Решение по делу № 2-7/2023 от 06.02.2023 - о взыскании компенсации морального вреда, убытков, в связи с ненадлежащим оказанием медицинских услуг.

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

06 февраля 2023 года г. Тула

Центральный районный суд г. Тулы в составе:

председательствующего судьи Илларионова А.А.,

при секретаре Цыганове А.А.,

с участием истца ФИО1, представителя истца ФИО1 по заявлению ФИО3, адвоката по ордеру ФИО4,

представителей ответчика ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. А.И. Козлова» по доверенности ФИО7 и ФИО8, представителя ответчика Министерства здравоохранения Тульской области по доверенности ФИО10, старшего прокурора прокуратуры Центрального района г. Тулы ФИО11,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-7/2023 по иску ФИО1, ФИО12 к Министерству здравоохранения Тульской области, ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. А.И. Козлова» о взыскании компенсации морального вреда, убытков, в связи с ненадлежащим оказанием медицинских услуг,

установил:

ФИО1, ФИО12 обратились в суд с исковым заявлением к Министерству здравоохранения Тульской области, ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. А.И. Козлова» о взыскании компенсации морального вреда, убытков, в связи с ненадлежащим оказанием медицинских услуг.

В обосновании заявленных требований указывают на то, что ФИО1 является дочерью ФИО2, проходившей лечение в ГУЗ «Ефремовская районная больница им. А.И.Козлова» в ДД.ММ.ГГГГ году. ФИО12 является внуком ФИО2

Первоначально ФИО2 была доставлена в больницу ДД.ММ.ГГГГ в неврологическое отделение с диагнозом инсульт, где находилась на стационарном лечении до ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 была переведена из неврологического отделения в хирургическое отделение данной больницы для наложения цистостомы, где она находилась до ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 переведена в реанимационное отделение больницы, где ДД.ММ.ГГГГ скончалась.

Поскольку патологоанатомическое вскрытие и медицинская судебная экспертиза не проводилась, на основании её заявления по факту ненадлежащего оказания медицинских услуг, была проведена эксгумация трупа для установления причины смерти, а также проведены медицинские экспертизы.

Согласно Заключению эксперта №, подготовленному экспертами <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ, смерть ФИО50 наиболее вероятно обусловлена желудочным кровотечением, осложнившимся геморрагическим шоком, постгеморрагической анемией и полиорганной (сердечной, почечной и дыхательной) недостаточностью.

Однако при ответе на 19 вопрос (лист заключения 76) указанные эксперты делают следующий вывод о причинах смерти пациентки: «летальный исход ФИО51 обусловлен особенностями клинического течения осложнений острого нарушения мозгового кровообращения на фоне сахарного диабета и не состоит в прямой причинно-следственной связи с исполнением медицинскими работниками ГУЗ ТО «Ефремовская районная больница им. А.И.Козлова» своих профессиональных обязанностей».

Необходимо отметить, что указанные противоречивые заключения эксперты устанавливали на основании представленных им медицинских документов, состояние которых вызвало много нареканий со стороны проверяющих органов и экспертов.

Как указано в заключении комиссии экспертов № ГУЗ ТО «БСМЭ» от ДД.ММ.ГГГГ (лист 14) наблюдение за больной в послеоперационном периоде осуществлялось ежедневно, что отражено в дневниках наблюдения, однако, несмотря на тяжелое состояние пациентки, отсутствуют дневники наблюдения в ночное время; в представленных документах нет указания на место проведения цистостомии (операционная, режимный кабинет, палата отделения). В реанимационном отделении не указан протокол проведения реанимационных мероприятий, в протоколе установления смерти человека отражена только неэффективность реанимационных мероприятий в течении 30 минут без их перечисления; отмечены несоответствия цифр температуры тела в дневниках и температурном листе 27 и ДД.ММ.ГГГГ, записи об осмотре заведующим хирургическим отделением в медицинской карте № стационарного больного не имеется.

Данное нарушение подтверждено заключением экспертной комиссии № от ДД.ММ.ГГГГ федерального казенного учреждения «Судебно-экспертный цент Следственного комитета Российской Федерации» (лист 101), в котором перечислены следующие нарушения ведения медицинской документации, в том числе: исправления в дневниковых записях, дневниковые записи врача-уролога сделаны формально: в них отсутствуют данные об уровне сознания пациента, данные о наличии или отсутствии хрипов в легких, частоте дыхательных движений, имеются исправления в данных об артериальном давлении, отсутствуют указания на изменения состояния пациента и дополнительные назначения, отсутствие отметок о назначении и проведения лечения ДД.ММ.ГГГГ, часть записей сделана плохо разборчивым почерком, не указан протокол проведения реанимационных мероприятий.

Из заключения комиссии экспертов № ГУЗ ТО «БСМЭ» от ДД.ММ.ГГГГ следует, что у ФИО45 имелось сосудистое заболевание головного мозга (внутримозговое кровоизлияние), которое могло привести к наступлению смерти.

Также в заключении указано следующее: «В неврологическом отделении ГУЗ «ФИО30» им. А.И.Козлова» лечение назначено правильно за исключением назначения препарата «Пирацетам» (в инструкции к препарату указано, что при внутримозговом кровоизлиянии противопоказан).

Вместе с тем никакого вывода о том, каким образом повлияло применение данного препарата на состояние пациентки, могло ли применение данного препарата привести к смерти пациентки, если он был противопоказан к применению в заключении экспертов нет. В данном случае эксперты самоустранились от установления указанной причинно-следственной связи в связи с применением запрещенного препарата и смертью пациентки.

Несвоевременно (свыше 60 минут) была проведена консультация нейрохирурга, в нарушение требований приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 года № 928 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения».

Последние дни перед смертью у Шаровой ФИО52 было сильное кровотечение, о котором истица неоднократно заявляла медицинскому персоналу, с просьбой установить причину кровотечения, однако ничего сделано не было. Только по просьбе истицы дежурный хирург ФИО13, обнаружив желудочно-кишечное кровотечение, перевела пациентку в реанимацию.

Как показал хирург ФИО14 в своем объяснении ДД.ММ.ГГГГ после выполнения в экстренном порядке ЭГДС выявлены язвенная болезнь желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, состоявшееся кровотечение. Однако ни ФИО53 ни ФИО1 не сообщили ему сведений о наличии у пациентки язвенной болезни.

Вместе с тем, как следует из Акта проверки территориальным органом Росздравнадзора по Тульской области от ДД.ММ.ГГГГ ФИО2ФИО54. с ДД.ММ.ГГГГ находилась на лечении кардиологическом отделении МУЗ «ЕРБ», в процессе которого была выявлена язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. То есть уже в ДД.ММ.ГГГГ году у нее была выявлена язва желудка. Врачи были обязаны после поступления пациентки в отделение сразу провести все исследования, вплоть до гастроскопии желудка, с целью установления правильного диагноза и лечения, что сделано не было.

Гастроскопия была сделана пациентке только ДД.ММ.ГГГГ после более 30 дней нахождении на лечении в больнице, по результатам которой была выявлена язвенная болезнь желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, состоявшееся кровотечение.

Кроме того, в проведенных экспертизах указано о том, что отсутствуют некоторые части внутренних органов. Так, в выводе экспертной комиссии БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ»: указано о том, что в исследовательской части представлены исследования эксгумированного трупа ФИО56 где отсутствуют часть внутренних органов и их удаления, а именно 2/3 желудка, двенадцатиперстная кишка, поперечно-ободочная, восходящая ободочная и частично нисходящая кишка, часть тонкого кишечника, фрагменты правой доли печени, селезенка.

В процессе допроса санитар патологоанатомического отделения ГУЗ «ЕРБ» ФИО15, (стр. 42) показал, что «вышеуказанные органы отсутствуют ввиду того, что они были мной изъяты при приведении бальзамирования... вышеуказанные органы утилизированы».

В то же время данный факт не расследовался, экспертам не ставился вопрос о правомерности удаления внутренних органов при наличии заявления дочери об отказе в проведении патологоанатомического исследования ФИО58

Кроме того, ввиду отсутствия указанных органов, отсутствия в медицинских документах протокола патологоанатомического вскрытия эксперты не имели возможности провести экспертизу должным образом с учетом исследования удаленных органов.

В связи с выявленными многочисленными нарушениями при оказании медицинской помощи, не представилось возможным установить истинную причину смерти ФИО59, а соответственно и причинно-следственную связь между оказанием медицинской помощи и смертью последней.

Вывод комиссии экспертов в заключении № от ДД.ММ.ГГГГ (лист 15) о том, что выявленные недостатки оказания медицинской помощи, более вероятно, не имеют прямой причинной связи с наступлением смерти является неправомерным, поскольку противоречит обстоятельствам дела.

Вместе с тем выводы в заключении эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ Федерального казенного учреждения «Судебно- экспертный цент Следственного комитета Российской Федерации» являются противоположными.

Так, при ответе на 10 вопрос в полном ли объеме и качественно оказана медицинская помощь ФИО60 при лечении в хирургическом отделении ГУЗ «ЕРБ им. А.И.Козлова» (лист 97 экспертизы) экспертная комиссия сделала вывод о том, что медицинская помощь ФИО61 оказана не в полном объеме.

Как отмечают эксперты, при выявлении ДД.ММ.ГГГГ у пациентки признаков почечной недостаточности не была проведена консультация невролога (терапевта) или консилиум врачей для коррекции проводимой терапии; при выявлении признаков желудочно-кишечного кровотечения ДД.ММ.ГГГГ не был проведен консилиум врачей для определения дальнейшей тактики ведения пациента; фиброгастродуоденоскопия от ДД.ММ.ГГГГ проведена не в полном объеме: отсутствует описание краев, детальное описание дна язвенных дефектов, наличие либо отсутствие сосудов и тромбов в дне язвы, заключение сделано формально: установлен только род заболевания: «язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» без указания на непосредственно язвы, их характер и локализацию, отсутствует указание на риск развития кровотечения по Форесту.

ДД.ММ.ГГГГ старшим следователем Ефремовского межрайонного следственного отдела следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Тульской области ФИО16 вынесено постановление о прекращении уголовного дела в связи с отсутствием состава преступления.

Вместе с тем нормы Гражданского Кодекса РФ устанавливают презумпцию вины причинителя вреда.

Установленная статьей 1064 Гражданского Кодекса РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия вины должен представить сам ответчик (пункт 11 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 года № 1).

То есть именно больница должна доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истице в связи со смертью матери истца, которой медицинскую помощь оказали ненадлежащим образом.

Изучая факты, полученные при производстве уголовного дела, объяснения очевидцев, свидетелей, изучения медицинских документов, заключений экспертов можно сделать вывод о ненадлежащем предоставлении медицинских услуг ФИО63

В результате смерти родного человека, истице ФИО18 причинен существенный моральный вред, выразившийся в переживаемых ею тяжелых нравственных страданиях, которая до настоящего времени не может смириться с утратой. Осознание того, что родного человека можно было спасти оказанием своевременной и квалифицированной медицинской помощи, причиняет ей дополнительные нравственные страдания. Действительно, по заключению экспертов отсутствует связь между действиями врачей и гибелью пациентки. Но, как указано выше заключение эксперта не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися доказательствами в деле.

Перечисленные многочисленные нарушения, допущенные медицинскими работниками при оказании помощи матери истицы, ее тяжелое состояние очевидцем которых являлась истица, наблюдение за страданиями матери, еще более усугубили ее состояние.

Навещая мать в больнице, наблюдая ее состояние, истице приходилось постоянно обращать внимание медицинских работников на ненадлежащее оказание медицинских услуг.

Так, придя в больницу ДД.ММ.ГГГГ, она узнала от соседей по палате, что всю ночь мама кричала от боли, однако врачи ее даже не осмотрели, и только после ее просьбы медсестра измерила давление, которое оказалась таким низким, что пришлось делать инъекцию для повышения.

На следующий день ДД.ММ.ГГГГ, придя в больницу истица увидела, что маме стало еще хуже, она закатывала глаза, была очень бледная, не могла принимать пищу, перестала пытаться двигаться и разговаривать. Только после настоятельных требований истицы, пациентку начали обследовать на предмет ухудшения состояния здоровья, было сделано УЗИ и она была осмотрена терапевтом.

ДД.ММ.ГГГГ истица вновь обратилась к врачу ФИО14 с просьбой установить причину длительного кровотечения у мамы, однако последний ничего для этого не сделал, пообещав вызвать для консультации гинеколога через 3 дня, то есть ДД.ММ.ГГГГ. Отказался врач ФИО14 и от консультации по онлайн связи со специалистом из Московской клиники «Мединтерком», а также отказался направить в Москву результаты анализов пациентки.

Видя такое отношение медицинского персонала, беспокоясь за жизнь мамы, истица обратилась к главному врачу ГУЗ «ЕРБ» ФИО19 для решения вопроса о переводе мамы в Тульскую областную больницу, на что также получила отказ.

Придя на следующий день ДД.ММ.ГГГГ, истица узнала, что кровотечение стало обильным и шло всю ночь, однако никакой помощи пациентке ночью оказано не было. Только после вызова дежурного врача ФИО17, последняя перевела маму в реанимацию, где она ДД.ММ.ГГГГ скончалась.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием Ефремовская районная больница им. А.И.Козлова должна доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда ФИО18 в связи со смертью ее матери ФИО2, медицинская помощь которой, как указывала истец, была оказана ненадлежащим образом.

В данном случае истица потеряла родного человека маму, а внук бабушку. Моральный вред выражен в физических и нравственных страданиях по поводу ухода родного человека. Компенсацию морального вреда истцы оценивают в 2 500 000 рублей каждому, которые должны быть взысканы с ответчиков.

По уточненным исковым требованиям, на основании изложенного, ФИО1 и ФИО12 просят суд взыскать с ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. А.И. Козлова» компенсацию морального вреда в размере 2 000 000 рублей каждому, с Министерства здравоохранения Тульской области компенсацию морального вреда в размере 500 000 рублей каждому.

Истец ФИО1 в судебном заседании исковые требования с учетом уточнения поддержала, просила суд их удовлетворить. Поясняла, что ДД.ММ.ГГГГ в ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. А.И. Козлова» умерла её мать ФИО2 в связи с ненадлежащим оказанием ей медицинских услуг. Изучив в процессе рассмотрения дела материалы, полученные при производстве уголовного дела, объяснения очевидцев, свидетелей, медицинских документов, заключений экспертов можно сделать вывод о ненадлежащем предоставлении медицинских услуг ФИО64. В связи с чем она и её сын ФИО12 понесли моральные страдания, которые ответчики должны возместить в полном объеме. Кроме того, указала на то, что в результате нравственных страданий в связи с утратой матери вследствие некачественного оказания медицинской помощи, у нее ухудшилось состояние здоровья, возникли заболевания, которые она вынуждена лечить. Представила медицинские документы о её обследовании. Также представила письменные пояснения к исковому заявлению.

Истец ФИО12 в судебное заседание не явился, о времени и месте его проведения извещался своевременно и надлежащим образом, в представленном суду заявлении просил о рассмотрении дела в его отсутствие.

Представитель истца ФИО1, ФИО12 адвокат по ордеру ФИО4 в судебном заседании исковые требования поддержал в полном объеме, полагал, что требования истцов подлежат удовлетворению.

Представитель истца ФИО1 по заявлению ФИО20 в судебном заседании исковые требования поддержала, полагала, что требования истцов подлежат удовлетворению.

Представитель ответчика ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. А.И. Козлова» по доверенности ФИО7 в судебном заседании исковые требования не признала, просила отказать в их удовлетворении, представила письменные возражения. Поясняла суду, что вина врачей ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. А.И. Козлова» в процессе рассмотрения дела доказана не была. Медицинская помощь ФИО2 была оказана в полном объеме согласно поставленным диагнозам. Оснований для взыскания компенсации морального вреда не имеется, поскольку причинно-следственная связь между действиями врача и смертью больной установлено не было ни материалами дела, ни экспертными заключениями.

Представитель ответчика ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. А.И. Козлова» по доверенности ФИО8 в судебном заседании исковые требования не признала, просила отказать в их удовлетворении, представила письменные возражения. Поясняла суду, что согласно результатам экспертного заключения нарушений в порядке и стандартах оказания скорой медицинской помощи больной ФИО2 медицинским персоналом бригады СМП не выявлено. Медицинская помощь оказана по стандарту и в соответствии с общепринятыми приемами оказания медицинской помощи. Исходя из представленных в материалы дела доказательств, показаний свидетелей следует, что дефекты (недостатки) оказания работниками ГУЗ «Ефремовская районная больница им. Козлова А.И.», не способствовали ухудшению состояния ее здоровья и не привели к неблагоприятному для нее исходу, то есть к смерти. Сотрудниками ГУЗ «Ефремовская районная больница им А.И.Козлова», были приняты все необходимые и возможные меры, в том числе предусмотренные стандартами оказания медицинской помощи, для своевременного и квалифицированного обследования по указанным ею жалобам и в целях установления правильного диагноза, выявленные по результатам экспертиз дефекты оказания медицинской помощи не способствовали развитию неблагоприятных для жизни последствий пациентки ФИО2

Представитель ответчика Министерства здравоохранения Тульской области по доверенности ФИО10 в судебном заседании исковые требования не признала, просила отказать в их удовлетворении. Полагала, что Министерство здравоохранения Тульской области является ненадлежащим ответчиком по делу, поскольку ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. Козлова А.И.» является самостоятельным юридическим лицом, а Министерство лишь осуществляет контроль за её деятельностью. Кроме того указала, что с выводами судебной экспертизы она согласна, позицию представителей ответчика ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. Козлова А.И.» поддерживает в полном объеме.

