИО550. следует, что при экспертизе ему предоставили карту стационарного больного ФИО275 ФИО364. Фотоснимки трупа он не делал. При внутреннем исследовании ожога легких визуально не обнаружил. В желудке он обнаружил кашицеобразную, пережеванную, переработанную пищу. В просвете гортани, трахее также обнаружены пищевые массы различного размера от 0,2 см до 0,5 см, частично переваренные, кашицеобразные (том 3 л.д. 81-88).
Оглашенные показания эксперт ФИО522 подтвердил.
Допрошенный в судебном заседании по ходатайству стороны защиты специалист ФИО523. суду пояснил, что работает в ЧГМА в должности проректора по дополнительному образованию и развитию регионального здравоохранения, заведующим кафедрой анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, стаж по специальности с 1994 года. Ему на обозрение было представлено заключение экспертов В-74/22 и стационарная карта больного ФИО276 ФИО365. Статья 37 Федерального закона №323 определяет перечень основных документов, в соответствии с которым оказывается медицинская помощь на территории Российской Федерации. В данном случае применяется №919н Приказ Минздрава РФ от 2012 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению в РФ по профилю «анестезиология - реаниматология», на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Документом, который определяет, как оказывать медицинскую помощь по тому или иному профилю, с теми или иными состояниями, являются клинические рекомендации, которые разрабатываются профессиональными врачами. Срок действия клинических рекомендаций 3 года. Действующими клиническими рекомендации являются только те клинические рекомендации, которые после разработки общественной некоммерческой организацией прошли утверждение научно-практического совета Минздрава РФ и размещены на портале http:// cr.rosminzdrav.ru. По существу изученного заключения по ФИО277 привлеченный эксперт по профилю анестезиологии-реаниматологии использует очень широкий объем литературных источников, в том числе просто разные книги, публикации в журналах, использует клинические рекомендации, которые были разработаны еще в 2018 году и ранее. При этом трактует их неверно, большинство вынесенных умозаключений не основаны на нормативных документах. Порядок оказания медицинской помощи был соблюден, вмешательство проводилось по жизненным показаниям, выбор метода обезболивания возможен, с учетом конкретных клинической ситуации, особенностей пациента, тяжести травмы и то, что пациент принимал пищу непосредственно перед получением травмы и перед необходимостью проведения оперативного вмешательства. Поэтому выбор метода обезболивания в виде регионарного метода обезболивания - спинальной анестезии был правомочным, с учетом того, что на момент ее выполнения врач анестезиолог – реаниматолог купировал клинику шока. Лекарственные препараты были применены правильно, объем инфузионной терапии, противошоковой терапии, приведенные в истории болезни пациента ФИО278 соответствуют общепринятым нормам на ведение данных пациентов. Риск аспирации существует всегда, при любом виде анестезии. При этом, при спинальной анестезии риск аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути существенно ниже. Аспирация произошла в результате рвоты, а не в результате шока. Рвота также может быть побочным эффектом от применения препаратов промедол, атропин, димедрол. Экспертом в заключении никак не трактуется причина возникновения рвоты. Данный случай был неуправляемым, связанный с индивидуальной реакцией организма на какой-либо препарат. Техника применения спинальной анестезии врачом-анестезиологом нарушена не была, на момент выполнения шок был купирован. Экспертом указано, что пункты с 11 по 14 заключения состоят в прямой причинно-следственной связи с летальным исходом ФИО279. При этом, не может быть прямой причинно-следственной связи между объемом циркулирующей крови, волемического статуса со смертью пациента. Отсутствие мочи не позволяло судить о достаточном или недостаточном объеме инфузии. Выводы эксперта в области анестезиологии основаны на субъективном мнении, без ссылок на действующие нормативные документы.
На основании ст.ст. 74, 87, 88, 240, ч.1 ст.281 УПК РФ, по ходатайству государственного обвинителя, с согласия всех участников процесса, были оглашены показания не явившихся свидетелей ФИО526
Из оглашенных показаний свидетеля ФИО527 ФИО411. следует, что она работает медсестрой в ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ». ДД.ММ.ГГГГ она не работала. 24.12.2021 она сообщила в отдел полиции о смерти ФИО281 ФИО366. (том 1 л.д. 135-140)
Из оглашенных показаний свидетеля ФИО528., начальника отделения УУП и ПДН МО МВД России «Газимуро-Заводский», следует, что 24.12.2021 в первой половине дня ей позвонила ФИО4 и сообщила о смерти ФИО282 в больнице. Спустя некоторое время ФИО4 приехала в отдел полиции, она выдала ей постановление о назначении комиссионной экспертизы, так как ФИО4 сообщила, что будет сопровождать труп ФИО283 для вскрытия. (том 1 л.д. 165-171)
Из оглашенных показаний свидетеля ФИО529. следует, что в середине декабря 2021 года ФИО424 привез ФИО284, который должен был распилить лес ФИО12. ДД.ММ.ГГГГ в утреннее время ФИО285 снял с пилорамы пилы. В период с 12 до 12 часов 30 минут он, ФИО425, ФИО286 обедали, после пошли работать. ФИО541 залез на пилораму и по детали наносил удары кувалдой. После удары кувалды стихли и начался крик, рев ФИО542. Он подбежал к пилораме, увидел, что ФИО543 лежит на земле, стонет и кричит, гача была пропитана кровью, на угольнике пилорамы размазана кровь. Он позвонил ФИО426, сообщил о травме ФИО287. ФИО288 просил перетянуть ему ногу веревкой, так как из ноги лилась кровь. Через какое время приехал ФИО427, за ним врач скорой помощи. Врач поставила ФИО289 уколы, потом занесли ФИО290 в машину скорой помощи. Скорая поехала в больницу, он и ФИО428 поехали следом, по приезду в больницу, он и ФИО429 закатили носилки с ФИО2 в приемный покой. Когда он разрезал гачу, увидел, что ниже колена нога ФИО544 «как колотушка», синяя, смещена в сторону. После 18 часов он и ФИО430 поехали в больницу, где сообщили, что ФИО545 умер, так как подавился рвотой. (том 1 л.д. 64-67; 183-197)
Из оглашенных показаний свидетеля ФИО12 следует, что в середине декабря 2021 года он обратился к ФИО431 с просьбой о подготовке бревен для постройки дома. Он и ФИО432 поехали в с. Бурукан, где проживал ФИО291, которого пригласили для распилки леса. ФИО292 собрал вещи и они поехали в дом к ФИО433. У ФИО434 дома также жил ФИО13, который помогал ему по ремонту автомобиля. Около 11 часов ДД.ММ.ГГГГ он пришел на пилораму, увидел, что в установке лежат доски. ФИО293 пояснил, что ФИО435 попросил того сделать мосты в срочном порядке, его древесина лежала в стороне. 24.12.2021 ему позвонил ФИО436 и пояснил, что ФИО546 умер в больнице, ранее сломал ногу. (том 1 л.д. 217-223)