Выслушав пояснения истцов ФИО1, ФИО12, представителя истца ФИО1 по заявлению ФИО3, представителя истцов адвоката по ордеру ФИО4, представителей ответчика ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. А.И. Козлова» по доверенности ФИО7 и ФИО8, представителя ответчика Министерства здравоохранения Тульской области по доверенности ФИО10, заключение старшего прокурора прокуратуры Центрального района г. Тулы ФИО11, полагавшего, что исковые требования подлежат частичному удовлетворению, а также показания свидетелей ФИО21, ФИО22, ФИО14, ФИО23, ФИО17, ФИО32, ФИО24, ФИО33, ФИО34, ФИО35, ФИО36, ФИО25, пояснения специалиста ФИО65, исследовав письменные материалы дела, медицинские документы, материалы уголовного дела № по факту смерти ФИО2, суд приходит к следующему.

В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (статья 18 Конституции Российской Федерации).

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (п. 1 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Статьей 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пп. 3, 9 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В п. 21 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В статье 2 этого Закона определено то, что под лечением понимается комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни (п. 8); качеством медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (п. 21).

Согласно статье 19 данного закона, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ч. 2). Частью 5 данной статьи регламентированы права пациента, согласно которой, пациент имеет право на получение консультаций врачей-специалистов; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 928н утвержден Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (зарегистрировано в Минюсте России 27.02.2013 № 27353).

Ка следует из содержания Порядка, в редакции, действовавшей на момент возникших правоотношений, медицинская помощь больным с острым нарушениям мозгового кровообращения (далее - ОНМК) оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи (п. 3). Медицинская помощь оказывается в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) (п. 4). Медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи (п. 5).

В соответствии с п. 12 Порядка в редакции, действовавшей на момент возникших правоотношений, оказание специализированной, медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, при необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральных государственных медицинских организаций в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, для оказания специализированной медицинской помощи, приведенным в приложении к Порядку организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. №243н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 мая 2010 г., регистрационный № 17175), а также при наличии у больного медицинских показаний - в федеральных государственных медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в соответствии с Порядком направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 г. № 617 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 октября 2005 г., регистрационный №7115).

Согласно пункту 19 Порядка в редакции, действовавшей на момент возникших правоотношений, больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет Отделения осматриваются дежурным врачом-неврологом, который: оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус; по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК; организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ).

Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, МНО, АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови, после чего результат передается дежурному врачу-неврологу Отделения (п. 20).

После проведения мероприятий, указанных в пункте 19 настоящего Порядка, больной с признаками ОНМК направляется в отделение лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии и (или) кабинетом магнитно-резонансной томографии медицинской организации, в которой создано Отделение, в котором осуществляется проведение компьютерной томографии (далее - КТ-исследование) или магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ-исследование) головного мозга для уточнения диагноза (п. 21 Порядка).

Заключение по результатам проведения исследований, указанных в пункте 21 настоящего Порядка, передается дежурному врачу-неврологу Отделения (п. 22 Порядка).

Время с момента поступления больного с признаками ОНМК в Отделение до получения дежурным врачом-неврологом Отделения заключения КТ-исследования или МРТ-исследования головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут (п. 23 Порядка).

При подтверждении диагноза ОНМК больные со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии Отделения.Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 минут (п. 24 Порядка).

Больным, у которых по заключению КТ-исследования или МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения (п. 25 Порядка).

В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии Отделения в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводятся: мониторинг неврологического статуса (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще); мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще); мониторинг лабораторных показателей; мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК; оценка нутритивного статуса; ранняя медицинская реабилитация (п. 29 Порядка).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Минздрава России от 05.07.2016 №466н утвержден стандарт скорой медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения (зарегистрировано в Минюсте России 14.07.2016 № 42857).

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов), так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 ГК РФ).

В силу пункта 1 статьи 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 ГК РФ.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 ГК РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина» даны разъяснения о том, что по общему правилу, установленному статьей 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина»).

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием медицинская организация - ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. А.И. Козлова», должна доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцам ФИО1 и ФИО12 в связи со смертью ФИО2 (матери и бабушки), медицинская помощь которой была оказана, как утверждает истец, ненадлежащим образом.

Из материалов дела следует, что ДД.ММ.ГГГГ умерла ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ года рождения, что подтверждается свидетельством о смерти серии №, выданного ДД.ММ.ГГГГ. Обращаясь в суд с настоящим исковым заявлением истцы указывают на то, что ФИО2 умерла в следствии ненадлежащего ей оказания медицинских услуг ответчиком ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. А.И. Козлова», в связи с чем в их пользу подлежит возмещению моральный вред.

Проверяя вышеуказанные доводы, судом установлено следующее.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 поступила в неврологическое отделение ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. А.И. Козлова» с диагнозом инсульт, где находилась на стационарном лечении в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 переведена из неврологического отделения ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. А.И. Козлова» в хирургическое отделение данного медицинского учреждения, где находилась на стационарном лечении в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 скончалась в реанимационном отделении ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. А.И. Козлова».

ФИО2 являлась матерью истицы ФИО1 и бабушкой истцу ФИО12 Данные обстоятельства подтверждаются: свидетельством о рождении ФИО26 (л.д. 62 Т2),свидетельством о рождении ФИО12 (л.д. 63 Т2), свидетельством о заключении брака ФИО27 и ФИО28 и свидетельством о заключении брака ФИО26 и ФИО29 (л.д. 64 Т2).

Распоряжением территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тульской области № от ДД.ММ.ГГГГ назначена проверка по государственному контролю за соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартом медицинской помощи (Т.1 л.д.119).

Настоящая проверка проводилась с целью проверки доводов, изложенных в обращении ФИО1, поступившем из Управления организации государственного контроля качества оказания медицинской помощи населению Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также письме Ефремовского межрайонного следственного отдела Следственного управления Следственного комитета России по Тульской области по вопросу оказания медицинской помощи ФИО2

Как следует из акта проверки (т.1 л.д. 226-235) территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тульской области от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО2 являлась инвалидом 2 группы. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении МСЧ с диагнозом: ЦВБ. Церебросклероз.АГ. Последствие ОНМК (в 1997 году) в левой средней мозговой артерии с умеренным парезом правой руки, выраженным парезом правой ноги, умеренным нарушением функции ходьбы. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась в кардиологическом отделении МУЗ «ЕРБ» диагноз: ИБС. Нестабильная прогрессирующа стенокардия. АГ 3ст., риск 4, НК- 2А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Хронический калькулезный пиелонефрит, ремиссия. Коралловидный камень правой почки. Ожирение – 3 ст.

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 также находилась в неврологическом отделении, диагноз: повторный инфаркт мозга от ДД.ММ.ГГГГ в бассейне правой средней мозговой артерии с умеренным левосторонним гемипарезом на фоне ГБ 3, ст. 3, риск 4.

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ диагноз: дисциркуляторная постинсультная энцефалопатия 2-3 (последствия повторных инсультов в 1997 и 2013 г.г.).

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась на лечении в кардиологическом отделении, диагноз: ИБС Прогрессирующая стенокардия. АГ-3, ст. 3, риск 4. НК 2ст. ожирение 2ст.

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 находилась на лечении в неврологическом отделении, диагноз: дисциркуляторная постинсультная энцефалопатия 2-3 (последствия повторных инсультов в 1997 и 2013 г.г.).

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась на лечении в терапевтическом отделении, диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей смешанная форма. Дисциркуляторная энцелопатия смешанного генеза 2. Последствия повторных инфарктов мозга в 1997 и 2013 г.г.

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 находилась на лечении в ГУЗ «ЕРБ» диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Дисциркуляторная энцелопатия 2-3. Последствия ишемического инсульта от 2013 с левосторонним гемипарезом, вестибулоатактический синдром.

Как следует из карты вызова СМП от ДД.ММ.ГГГГ № (38) ДД.ММ.ГГГГ в 18:18 прием вызов к ФИО66 69 лет, по адресу: <адрес>. Повод к вызову - острое внезапное заболевание, вызов - первичный, на планшет, состав бригады - 2 фельдшера и водитель. Жалобы не предъявляет. Со слов дочери самочувствие ухудшилось резко, начала заговариваться, открылась рвота. Время передачи вызова бригаде СМП в 18:18, время прибытия на место вызова в 18:27, время прибытия в медицинскую организацию в 18:56.

Анамнез: ОНМК (1993г.), СД 2 типа неинсулинпотребный, ИБС, АКС, АГ ДЭП.

Диагноз: (по данным объективного осмотра, измерения АД, ЧД, Пульс, Т, ЧСС, пульсоксиметрии, глюкометрии, локального статуса): 164 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт (ОНМК). Оказанная медицинская помощь на месте вызова (проведение манипуляций и мероприятий): периф.катетер, магнезия 25% - 10,0 на физ р-ре -10,0 в/в, метоклопрамид 2,0 в/в. Результат оказания помощи - улучшение. Способ транспортировки - на носилках.

Как следует из копии выписного эпикриза № (стационарное лечение в неврологическом отделении ГУЗ «Ефремовская районная больница им. Л.И.Козлова» с ДД.ММ.ГГГГ), ФИО67 находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении. Диагноз заключительный клинический: Повторное ОНМК по типу внутримозгового кровоизлияния в левую височную долю от ДД.ММ.ГГГГ (ОНМК от 2010г.) с тотальной афазией, правосторонней гемиплегией. Фон: Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация. АГ 3 ст.3, риск 4. Осложнения: невозможность самостоятельного передвижения, общения и обслуживания. Острая задержка мочи центрального генеза.

Объективно при выписке: состояние стабильное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16уд.в мин. АД120/80, ЧСС 72 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Отеков нет. Периферичесике л/у не увеличены.

Неврологический статус при выписке: в сознании. Вербального контакта нет из-за сенсо-моторной афазии. Глотание не нарушено. Зрачки равны, подвижность глазных яблок в стороны не ограничена. Нистагма нет, сглажена правая носогубная складка. Девиация языка вправо. СХР D>S. Правосторонняя гемигипестезия. Правосторонняя гемиплегия. Менингеальных знаков нет.

Лечение: магния сульфат; нимотоп; глицин; аторис; бисопролол; индопамид; лозап; анальгин; церебролизин; пирацетам; амлодипин; ципролет; глидиаб MB 60 мг утром.

Результаты обследования: РКТ головного мозга от 31.07.2018г. Внутримозговое кровоизлияние в височной доле слева.

РКТ головного мозга от 14.08.2018г. Внутримозговое кровоизлияние в височной доле слева. Динамика положительная.

РКТ головного мозга от 23.08.2018г. ОНМК по геморрагическому типу. Динамика положительная в сравнении с 15.08.2018г.

Была проведена рентгенография легких ДД.ММ.ГГГГ, ЭКГ, УЗД СБЦА, телемедицинская консультация нейрохирурга ТОКБ от ДД.ММ.ГГГГ – ОНМК по гемморагическому типу с формированием внутримозговой гематомы базальных ядер. Гипертоническая болезнь 3 ст.3, риск 4.

Как следует из копии карты вызова СМПот 27.08.2018г. №(4), 27.08.2018г. в 08-43 прием вызов к ФИО2, в неврологическое отделение. Повод к вызову - экстренная перевозка. Жалобы на неотхождение мочи.

Анамнез: ОНМК. Внутричерепное кровоизлияние от 31.07.2018г. больная находится на стац.лечении в неврологическом отделении. По направлению врача невролога проведена мед.эвакуация в хирургическое отделение с диагнозом: острая задержка мочи центрального генеза. В анамнезе ИБС, АКС. СД 2 типа.

Диагноз: (по данным объективного осмотра, измерения АД, ЧД, Пульс, Т, ЧСС, пульсоксиметрии, глюкометрии, локального статуса, ЭКГ): 169.1. Последствия внутричерепного кровоизлияния. Острая задержка мочи.

Оказанная медицинская помощь на месте вызова (проведение манипуляций и мероприятий): мед.эвакуацию перенесла удовлетворительно.

Результат оказания помощи - без эффекта. Способ транспортировки - на носилках.

Из медицинской карты стационарного больного №, ФИО69 27.08.2018г. в 09-30 госпитализирована в хирургическое отделении ГУЗ «ЕРБ им.А.И. Козлова». Вид транспортировки: на каталке. Протокол осмотра: Первичный осмотр врача-уролога 27.08.2018г. в 09-30. Жалобы: на задержку мочи. В течении 3-х недель находилась в неврологическом отделении по поводу повторного ОНМК, где отмечено развитие острой задержки мочи. Устанавливался уретральный катетер на 3 недели, самостоятельное мочеиспускание не восстановилось. Страдает СД, получает таблетированные препараты. В анамнезе аппендэктомия.

27.08.2018г. УЗИ Мочевого пузыря и почек: Диагноз: Эхопризнакихр.цистита. ОЗМ.

Предоперационный эпикриз от 27.08.2018г. показания к выполнению опреации: наличие клиники острой задержки мочи, является показанием для оперативного лечения. Планируемая операция: Пункционная цистостомия. Риск выполнения операции: 2.

Протокол операции от 27.08.2018г. описание операции: под местной анестезией р-ром новокаина 0,5%-80,0 мл, разрез на 2 см сверху от лона. Троакарнаяцистостома. Эвакуирована до 2,0 л. Моча макроскопически не изменена. Катетер Фоллея №18 дополнительно фиксирован узловым швом. Асептическая повязка.

31.08.2018г. УЗИ Мочевого пузыря и почек: Диагноз: Эхопризнакихр.цистита. Хр. пиелонефрита.

Протоколы осмотра врачом-урологом: от 28.08.2018г., от 29.08.2018г., 30.08.2018г., 31.08.2018г.

При осмотре 31.08.2018г. Жалобы: со слов родственницы отмечается помарки крови на внутренней поверхности бёдер.

Осмотр дежурного врача хирурга 01.09.2018г. При осмотре из прямой кишки - обильное кишечное отделяемое со значительной примесью крови. Отмечается снижение Нв до 98 г/л. переведена в РАО: жалобы на выделение крови из заднего прохода, слабость, недомогание, умеренные боли в животе.

Оформлен лист врачебных назначений с 27.08. по 30.08.2018г. имеются подписи врача и м/с.

01.09.2018г., 02.09.2018г. в РАО проводилась инфузия СЗП и ЭР-массы.

Оформлено: согласие пациента на операцию переливания крови компонентов крови. Подписи пациента и врача; протоколы трансфузии (переливания донорской крови и (или) её компонентов.

31.08.2018г. осмотр терапевта. Диагноз: СД 2 типа, субкомпенсация, АГ ЗстЗ, риск 4, ХБП Зет. Нефропатия смешанного генеза. ХПН -1. Назначено лечение.

01.09.2018г. ЭГДС. Диагноз: язвенная болезнь желудка и луковицы 12п.к., состоявшееся кровотечение.

02.09.2018г. Осмотр врачом - хирургом.

Контрольная ЭГДС 02.09.2018г. диагноз: острая язва пилородуоденальной, постбульбарной зоны. Состоявшееся кровотечение.

Интенсивная терапия: 01.09.2018г., 02.09.218г.. 03.09.2018г.

Осмотры дежурным реаниматологом: 01.09.2018г. 12.00- 16.00; 16.00 -20.00; 20.00-24.00; 02.09.2018г. - 04.00; 08-00; 10-00; 02.09.2018г. - время не указано (не читаемо); 02.09.2018г. - 22.00; 03.09.2018г.-03.00; 03.30-04.30, 04.55;

03.09.2018г. проведен иммуногематологический анализ крови.

03.09.2018г. в 04.55 констатирована смерть ФИО70. Оформлен протокол установления смерти человека.

Оформлено заявление (дочерью ФИО1) об отказе от проведения патологоанатомического вскрытия. ФИО1 отказалась от проведения патологоанатомического вскрытия умершей в хирургическом отделении ДД.ММ.ГГГГ по «религиозным мотивам».

Посмертный эпикриз № ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ года рождения. Клинический диагноз: СД 2 типа тяжелое течение со множественными микро и макро осложнениями. Осложнение: повторное НМК по типу внутримозгового кровоизлияния в левую височную долю (от ДД.ММ.ГГГГ) с тотальной афазией, правосторонней гемиплегией. Нейрогенный мочевой пузырь. Атония мочевого пузыря. Острая задержка мочи. Посгеморрагическая анемия. ХПН-1. Сопутствующий: артериальная гипертония 3, ст. 3, риск 4.

Как следует из справки о смерти № выданной ДД.ММ.ГГГГ отделом ЗАГС администрации МО город Ефремов, ФИО2 умерла ДД.ММ.ГГГГ в 04 ч. 55 мин., причина смерти: отек мозга, внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное; инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями. Запись акта № от ДД.ММ.ГГГГ.

По результатам внеплановой документарной проверки Государственного учреждения здравоохранения «Ефремовская районная больница им.А.И. Козлова» старшим государственным инспектором Управления Росздравнадзора по Тульской области вынесено предписание об устранении нарушений от ДД.ММ.ГГГГ в отношении ГУЗ «Ефремовская районная больница им.А.И. Козлова», согласно которому выявлены нарушения:

В нарушение пп.12. п.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (обеспечивать учет и хранение медицинской документации): в ходе проведения проверки не представлена медицинская карата стационарного больного ФИО2 - госпитализация в неврологическое отделение с ДД.ММ.ГГГГ

В нарушение пп.11 п.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (ведение медицинской документации в установленном порядке), пп.8 п.8 Приложения №7 (Правила организации деятельности хирургического отделения) Приказа Минздрава России от 12.11.2012г. №907н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология» (основными функциями отделения являются, в том числе: ведение учетной и отчетной документации): в протоколе операции (Троакальная цистостомия) не внесены сведения о времени начала операции; в дневниках лечащего врача от 28.08.218г., 29.08.2018г., 30.08.2018г., 31.08.2018г. не внесены сведения о диагнозе, назначенном лечении (продолжении лечения).

Согласно Справке по результатам внеплановой документарной проверки качества медицинской помощи, оказанной специалистами ГУЗ «Ефремовская районная больница им. А.И. Козлова» ФИО2:

Медицинская помощь ФИО2 в неврологическом отделении ГУЗ «ФИО30 им. А.И. Козлова» с диагнозом: Повторное нарушение мозгового кровообращения по типу внутримозгового кровообращения в левую височную долю, оказана в необходимом объеме.

Из дефектов следует отметить:

с опозданием проведена консультация нейрохирурга;

лечение препаратом Пирацетам противопоказано при геморрагическом инсульте. Данные нарушения не повлияли на исход заболевания.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 переведена из неврологического отделения учреждения в хирургическое в связи с развившейся нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (вследствие повторного нарушения мозгового кровообращения). Оперативное вмешательство (наложение эпицистостомы) выполнено по показаниям, согласие на операцию оформлено надлежащим образом. В послеоперационном периоде цистостома функционировала адекватно. Проводилась противовоспалительная, антибактериальная терапия.

Неясна цель назначения гемостатической терапии от ДД.ММ.ГГГГ (показания к назначению в записях лечащего врача не отмечены).

Имеются дефекты в оформлении медицинской карты стационарного больного хирургического отделения: несоответствие цифр температуры тела в дневниках и в температурном листе от ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ отмечалось повышение уровня ФИО37 крови до 275 мкмоль/л и 315 мкмоль/л соответственно, что не отражено в записях лечащего врача, нет коррекции лечения. При УЗ-исследовании данных за нарушение уродинамики по верхним мочевым путям не было.

ДД.ММ.ГГГГ больная консультирована терапевтом, установлен диагноз: сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация, артериальная гипертензия 3 ст., 3 ст., риск 4; ХБП 3- 6; нефропатия сложного генеза; ХПН 1 <адрес> рекомендаций по поводу лечения, коррекции ХПН, ХБП, нефропатии нет.

ДД.ММ.ГГГГ жалобы на выделение крови из заднего прохода, слабость, недомогание, умеренные боли в животе. Состояние тяжелое, температура тела 36.0°С, АД 90/40 мм рт. ст. Вялая, адинамичная, кожа и слизистая умеренно бледные. Живот симметричен, мягкий, болезненный в нижних отделах. Цистостома функционирует удовлетворительно. Из прямой кишки обильное кишечное отделяемое со значительной примесью крови. ДД.ММ.ГГГГ по результатам ФГДС диагностирована язвенная болезнь желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, состоявшееся кровотечение. Пациентка переведена в реанимационное отделение. Несмотря на интенсивную терапию ДД.ММ.ГГГГ констатирована смерть ФИО2

На основании приказа министерства здравоохранения Тульской области от ДД.ММ.ГГГГ №-осн была проведена внеплановая документарная целевая проверка в отношении ГУЗ «Ефремовская районная больница им А.И.Козлова», согласно выводам которой:

Дефекты оформления медицинской документации (в том числе, несоответствие цифр температуры тела в дневниках и в температурном листе от ДД.ММ.ГГГГ, в протоколе операции нет информации о времени начала операции, не внесено время осмотров пациентки, нет данных осмотров дежурным урологом, нет протокола заседания подкомиссии по обеспечению лекарственными препаратами, протокола сердечно-легочной реанимации, нет информации об осмотре пациентки заведующим формальны и неполные).

Нет рекомендации о консультации гинеколога.

В неврологическом отделении лекарственный препарат Пирацетам был назначен необоснованно (при внутримозговых кровоизлияниях противопоказан).

В неврологическом отделении с опозданием проведена консультация нейрохирурга.

Обследование проведено не в полном объеме: не проведена транскраниальная допплерография, ЭХО-КГ, не проведено суточное мониторирование АД. Перед операцией (троакарная цистостомия) не проведено ЭКГ.

Пациентка не госпитализирована в блок реанимации и интенсивной терапии в первые сутки. Отсутствует наблюдение в блоке БРИТ каждый 4 часа, ежедневного наблюдения неврологом с отражением динамики неврологического статуса.

За время лечения в хирургическом отделении нет записи осмотра неврологом.

ДД.ММ.ГГГГ при проявлении признаком почечной недостаточности не проведен консилиум. ДД.ММ.ГГГГ – ДД.ММ.ГГГГ отмечалось повышение уровня креатинина крови до 275 мкммоль/л и 315 мкмоль/л соответственно, что не отражено в записях лечащего врача, не коррекции лечения.

ДД.ММ.ГГГГ больная консультирована терапевтом, установлен диагноз: сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация, артериальная гипертензия 2ст., 3ст., риск 4, нефропатия сложного генеза; ХПН 1ст; однако рекомендация по поводу лечения, коррекции ХПН, ХБП, нефропатии нет.

ДД.ММ.ГГГГ не был проведен консилиум.

ДД.ММ.ГГГГ протокол ФГДС не полном объеме.

Нет обоснования назначения препарата Этамзилат.

Неясна цель назначения гемостатической терапии от ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно Представлению, по результатам проведенных следственных мероприятий установлено, что уход за пациентами в хирургическом отделении осуществлялся уборщиками служебных помещений, а не санитарами.

Комиссия считает, что дефекты, не отмеченные в справке по результатам проверки проведенной согласно приказу МЗ ТО от ДД.ММ.ГГГГ №-осн, не могли повилять на исход заболевания пациентки.

ДД.ММ.ГГГГ Ефремовской межрайонной прокуратурой в адрес и.о. главного врача ГУЗ «Ефремовская районная больница им.А.И.Козлова» было вынесено представление об устранении нарушений законодательства об охране здоровья граждан и требований уголовно-процессуального законодательства. Так в представлении указано, что руководителем Ефремовского МРСО СУ СК России по Тульской области главному врачу ГУЗ «Ефремовская районная больница им.А.И.Козлова» ДД.ММ.ГГГГ внесено представление о принятии мер по устранению обстоятельств, способствовавших совершению преступления. Установлено, что на этапе оказания медицинской помощи ФИО2, медицинская помощь оказана не в полном объеме, следовало провести исследование «электрокардиография». При оказании медицинской помощи в неврологическом отделении ГУЗ «Ефремовская районная больница им.А.И.Козлова» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ пациентке назначался препарат «пирацетам», противопоказанный при заболевании «внутримозговое кровоизлияние», имело место отсроченное проведение консультации нейрохирурга. У пациентки с ДД.ММ.ГГГГ были выявлены признаки почечной недостаточности, не проведен консилиум врачей для корректировки проводимой терапии и консультация невролога (терапевта). В медицинской карте стационарного больного имеются противоречивые данные о состоянии пациентки после проведения операции «цистомия». Данные медицинской документации и допросов медицинских работников не в полной мере соответствуют друг другу, имеются противоречия, что свидетельствует о несоответствии медицинской документации и реальной картине при оказании медицинской помощи пациентке.

Судом также были допрошены врачи и медицинский персонал ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им.А.И.Козлова».

Так из пояснений свидетеля ФИО23 следует, что она работает в ГУЗ «Ефремовская районная больница им.А.И.Козлова» с ДД.ММ.ГГГГ года, в ДД.ММ.ГГГГ года работала в должности заместителя главного врача и врача-невролога. ФИО2 поступила в неврологическое отделение ДД.ММ.ГГГГ по скорой помощи к дежурному врачу ФИО31 Дежурный врач ее осмотрел и определил в палату интенсивной терапии неврологического отделения с диагнозом «повторное острое нарушение мозгового кровообращения». В 2002 году она перенесла первый инсульт, она являлась инвалидом второй группы. Какие мероприятия по поступлению были выполнены не может пояснить, так как медицинскую помощь оказывала дежурный врач ФИО41. По истории болезни ей были назначены препараты – магнезия, глицин, бисопролол, эндапамид, то есть препараты от давления и препараты для снижения внутричерепного давления, препараты от сахарного диабета, потому что также был выставлен диагноз «сахарный диабет» второго типа, артериальная гипертензия. При поступлении пациентке было проведено РКТ головного мозг, на котором был установлен диагноз «внутримозговое кровоизлияние». Также были назначены лабораторные обследования. Она поступила в тяжелом состоянии, заторможенная, отмечались позывы на рвоту, доставлена была на носилках, отмечался правосторонний гемипарез, также в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца приглушены, ритм правильный, сердечная деятельность ритмичная, артериальное давление 180/100, живот мягкий, безболезненный.

В анамнезе указано, что пациентка страдает сахарным диабетом более 20 лет, принимала манинил, переносила дважды острое нарушение мозгового кровообращения около 10 лет назад, повышение давления более 25 лет до высоких цифр с максимальными цифрами 230/100, ухудшение состояния возникло резко около 17:30 часов ДД.ММ.ГГГГ. У пациентки внезапно появилась головная боль, рвота, потеряла сознание, самостоятельно передвигаться не могла, машиной скрой помощи была доставлена в приемное отделение. ДД.ММ.ГГГГ она была осмотрена заведующим неврологическим отделением. Пациентка была осмотрена, проведена медицинская консультация с врачом-нейрохирургом Тульской областной клинической больницы, пациентка была доложена, ее состояние, результаты обследования и было рекомендовано консервативное лечение данной пациентки, показаний для оперативного лечения не было, плюс продолжилось то лечение, которое назначил дежурный врач при поступлении.

ДД.ММ.ГГГГ в 20:30 ее также осматривает дежурный врач-терапевт. У пациентки отмечалось повышение давления 200/120, были даны гепотензивные препараты, отмечалось повышение температуры 38.2, что допустимо при мозговых кровоизлияниях.

ДД.ММ.ГГГГ она была осмотрена заведующим неврологическим отделением, артериальное давление 170/90, отмечается нарушение речи – афазия, и отсутствие движения в правых конечностях. ДД.ММ.ГГГГ вечером она осмотрена была дежурным врачом, проводился контроль артериального давления - 140/80, с учетом температуры 37.8 вводился анальгин с демедролом литическая смесь.

ДД.ММ.ГГГГ ее осмотрел заведующий неврологическим отделением, гемодинамические показатели стабильны, лечение продолжалось. ДД.ММ.ГГГГ в 19:20 ее осмотрел дежурный врач, сердечная деятельность ритмичная, дыхание везикулярное, отеков нет, то есть выполняются назначения лечащего врача, дополнительного лечения пациентке не требовалось.

ДД.ММ.ГГГГ она осматривалась по дежурству, так как был выходной день. Артериальное давление 145/90, сердечная деятельность ритмичная, состояние стабильное, продолжается изначально назначенное лечение. ДД.ММ.ГГГГ вечером пациентка наблюдалась дежурным врачом, то есть она была оставлена для наблюдения, в сознании, артериальное давление 160/100.

ДД.ММ.ГГГГ она осмотрена дежурным врачом в 08:30, температура 38, кожные покровы горячие, пациентка в сознании, но кого-то зовет, давление 140/80, дыхание везикулярное, пациентке введен анальгин для снятия температуры. ДД.ММ.ГГГГ наблюдается дежурным терапевтом, пациентка в сознании, дыхание везикулярное, частота дыхательных движений -16, это норма, артериальное давление 120/80, живот мягкий, безболезненный, стул и мочеиспускание в норме.

ДД.ММ.ГГГГ она приступила к лечению пациентки. При осмотре пациентка жалобы сформулировать не могла из-за речевых нарушений, артериальное давление 140/80, пульс 58, частота дыхательных движений – 16, сатурация 96, живот мягкий, безболезненный. ДД.ММ.ГГГГ вечером осмотрена дежурным терапевтом, больная в сознании, один раз вырвало, артериальное давление 150/90, живот мягкий, безболезненный.

ДД.ММ.ГГГГ состояние тяжелое, пассивное, самостоятельно жалобы сформулировать не может из-за нарушения речи, давление 170/100, сердечная деятельность ритмичная, частота дыхательных движений – 16, живот мягкий, безболезненный, в неврологическом статусе отмечаются речевые нарушения и правосторонний гемипорез, пациентке был назначен каптоприл, потому что давление 170/100, произведен контроль давления, артериальное давление снизилось 145/90, пульс 76, дальше осмотр дежурного врача- состояние пациентки тяжелое, артериальное давление 160/90, частота сердечного ритма 79, выполняются плановые назначения.

ДД.ММ.ГГГГ 09:00 положение пассивное, в сознании, моторная афозия, давление 150/80, пульс 78, в легких хрипов нет, частота сердечного ритма – 16, живот мягкий, безболезненный. 18:00 состояние стабильно тяжелое, давление 145/80, пульс 78, в легких хрипов нет, частота дыхательных движений 16, живот мягкий, безболезненный, правая носогубная складка сглажена, моторная афозия, правосторонний гемипорез.

ДД.ММ.ГГГГ состояние средней тяжести, артериальное давление 145/88, в легких хрипов нет, частота дыхательных движений 16, живот мягкий, безболезненный, неврологический статус без изменений. Пациентке было назначено лечение при поступлении препарат для снижения уровня сахара, магнезия сульфат для внутричерепного давления, глицин, бисопролол, индапамид, глазапт, анальгин, с учетом того, что пациентка лежачая, то назначался цифотоксим, она ей добавляла амнодепим.

С ДД.ММ.ГГГГ на 11 дней она назначила ей Пирацетам для улучшения мозгового кровообращения. Пациентка переносила инсульты раньше, у нее было тяжелое состояние, речевые нарушения. РКТ головного мозга они проводили трижды: при поступлении, затем ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ. Отметилась положительная динамика. По РТК можем судить, остановилось внутримозговое кровотечение или оно продолжается. В первые сутки плотность гематомы достигает от 60 до 80 единиц, а дальше если кровь не подливает, то плотность снижается. Это является критерием к выписке, рассасывание внутримозговой гематомы происходит очень долго, может быть несколько месяцев, но со временем участок кровоизлияния замещается жидкостью и получается послеинсультная киста. Критерием для выписки является плотность вещества, то есть плотность снизилась, что говорит о правильно назначенном лечении, положительной динамике. У пациентки состояние здоровья начало ухудшаться.

ДД.ММ.ГГГГ у пациентки зафиксирована задержка мочеиспускания, а до этого не было, она мочилась в памперс. Моча была выведена катетером, диагностирована задержка мочи. Такое бывает у пациентов с нарушением внутримозгового кровообращения. Таким пациентам устанавливается постоянный катетер. Пациентка была проконсультирована урологом, ей было назначено лечение, тем не менее, у нее сохранялось нарушение мочеиспускания. С учетом того, что пациентка сама не может мочиться, у нее сахарный диабет, высок риск восходящей инфекции из-за катетера, это является показанием для наложения цистостомы, поэтому был приглашен уролог и решался вопрос о наложении цистостомы.

Больная закончила получение лечения в неврологическом отделении, и её могли выписать, но из-за необходимости наложения цистостомы, ДД.ММ.ГГГГ она была переведена в хирургическое отделение. На момент перевода в хирургическое отделение пациентка была стабильная, тяжелого состояния не было, была в сознании, гемодинамические показатели были стабильными, артериальное давление было 130/80, пульс 62, появились признаки речи, сохранялась задержка мочи.

При проведении анализа крови уровень гемоглобина был в норме. Лечение было направлено на улучшение неврологического состояния. Анамнез собирает врач, который впервые сталкивается с пациенткой. В данном случае таких анамнестических данных, как язвенная болезнь, у пациентки не было. В период нахождения пациентки в неврологическом отделении признаков кишечно-желудочного кровотечения не было. У пациентки были нормальные показатели мочевины и креатинина. Признаков почечной недостаточности не было, но если задержка мочи сохраняется длительный период времени, то и приводит к почечной недостаточности, восходящей инфекции, потому что стоит катетер.