Из оглашенных показаний свидетеля ФИО551, следователя Газимуро-Заводского МСО СУ СК России по Забайкальскому краю, следует, что 14.01.2022 в Газимуро-Заводский МСО СУ СК России по Забайкальскому краю из МО МВД России «Газимуро-Заводский» поступили материалы процессуальной проверки по факту смерти ФИО294 в ГУЗ «Газимуро-Заводский ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ. 14.01.2022 она изъяла в ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» карту стационарного больного ФИО295 ФИО367., где снимка конечности вложено не было.(том 2 л.д. 82-85)
Из оглашенных показаний свидетеля ФИО552 матери ФИО296 ФИО368., следует, что в начале декабря 2021 года к ним домой приехал ФИО437 и попросил помочь по работе. Сын собрался и уехал с ФИО438 в с. Газимурский завод. ДД.ММ.ГГГГ в вечернее время ФИО439 сообщил, что сын умер после наркоза, тому хотели делать операцию на ноге в связи с переломом. (том 1 л.д. 125-134)
Из оглашенных показаний свидетеля ФИО297 А.О., сына ФИО298 ФИО369., следует, что отец в середине декабря 2021 года уехал в с<адрес>, где сломал ногу. Отца привезли в ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ», где отец скончался.(том 2 л.д. 72-75)
Наличие профессиональной и должностной обязанности у врача анестезиолога-реаниматолога ФИО1 по оказанию качественной медицинской помощи пациенту ФИО299 ФИО370. в период его нахождения в ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» подтверждается:
–приказом № № от ДД.ММ.ГГГГ главного врача ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» о назначении ФИО1 на должность врача анестезиолога-реаниматолога палаты реанимации и интенсивной терапии ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» (том 2 л.д. 155);
–трудовым договором № № от ДД.ММ.ГГГГ, заключенный между ФИО1 и ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» в лице главного врача заключен, согласно которому ФИО1 принята на основную работу на должность врача анестезиолога-реаниматолога палаты реанимации и интенсивной терапии (том 2 л.д. 156-158);
- табелем учета рабочего времени за период декабря 2021 года, согласно которому ФИО1 находилась на рабочем месте ДД.ММ.ГГГГ в период с 15 часов до 18 часов 15 минут (том 4 л.д. 2-11);
- дипломом № № от ДД.ММ.ГГГГ подтверждающим получение высшего медицинского образования и окончание ФИО1 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации г. Чита по специальности «лечебное дело». Решением государственной экзаменационной комиссии от 11.06.2016 ей присвоена квалификация «врача» (том 2 л.д. 162-165);
- дипломом № № от ДД.ММ.ГГГГ об окончании ординатуры Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации г. Чита, подтверждающий освоение основной профессиональной образовательной программы ординатуры по специальности «анестезиология-реаниматология» и успешное прохождение государственной итоговой аттестации. 19.06.2018 решением Государственной экзаменационной комиссии ФИО1 присвоена квалификация «врач-анестезиолог-реаниматолог» (том 2 л.д. 167);
–сертификатом специалиста № № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которого решением экзаменационной комиссией при ЧГМА ФИО1 допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «анестезиология и реаниматология» сроком на 5 лет (том 2 л.д. 168-169);
–дипломом №№ от ДД.ММ.ГГГГ, предоставляющий право на ведение профессиональной деятельности в сфере «трансфузиология» (том 2 л.д. 166);
– сертификатом специалиста № № от ДД.ММ.ГГГГ о допущении к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «трансфузиология» сроком на 5 лет (том 2 л.д. 171-172);
– удостоверение от ДД.ММ.ГГГГ №№ о прохождении повышения квалификации по программе «Оборот наркотических средств и психотропных веществ», выданный ФИО1 учебным центром дополнительного профессионального образования ООО «Независимая организация психологов и психиатров» (том 2 л.д. 177);
–приказом № № от ДД.ММ.ГГГГ главного врача ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» о назначении ФИО1 на должность врача анестезиолога-реаниматолога палаты реанимации и интенсивной терапии ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» (том 2 л.д. 155);
–трудовым договором № № от ДД.ММ.ГГГГ, заключенный между ФИО1 и ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» в лице главного врача заключен, согласно которому ФИО1 принята на основную работу на должность врача анестезиолога-реаниматолога палаты реанимации и интенсивной терапии (том 2 л.д. 156-158);
–должностной инструкцией, согласно которой врач анестезиолог-реаниматолог должен по своей специальности: оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностический информации; на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать или подтверждать диагноз; вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования; в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия; руководить работой подчиненного младшего и среднего медицинского персонала; контролировать правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, использования реактивов и лекарственных препаратов; обеспечивать своевременное и качественное оформление медицинской и иной документации в соответствии с установленными правилами. Согласно ч. 3 п.п. 1, 3 должностной инструкции ФИО1 имеет право: самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических наблюдений и обследований, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных исследующий; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; назначать необходимые для комплексного обследования пациента методы инструментальной, функциональной и лабораторной диагностики; проводить диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры с использованием разрешенных методов лечения; привлекать в необходимых случаях врачей других специальностей для консультаций, обследования и лечения больных; контролировать работу подчиненных сотрудников, отдавать им распоряжения в рамках служебных обязанностей требовать их четкого исполнения; повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования не реже одного раза в 5 лет. По ч. 4 п. 1 должностной инструкции ФИО1 несет ответственность за своевременное и качественное осуществление возложенных на нее должностных обязанностей (том 2 л.д. 190-193);
–должностной инструкцией, согласно которой дежурный врач стационара обязан: заступать на дежурство в соответствии с установленным графиком дежурств; проверять наличие и правильность хранения медикаментов, перевязочного материала, белья и другого необходимого инвентаря, оборудования, а также дежурного автотранспорта; являться по вызову дежурного персонала больницы; решать вопросы о госпитализации, выписки больных из стационара, перевода в другие отделения и стационары, организовывать вызов консультантов, специализированных бригад (том 2 л.д. 159-161).
Кроме того, вина подсудимой ФИО1 объективно подтверждается исследованными в судебном заседании письменными материалами уголовного дела:
– протоколами осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которым осмотрена пилорама, расположенная по адресу: <адрес> (т. 1 л.д.16-29, 237-253).
- заключением эксперта №№ (экспертиза трупа), согласно которому на передней поверхности шее, в области трахеи, ниже перстневидного хряща установлена трахеостома. Из наружного отверстия мочеиспускательного канала, выведен мочевой катетер. Правая нижняя конечность иммобилизована транспортной шиной. Правая голень деформирована: в верхней трети по наружной поверхности правой голени обширная рана длиной до 20 см, шириной 10 см, в рану предстоят осколки костей голени и мышц.
В желудке содержится незначительное количество пищевых масс, в виде кусочков от мяса, слизистая складчатая. В 12-перстной кишке незначительное количество кашицеобразного содержимого.
Смерть ФИО300 ФИО371. наступила от аспирации дыхательных путей желудочным содержимым, осложнившейся развитием механической асфиксии, о чем свидетельствует морфологическая картина: наличие в просветегортаноглотки, трахее пищевые массы; острая эмфизема и отек легких; отек головного мозга; венозное полнокровие внутренних органов; обильные разлитые трупные пятна, что по признаку опасности для жизни относится к тяжкому вреду, причиненному здоровью человека.
При исследовании трупа ФИО301 ФИО372. имеется открытый многооскольчатый перелом костей правой голени со смещением отломков, повреждением нервно-сосудистого пучка. Данное телесное повреждение квалифицируется, как тяжкий вред здоровью (том 3 л.д. 6-9)
– заключением эксперта №№, согласно которому при оказании медицинской помощи ФИО302 ФИО373. врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО1 выявлены следующие дефекты, состоящие в причинно-следственной связи со смертью ФИО303 ФИО374.: - не определен дефицит объема циркулирующей крови (степень кровопотери). Величина кровопотери у ФИО304 ФИО375. составила примерно 1800 мл, дефицит объема циркулирующей крови (далее - ОЦК) составил 36%, что соответствует тяжести геморрагического шока 3 ст.; не проведена оценка волемического статуса организма ФИО305 ФИО376.; инфузионную терапию необходимо было проводить при острой кровопотере с использованием подогретых до 37оС сбалансированных изотонических растворов - стерофундин изотонический; перед операцией при подозрении на «полный желудок» необходимо было провести промывание (отмывание) желудка. Промывание (отмывание) желудка при подозрении на «полный желудок» перед оперативным вмешательством проводится не только с очевидной целью - удалить содержимое желудка, но и с целью уменьшения концентрации соляной кислоты и пепсина (фермента, расщепляющего белок до аминокислот) в желудочном соке вплоть до полного вымывания ее. В 16 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ ФИО306 ФИО377. был введен атропин. Атропин, будучи по своему фармакологическому действию снижает активность моторики (перистальтики) желудочно-кишечного тракта, что замедляет эвакуацию пищи из желудка в кишечник и значительно увеличивает риск развития обратного заброса желудочного содержимого в пищевод и далее в ротоглотку (т.е. рвоты) и последующей аспирации (за счет расслабления кардиального сфинктера), и может сопровождаться пассивным истечением содержимого желудка в ротоглотку (особенно низком положении головы).
Учитывая то, что прием пищи был не более 3 часов назад, и характер пищи (мясная) в условиях отказа ФИО307 ФИО378. от вызывания искусственной рвоты, промывание желудка должно было проводиться с использованием активной аспирации промывных вод желудка с помощью вакуумного отсоса.
Необоснованное проведение спинальной анестезии при наличии абсолютных противопоказаний к ее проведению (шок), нарушение техники проведения спинальной анестезии (без использования вазопрессоров) состоят в прямой причинно-следственной связи с летальным исходом у ФИО308 ФИО379.
Смерть ФИО309 ФИО380. наступила от аспирации желудочного содержимого в крупные и мелкие бронхи.