Препарат пирацетам для пациентов с острым инсультом противопоказан, но острый период длится 14 дней. Препарат ей был назначен на 11 день. С учетом того, что пациентка ранее переносила инсульты и проходила лечение мозгового кровообращения, то пациентке для восстановления основных функций, было усилено лечение. Этот препарат был назначен в дозе 5 мл, что соответствует 1000 мл действия. В клинических рекомендациях указано, что если высок риск образования тромба, то назначает в малой дозе гепарины, но производится контроль – РКТ головного мозга. Препарат был назначен, и динамика течения заболевания была положительная. Даже если бы в истории была указана язвенная болезнь, то лечение было бы таким же.

Из показаний свидетеля ФИО14 следует, что он с ДД.ММ.ГГГГ года работает в ГУЗ «Ефремовская районная больница им.А.И.Козлова», а в должности заместителя главного врача с ДД.ММ.ГГГГ году. С истицей знаком, неприязненных отношений не имеет. Больную ФИО2 он осматривал изначально в неврологическом отделении за неделю до ее перевода в хирургическое отделение, в связи с тем, что находясь там, у нее возникла острая задержка мочи. Было назначено ей лечение. Им был поставлен диагноз- нейрогенный мочевой пузырь, острая задержка мочи. Задержка мочи была вызвана ее основным диагнозом – инсультом. Это встречается как осложнение основного заболевания. Пациентке ФИО45 в неврологическом отделении был назначен антибактериальный препарат, потому что ей устанавливался катетер и назначили препарат, который улучшает передачу нервного импульса, чтобы восстановить самостоятельное мочеиспускание. В связи с тем, что консервативная терапия не достигла должного результата, была неэффективна, ДД.ММ.ГГГГ больная была переведена в хирургическое отделение для наложения цистостомы – операция, которая делается для восстановления оттока мочи, потому что самостоятельно больная не мочилась. Эта операция являлась экстренной, операция проводилась, чтобы восстановить отток мочи. Никакой связи с другими заболеваниями не является противопоказанием к проведению данной операции. Были результаты УЗИ почек и мочевого пузыря, согласно которым противопоказаний к операции не было. ФИО2 поступила в отделение в тяжелом состоянии, она перенесла три инсульта. Больная была слаба в контакте. После осмотра установили, что она сама не мочится, но она не жаловалась.

Цистостому установили без каких-то осложнений, отток мочи был восстановлен, побочных эффектов не было. После операции она также была в тяжелом состоянии, в таком же, как ее доставили в хирургическое отделение, потому что больная перенесла серьезное неврологическое заболевание.

Каждое утро он проводил осмотр пациентки, обязательно осматривал ее живот, смотрел, как работает цистостома. Состояние больной было стабильно тяжелое. Давление у нее было понижено, но его связали с оперативным вмешательством, которое может привести к перепадам давления. Оперативное вмешательство — это большой стресс для организма, кроме того, человек с тяжелой патологий. За время его наблюдения кровотечения у больной обнаружено не было. Кровотечения на момент осмотра не было, но с целью диагностики планировалось пригласить гинеколога. Со слов истицы кровь бала, поэтому нужно было как-то отреагировать и проверить, откуда могла быть кровь. Гинеколог был назначен в плановом порядке. Во время осмотра не было причин назначать срочное обследование. Показаний для дополнительных исследований не было, в связи с тем, что при осмотре признаков кровотечения не было. Если брать кишечное кровотечение, то его признаков не было при осмотре. По трубке моча стекала также без признаков крови. Кровотечение выявилось на следующий день. Когда сделали гастроскопию ДД.ММ.ГГГГ, то выяснили, что у больной язвы. ДД.ММ.ГГГГ у нее не было критического падения давления, это было разовое явление, в остальные дни давление держалось в норме. Бывают стрессовые ситуации после оперативного вмешательства. Для того, чтобы поднять давление одноразово вводился преднизолон, после чего давление поднялось, было больше 110. На тот момент наружных признаков какого-либо вида кровотечения не было, поэтому это связали со стрессовой ситуацией после операции и ввели преднизолон однократно.

Не отрицает, что медицинская документация велась ненадлежащим образом, за это он был привлечён к дисциплинарной ответственности.

Свидетель ФИО17 пояснила суду, что работает в ГУЗ «Ефремовская районная больница» врачом хирургом хирургического отделения с ДД.ММ.ГГГГ года. Истицу видела у следователя, неприязненных отношений не испытывает. Она помнит, что больная ФИО2 была переведена из неврологического отделения в хирургическое в связи с острой задержкой мочи из-за нарушения функции тазовых органов для наложения цистостомы, что и было произведено в день перевода ДД.ММ.ГГГГ. Это экстренная операция для которой нет противопоказаний. Операцию проводил врач-уролог. Больные, поступающие в отделение, осматриваются заведующим отделения. На сколько она помнит, заведующим был ФИО32, потом он ушел в отпуск. Она осматривала больную ДД.ММ.ГГГГ по своему дежурству, она дежурила сутки с 08:00 час. 01 сентября до 08:00 час. 02 сентября. Состояние больной было тяжелое по совокупности имеющихся заболеваний, больная динамичная, т.е. самостоятельно она не передвигалась, имела избыточную массу тела, при перевороте и смене памперса было отмечено выделение кала черного цвета. Больная была осмотрена через прямую кишку, констатирована поджелудочно-кишечное кровотечение, назначена экстренная гастроскопия, после проведения которой больная была переведена в палату реанимации для проведения кровоостанавливающей терапии.

Утром ДД.ММ.ГГГГ были выявлены признаки желудочно-кишечного кровотечения: падение давление и выделена каловых масс черного цвета, что свидетельствует о том, что имеется кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и кровь уже прошла по толстой кишке и при взаимодействии с соляной кислотой приобрела черный цвет. На памперсе были следы каловых масс черного цвета. После чего ей была назначена гастроскопия, и было установлено состоявшееся кровотечение. Активного выделения крови алого цвета не было, то есть кровотечение уже произошло. Учитывая, что взаимодействие с соляной кислотой происходит где-то в пределах 2,5-3 часов, может быть тогда началось часов с 5 утра ДД.ММ.ГГГГ. До ДД.ММ.ГГГГ у больной по дневникам стул был обычного цвета. Больная была переведена в реанимационное отделение, где проводилась гемостатическая кровозаместительная терапия и вводились кровоостанавливающие препараты, для того чтобы не было рецидива кровотечения. Вечером ДД.ММ.ГГГГ состояние было тяжелое по совокупности заболеваний, рецидива кровотечения у нее не было. Общее тяжелое состояние больной с развитием осложнений язвенной болезни явилось показанием для перевода в реанимационное отделение. Больная страдала ожирением 3 степени, гипертонической болезнью, перенесла нарушение мозгового кровообращения по поводу которого она лечилась, ей была установлена цистостома из-за нарушения функции тазовых органов, имелись нарушения мочевыделительной системы.

Из показаний свидетеля ФИО25 следует, что работает в данной больнице врачом хирургом с ДД.ММ.ГГГГ года. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ 15:42 до 08:00 она дежурила в хирургическом отделении. Больная находилась в общей палате с урологическим диагнозом, была переведена из неврологического отделения в срочном порядке для наложения цистостомы. ДД.ММ.ГГГГ на вечернем обходе гемодинамические показатели были без изменения, дополнительного лечения пациентка не требовала, больная не разговаривала, была в сознании, внешних изменений, свидетельствующих о желудочно-кишечном кровотечении, не было. Пациентка была в памперсе, ей уже была установлена цистостома. Памперс меняется санитарами, если пациент крупных размеров, то помогают медсестры или врачи, уборщицы. Она не знает, менялся ли памперс в тот вечер, она за этим не следит, этим занимается медицинский персонал.

Утром ДД.ММ.ГГГГ, при стыке смен между 7 и 8 часами, к ней подошла медсестра и сказала, что у ФИО2 кровь. Памперс она не показывала. Она померила давление, оно не было низким, чтобы заподозрить что-то острое. После была сделана гастроскопия. Больная не подавала признаков, что ее что-то беспокоит. Ей был назначен экспресс тест на гемоглобин, результат был готов в течение часа. Она результатов теста на гемоглобин в тот момент не видела, ознакомилась с ними уже при разбирательстве уголовного дела. Гастроскопию делала больной она, задержалась после дежурства. Больная перенесла третий инсульт, поэтому оказалась в больнице. Гастроскопия была проведена в первой половине дня, к ней подошел доктор и сказал, что необходимо делать гастроскопию в срочном порядке. Она делала гастроскопию на кровати, больную никуда не перекладывали. На гастроскопии были выявлены язвы 2/3 двенадцатиперстной кишки, в желудке был язвенный дефект. На месте язвы был сгусток крови, но подтеканий крови не было. Возможно, что кровили язвы. Кровь была из внутрижелудочного тракта. Желудочно-кишечное кровотечение проходит безболезненно. У больной было три внутримозговых кровотечения. Стоял вопрос как она перенесет процедуру гастроскопии, потому что данная процедура сопровождается стрессом, что нежелательно для нее. Процедуру она перенесла тяжело. Гастроскопия — это процедура, которая исследует верхние отделы желудочно-кишечного тракта. У больной с прошлого дня был назначен кровоостанавливающий препарат. В заключении по гастроскопии написано, что состоявшееся кровотечение. Состоявшееся кровотечение - это значит нет сосуда, который будет кровоточить и нет подтекания крови, то есть в язвенном месте в данный момент не было истечения крови ни в каком виде, кровь была старая в желудке. Желудочное содержимое имеет желудочный сок, который содержит кислоты, соответственно, соединяясь с кислотой, кровь превращается в кровь темного цвета, приобретает черный цвет. По характеру это было острое кровотечение, неожиданное, потому что гемоглобин сначала был в норме, потом снизился. У больной была анемия средней тяжести. Есть разные степени тяжести анемии, есть показания для переливания крови. У больной была анемии в пределах 90. Больная страдала ожирением. Любая инвазивная процедура несет нарушение уровня гемоглобина. Врачебный обход происходит 2 раза в день, остальным наблюдением занимается медсестра.

Свидетель ФИО32 пояснил, что работает в ГУЗ «Ефремовская районная больница» заведующим хирургического отделения с ДД.ММ.ГГГГ года. В период когда ФИО2 находилась в хирургическом отделении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, он был в отпуске. Известно о ней со слов других докторов. Ему известно, что больная лечилась в неврологическом отделении с нарушением мозгового кровообращения, у нее возникло осложнение – нарушение задержки мочи, потом она была переведена в хирургическое отделение для наложения цистостомы. В послеоперационном периоде возникло кровотечение желудочно-кишечное, после чего она была переведена в реанимацию, где проходила дальнейшее лечение. Потом умерла.

Из показаний свидетеля ФИО21 следует, что он работает заведующим отделением анестезиологии и реанимации ГУЗ «Ефремовская районная больница им.А.И.Козлова» с ДД.ММ.ГГГГ года. Истица ему знакома в связи с болезнью её матери, неприязненных отношений не испытывает. ФИО2 – мать истицы, поступила из хирургического отделения (урологической палаты) ДД.ММ.ГГГГ по предыдущему дежурству с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения, с нарастанием анемии. Дежурный ФИО71 занялся ДД.ММ.ГГГГ данной пациенткой, то есть замещением случившейся кровопотери. Больная поступила в реанимационное отделение с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения на фоне совокупности основных тяжелых заболеваний. ФИО2 поступила в тяжелом состоянии, она поступила без нарушения функций дыхания, но с тенденцией к понижению артериального давления, оно было низким – ниже ста, показатели красной крови были достаточно удовлетворительны для нормального функционирования органов и мозга, больше 92, тахикардия умеренная, цистостома функционировала нормально. Наружных признаков кровотечения уже не было. Доктор Очаковская в хирургическом отделении обнаружила такие признаки ДД.ММ.ГГГГ. После этого ДД.ММ.ГГГГ была проведена гастроскопия - эндоскопическое исследование, где были обнаружены язвы желудка и начальных отделов двенадцатиперстной кишки. Кровь шла из заднего прохода, это были признаки наружного кровотечения. Достаточно быстро в течении 1-2 часов показатели были стабилизированы по дневниковым записям, хотя состояние оставалось еще тяжелым по совокупности заболеваний, перебивались плазмазаменителем, то есть солевые растворы. Затем, учитывая, статус пациентки, решено было перевести её на свежезамороженную плазму, что и было сделано. Были назначены препараты, которые останавливают кровотечение и препараты, применяемые для язвенной болезни: омепразол – внутривенно.

Когда пациентка поступила в реанимационное отделение, кровотечение уже произошло, наружных признаков уже не было. Кровотечение может быть достаточно быстрым, но признаки кровотечения отмечены были только первого числа, то есть это падение артериального давления, бледность, слабость, учащение пульса. Когда произошло кровотечение определенно сказать невозможно, потому что объективные признаки у нее описаны только ДД.ММ.ГГГГ

Было установлено, что у нее желудочно-кишечное кровотечение с помощью гастроскопии в хирургическом отделении. При проведении гастроскопии увидели, что в желудке язва и кровотечение остановлено, не продолжается. Было описано дно язвы, локализация язв и их размеры, которые были закрыты фибрином и все. Опасности образования нового кровотечения не обнаружено. Там достаточно большая язва и аппарат агрессивно в дальние отделы кишки не шел. В желудке было немного старой крови, то есть кровь, которая появилась в желудке и соединилась с соляной кислотой. Кровотечение может остановиться само, тут относительно положительную роль сыграло падение артериального давления, также организм при повреждении тканей включает свертываемую систему. В данном случае оптический просмотр зоны используется для того чтобы определиться с тактикой лечения, то есть увидеть сосуд. Если сосуд большой и опасный, то необходимо хирургическое вмешательство и перевязка данного сосуда плюс работа на язве.

На следующий день он делал контрольное исследование. Он увидел наполнительную язву, то есть еще одну язву, которая не была замечена при первом исследовании, и состояние дна язвы было спокойное, что говорило о том, что вероятности рецидива не предполагается. Консервативное лечение дало свой результат – кровотечение было остановлено. Теперь усилия должны были быть направлены на заживление язвы. В этой ситуации продолжено противоязвенное лечение. В данном случае была выполнена основная функция – человек не попал на операционный стол, то есть кровотечение было остановлено при помощи препаратов, которые применялись врачами. В хирургическом отделении начали, а в реанимационном уже добавили препараты именно по язвенной болезни. И кроме того происходило замещение плазмой, замещались факторы свертывания. В данном случае опасно было то, что кровотечение произошло быстро, объем циркулирующей крови уменьшился быстро, поэтому потребовалось применение и плазмы и плазмазаменителей и солевых растворов и эритроцитов.

Полагал, что кровотечение у ФИО45 было обнаружено своевременно, но больная страдала в совокупности тяжелыми сердечно сосудистыми заболеваниями, также сахарным диабетом, который меняет сосуды необратимо, ухудшая кровообращения, что говорит о недостаточности сердечно сосудистой системы данной больной, это уже случающиеся нарушения мозгового кровообращения. В анамнезе ФИО45 страдала язвенной болезнью. Один из вариантов того, что тут нарушилось кровообращение в этой зоне, в зоне где уже были рубцы от язвы, то есть в результате совокупности заболеваний. И случилось очередное осложнение, которое из её комплекса заболеваний для неё явилось достаточно тяжелым заболеванием, плюс достаточно высокий вес. В хирургическом отделении признаки сердечной недостаточности уже были значительными. Кроме того, диабет, по-видимому, дал толчок для возникновения хронической почечной недостаточности, она отреагировала и на это, то есть было нарушение кровообращения в том числе и почек. Вся эта совокупность вызвала очередное нарушение кровообращения в кишечнике, и вот это осложнение для неё имело уже значение.

Принимаемые меры оказались достаточно действенными, потому что вечером ДД.ММ.ГГГГ родственники были у нее, она достаточно была контакта, продуктивно разговаривала с родственниками, она была переведена к вечеру на естественное потребление пищи.

Успокоились в отношении того, что кровотечение остановлено, в лечение были добавлены мероприятия на удаление мочевых остатков из-за почечной недостаточности, подключены были мочегонные препараты. Но ночью ситуация опять резко ухудшилась. Появились элементы бреда, это значит, что ухудшилось мозговое кровообращение, хотя она была стабильна. Количество мочи осталось на прежнем уровне, то есть немножко недостаточном для человека. Она была переведена на кислородную поддержку, был подключен препарат который поддерживает сосудистый тонус и улучшает почечный кровоток – дофамин. И на этом фоне произошло резкое падение сердечной деятельности.