Аспирация желудочного содержимого в крупные и мелкиебронхи является опасной для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью, и по этому признаку квалифицируется как повреждение, причинившее тяжкий вред здоровью человека. (том 3 л.д. 26-45)
- протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому в ГУЗ «Забайкальское бюро судебно-медицинской экспертизы» изъят гистологический архив ФИО310 ФИО381. (том 4 л.д. 16-19);
– протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому в ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» изъят назогастральный зонд №20 (том 4 л.д. 22-26);
– протоколом осмотра предметов от 08.07.2022, согласно которому осмотрен назогастральный зонд №20, изъятый в ходе выемки 19.05.2022 в ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ». 25.11.2022 нозогастральный зонд признан вещественным доказательством и приобщен к материалам уголовного дела (том 4 л.д.27-36; л.д. 92-93);
– протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому в ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» изъяты: тетрадь сдачи ампул из-под наркотических и психотропных лекарственных препаратов; журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ; журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (том 4 л.д. 41-46);
– протоколом осмотра от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому осмотрены тетрадь сдачи ампул из-под наркотических и психотропных лекарственных препаратов; журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ; журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, изъятые в ходе выемки в ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ; карта стационарного больного №717 ФИО311 ФИО382., карта вызова скорой медицинской помощи 2345 от ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ тетрадь сдачи ампул из-под наркотических и психотропных лекарственных препаратов; журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ; журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ признаны вещественными доказательствами и приобщены к материалам уголовного дела карта стационарного больного №№ ФИО312 ФИО383., карта вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ, признаны вещественными доказательствами и приобщены к материалам уголовного дела. (том 4 л.д.48-91; 92-93);
Согласно карте №№ стационарного больного ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» на имя ФИО313 ФИО384, ДД.ММ.ГГГГ г.р.: Поступил в стационар ДД.ММ.ГГГГ в 15:20. Дата смерти: ДД.ММ.ГГГГ. № часов № минут. Диагноз клинический: Основной: <данные изъяты> Открытый многооскольчатый перелом костей правой голени верхней трети со смещением отломков, повреждение нервно- сосудистого пучка. Осложнение: Критическая ишемия правой голени и стопы. Травматический шок 2ст. Постгеморрагическая анемия легкой степени. Аспирационный синдром. Трахеостомия от ДД.ММ.ГГГГ. Асистолия. Диагноз заключительный: Основной: S82.7 Открытый многооскольчатый перелом костей правой голени верхней трети со смещением отломков, повреждение нервно- сосудистого пучка. Осложнение: Критическая ишемия правой голени и стопы. Травматический шок 2ст. Постгеморрагическая анемия легкой степени. Аспирационный синдром. Трахеостомия от ДД.ММ.ГГГГ. Асистолия. ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов 25 минут. Жалобы на интенсивные боли в правой голени, невозможность движений, сухость во рту. Состояние тяжелое. ЧДД-20. Дыхание жесткое. Хрипы не выслушиваются. ЧСС 116. Пульс ритмичный. АД 80\60 мм.рт.ст. Язык суховат. Живот безболезненный. Диагноз: открытый раздробленный перелом костей правой голени с Повреждением нервно-сосудистого пучка. Критическая ишемия правой голени и стопы. Травматический шок II ст. постгеморрагическая анемия Пациент не понимает и не осознает необходимость операции. Показания к операции. Осмотр врача анестезиолога. ДД.ММ.ГГГГ. 15 часов 25 минут. Жалобы на боль интенсивного характера правой голени. Состояние тяжелое, обусловленное основным заболеванием, травматическим шоком. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно- розового цвета, чистые. Дыхание самостоятельное, аускультативно жесткое, хрипов нет. ЧДД 19. Sp02 97%. Гемодинамика склонно к гипотонии. Тоны приглушены, ритмичные. АД 80\60 мм.рт.ст. Ps 116. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненнный. Перистальтика активная. Установлен мочевой катетер. Получено 50,0 мочи, желтого цвета. Выполнено: s. Natrii chloridi 0,9% - 1000,0 в\в струйно. S. Voluven 6% -500,0 в\в струй- но. S. Natrri chloride 0,9% - 1000,0 в\в струйно. S. Promedoli 2% - 1,0 в\м. s. tranexami 1250 mg в\в струйно. Через 10 минут тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120\80. Пульс 90. Предоперационная подготовка. Учитывая, что пациент принимал пищу за 3 часа до оперативного вмешательства установлен назогастральный зонд № 20, фиксирован, промывание желудка. Получено желудочное содержимое. Введен кваматель 40 мг + натрия хлорид 0,9% - 20,0 в\в струйно, церукал 2,0. в\в струйно, натрия хлорид 0,9% - 500,0 в\в капельно. Пациент взят в операционную по жизненным показаниям, учитывая открытый перелом правой голени, травматический шок. Учитывая высокий риск аспирации желудочным содержимым принято решение о проведении анестезиологического пособия спинно-мозговая анестезия. АД 118\80 мм.рт.ст. Пульс 89. Sp02 97%. ЧДД 18. ДД.ММ.ГГГГ в 16 часов 45 минут ФИО314 ФИО385. консультирован с травматологом ГКУЗ «ЗТЦМК» ФИО14. Рекомендовано ПХО раны, дренирование, скелетное вытяжение с последующей госпитализацией в травматологию КБ №4. Протокол спинальной анестезии. Предоперационный осмотр анестезиолога. ДД.ММ.ГГГГ в 16часов. В анамнезе СМА 2015 года (аппендэктомия). Состояние тяжелое. Дыхание жесткое. ЧДД 18. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/80 мм.рт.ст. ЧСС 89. Риск анестезии по ASA II (высокий риск аспирации). Премедикация Атропин 0,1% - 1.0. димедрол 1% - 1,0 в\в в операционной. Протокол анестезии. ДД.ММ.ГГГГ. Время начала ДД.ММ.ГГГГ в 16 часов 35 минут. В асептических условиях, после обработки операционного поля 70% р-ром этилового спирта, стандартной иглой № 23G, в промежутке L3-L4, проведена пункция субарахноидального пространства. После идентификации введено S.Bloccos 0,5% - 2,5 мл (12,5 mg). Без особенностей. Адекватная анестезия развилась через 10 мин до уровня L2-L3. АД 115\80. ЧСС 80-95. в\в введено натрия хлорид 0,9% - 1000,0.ДД.ММ.ГГГГ.16 часов 50 минут. Реаниматолог. На фоне адекватного сознания, установленного желудочного зонда с промыванием желудка. АД 90\50 мм.рт.