Полагал, что летальный исход, произошедший ДД.ММ.ГГГГ, произошел по совокупности очень тяжелых заболеваний. Каждое заболевание по отдельности у нее очень тяжелое – диабет, сердечно сосудистая недостаточность. Также скорость образования этих язв, потому что это могло иметь значение, резкое нарастание мочевых остатков в крови, кишечник начал выделять мочевые остатки, это тоже могло вызвать такое быстрое обострение язвенной болезни. То есть моча где-то должна выделяться, наибольшая площадь — это желудок.

Обычно заполняется отдельный протокол реанимационных мероприятий, в которых все указывается, но в данном случае протокол не сохранился. Могу только сказать, что реанимационные мероприятия проводились в течении 30 минут до смерти, но перед этим делалось все, чтобы не допустить этих реанимационных мероприятий, была и кислородная поддержка, и поддержка сердечно сосудистого тонуса и поддержка почечного кровообращения, искусственная вентиляция легких, массаж сердца и введение адреналина.

Смерть констатировал он, причину смерти указала - падение сердечно сосудистой деятельности. У больной регулярно были отмечены отеки, это говорит о сердечной недостаточности. На исследование в невралгическом отделении было указано «застойные легкие», сердце не успевало работать нормально. Кровотечение это одно из осложнений той совокупности заболеваний, которые у нее имелись.

Из показаний свидетеля ФИО22 работающего с ДД.ММ.ГГГГ года врачом-ординатором в отделении анестезиологии и реанимации ГУЗ «Ефремовская районная больница им.А.И.Козлова» следует, что с истицей не знаком, видел её в больнице, неприязненных отношений не испытывает. ДД.ММ.ГГГГ он был дежурным анестезиологом-реаниматологом, был единственным врачом в отделении, так как дежурят по одному. ФИО2 в отделение к ним перевели из хирургического отделения в вязи с ухудшением состояния – низким давлением, возможным желудочно-кишечным кровотечением. У нее было тяжелое состояние - сниженное давление, которое быстро удалось стабилизировать, бледные кожные покровы, слизистые влажные, к продуктивному контакту она была недоступна из-за трех инсультов, жалоб она не предъявляла. Ей был поставлен периферический катетер- обеспечен венный доступ, назогастральный зонд для контроля, начата интенсивная инфузионная терапия, то есть восполнение объема сосудистого русла, плазмозаменитель, на этом фоне давление стабилизировалось. Но поскольку гемоглобин был выше 90, и по тому как она сбрасывала давление, можно было предположить что все еще при всей терапии произошло разбавление крови из-за вливания раствора, то было решено влить ей свежезамороженную плазму и эритроцитарную массу. Свежезамороженную плазму – восполняет свертывание крови, эритроцитарная масса восполняет количество эритроцитов, которые отвечают за перенос кровью кислорода.

О том, что у нее желудочно-кишечное кровотечение ему сказал хирург, у больной была мелена – выделения с примесью каловых масс солянокислый гематин, то есть кровь проконтактировала с содержимым желудка и кишечника. В хирургическом отделении ей делали ФГДС. Причина кровотечения: язвенная болезнь. Кровотечение на момент ФГДС было состоявшееся, то есть оно было и потом само прекратилось. Просто так ФГДС никому не делают, значит у хирурга возникло подозрение. В реанимационном отделении вводили больной транексамовую кислоту для остановки кровотечения, этамзилат и замещающие препараты. Необходимо было применять кровоостанавливающие препараты, чтобы не было повторного кровотечения.

Устранять оставшуюся кровь не нужно, так как она сама выйдет естественным путем, а промывать желудок, тревожить язву нет смысла, потому что тем самым смоется тромб, который закрыл дырку, возможно повторное кровотечение. По пути кровь разлагается и выходит. Опасность для органов из-за оставшейся крови нет – это белок. По данным ФГДС и по наблюдениям ДД.ММ.ГГГГ кровотечения уже не было. ДД.ММ.ГГГГ в 08:00 он сменился, заступил на смену ФИО21, еще раз осмотрел ее, не нашел признаков кровотечения.

В результате состоявшегося кровотечения по уровню гемоглобина вышло не много крови, но пониженное давление, которое было в хирургическом отделении, говорит о том, что это было острое кровотечение, то есть за маленький промежуток времени, приблизительно один или несколько часов, поэтому организм среагировал понижением давления.

Также просит обратить внимание на совокупность заболеваний у больной ФИО2 Инсульт- это нарушение мозгового кровообращения, но сосуды начинают работать плохо не только в мозге, но и везде, поэтому также в желудочно-кишечном тракте нарушается кровоснабжение, питание тканей. Диабет- всегда страдают микрососуды, которые питают ткани. Давление высокое провоцирует инсульт, а если он был третий, то это значит, что сосуды во всем организме были плохие. Поэтому при таком состоянии может возникнуть язва желудка в любой момент.

Из показаний свидетеля ФИО24 следует, что она работает в ГУЗ «Ефремовская районная больница» санитаркой в реанимационном отделении. В ДД.ММ.ГГГГ года работала в хирургическом отделении уборщицей. ФИО45 помнит плохо, так как много больных и прошло много времени. В её обязанности, как уборщицы входило: уборка пола, туалетов, палат, служебных помещений. Если нужно подойти помочь медсестре, то помогает, например, перевернуть больного, перевезти больного. Она это делает вместе с медсестрой. Кровотечения у ФИО45 она не видела, если бы кровотечение было, она бы сообщила медсестре.

Свидетель ФИО33, пояснила, что работает в ГУЗ «Ефремовская районная больница» уборщицей служебных помещений. Она дежурила с 08:00 утра ДД.ММ.ГГГГ до 08:00 утра ДД.ММ.ГГГГ. Больную ФИО45 не помнит. Уход за больными осуществляет медсестра, она только может помочь.

Свидетель ФИО34 пояснила суду, что работает в ГУЗ «Ефремовская районная больница» палатной медсестрой. ФИО45 не помнит. с 15:42 час. ДД.ММ.ГГГГ до 08:00 час. ДД.ММ.ГГГГ и 15.42 час. ДД.ММ.ГГГГ по 08:00 час. ДД.ММ.ГГГГ она работала. Все было как обычно.

Судом также были допрошены по ходатайству стороны истца свидетели ФИО35, ФИО36

Из показаний свидетеля ФИО35 следует, что истица ФИО1 была замужем за её братом, но он умер, ФИО12 её племянник. У ФИО2 случился инсульт, и она была парализована. Она приходила к ней в больницу, осуществляла уход. ДД.ММ.ГГГГ ФИО45 установили катетер, так как она не могла сама мочиться, что произошло по вине халатного отношения врачей и воспаления. Перед установкой катетера ей не провели анализы крови, мочи, уродинамики. Язва желудка была старая. В больнице ей не сделали гастроскопию. Это было сделано уже после того, как кровотечение состоялось. ДД.ММ.ГГГГ она пришла к ней в палату в хирургическое отделение и три соседки по палате ей жаловались, что она всю ночь не давала им спать, кричала всю ночь от боли. УЗИ было сделано только по её просьбе. Также она приходила в больницу ДД.ММ.ГГГГ. В этот день она позвонила в Минздрав и просила, чтобы лечение ФИО2 дистанционно вел врач Тульской областной клинической больницы. ДД.ММ.ГГГГ она сняла памперс и увидела кровь, о чем сообщила медсестре, находящейся на посту.

Свидетель ФИО36 пояснила суду, что она была соседкой ФИО2 и знакома с истцами. Когда случился инсульт у ФИО2, ей позвонила ФИО44 ФИО72 и попросила прийти помочь транспортировать ее маму в больницу. После она попросила помочь забрать ее из больницы. ДД.ММ.ГГГГ она с истцами приехала в больницу на такси, так как ФИО2 должны были выписать. В палате в хирургическом отделении ФИО5 и ФИО6 начали ее переворачивать, чтобы поменять памперс. При смене памперса увидели много крови. ФИО5 сказала им идти на улицу и ждать ее там. Они долго ждали, но потом ФИО5 вышла и сказала ехать домой, так как ФИО2 не выписывают.

Допрошенный в процессе рассмотрения дела по ходатайству стороны истца специалист ФИО73 - генеральный директор <данные изъяты>, образование высшее медицинское и высшее юридическое, стаж судмедэкспертом 1986-2015, пояснил суду, что нужны оригиналы медицинских документов, потому что копии плохо читаемы и по ним невозможно дать заключение. Экспертная комиссия также указывает, что читать документы невозможно, почерк врачей неразборчив, поэтому эксперты не могут полностью исследовать медицинские документы. Ознакомившись с медицинскими документами, он может сказать, что на всех этапах лечения есть противоречия, клинический диагноз не установлен. В течении 20 лет у ФИО45 было нарушение мозгового кровообращения. Сахарный диабет – фоновый диагноз, но не основной. Врачи пишут, что у нее сахарный диабет субкомпенсации. Он существует, но в скрытой форме, вспышку не давал. После выписки из хирургического отделения откуда-то всплыл сахарный диабет. Фактически врачи не разобрались, что представляет собой основанной диагноз, сопутствующий, фоновый, осложнения. Леча сахарный диабет, забыли про острое нарушение мозгового кровообращения, о чем свидетельствует патологоанатомическое исследование, поэтому пошло разрушение тканей мозга. В дневниковых записях указана задержка мочи, связанная с нарушением головного кровообращения, произошло нарушение работы тазовых органов, почки не реагировали, произошла их парализация. Головной мозг не контролировал деятельность органов. Мочевой пузырь не сокращался, моча накапливалась, пока не установили катетер. Разные врачи установили разные диагнозы. Целенаправленного купирования мозга не было. По его усмотрению тяжелейшее состояние произошло из-за смешанного инфаркта головного мозга с кровоизлиянием в веществе мозга. Он не увидел, какие препараты использовали с целью сохранения функционирования головного мозга. В течение трех часов при мозговом кровоизлиянии есть специальный препарат для спасения мозга. Перед смертью врач проводил огромные инфузионные терапии. Это могло повлиять на головной мозг. Гистологическое исследование пишет, что был смешанный инсульт с нарушением мозговой ткани. Не указано, что делали врачи при проведении реанимационных действий, непосредственная причина смерти не установлена. Была тенденция снижения артериального давления. Врачи должны были сделать ФГС ранее. Чтобы говорить о своевременном лечении, нужно установить клинический диагноз.

Суд не может отнести данные показания специалиста к доказательствам, имеющим значение для дела, поскольку из пояснений специалиста следует, что им не изучена медицинская документация в отношении ФИО2 в полном объеме, поскольку копии медицинских документов, представленных ему истицей, плохо читаемы, почерк врачей неразборчив.

Как следует из материалов дела и установлено судом Постановлением старшего следователя Ефремовского межрайонного следственного отдела следственного управления Следственного комитета РФ от ДД.ММ.ГГГГ, на основании сообщения о преступлении – заявления ФИО1 о ненадлежащем оказании медицинской помощи медицинскими работниками ГУЗ «Ефремовская районная больница» её матери ФИО2, в результате чего наступила смерть последней, возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ.

В рамках данного уголовного дела было вынесено постановление об эксгумации от ДД.ММ.ГГГГ, постановлено извлечение трупа (эксгумация) ФИО2 на территории городского кладбища города Ефремов Тульской области.

Постановлением старшего следователя Ефремовского межрайонного следственного отдела следственного управления Следственного комитета РФ от ДД.ММ.ГГГГ по делу назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам ГУЗ ТО «БСМЭ».

Согласно заключению комиссии экспертов № ГУЗ ТО «БСМЭ» (начатой ДД.ММ.ГГГГ, оконченной ДД.ММ.ГГГГ), на основании исследования представленных объектов и анализа полученных данных, в соответствии с поставленными вопросами, комиссия приходит к следующим выводам:

Непосредственная причина смерти ФИО2 не установлена ввиду отсутствия первичного патолоагатомического исследования, выраженных гнилостных изменений трупа, отсутствия части органов при исследовании трупа после эксгумации. Учитывая данные медицинской карты (по данным рентгено-компьютерного исследования головного мозга имелось внутримозговое кровоизлияние), результаты исследование трупа (наличие в веществе мозга полости, заполненной кровью) и данные гистологического исследования (наличие свертка крови в головном мозге с деструкцией мозговой ткани по периферии, неравномерное утолщение артериальных сосудов головного мозга) у ФИО2 имелось сосудистое заболевание головного мозга (внутримозговое кровоизлияние), которое могло привести к наступлению смерти. Смерть ФИО2 наступила ДД.ММ.ГГГГ в 04 часа 55 минут, согласно данным медицинской карты № стационарного больного ГУЗ «ФИО30 им.А.И.Козлова».

Из повреждений при исследовании обнаружены:

а) кровоподтеки и точечные колотые ранки на передней поверхности локтевых суставов, давностью более 2-х суток на момент исследования трупа, более вероятно, причинены при медицинских манипуляциях и по степени тяжести не оцениваются.

б) ушитая рана средней линии живота, которая причинена посмертно.

в) ушитая рана надлобковой области и рана мочевого пузыря – более вероятно, с учетом данных медицинской документации, причинены при проведении цистомии, также имеются признаки дополнительного посмертного воздействия в проекции этой медицинской манипуляции.

3. На догоспитальном этапе основной диагноз установлен верно, транспортировка и госпитализация больной проведены своевременно. Из недостатков оказания помощи на догоспитальном этапе выявлено, что сотрудниками скорой медицинской помощи не была снята электрокардиограмма.

4. В неврологическом отделении ГУЗ «ФИО30 им.А.И.Козлова» основной диагноз установлен правильно, согласно записям в медицинской карте из неврологического отделения, назначения врача выполнялись. Лечение назначено правильно, за исключением назначения препарата «Пирацетам» (в инструкции к препарату указано, что при внутримозговом кровоизлиянии противопоказан). Несвоевременно (свыше 60 минут) была проведена консультация нейрохирурга (приказ Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н). Перевод в хирургическое отделение связан с проведением операции – пункционная цистостомия.

5. У ФИО2, которая находилась на лечении с сосудистым заболеванием головного мозга развились патологические изменения резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, атония мочевого пузыря). Лечение данного патологического процесса включает в себя дренирование его цистостомой и медикаментозное лечение. По данным представленных на исследование медицинских карт, противопоказаний для цистостомии не имелось и по абсолютным показаниям выполнена малоинвазивная операция – пункционная цистостомия, которая снижала риск прогрессирования почечной недостаточности. В послеоперационном периоде цистостома функционировала адекватно, проводилась противовоспалительная, антибактериальная терапия. Наблюдение за больной в послеоперационном периоде осуществлялось ежедневно, что отражено в дневниках наблюдения. Однако, несмотря на тяжелое состояние пациентки, отсутствуют дневники наблюдения в ночное время. В представленных документах нет указания на месте проведения цистостомии (операционная, режимный кабинет, палата отделения).

6. Судить о том, своевременно и в полном ли объеме пациентка получала питание, по представленным медицинским документами не представляется возможным.

7. Перевод пациентки, по данным медицинской документации, из хирургического отделения в реанимационное отделение ГУЗ «ФИО30 им.А.И.Козлова» был произведен ДД.ММ.ГГГГ после фибро-гастро-дуоденоскопии, осмотра хирурга и установки диагноза: язвенная болезнь желудка и луковицы 12-перстной кишки, состоявшееся кровотечение. Прогнозируя возможность ухудшения состояния, больная была переведена в реанимационное отделение своевременно и по показаниям.

8. Учитывая клиническую ситуацию, данные лабораторных и инструментальных методов исследований, пациенка госпитализируется в реанимационное отделение, где начата комплексная консервативная терапия по назначению дежурного хирурга и назначениям ответственного анестезиолога-реаниматолога, включающая в себя инфузионую терапию, трансфузию компонентов одногруппной крови, респираторную терапию, инотропную поддержку, медикаментозную гемостатическую терапию и профилактику рецидива желудочно-кишечного кровотечения и прогрессирования синдрома полиорганной недостаточности. Назначения врача выполнялись в срок.

Имеются нарушения ведения медицинской документации в реанимационном отделении: не указан протокол проведения реанимационных мероприятий; в протоколе установления смерти человека отражена только неэффективность реанимационных мероприятий в течении 30 минут без их перечисления (в настоящее время нет юридически обоснованного единого протокола реанимационных мероприятий на территории РФ) и не выдержаны сроки написания дневников.

9. Также следует отметить несоответствие цифр температуры тела в дневниках и температурном листе 27-ДД.ММ.ГГГГ.

10. Записи об осмотре заведующим хирургическим отделением в медицинской карте № стационарного больного не имеется.

11. Ответ о причине возникновения вышеперечисленных недостатков выходит за пределы компетенции экспертной комиссии.

12. Выявленные недостатки оказания медицинской помощи (см.п.3,4) более вероятно, не имеют прямой причинной связи с наступлением смерти.

Постановлением старшего следователя Ефремовского межрайонного следственного отдела следственного управления Следственного комитета РФ от ДД.ММ.ГГГГ в рамках уголовного дела назначена повторная комплексная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам БУЗ Воронежской области «Воронежское областное бюро СМЭ».

Согласно заключению комиссии экспертов БУЗ Воронежской области «Воронежское областное бюро СМЭ» № (экспертиза начата ДД.ММ.ГГГГ окончена ДД.ММ.ГГГГ) на основании исследования представленных объектов и анализа полученных данных, в соответствии с поставленными вопросами, комиссия приходит к следующим выводам:

1. Развившиеся ко времени судебно-медицинского исследования трупа гр-ки ФИО74. гнилостные изменения мягких тканей и внутренних органов, а также частичное отсутствие внутренних органов, привело к утрате необходимых диагностических признаков, позволяющих установить причину наступлении смерти.

Тем не менее, эксперты считают необходимым рассмотреть вопрос о возможности наступления смерти ФИО75. от имевшихся у нее заболеваний, отраженных и представленной медицинской документации, сопоставляя данные, полученные при производстве экспертизы, со сведениями, изложенными в представленных материалах и описываемой картине умирания.

На основании проведенного анализа, подробно изложенного в разделе «Оценки результатов исследований», эксперты комиссии полагают, что смерть ФИО2, наиболее вероятно обусловлена желудочным кровотечением, осложнившимся геморрагическим шоком, постгеморрагической анемией и полиорганной (сердечной, почечной и дыхательной) недостаточностью.

На основании клинических симптомов (остановка кровообращения и дыхания), описанных в представленной медицинской карте стационарного больного № ГУЗ «Ефремовская районная больница имени А.И. Козлова», отсутствия эффекта от проведенных реанимационных мероприятий в течение 30 минут, можно сделать вывод о том, что биологическая смерть ФИО76. наступила ДД.ММ.ГГГГ в 04 часов 55 минут, как следует из указанной карты.

2. В исследовательской части «Заключения эксперта №» ГУЗ Тульской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» от ДД.ММ.ГГГГг. каких-либо повреждений на трупе ФИО77., кроме следов медицинских манипуляций, не описано.

В соответствии с п.25 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н, ухудшение состояния здоровья при оказании медицинской помощи рассматривается как причинение вреда здоровью только в случае, если оно вызвано дефектами медицинской помощи.

По результатам проведенного анализа у экспертов комиссии отсутствуют основания считать, что хирургические манипуляции вызвали у ФИО78 расстройство здоровья, обусловленное их выполнением.

3. Эксперты комиссии считают необходимым разъяснить, что целью судебно-медицинской экспертизы является установление обстоятельств, подлежащих доказыванию в рамках уголовного судопроизводства, в частности, установление причинно-следственной связи между предусмотренным статьей Уголовного Кодекса РФ вредом здоровью (в данном случае смертью ФИО79) и деянием медицинских работников.

По результатам проведенного анализа, подробно изложенного в разделе «Оценка результатов исследований», эксперты комиссии установили, что летальный исход ФИО80 обусловлен особенностями клинического течения осложнений острого нарушения мозгового кровообращения на фоне сахарного диабета и не состоит в прямой причинно-следственной связи с исполнением медицинскими работниками ГУЗ ТО «Ефремовская районная больница им. А.И. Козлова» своих профессиональных обязанностей.

4. Эксперты комиссии обращают внимание, что оценка недостатков и «дефектов» оказания медицинской помощи проводится с целью ее совершенствования в рамках ведомственного контроля и экспертизы качества оказания медицинской помощи. При этом, как «дефект» оцениваются все несоответствия существующим требованиям ведения медицинской документации (начиная от ее оформления и заканчивая смысловым содержанием записей вне зависимости от наличия или отсутствия негативных для здоровья пациента последствий).

В силу изложенного, а также в целях данной судебно-медицинской экспертизы, комиссия считает целесообразным проводить оценку с позиции выявления тех недостатков медицинской помощи (исполнения профессиональных обязанностей), которые могут состоять в причинной связи со смертью ФИО81

Подробная оценка лечебно-диагностических мероприятий по поводу острого нарушения мозгового кровообращения и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у ФИО83 при оказании медицинской помощи лишена практического смысла, поскольку правильность и эффективность лечебных мероприятий в оотношении нарушения мозгового кровообращения и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря не влияют на возможность и вероятность развития желудочного кровотечения, постгеморрагической анемии и полиорганной недостаточности ФИО82, а любые возможные недостатки, в случае их обнаружения, не будут находиться в прямой причинно-следственной связи с наступлением ее смерти.

5. Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу существовало у ФИО84 при обращении за медицинской помощью и поступлении в неврологическое отделение ГУЗ «ЕРБ имени А.И. Козлова», что подтверждается объективной неврологической симптоматикой и обнаружением внутримозгового кровоизлияния по результатам рентгеновской компьютерной томографии головного мозга от ДД.ММ.ГГГГ.

6. В настоящее время стандарт медицинской помощи (профессиональный, федеральный или территориальный) определяет минимальный объем мероприятий, исполнение которых позволяет достичь заданную цель у среднестатистического пациента, страдающего конкретной патологией (т.е. заболеванием или травмой). При этом, содержание и кратность перечисляемых в том или ином стандарте диагностических и лечебных мероприятий устанавливается, с одной стороны, на основании современного уровня развития медицины, а с другой - исходя из возможностей реализации достижений медицинской науки и практики в конкретных экономических условиях.

Иными словами, стандарты оказания медицинской помощи имеют медико- экономическое содержание, что и предопределяет область их применения, и не являются технологическим описанием процесса диагностики и лечения. Сведения о технологии оказания медицинской помощи содержатся в специальной медицинской литературе, посвященной приемам диагностики и способам лечения различных заболеваний и патологических состояний. Кроме того, следует отметить, что в клинической практике медицинская помощь конкретному (а не среднестатистическому) пациенту по содержанию и кратности лечебно-диагностических мероприятий может быть большей или меньшей, чем предусмотрено стандартом.

Таким образом, значение понятия «стандарт» в конкретных условиях оказании медицинской помощи не имеет абсолютного значения, т.е. не является императивной нормой, а сам по себе факт его несоблюдения не является правонарушением. Комиссия полагает приведенные суждения достаточным обоснованием для того, чтобы воздержаться от исследования сформулированных вопросов, касающихся выбора и соблюдения стандартов оказания ФИО85 медицинской помощи.

Постановлением старшего следователя Ефремовского межрайонного следственного отдела следственного управления Следственного комитета РФ от ДД.ММ.ГГГГ уголовное дело № по факту смерти ФИО2 прекращено, по основанию, предусмотренному п.2 ч.1 ст.24 УПК РФ – в связи с отсутствием состава преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ в деянии ФИО14, ФИО17, ФИО25, ФИО23, ФИО21, ФИО38, ФИО22, ФИО31, ФИО39

Постановлением заместителя руководителя следственного отдела следственного управления Следственного комитета РФ по Тульской области от ДД.ММ.ГГГГ постановление о прекращении уголовного дела №, вынесенное ДД.ММ.ГГГГ отменено как необоснованное.

Постановлением заместителя руководителя следственного отдела следственного управления Следственного комитета РФ по Тульской области от ДД.ММ.ГГГГ предварительное следствие по уголовному делу № возобновлено.

Постановлением заместителя руководителя следственного отдела следственного управления Следственного комитета РФ по Тульской области от ДД.ММ.ГГГГ назначена повторная комплексная комиссионная судебно-медицинская экспертиза по уголовному делу №, производство которой поручено экспертам Приволжского филиала ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации».

Согласно заключению комиссии экспертов № Приволжского филиала ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации», на основании анализа представленной медицинской документации, изучения материалов проверки, с учетом вопросов постановления следователя, судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к выводам:

Достоверное установление причины смерти ФИО86, ДД.ММ.ГГГГ г.р. не представляется возможным, по причине отсутствия проведения первичного патологоанатомического (или судебно-медицинского исследования трупа), а также наличия гнилостных изменений и отсутствия части органов при проведении судебно-медицинского исследования эксгумированного трупа ФИО87

При этом экспертная комиссия на основании анализа медицинской документации и материалов уголовного дела приходит к заключению, что наиболее вероятной причиной наступления смерти ФИО88, явились постгеморрагическая анемия и геморрагический шок, резвившиеся в результате желудочно-кишечного кровотечения (выявленного ДД.ММ.ГГГГ) из язв желудка двенадцатиперстной кишки, в раннем восстановительном периоде внутримозгового кровоизлияния от ДД.ММ.ГГГГ с нарушением функции тазовых органов и сахарного диабета.

Согласно данным медицинской карты стационарного больного № ГУЗ Ефремовская районная больница им. А.И. Козлова» смерть ФИО89 наступила ДД.ММ.ГГГГ в 04:55.

Согласно судебно-медицинского исследования эксгумированного трупа ФИО90, установлены следующие повреждения:

- кровоподтеки и точечные ранки на передних поверхностях локтевых сгибов наиболее вероятно причинены при проведении медицинских манипуляций, тому по степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека не оцениваются;

- ушитая рана передней поверхности живота по средней линии, длиной 21 см - причинена посмертно, поэтому по степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека не расценивается;

- ушитая горизонтальная рана передней поверхности живота в надлобковой области длиной 6 см и округлая рана мочевого пузыря - наиболее вероятно причинены при проведении медицинских манипуляций (проведение цистостомии), и этом горизонтальная рана передней поверхности живота в надлобковой области более вероятно причинена посмертно, поскольку при проведении операции указанный разрез не осуществлялся, а в данных медицинской документации отсутствует указание на наличие подобных повреждений, поэтому по степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека не расцениваются.

Экспертная комиссия отмечает, что согласно п. 25 медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 24 апреля 2008 г. № 194н «ухудшение состояния здоровья человека, условленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью». Таким образом, для установления степени вреда, причиненного здоровью человека при проведении медицинской манипуляции, обходимо наличие дефекта оказания медицинской помощи при ее проведении и прямой причинно-следственной связи данного дефекта с ухудшением состояния пациента, чего в данном конкретном случае не имеется.

На этапе оказания скорой медицинской помощи ФИО91, основной диагноз пациенту был установлен правильно, госпитализация пациенту и установленном диагнозе «ОНМК» была показана и проведена своевременно. Медицинская помощь оказана в неполном объеме: в данном случае пациенту следовало провести исследование «электрокардиография». Согласно данным копии карты вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ (л. 73 1 тома уголовного дела) данное исследование не было проведено, что расценивается как дефект (недостаток) оказания медицинской помощи.

Медицинская помощь ФИО92 в неврологическом Отделении ГУЗ «ЕРБ им. А.И. Козлова» оказана в полном объеме: диагноз установлен правильно, пациент правильно обследован, анамнез собран в достаточном объеме, согласно данным медицинской карты стационарного больного № ГУЗ «Ефремовская районная больница им. А.И. Козлова» назначения выполнялись, выписка пациента обоснована в связи со стабильным состоянием пациента и необходимостью проведения цистостомии, рекомендации при выписки даны правильно.

В медицинской карте стационарного больного № ГУЗ «Ефремовская районная больница им. А.И. Козлова» имеется запись от ДД.ММ.ГГГГ: «... моча выведена катетером»; от ДД.ММ.ГГГГ: «...Моча по катетеру светлая». Экспертная комиссия делает вывод, что пациенту в неврологическом отделении устанавливался мочевыводящий катетер.

Экспертная комиссия отмечает наличие дефектов (недостатков) оказания медицинской помощи ФИО2 в неврологическом отделении ГУЗ «ЕРБ им. А.И. Козлова»:

- в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ пациенту назначался препарат «Пирацетам», противопоказанный при заболевании «внутримозговое кровоизлияние»;

- имело место отсроченное проведение консультации нейрохирурга: при поступлении пациента ДД.ММ.ГГГГ в 18:55, консультация проведена ДД.ММ.ГГГГ (время проведения консультации в медицинской карте не указано). При этом, согласно «Порядку оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденному приказом МЗ РФ, консультация нейрохирурга должна проводиться в течении 60 минут с мента поступления пациента в стационар;

обследование пациента проведено не в полном объеме: не была проведена транскраниальная допплерография, эхокардиография, не проведено СМАД суточное мониторирование артериального давления);

пациент не госпитализирован в блок реанимации или интенсивной терапии в первые сутки, отсутствует наблюдение в блоке БРИТ каждые 4 часа;

отсутствует ежедневное наблюдение врача-невролога с отражением динамики неврологического статуса.

При выписке ФИО93, из неврологического отделения ГУЗ «ЕРБ им. А.И. Козлова» у нее имелись показания для проведения хирургической операции: «цистостомия».

При установленном состоянии «нейрогенный мочевой пузырь» возможно проведение терапевтического лечения и установление уретрального катетера. В данном конкретном случае в неврологическом отделении устанавливался стернальный катетер и проводилась электростимуляция мочевого пузыря - по данным листа назначений медицинской карты стационарного больного. При этом, данные лечебные мероприятия оказались неэффективны, в связи с чем пациенту и была показана операция «цистостомия». Таким образом, экспертная комиссия приходит к выводу, что лечение в виде установки цистостомы было правильным.

В данном конкретном случае операция «цистостомия» была проведена в экстренном порядке. Поэтому комиссия экспертов приходит к выводу, что сбор анамнеза и обследование пациента перед операцией были проведены в достаточном объеме. Необходимости проведения фиброгастродуоденоскопии перед цистостомией, проводимой в экстренном порядке, не имеется. Наличие язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки не является противопоказанием для установки цистостомы.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2, под местной анестезией проведена операция: троакарная цистостомия. У пациента имелись показания для проведения указанной операции: острая задержка мочи, неэффективность терапевтических методов лечения. Методика и тактика проведения операции выбраны правильно. С учетом малоподвижного тяжелого состояния пациента экспертная комиссия считает проведение операции «цистостомия» в условиях больничной палаты допустимым.

Согласно данным представленной медицинской документации и материалов уголовного дела, какие-либо последствия проведения операции «цистостомия» в условиях больничной палаты в данном конкретном случае отсутствовали: согласно данным медицинской карты стационарного больного ФИО94, отсутствовали какие-либо признаки воспалительных изменений в области проведения операции.

8. В медицинской карте стационарного больного № ГУЗ «ЕРБ им. А.И. Козлова» и материалах уголовного дела № имеются противоречивые данные о состоянии пациента после проведения операции «цистостомия». В материалах уголовного дела имеется упоминание о снижении уровня артериального давления после проведения операции до 90/60 мм. рт. ст., потребовавшего введения препарата «преднизолон». В медицинской карте стационарного больного данный эпизод оказания медицинской помощи не указан. В постановлении о назначении повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы по уголовному делу № отсутствует указание на устранение данного противоречия следственным путем. Устранение указанных противоречий выходит за рамки компетенции комиссии экспертов. Таким образом, достоверно ответить на данный вопрос не представляется возможным. При этом, комиссия экспертов отмечает, что после проведения оперативного вмешательства кратковременное снижение артериального давления возможно.

Экспертная комиссия отмечает, что какие-либо признаки травматизации кишечника и кровеносных сосудов ФИО95, в представленных материалах отсутствуют: согласно данным судебно-медицинского исследования эксгумированного трупа ФИО96, имелось единственное повреждение мочевого пузыря в виде круглого отверстия, образовавшееся при ведении операции «цистостомия», следовательно, при проведении данной операции какие-либо другие органы повреждены не были.

В медицинской карте стационарного больного № ГУЗ «ЕРБ им. А.И. Козлова» в протоколах ультразвуковых исследований от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ имеются указания на признаки хронического цистита и хронического пиелонефрита, клинически данные состояния не были установлены, а с учетом отсутствия ведения первичного исследования трупа достоверно утверждать, что данные заболевания действительно имелись у пациента не представляется возможным.

9.В медицинской карте стационарного больного № ГУЗ «ЕРБ им. А.И. Козлова» имеются записи ежедневных дневниковых осмотров лечащего врача невролога после оперативного вмешательства в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ дневниковые записи сделаны формально, в них отсутствуют данные об уровне сознания пациента, данные о наличии или отсутствии хрипов в легких, частоте дыхательных движений, имеются исправления в данных об артериальном давлении, отсутствуют указания на изменения состояния пациента и дополнительные назначения (согласно листу назначений ДД.ММ.ГГГГ пациенту дополнительно назначен препарат «Этамзилат»), отсутствуют записи осмотра заведующего отделением, за время нахождения в хирургическом отделении пациент с цереброваскулярной патологией в анамнезе ни разу не был осмотрен неврологом.

Таким образом, экспертная комиссия делает вывод, что осмотр пациента проводился своевременно, но не в полном объеме.

При анализе представленной медицинской документации комиссией экспертов выявлены дефекты оказания специализированной медицинской помощи в условиях хирургического отделения ГУЗ «ЕРБ им. А.И. Козлова»:

- при выявлении ДД.ММ.ГГГГ у пациента признаков почечной недостаточности не была проведена консультация нефролога (терапевта) или консилиум врачей для коррекции проводимой терапии;

при выявлении признаков желудочно-кишечного кровотечения ДД.ММ.ГГГГ не был проведен консилиум врачей для определения дальнейшей тактики ведения пациента;

фиброгастродуоденоскопия от ДД.ММ.ГГГГ проведена не в полном объеме: отсутствует описание краев, детальное описание дна язвенных дефектов, наличие либо отсутствие сосудов и тромбов в дне язвы, заключение сделано формально: установлен только род заболевания: «язвенная болезнь желудка двенадцатиперстной кишки» без указания на непосредственно язвы, их характер и локализацию, отсутствует указание на риск развития кровотечения по Форесту.