ст. Пульс 98. У пациента началась рвота желудочным содержимым (куски мяса). Пациент уложен на правый бок. Опущен головной конец. Прием Селика, санация ротовой полости. Оксигенация 100% кислородом. Аускультативно дыхание ослаблено. Влажные хрипы справа. Sp02 90-89%. Принято решение об интубации трахеи с переводом на ИВЛ. По классификации Mallampati 3 класс. Протокол интубации. После санации ротовой полости, преоксигенации, введено ФИО3 5% - 2,0 в\в, сибазон 0,5% - 2,0 в\в, риделат 35 мг, выполнена интубация трахеи трубкой №8. Попытка неуспешная, ввиду наличия рвотных масс. Эвакуация, продолжается ИВЛ аппаратом Орфей через лицевую маску в режиме CMV с параметрами Vt 500, MVe 7,6, Fi02 100%, f 18\мин, Paw 19. Повторная интубация трахеи трубкой 7,5 с проводником. Безуспешно. Продолжается ИВЛ через лицевую маску. Установка ларингеальной маски. Экстренная трахеостомия при продолжающейся ИВЛ через ларингеальную маску. После выполнения оперативного вмешательства трахеостомии, выполнена санация трахеобронхиального дерева, обильное отделяемое с кусочками мяса. Аускультативно дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах. Влажные хрипы по всем полям. После трахеостомии на стандартных отведениях ЭКГ регистрируется асистолия. Начата сердечно-легочная реанимация. ДД.ММ.ГГГГ в 17 часов 05 минут до 17 часов 15 минут. Операция Трахеостомия. Установлена трахеостомическая трубка без технических трудностей. После санации ТБД подключен к аппарату ИВЛ. Анестезиологическая карта. 16 часов 30 минут : S. Atropini 0,1% - 1,0; S. Dimedroli 1% - 1,0. 16- 35: S.Bloccos 12,5 mg. 16-50: S. Ketamini lOOmg; S. Sibasoni 10 mg; S. Ridelati 35 mg. 17-35: S. Dopamini 0,5% - 10,0 т\час через инфузомат. 23.12.201 в 17 часов 35 минут. Наступила остановка сердечной деятельности. Начат закрытый массаж сердца с частотой компрессий 100\мин. ИВЛ аппаратом Орфей с f 8\мин. Vt 500, Fi02 100%, через трахеостомическую трубку. На стандартном отведении ЭКГ регистрируется асистолия. Введен адреналин 0,1% - 1,0 в\в. На фоне проводимых реанимационных мероприятий: закрытого массажа сердца, ИВЛ с прежними параметрами, введении с интервалом в 3 мин адреналин 0,1% до 10 мл на стандартном отведении ЭКГ через 40 мин регистрируется асистолия. Реанимационные мероприятия прекращены ввиду неэффективности в течение 40 минут. Посмертный эпикриз: Больной, ФИО315 ФИО547 Андреевич, 46 лет, находился на лечении в хирургическом отделении ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ с 15 часов 25минут по ДД.ММ.ГГГГ до 18 часов 15минут (2 часа 50 минут). При поступлении предъявлял жалобы на интенсивные боли и невозможность движений в области правой голени, наличие кровоточащей раны, сухость во рту, общую слабость. Из анамнеза известно: доставлен с места происшествия БСМП. Обстоятельства по лучения травмы — не уточняет. При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. В сознании, адекватен. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 116 в мин, АД 80/60 мм.рт.ст. Язык чистый, сухой. Живот мягкий, безболезненный. Область почек не изменена, безболезненные при пальпации. Установлен мочевой катетер, получено 50 мл желтой мочи. Локально: правая нижняя конечность иммобилизирована шиной, деформация правой голени в верхней трети с патологической подвижностью. По задней наружной поверхности в верхней трети правой голени — обширная рана, умеренно кровоточит. Ниже голень и стопа бледные, холодные на ощупь, чувствительность снижена, пульсации на артериях стопы не определяется. Наложена асептическая повязка с иммобилизацией. Во время госпитализации проведено обследование: общий анализ крови от 23.12 НЬ-99 г/л; Ь-6.2х109/л; п-2 С-46 М-4 Л-47 э-1, тромбоциты 161; СОЭ-5мм/ч. Гематокрит 21,1. Биохимический анализ крови Хлс-3,1, мочевина 7,2. креатинин 135,4, глюкоза 17,2, билирубин общий 10,2, прямой 2,7, амилаза 1,2, ЛДГ 763, АЛТ- 45,5 ACT 66,6 Группа крови А (II) Rh+, с+. На рентгенограмме - многооскольчатый перелом костей правой голени в верхней трети со смещением отломков.23.12.21 в 15 час. 30 мин. консультирован с травматологом ФИО14 Рекомендовано: ПХО раны с дренированием, скелетное вытяжение. Пациент после подготовки, инфузионная терапия в объеме 3 литров (кристаллоиды 2500мл, коллоиды 500 мл внутривенно, струйно), р-р транексам 1250 мг в\в стр, р-р кваматель 40 мг в\в стр, анальгетики (анальгин, промедол), цефтриаксон 2,0в\в кап, метрогил 100 мгв \в кап, и установки желудочного зонда с промыванием желудка в связи с тем что пациент принимал пищу за 3-2.5 часа до поступления. Учитывая высокий риск аспирации желудочным содержимым, стабилизации гемодинамики пациент взят на операцию с проведением анестезиологического пособия: спинномозговая анестезия. ДД.ММ.ГГГГ в операционной АД 120/81 мм.рт.ст. Пульс 94 в мин. В 16 часов 35 минут выполнена СМА. На фоне адекватного сознания, установленного зонда с промыванием желудка, АД 90/50 мм.рт.ст., пульс 98 в минуту. В 16 часов 50 минут у пациента началась рвота желудочным содержимым. Пациент уложен на правый бок. Опущен головной конец. Прием Селика, санация ротовой полости, оксигенация 100% кислородом через лицевую маску. Проведены неоднократные попытки интубации трахеи, с поддержкой искусственной вентиляции легких наркозно-дыхательным аппаратом через лицевую маску, с последующей установкой ларингеальной маски. В 17 часов 05 минут выполнена экстренная трахеостомия, санация ТБД - обильное отделяемое с кусочками пищи. В 17 часов 35 минут остановка сердечной деятельности, проводимые реанимационные мероприятия в течение 40 минут неэффективны. В 18 часов 15 минут констатирована смерть пациента. Заключительный диагноз: Основной: S82.7 Открытый многооскольчатый перелом костей правой голени верхней трети со смещением отломков, повреждение нервно- сосудистого пучка. Осложнение: Критическая ишемия правой голени и стопы. Травматический шок 2- 3 ст. Постгеморрагическая анемия легкой степени. Аспирационный синдром. Трахеостомия от ДД.ММ.ГГГГ. Асистолия.
– номенклатурной накладной, согласно которой на период ДД.ММ.ГГГГ в стационаре ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ»№ имелся препарат «Стерафундин» в количестве 3 флаконов (том 2 л.д. 81).
Исследовав в судебном заседании доказательства, представленные стороной обвинения, суд приходит к выводу о том, что они являются относимыми, допустимыми, достоверными и в своей совокупности - достаточными для вынесения обвинительного приговора в отношении ФИО1
В судебном заседании установлено, что ФИО1 была назначена на должность врача анестезиолога-реаниматолога, ознакомлена со своими должностными обязанностями, официальными требованиями и стандартами, предъявляемыми к их профессиональной практике, основами которых являются организация и непосредственное оказание пациенту медицинской помощи - комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья, и включающих в себя предоставление медицинских услуг.