отсутствуют записи осмотра заведующего отделением.

Таким образом, экспертная комиссия делает вывод, что медицинская помощь ФИО97, при лечении в хирургическом отделении ГУЗ «им. А.И. Козлова» оказана не в полном объеме. Установление «качественности» оказания медицинской помощи выходит за рамки компетенции комиссии эксперт.

Согласно листу назначений медицинской карты стационарного больного № ГУЗ «ЕРБ им.А.И.Козлова» противовоспалительные и обезболивающие препараты пациенту за время нахождения в хирургическом отделении не назначались, при этом согласно данным медицинской карты показании для их назначения не имелось.

11.12. За время нахождения в хирургическом отделении пациент с церебро- васкулярной патологией в анамнезе ни разу не был осмотрен неврологом.

Согласно листу назначений медицинской карты стационарного больного № ГУЗ «ЕРБ им. А.И. Козлова» пациенту было назначено рекомендованное неврологом лечение: Индапамид 2,5 мг, ФИО47 10 мг, ФИО49 5 мг 2 р/д, Глидиаб. Какие-либо другие данные о проведении лечения по линии неврологического заболевания в медицинской карте отсутствуют.

Согласно листу назначений медицинской карты стационарного больного № ГУЗ «ЕРБ им. А.И. Козлова» в хирургическом отделении пациентом не осуществлялся прием таблеток ФИО48 (церепро) 400 мг. Ухудшение состояния здоровья ФИО98 обусловлено кровотечением из язв желудка двенадцатиперстной кишки. Прием или отсутствие приема указанного препарата не может повлиять на развитие язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Внутримозговое кровоизлияние у пациента произошло до момента поступления в ГУЗ «ЕРБ им. А.И. Козлова» ДД.ММ.ГГГГ, что подтверждается объективной неврологической симптоматикой на момент поступления и данными рентгеновской компьютерной томографии головного мозга от ДД.ММ.ГГГГ, поэтому какие-либо медицинские мероприятия, а также выявленные дефекты оказания медицинской помощи не могли повлиять на развитие у ФИО99, внутримозгового кровоизлияния.

13. Согласно листу назначений медицинской карты стационарного больного № ГУЗ «ЕРБ им. А.И. Козлова» в хирургическом отделении пациенту был назначен стол «ОВД без сахара, протертый», в отделение анестезиологии реанимации применялось индивидуальное питание (энтерально - жидкости). Вид питания в данном конкретном случае выбран правильно. Какие-либо данные о кратности приема пищи, а также о «пюрированном» питании в представленной медицинской документации отсутствуют.

14. Согласно данным представленной медицинской документации ФИО2 была переведена в реанимационное отделение ГУЗ «ЕРБ им. А.И. Козлова» из хирургического отделения ДД.ММ.ГГГГ после выявления признаков желудочно-кишечного кровотечения, осмотра хирурга и проведения фиброгастродуоденоскопии. Поэтому экспертная комиссия делает вывод, что перевод пациента в отделение анестезиологии и реанимации был осуществлен своевременно.

15. В отделении анестезиологии и реанимации ГУЗ «ЕРБ им. А.И. Козлова» ФИО100 медицинская помощь оказана в достаточном объеме, диагноз основного заболевания установлен правильно, лечение в соответствии с установленным диагнозом проводилось правильно. Не был проведен консилиум врачей с целью определения дальнейшей тактики ведения пациента.

Рекомендованные врачом-неврологом лекарственные препарата, а именно: Индапамид, ФИО47, ФИО49, Глидиаб, ФИО48 (церепро) не назначались, что не расценивается как дефект (недостаток) оказания медицинской помощи, поскольку основной задачей лечения в отделении анестезиологии и реанимации в данном случае являлось лечение постгеморрагической анемии и геморрагического шока.

16. Стандарты оказания медицинской помощи по своей сути являются усредненными расчетными документами, содержащими усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг. С учетом индивидуального подхода к каждому конкретному пациенту само по себе несоблюдение стандарта оказания медицинской помощи не является дефектом оказания медицинской помощи. Следовательно, установление соответствия проведенного лечения и данных стандартов оказания медицинской помощи не входит в компетенцию комиссии экспертов.

17. В медицинской карте стационарного больного № ГУЗ «ЕРБ им. А.И. Козлова» имеются множественные нарушения ведения медицинской документации: отсутствуют указание времени проведения осмотров, дневниковые записи сделаны плохоразборчивым почерком, формально, отсутствует обоснование клинического диагноза через 24 после поступления. В медицинской карте стационарного больного № ГУЗ «ЕРБ им. А.И. Козлова» имеются множественные нарушения ведения медицинской документации: исправления в дневниковых записях, дневниковые записи врача-уролога сделаны формально: в них отсутствуют данные об уровне сознания пациента, данные о наличии или отсутствии хрипов в легких, частоте дыхательных движений, имеются исправления в данных об артериальном давлении, отсутствуют указания на изменения состояния пациента и дополнительные назначения, отсутствие отметок о назначении и проведении лечения ДД.ММ.ГГГГ, часть записей сделана плохоразборчивым почерком, не указан протокол проведения реанимационных мероприятий, имеется несоответствие цифр температуры тела в дневниках и температурном листе 27 и ДД.ММ.ГГГГ.

18. Запись об осмотре пациента заведующим хирургическим отделением ГУЗ «РБ им. А.И. Козлова» отсутствует. Достоверное разрешение вопроса «проводился ли осмотр пациента заведующим хирургическим отделением» при отсутствии записей в медицинской документации экспертным путем не представляется возможным.

19-22. Экспертной комиссией установлены дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи:

На этапе оказания скорой медицинской помощи:

не проведено исследование «электрокардиография» - каких-либо острых заболеваний сердечно-сосудистой системы на момент оказания скорой медицинской мощи не имелось, что подтверждается данными последующего обследования пациента, данный дефект (недостаток) оказания медицинской помощи не повлиял на развитие основного заболевания пациента, таким образом, в прямой или косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО101, не состоит;

в неврологическом отделении ГУЗ «ЕРБ им. А.И. Козлова»:

2.1. в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ пациенту назначался препарат «Пирацетам», противопоказанный при заболевании «внутримозговое кровоизлияние» - какие-либо осложнения при приеме указанного препарата в представленной документации не указаны, признаков рецидива кровотечения у пациента не имелось, что подтверждается объективными клиническими данными, данный препарат не может вызвать развитие язв желудка и двенадцатиперстной кишки, следовательно, данный дефект (недостаток) оказания медицинской помощи не повлиял на развитие основного заболевания пациента, таким образом, в прямой или косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО102, не состоит;

имело место отсроченное проведение консультации нейрохирурга: при поступлении пациента ДД.ММ.ГГГГ в 18:55, консультация проведена ДД.ММ.ГГГГ (время проведения консультации в медицинской карте не указано) - с учетом имевшейся на момент поступления клинической симптоматике, данных обследования и сопутствующих заболеваний пациенту не было показано нейрохирургическое лечение, следовательно, данный дефект (недостаток) оказания медицинской помощи не повлиял на развитие основного заболевания пациента, таким образом, в прямой или косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО103 не состоит;

2.3. обследование пациента проведено не в полном объеме: не была проведена транскраниальная допплерография, эхокардиография, не проведено СМАД (суточное мониторирование артериального давления) - с учетом имевшейся на момент поступления клинической симптоматике, данных обследования и сопутствующих заболеваний пациенту не было показано нейрохирургическое лечение, следовательно, данный дефект (недостаток) оказания медицинской помощи не повлиял на развитие основного заболевания пациента, таким образом, в прямой или косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО2 не состоит.

2.4. пациент не госпитализирован в блок реанимации или интенсивной терапии в первые сутки, отсутствует наблюдение в блоке БРИТ каждые 4 часа - с учетом имевшейся на момент поступления клинической симптоматике, данных обследования и сопутствующих заболеваний пациенту не было показано нейрохирургическое лечение, следовательно, данный дефект (недостаток) оказания медицинской помощи не повлиял на развитие основного заболевания пациента, таким образом, в прямой или косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО2, не состоит;

2.5. отсутствует ежедневное наблюдение врача-невролога с отражением динамики неврологического статуса - с учетом имевшейся на момент поступления клинической симптоматике, данных обследования и сопутствующих заболеваний пациенту не было показано нейрохирургическое лечение, следовательно, данный дефект (недостаток) оказания медицинской помощи не повлиял на развитие основного заболевания пациента, таким образом, в прямой или косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО2 не состоит.

3. в условиях хирургического отделения ГУЗ «ЕРБ им. А.И. Козлова»:

при выявлении ДД.ММ.ГГГГ у пациента признаков почечной недостаточности не была проведена консультация нефролога (терапевта) или консилиум врачей для коррекции проводимой терапии - экспертной комиссией установлена наиболее вероятная причина смерти пациента: «постгеморрагическая анемия и геморрагический шок, развывшиеся в результате желудочно-кишечного кровотечения (выявленного ДД.ММ.ГГГГ) из язв желудка и двенадцатиперстной кишки», с учетом характера и тяжести имевшихся заболеваний, проведение консультации терапевта или консилиума врачей не могло повлиять на развитие указанных состояний, следовательно, данный дефект (недостаток) оказания медицинской помощи не повлиял на развитие основного заболевания пациента, таким образом, в прямой или косвенной причинно-следственной связи наступлением смерти ФИО2, не состоит;

3.2 при выявлении признаков желудочно-кишечного кровотечения ДД.ММ.ГГГГ не был проведен консилиум врачей для определения дальнейшей тактики ведения пациента - с учетом характера и тяжести имевшихся заболеваний, проведение консилиума врачей не могло повлиять на развитие указанных состояний, следовательно, данный дефект (недостаток) оказания медицинской помощи не повлиял на развитие основного заболевания пациента, таким образом, в прямой или косвенной причинно-следственной связи наступлением смерти ФИО2, не состоит;

3.3. фиброгастродуоденоскопия от ДД.ММ.ГГГГ проведена не в полном объеме: отсутствует описание краев, детальное описание дна язвенных дефектов, наличие либо отсутствие сосудов и тромбов в дне язвы, Заключение сделано формально: установлен только род заболевания: «язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» без указания на непосредственно язвы, их характер и локализацию, отсутствует указание на риск развития кровотечения по Форесту - данный дефект (недостаток) оказания медицинской помощи не повлиял на развитие основного заболевания пациента, поскольку основные заболевания (состояния) были установлены в ходе данного исследования, таким образом, в прямой или косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО104, не состоит;

4. множественные нарушения ведения медицинской документации - дефекты (недостаток) в плане ведения медицинской документации не могут повлиять на развитие основного заболевания пациента, таким образом, в прямой или косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО105, не состоят.

21. Данные представленной медицинской документации и допросов медицинских работников (из материала уголовного дела) не в полном объеме соответствуют друг другу. Установление причин противоречий между данными медицинской документации и материалов уголовного дела выходит за рамки компетенции комиссии экспертов.

23. В листе врачебных назначений медицинской карты стационарного больного № ГУЗ «ЕРБ им. А.И. Козлова» отсутствуют отметки о назначении и выполнении лечения ДД.ММ.ГГГГ При этом, в материалах уголовного дела имеются данные о том, что ДД.ММ.ГГГГ пациент получал назначенную ранее терапию.

31. Перед проведением операции «троакарная цистостомия» было проведено -ультразвуковое исследование мочевого пузыря, не выявившее противопоказаний для проведения операции. Каких-либо других медицинских мероприятий, в том числе отмена ранее назначенных медицинских препаратов, для проведения операции «троакарная цистостомия» в обязательном порядке не требуется. Поэтому экспертная комиссия приходит к выводу, что ФИО106, перед остановкой цистостомы была проведена вся необходимая подготовка.

32. Какие-либо специфические противопоказания или условия проведения операции «цистостомия» у женщин отсутствуют.

33. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки не является противопоказанием для проведения операции «цистостомия».

34. Операция «цистостомия» является малоинвазивной операцией с минимальной травматичностью для пациента. Патогенетическая связь между установкой цистостомы и развитием либо обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки отсутствует. Таким образом, комиссия экспертов приходит к выводу, что установка цистостомы не могла спровоцировать стадию обострения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочное кровотечение.

Согласно данным судебно-медицинского исследования эксгумированного трупа ФИО2, имелось единственное повреждение мочевого пузыря в виде круглого отверстия, образовавшееся при проведении операции «цистостомия». Следовательно, операция была проведена технически правильно, и неправильная проекция» (так указано в вопросе) отсутствовала.

38. Перед проведением операции «троакарная цистостомия» было проведено ультразвуковое исследование мочевого пузыря, не выявившее противопоказаний для проведения операции. С учетом неэффективности предшествующей терапии (установка уретрального катетера, электростимуляция и т.д.) в данном конкретном случае пациенту была показана операция «цистостомия» под местной анестезией в экстренном порядке.

40. Комиссия экспертов отмечает, что причиной острой задержки мочи стало состояние «нейрогенный мочевой пузырь», обусловленное внутримозговым кровоизлиянием. В официальной инструкции к препарату «Пирацетам» отсутствуют данные о побочном эффекте в виде «обострения язвы желудка». Экспертная комиссия делает вывод, что прием препарата «Пирацетам» не мог стать причиной «вторичного внутримозгового кровоизлияния», «обострения язвы желудка» и задержки мочи.

41. Согласно представленной документации, какие-либо признаки желудочно- кишечного кровотечения до момента их выявления ДД.ММ.ГГГГ отсутствовали. При проведении ЭФГДС ДД.ММ.ГГГГ было установлено состояние «состоявшееся кровотечение», следовательно, оказать «медицинскую помощь по купированию желудочного кровотечения пациентки» не представлялось возможным. При этом, экспертная комиссия считает необходимым отметить, что согласно данным представленной медицинской документации ФИО2 была переведена в реанимационное отделение из хирургического отделения ДД.ММ.ГГГГ после выявления признаков желудочно-кишечного кровотечения, осмотра хирурга и проведения фиброгастродуоденоскопии. Поэтому экспертная комиссия делает вывод, что медицинская помощь ФИО2, связанная с развившимся кровотечением, была оказана своевременно.

46.55.57. В медицинской документации отсутствует обоснование назначения пациенту препарата «Этамзилат», поэтому достоверное установление правильности его назначения не представляется возможным. Препараты «Цефотаксим» и «Фурагин» является антибиотиками широкого спектра действия, назначенными в составе комплексной антибиотикотерапии. Их применение было показано после проведения операции «троакарная цистостомия», поэтому экспертная комиссия приходит к выводу, что антибактериальная терапия была назначена правильно.

В официальных инструкциях к препаратам «Цефотаксим» и «Фурагин» отсутствуют указания на побочные эффекты в виде развития или обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Экспертная комиссия делает вывод, что прием препаратов «Цефотаксим» и «Фурагин» не мог стать причиной «вторичного внутримозгового кровоизлияния» и развития или обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Экспертная комиссия отмечает, что при анализе представленной документации неправильно подобранных антибиотиков в данном конкретном случае установлено не было.

Повышение уровня креатинина в крови не может быть признаком желудочно- кишечного кровотечения, поскольку повышение данного показателя в анализе крови патогенетически не может быть связано с острым кровотечением.

В представленной документации, в том числе по данным судебно- медицинского исследования эксгумированного трупа, какие-либо указания на наличие у ФИО107, патологии строения мочевого пузыря, а так же желудка, 12- перстной кишки и других внутренних органов отсутствуют.

50.51 Повышение уровня креатинина и мочевины в крови свидетельствует о развитии почечной недостаточности. В данном конкретном случае следовало провести консультацию нефролога (терапевта) или провести консилиум врачей для коррекции терапии и определения дальней тактики ведения пациента.

52. После установки цистостомы пациенту были назначены препараты: антибиотики широкого спектра действия: «Фурагин» и «Ципрофлоксацин», ингибитор холинэстёразы «Прозерин», а также спазмолитический препарат «Ношпа». Данные препараты были показаны в данном случае. Поэтому экспертная комиссия приходит к выводу, что лечение по линии урологии было назначено правильно.

53.Экспертная комиссия делает вывод, что прием или отсутствие приема препарата «ФИО48 (Церепро)» не могло стать причиной «вторичного внутримозгового кровоизлияния».

54. В официальной инструкции к препарату «Ципрофлоксацин» отсутствуют указания на побочные эффекты в виде развития или обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Экспертная комиссия делает вывод, что прием препарата «Ципрофлоксацин» не мог стать причиной «вторичного внутримозгового кровоизлияния» и развития или обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

56. При оказании медицинской помощи до и после проведения операции «троакарная цистостомия» с профилактической целью назначались антибиотики широкого спектра действия, показанные в данном случае с профилактической целью. Таким образом, комиссия экспертов приходит к выводу, что антибиотикотерапия была назначена правильно, выбор антибиотиков был правильным.