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при оценке качества медицинской помощи обязал руководствоваться клиническими рекомендациями, разработанными и утвержденными профессиональными медицинскими сообществами. Такие рекомендации определяют виды, объем и показатели качества выполнения медицинской помощи больному в соответствии с моделями пациентов при определенном заболевании или состоянии. Они основаны на лучшей медицинской практике и принципах доказательной медицины. С их помощью врачи могут принимать оптимальные клинические решения. Допрошенные специалисты и эксперты не отрицали, что они в своей деятельности ими руководствуются, сторона защиты в определенных моментах ссылалась на них и трактовали отдельные положения оказания помощи, оправдывая действия подсудимой.
По смыслу уголовного закона, под ненадлежащим исполнением лицом своих профессиональных обязанностей понимаются действия лица, обязанного должным образом выполнять свои служебные функции, и имеющего реальную возможность эти функции должным образом выполнить.
Вместе с тем, врач анестезиолог-реаниматолог, обладая достаточным практическим опытом работы и необходимыми теоретическими знаниями, имела реальную возможность адекватно и своевременно оценить состояние ФИО316 ФИО386. и оказать ему своевременную качественную медицинскую помощь,
Дефекты оказания медицинской помощи, допущенные в условиях ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО1 в период времени с 15 часов 25 минут до 18 часов 15 минут 23 декабря 2021 года в виде необоснованного проведения спинальной анестезии при наличии абсолютных противопоказаний (шок), без качественного опорожнения желудка на фоне введенного препарата «Атропин», без расчета объема кровопотери, оценки волемического статуса, без проведения инфузионной терапии с использованием подогретых до 37оС сбалансированных изотонических растворов, что вызвало угрожающее жизни состояние – аспирацию желудочным содержимым в крупные и мелкие бронхи, то есть расстройство жизненно важных функций человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью, состоят в прямой причинно-следственной связи с летальным исходом пациента, что подтверждено заключениями судебно-медицинских экспертиз, которые основаны на подробном изучении и анализе всех медицинских документов, выводы экспертов являются ясными, не вызывают сомнений, и не содержат противоречий в части предъявленного обвинения.
Оценивая заключение эксперта №В-74/22 от 01.07.2022, суд не находит оснований сомневаться в его обоснованности и не усматривает противоречий в сделанных выводах ввиду полноты учитываемых экспертами исходных данных, наличия ответов на все постановленные перед ними вопросы, приведения методик, используемых при исследовании, и достаточной аргументированности выводов.
Суду не представлено данных, свидетельствующих о процессуальных нарушениях при назначении и проведении указанных исследований, а также дающих основания сомневаться в компетенции экспертов, в профессиональной пригодности этих специалистов, и отсутствии их заинтересованности в результатах рассмотрения уголовного дела.
Экспертам предоставлены необходимые материалы, выводы аргументированы, имеются ссылки на нормативные документы. Оснований не доверять выводам экспертов судом не установлено, экспертиза проведена организацией, имеющей лицензию на проведение данного вида экспертиз, с привлечением специалистов-экспертов необходимых областей судебной медицины, эксперты имеют значительный стаж работы, образование, квалификацию, были предупреждены об уголовной ответственности.
Суд не может согласиться с доводами стороны защиты о признании заключения судебно-медицинской экспертизы № В-74/22 от 01.07.2022 недопустимым доказательством, заключение эксперта судом оценивается в совокупности с другими исследованными в судебном заседании доказательствами, связи с чем доводы о недопустимости и недостоверности заключения суд отклоняет.
Стороне защиты в суде было предоставлено право на допрос экспертов, проводивших экспертизу, допрошенные в судебном заседании эксперты полностью подтвердили выводы судебно-медицинской экспертизы, дали пояснения по вопросам сторон, указав на достаточность предоставленных материалов для заключения.
Оснований для назначения судебно-медицинской экспертизы судом не установлено.
Допрошенные в судебном заседании эксперты ФИО62. разъяснили содержание заключений экспертизы, их показания, оспариваемые стороной защиты, в части трактовки параметров и результатов имеющихся проведенных исследований и описания состояния пациента, согласуются с материалами уголовного дела, уличающими подсудимую в совершении инкриминированного ей преступления.
Более того, выводы экспертов, изложенные в указанном заключении, подтверждены иными материалами дела, приведенными выше. В частности показаниями свидетелей ФИО400 ФИО412., ФИО477 Д.Б., ФИО6 ФИО413., ФИО5, ФИО15, ФИО7, ФИО8, которые непосредственно присутствовали при оказании медицинской помощи ФИО317 ФИО387., письменными медицинским документами, а также не входят в противоречие с выводами эксперта ФИО16, изложенными в экспертном заключении.
Также дефекты оказания медицинской помощи подтверждаются показаниями специалиста ФИО11, согласно которым спинальная анестезия была проведена ФИО318 в состоянии шока, при некачественном отмывании желудка. При проведении полного промывания желудочного содержимого, не было бы риска аспирации.
Приведенные показания вышеуказанных свидетелей и экспертов не имеют существенных противоречий, влияющих на правильность установленных судом обстоятельств совершения преступления, согласуются между собой и подтверждаются всей совокупностью собранных по делу доказательств. Каких-либо оснований для оговора подсудимой со стороны указанных свидетелей и экспертов не имеется.
Не ставя под сомнение опыт и квалификацию специалиста ФИО17, научную обоснованность его показаний, суд учитывает, что им даны разъяснения по конкретным теоретическим вопросам без детального исследования совокупности исходных данных, касающихся оказания медицинской помощи конкретному пациенту ФИО319 в конкретных условиях, в связи с чем показания специалиста не могут являться основанием для сомнений в обоснованности сделанного экспертами заключения, не опровергают доводов обвинения о виновности.
Выводы, изложенные в акте проверки Министерства здравоохранения Забайкальского края от 26.04.2022 об отсутствии нарушений при оказании специализированной медицинской помощи в ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» приказа Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», приказа Министерства здравоохранения РФ от 12.11.2012 №901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «травматология и ортопедия», рецензии медицинской карты больного, о том, что случай был неуправляемым, истребованных по ходатайству стороны защиты, в полной мере опровергаются выводами комиссионной судебно-медицинской экспертизы, свидетельствующие о наличии дефектов оказания медицинской помощи врачом анестезиологом, состоящих в прямой причинно-следственной связи с наступившей смертью ФИО320 ФИО388.
Умолчание про дефекты оказания медицинской помощи, допущенные ФИО1, оправдание ее действий со стороны ряда медицинских работников и специалистов, которые были допрошены в судебном заседании, судом расценивается как корпоративная солидарность с подсудимой, желание помочь избежать уголовной ответственности.
Доводы защиты о том, что причиной смерти ФИО321 была асфиксия, что подтверждается показаниями эксперта ФИО18, суд во внимание не принимает, поскольку они опровергаются показаниями эксперта ФИО553., которой в распоряжение был предоставлен гистологический материал, и согласно ее выводов, основным заболеванием ФИО322 явилась аспирация желудочного содержимого в бронхи с кислотно-аспирационным пневмонитом, развившаяся во время рвоты, через 15 минут после проведения спинномозговой анестезии, тотальный некроз эпителия бронхов, о чем свидетельствуют многочисленные изменения внутренних органов (легких). При этом, как пояснил эксперт ФИО554 он делал морфологический внешний осмотр трупа, многие вопросы исследования не входят в его компетенцию.
Указание государственным обвинением даты утверждения обвинительного заключения «16 января 2022 года», в то время как оно утверждено 16 января 2023 года, уголовное дело поступило в суд 1 февраля 2023 года, суд признает явной технической опечаткой.
Доводы защиты о недостатках заключения эксперта №121 (экспертиза трупа) от 24.12.2021, где некорректно сформулированы выводы о причине смерти, при этом оно имеет ссылки на заключение №№ от ДД.ММ.ГГГГ об отсутствии алкоголя в крови ФИО323, в связи с чем он подлежит исключению из перечня доказательств, как не отвечающее требованиям закона и нарушающим право на защиту, суд отклоняет. Право на защиту в данном случае не нарушено, поскольку после проведения соответствующей экспертизы сторонам предоставляется возможность ознакомления с заключением в полном объеме, включая перечень документов, предоставляемых в распоряжение экспертов, выводы которых могут оспариваться сторонами в установленном законом порядке, поскольку ни одно из доказательств не имеет заранее установленной силы. Перечень предоставляемых эксперту материалов следователем определяется самостоятельно, экспертное заключение оценивается судом при рассмотрении дела по существу наряду с другими доказательствами.
По этим же основаниям суд считает необоснованными доводы защиты о недопустимости экспертного заключения №В-74/22.
В силу ч.ч. 1, 2 ст. 80 УПК РФ заключение эксперта - представленные в письменном виде содержание исследования и выводы по вопросам, поставленным перед экспертом лицом, ведущим производство по уголовному делу или сторонами. Показания эксперта - сведения, сообщенные им на допросе, проведенном после получения его заключения в целях разъяснения или уточнения данного заключения в соответствии с требованиями ст. 205 и 282 УПК РФ.
В соответствии с ч.ч. 3, 4 ст. 80 УПК РФ заключение специалиста - представленное в письменном виде суждение по вопросам, поставленным перед специалистом сторонами; показания специалиста - сведения, сообщенные им на допросе об обстоятельствах, требующих специальных познаний, а также разъяснение своего мнения в соответствии с требованиями ст. 53, 168 и 271 УПК РФ.
По смыслу закона заключение специалиста не может заменить заключение эксперта. Специалист, в отличии от эксперта, исследования не проводит, и в письменном виде дает только свои суждения, который впоследствии сообщает при допросе в судебном заседании. Специалист ФИО555. не проводил какого-либо исследования в отношении ФИО324 ФИО389., ему не предоставлялись материалы дела, а свое заключение он основывает на заключении судебно-медицинского эксперта №В-74/22, однако дает свою оценку и делает свои выводы. При данных обстоятельствах суд приходит к выводу об отсутствии оснований для назначения повторной судебно-медицинской экспертизы. При этом суд рассмотрел данное ходатайство и в соответствии с нормами уголовно-процессуального закона принял мотивированное решение.
Показания свидетелей ФИО556 а также доводы подсудимой и её защитников, о том, что опорожнение желудка ФИО325 ФИО390. было проведено «до чистых вод» опровергаются выводами заключения эксперта №121, из которого следует, что при осмотре гортани, трахеи, крупных бронхов в просвете обнаружено большое количество пищевых масс, также они были обнаружены в желудке ФИО326.
Отсутствие надлежащего оснащения ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ, а именно отсутствуют ЭхоКГ, аппарат для определения лактата, аппарата, считывающего газовый состав крови, аппарат компьютерной томографии, термостат для подогрева растворов, сбалансированные изотонические растворы, назогастральные зонды размером более 20, коагулометр, не свидетельствуют об отсутствии дефектов оказания медицинской помощи врачом анестезиологом-реаниматологом, поскольку ФИО1, обладая достаточным практическим опытом работы и необходимыми теоретическими знаниями, имела реальную возможность адекватно и своевременно оценить состояние ФИО327 и оказать ему качественную медицинскую помощь при имеющихся условиях и обеспечении. Кроме того, согласно номенклатурной накладной, ДД.ММ.ГГГГ в стационаре ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ»№ имелся в наличии препарат «Стерофундин», и, согласно ответу и.о. главного врача на запрос суда закуп необходимых лекарственных средств, необходимого оборудования для осуществления своей профессиональной деятельности происходит по заявкам врачей-специалистов.
Доводы стороны защиты о том, что ни один вид не анестезии не дает гарантии предотвращения аспирационного синдрома, в том числе спинальная анестезия, суд во внимание не принимает, так как согласно заключению эксперта №В-74/22, показаний эксперта ФИО16, специалиста ФИО11, надлежащее проведение всех профилактических мероприятий, в значительной степени уменьшает риск аспирации, и соответственно, риск летального исхода у пациента.
Существенных нарушений уголовно-процессуального закона в ходе предварительного следствия допущено не было.
Исследовав представленные суду доказательства, суд приходит к выводу, что подсудимая виновна в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, при установленных судом обстоятельствах. Виновность подсудимой ФИО1 в причинении ФИО328 ФИО391. смерти по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения ею своих профессиональных обязанностей, подтверждена совокупностью вышеприведенных доказательств, исследованных и признанных судом достоверными, допустимыми и относимыми к совершенному преступлению, которые положены в основу обвинительного приговора. Совокупность исследованных судом доказательств является достаточной для постановления обвинительного приговора.
При таких обстоятельствах, суд квалифицирует действия ФИО1 по ч. 2 ст. 109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения ею своих профессиональных обязанностей.
При назначении наказания подсудимой ФИО1 суд, в соответствии с требованиями ст.ст.6, 60 УК РФ, учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, которое законом отнесено к категории небольшой тяжести, данные о личности подсудимой, обстоятельства, смягчающие ее наказание, а также влияние назначенного наказания на ее исправление и условия жизни ее семьи.
Как личность подсудимая ФИО1 <данные изъяты> (т.2 л.д. 104-114)
В качестве обстоятельств, смягчающих наказание подсудимой ФИО1 в соответствии с ч.2 ст. 61 УК РФ суд <данные изъяты>,
Обстоятельств, отягчающих наказание, предусмотренных ст. 63 УК РФ, судом не установлено.
Руководствуясь требованиями ст.60 УК РФ, с учетом личности подсудимой, условий жизни ее семьи, конкретных обстоятельств уголовного дела, тяжести и характера содеянного, принимая во внимание поведение подсудимой после совершения преступления, смягчающие наказание обстоятельства и отсутствие отягчающих наказание обстоятельств, данные, положительно характеризующие подсудимую, установку на исправление, суд приходит к выводу, что для достижения целей наказания, возможно назначить ей наказание в виде ограничения свободы, полагая, что именно такое наказание в полной мере отвечает цели предупреждения совершения подсудимой преступлений в будущем, а также цели исправления.
Учитывая то, что ФИО1 совершила преступление при исполнении своих профессиональных обязанностей, принимая во внимание характер и размер наступивших последствий (смерть человека), характер и степень общественной опасности совершенного преступления, роль подсудимой, суд, в соответствии с ч.3 ст.47 УК РФ, считает необходимым назначить дополнительный вид наказания в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью.
При установленных по делу обстоятельствах суд не находит оснований для назначения подсудимой наказания с применением положений, предусмотренных ст.64 УК РФ, не усматривая исключительных обстоятельств, связанных с целями и мотивами преступления, ролью подсудимых, их поведением во время и после совершения преступления, а также с учетом фактических обстоятельств преступления.
С учетом совершения подсудимым преступления небольшой тяжести, оснований для рассмотрения вопроса о снижении категории преступления, совершенного ФИО1 на более мягкую, в порядке ч.6 ст.15 УК РФ, не имеется.
Вещественные доказательства: карта № 717 стационарного больного ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» на имя ФИО329 ФИО548 Андреевича подлежит хранению при уголовном деле; тетрадь сдачи ампул из-под наркотических и психотропных лекарственных препаратов, журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, назогастральный зонд №20, изъятые в ходе выемки в ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» подлежат передаче по месту принадлежности в ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ».
Производство по гражданскому иску ФИО330 Д.О. к ФИО1 о возмещении морального вреда подлежит прекращению в связи с отказом гражданского истца от иска.
Гражданский иск ФИО557. к ФИО1 о возмещении расходов на погребение суд оставляет без рассмотрения в связи с отзывом данного иска, разъяснив право на обращение в суд в порядке гражданского судопроизводства.
Процессуальные издержки, связанные с оплатой услуг адвокатов Кремер Е.В., Гладченко Т.П. взысканию не подлежат, поскольку с адвокатами заключено соглашение.
На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 307-309 УПК РФ,
ПРИГОВОР И Л :
ФИО1 признать виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ и назначить ей наказание в виде ограничения свободы на срок 1 (один) год 6 (шесть) месяцев с лишением права заниматься врачебной деятельностью на срок 1 (один) год 6 (шесть) месяцев.
В соответствии с ч. 1 ст. 53 УК РФ установить осужденной ФИО1 следующие ограничения:
- не изменять своего места жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы;
- не выезжать за пределы территории Газимуро-Заводского района Забайкальского края без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы.
Возложить на осужденную ФИО1 обязанность - один раз в месяц являться для регистрации в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы.
Срок наказания в виде ограничения свободы исчислять со дня постановки осужденной ФИО1 на учет в уголовно-исполнительной инспекции.
Срок дополнительного наказания в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью исчислять со дня вступления приговора в законную силу.
До вступления приговора в законную силу меру пресечения осужденной ФИО1 не избирать.
Производство по гражданскому иску ФИО331 Д.О. к ФИО1 о возмещении морального вреда прекратить.
Гражданский иск ФИО558 к ФИО1 о возмещении расходов на погребение оставить без рассмотрения, разъяснив право на обращение в суд в порядке гражданского судопроизводства.
Вещественные доказательства после вступления приговора в законную силу:
- карту № 717 стационарного больного ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» на имя ФИО332 ФИО549 Андреевича хранить при уголовном деле;
- тетрадь сдачи ампул из-под наркотических и психотропных лекарственных препаратов, журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, назогастральный зонд №20, изъятые в ходе выемки в ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ», передать и хранить по месту принадлежности.
Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в судебную коллегию по уголовным делам Забайкальского краевого суда в течение 15 суток со дня провозглашения приговора, путем подачи апелляционной жалобы или апелляционного представления через Газимуро-Заводский районный суд Забайкальского края.
В случае обжалования приговора, осужденная вправе ходатайствовать о своем участии при рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции, заявив об этом в апелляционной жалобе либо дополнительно в срок апелляционного обжалования.
В течение трех суток со дня окончания судебного заседания стороны вправе подать письменное ходатайство об ознакомлении с протоколом судебного заседания, в течение трех суток со дня ознакомления с протоколом судебного заседания стороны могут подать на него замечания.
Председательствующий Д.Б. Цыбенова