58. Согласно судебно-медицинского исследования эксгумированного трупа ФИО108 установлены повреждения: ушитая горизонтальная рана передней поверхности живота в надлобковой области длиной 6 см и округлая рана мочевого пузыря - наиболее вероятно причинены при проведении медицинских манипуляций (проведение цистостомии), при этом горизонтальная рана передней поверхности живота в надлобковой области наиболее вероятно причинена посмертно, поскольку при проведении операции указанный разрез не осуществлялся, а в данных медицинской документации отсутствует указание на наличие подобных повреждений.

Какие-либо признаки повреждения других внутренних органов ФИО2H. в представленных материалах отсутствуют: согласно данным судебно-медицинского исследования эксгумированного трупа ФИО2H. имелось единственное повреждение мочевого пузыря в виде круглого отверстия, образовавшееся при проведении операции «цистостомия» следовательно, при проведении данной операции какие-либо другие органы повреждены не были.

Как установлено судом и следует из материалов уголовного дела Постановлением руководителя Ефремовского межрайонного следственного отдела следственного Управления Следственного комитета РФ по Тульской области подполковником юстиции ФИО40 от ДД.ММ.ГГГГ прекращено уголовное дело № по факту смерти ФИО2 по основанию, предусмотренному п.2 ч.1 ст.24 УПК РФ – в связи с отсутствием состава преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ в деянии ФИО14, ФИО17, ФИО25, ФИО23, ФИО21, ФИО38, ФИО22, ФИО31, ФИО39

В процессе рассмотрения дела в суде определением Центрального районного суда г.Тулы от ДД.ММ.ГГГГ по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам Государственного бюджетного учреждения Рязанской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы им. Д.И. Мастбаума».

Согласно выводам Заключения комиссии экспертов №, выполненного экспертами Государственного бюджетного учреждения Рязанской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы им. Д.И. Мастбаума», на основании изучения предоставленных материалов, с учетом обстоятельств дела и вопросов, указанных в постановлении, комиссия экспертов приходит к следующим выводам:

Карта вызова скорой медицинской помощи (СМП) № от 31.07. 2018г. к больной ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., по адресу <адрес>. Время приема вызова 18 часов 18минут, передача вызова 18часов.18 минут, выезд на вызов в 18 часов 19 минут, прибытие в 18 часов 27 минут. Вызов первичный, повод к вызову: острое внезапное заболевание. Больная самостоятельно жалоб не предъявляет, со слов дочери ухудшение состояния резкое, начала заговариваться, открылась рвота. В анамнезе сахарный диабет, II типа, неинсулинпотребный, перенесенное ОНМК (1993 год), гипертоническая болезнь, ИБС, ДЭП. Аллергологический анамнез не отягощен. На момент осмотра: состояние средней тяжести. Сознание ясное, поведение спокойное. Менингеальных знаков нет, зрачки нормальные. Кожные покровы обычные. Дыхание везикулярное, ритмичное. Частота дыханий 18 в минуту, хрипов нет. Пульсоксиметрия - 97%. Тоны сердца глухие, ритмичные, частота сердечных сокращений 62 уд. в минуту, пульс нормальный, ритмичный. АД 180/100 мм. рт. <адрес> влажный, обложен, живот мягкий, безболезненный при пальпации, стул, мочеиспускание регулярное. Температура тела 36,5 градусов. Глюкометрия - 8,3 ммоль/л. Неврологический статус: правосторонний гемипарез, афазия, гипорефлексия, гипотонус, патологические рефлексы не определяются. На основании данных и осмотра выставлен диагноз: инсульт не уточненный как инфаркт или кровоизлияние. Оказана помощь: катетеризация периферической вены, раствор метоклопромида 2,0мл внутримышечно, магнезии сульфат 25% 10,0 мл на физ. растворе 10,0 мл внутривенно. Достигнуто умеренное снижение артериального давления, до 160/90 мм. рт. ст., улучшение состояния. Проведена медицинская эвакуация в стационар, доставлена в стационар ГУЗ «ФИО30 имени ФИО9», в 18 часов 56 минут, на носилках. Состояние при транспортировке без отрицательной динамики.

Карта вызова СМП № (4) от 27.08. 2018 г. к больной ФИО2. ДД.ММ.ГГГГ г.р. по адресу <адрес> (отделение неврологии). Время приема вызова 08 ч.43минуты, передача вызова 08ч.43 мин., выезд на вызов в 08ч.45 мин., прибытие в 08ч. 52 минуты. Вызов первичный, повод к вызову: экстренная перевозка. Больная предъявляет жалобы на не отделение мочи. Из анамнеза: ОНМК, внутричерепное кровоизлияние от ДД.ММ.ГГГГ Больная находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении, по направлению врача невролога переводится в хирургическое отделение с диагнозом: последствия внутричерепного кровоизлияния. Острая задержка мочи центрального генеза. В анамнезе сахарный диабет, И типа, неинсулинпотребный, АКС, ИБС. Аллергологический анамнез не отягощен. На момент осмотра: состояние тяжелое, сознание ясное, поведение спокойное. Менингеальных знаков нет. зрачки нормальные. Кожные покровы обычные, дыхание везикулярное, ритмичное, ЧДД 16 в минуту, хрипов нет. Пульсоксиметрия -98%. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78 уд. в минуту, пульс нормальный, ритмичный, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный при пальпации, стул, мочеиспускание регулярное??? Температура тела 36,5 градусов. Глюкометрия - 6,0 ммоль/л. Неврологический - статус - ориентирована, гипорефлексия, гипотонус, чувствительность отсутствует. ЭКГ ритм синусовый, данных за ОКП нет. После проведения осмотра и сбора анамнеза проведена медицинская эвакуация больной в хирургическое отделение стационара с направительным диагнозом: последствия внутричерепного кровоизлияния. Острая задержка мочи центрального генеза. Медицинскую эвакуацию перенесла удовлетворительно, состояние без отрицательной динамики. В оказании экстренной медицинской помощи при транспортировке не нуждалась. Доставлена в приемный покой стационара ГУЗ «ФИО30 имени А.И. Козлова», в 09 часов 20 минут, на носилках.

Отделение СМП ГУЗ «ФИО30 имени А.И. Козлова», г. Ефремов в своей деятельности руководствуется приказом Министерства здравоохранения РФ № 388н от 20.06.2013 г. «Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», а также Приказом Министерства здравоохранения РФ №33н от 22.01.2016 г. «О внесении изменений в порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».

На основании изложенного, следует:

Нарушений в порядке и стандартах оказания скорой медицинской помощи больной ФИО2 медицинским персоналом бригады СМП не выявлено. Медицинская помощь оказывалась в соответствии сутвержденным стандартом оказания скорой медицинской помощи больным с диагнозом ОНМК (приказ М3 РФ от 05.07. 2016 г.,№466н).

Нарушений в порядке и стандартах оказания скорой медицинской помощи больной ФИО2 при проведении медицинской эвакуации медицинским персоналом бригады СМП не выявлено. Медицинская эвакуация проведена в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ № 388н от 20.06.2013 г.«Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», а также Приказом Министерства здравоохранения РФ №33н от 22.01.2016 г. «О внесении изменений в порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». Порядок осуществления медицинской эвакуации регламентирован в Приложении №1 к вышеуказанному Приказу.

Выявленный дефект заполнения медицинской документации – карты №(4) – запись «мочеиспускание не затруднено (свободное)» не соответствует предшествующей и последующей транспортировке клинической картине а форме задержки мочи.

По данным медицинской карты амбулаторного больного пациентка ФИО2 страдала ишемической болезнью, артериальной гипертонией, сахарным диабетом второго типа в течении около 25 лет, дважды перенесла острое нарушение мозгового кровообращения (в 1997 и 2013 годах). Настоящее ухудшение состояния имело место ДД.ММ.ГГГГ, когда больная внезапно потеряла сознание, отмечалась тошнота, рвота, была доставлена в приемное отделение Ефремовской районной больницы сдиагнозом: повторное острое нарушение мозгового кровообращения с правосторонним гемипарезом. После дообследования была госпитализирована в неврологическое отделение ГУЗ «ФИО30». Лечение проводилось согласно клиническим рекомендациям по геморрагическому инсульту от 2016 года и в достаточном объеме. Имеются замечания по ведению медицинской документации (истории болезни №):

наблюдение пациентов в тяжелом состоянии должно осуществляться каждые 6 часов, т.е. 4 раза в сутки,в данном случае 2 раза, дневники содержат неполную информацию, неразборчивым подчерком;

нет оценки статуса массы тела;

нет консультации окулиста;

нет консультации кардиолога;

нет осмотра мультидисциплинарной бригадой первых 48 часов от момента госпиталиции.

Данные замечания не повлияли на исход лечения Геморрагического инсульта.

Лечебные мероприятия ФИО2 сотрудниками ГУЗ «ФИО30» проведены в соответствии с установленными диагнозами.

При анализе медицинских документов выявлено следующее. Эпизод желудочно-кишечного кровотечения возник на фоне тяжелого коморбидного статуса. Выполнена диагностическая эндоскопия определившая источник кровотечения. ФОРЕСТ оценка не применялась, судя по описанию, соответствовала IБ-2А степени по классификации ФОРЕСТ. Эндоскопический гемостаз не применялся. Лечение в постгеморрагическом периоде проводилось консервативное, с переливанием эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы, антисекреторными препаратами, судя по записи - Ласек. Лечебно-диагностическая помощь в период развития и в процессе лечения постгеморрагической анемии оказана по стандарту и в соответствии с общепринятыми приемами оказания медицинской помощи при данной патологии, кроме того, с учетом отсутствия иных изданий, клиническими рекомендациями «Язвенная болезнь». По результатам исследования медицинской документации признаков ненадлежащего оказания медицинской помощи пациентке ФИО2 не усматривается.

Проанализированы представленные документы пациентки ФИО45. Пациентка страдала ИБС, артериальной гипертонией, сахарным диабетом второго типа в течении около 25 лет, дважды перенесла острое нарушение мозгового кровообращения (в 1997 и 2013 годах). С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась на лечении в неврологическом отделении по поводу повторного острого мозгового кровоизлияния в височную долю с тотальной афазией, правосторонней гемиплегией. С осложнением - острая задержка мочи. ДД.ММ.ГГГГ переводится в хирургическое отделение, где 27.08. 2018 года под местной анестезией наложена цистостома. 3.09. 2018 года смерть пациентки. Острая задержка мочи у ФИО2 носила смешанный центральный характер в результате острого нарушения мозгового кровообращения и полинейроангиопатии на фоне сахарного диабета второго типа. Лечебная тактика по профилю урология выбрана и исполнена правильно. Замечаний по оказанию помощи пациентки по профилю урология нет.

Пациентке ФИО2 оказание медицинской помощи по профилю «анестезиология-реаниматология» было начато ДД.ММ.ГГГГ после её госпитализайии в отделение реанимации и интенсивной терапии Ефремовской районной больницы. У пациентки имелся целый комплекс тяжелых хронических заболеваний в фазе суб- и декомпенсации: цереброваскулярная болезнь: повторное острое нарушение мозгового кровообращения по типу внутримозгового кровоизлияния, Сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия 3 стадии, степень 3, риск 4., хроническая болезнь почек. Хроническая почечная недостаточность, язвенная болезнь желудка, желудочно-кишечное кровотечение. В отделении реанимации и интенсивной терапии начат мониторинг жизненных функций, лабораторный контроль. В анализах отмечено нарастание признаков почечной недостаточности. На фоне нарастающих явлений полиорганной недостаточности ДД.ММ.ГГГГ наступила остановка сердечной деятельности. Медицинская помощь по профилю «анестезиология- реаниматология»пациенту ФИО2 была оказана в надлежащем объёме, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N919h «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»». На замечания следует отметить отсутствие протокола проведения реанимационных мероприятий в медицинской карте стационарного больного, что по своему характеру, не могло оказать какого-либо влияния на исход заболевания, явившегося причиной смерти ФИО2

Установить причину смерти гражданки ФИО2 не представляется возможным, причиной тому:

отсутствие первичного вскоре после наступления смерти патологоанатомического или судебно- медицинского исследования ее трупа,

проведение судебно-медицинского исследования трупа ФИО2 в отсроченный с момента наступления смерти период времени после захоронения,

аутолитические и гнилостные изменения у эксгумированного трупа.

Данные предоставленной медицинской документации дают основание предположить, что смерть ФИО2 могла наступить от острого нарушения мозгового кровообращения: кровоизлияния в левое большое полушарие головного мозга (о чем свидетельствует клиническая картина - глубокий гемипарез, положительный симптом Бабинского справа, моторная афазия, результаты рентгеновской компьютерной томографии от 31.07. 2018 года, наличие свертков крови в ткани левого большого полушария мозга при исследовании эксгумированного трупа и по данным судебно-гистологического исследования) на фоне сахарного диабета второго типа.

По результатам проведенного исследования установлены следующие нарушения оказания медицинской помощи:

на этапе оказания скорой медицинской помощи ГУЗ ТО «ФИО30 им. А.И. Козлова» 27.08. 2018 года - дефект заполнения медицинской документации - карты №(4) - запись «мочеиспускание не затруднено (свободное)» не соответствует предшествующей и последующей транспортировке клинической картине в форме задержки мочи;

на этапе неврологического отделения ГУЗ ТО «ФИО30 им. А.И. Козлова» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ:

наблюдение пациентов в тяжелом состоянии должно осуществляться каждые 6 часов, т.е. четыре раза в сутки, в данном случае 2 раза, дневники содержат неполную информацию, неразборчивым подчерком;

нет оценки статуса массы тела;

нет консультации окулиста;

нет консультации кардиолога;

нет осмотра мультидисциплинарной бригадой (врачей разных специальностей) в первые 48 часов от момента госпитализации.

Ввиду отсутствия доподлинно установленной причины смерти ФИО2, по приведенным выше основаниям, как одного из анализируемых фактов при определении наличия причинно-следственной связи между тем или иным событием и наступлением смерти, установить наличие причинной связи между имевшими место дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти больной невозможно.

Вместе с тем, характер установленных нарушений (а именно нарушение оформления медицинской документации, а также отсутствие консультаций узких специалистов в остром периоде геморрагического инсульта) оказания медицинской помощи не позволяет считать, что между наступлением смерти ФИО2 установленными нарушениями оказания медицинской помощи присутствует прямая причинно-следственная связь.

Данная судебная медицинская экспертиза проведена комиссией экспертов в составе врачей, имеющих высшее медицинское образование, сертификаты по соответствующей специальности, по материалам гражданского дела, с исследованием медицинских документов на имя ФИО2, медицинских карт стационарного больного ФИО2, медицинских карт амбулаторного больного ФИО2, акта судебно-гистологического исследования № ГУЗ Тульской области «БСМЭ», гистологических препаратов, копий материалов уголовного дела №

Проанализировав содержание экспертного заключения, суд приходит к выводу о том, что оно в полном объеме отвечает требованиям ст. 86 ГПК РФ, поскольку содержит подробное описание произведенных исследований, сделанные в результате их выводы и обоснованные ответы на поставленные вопросы, в обоснование сделанных выводов эксперты приводят соответствующие данные из имеющихся в распоряжении экспертов документов, основываются на исходных объективных данных, учитывая имеющуюся в совокупности документацию. При таких обстоятельствах суд считает, что заключение эксперта отвечает принципам относимости, допустимости, достоверности доказательств, основания сомневаться в его правильности отсутствуют. Заключение комиссии экспертов подробно, мотивированно, обоснованно, согласуется с материалами дела, эксперты не заинтересованы в исходе дела.

Эксперты предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения.

Неясность, неполнота, наличие противоречий в заключении судебной экспертизы не установлены, в связи с чем, оснований для назначения по делу повторной, либо дополнительной экспертизы суд не усматривает.

Проведенными комплексными комиссионными судебно-медицинскими экспертизами в рамках уголовного дела № по факту смерти ФИО2 и в рамках рассмотрения данного гражданского дела, экспертами не установлена достоверная причина смерти ФИО2 по причине отсутствия первичного вскоре после наступления смерти патологоанатомического или судебно- медицинского исследования ее трупа; проведение судебно-медицинского исследования трупа ФИО2 в отсроченный с момента наступления смерти период времени после захоронени; аутолитические и гнилостные изменения у эксгумированного трупа.

Однако, как следует из экспертного заключения комиссии экспертов № ГУЗ ТО «БСМЭ» у ФИО2 имелось сосудистое заболевание головного мозга (внутримозговое кровоизлияние), которое могло привести к наступлению смерти.

На основании заключения комиссии экспертов БУЗ Воронежской области «Воронежское областное бюро СМЭ» № эксперты комиссии полагают, что смерть ФИО2, наиболее вероятно обусловлена желудочным кровотечением, осложнившимся геморрагическим шоком, постгеморрагической анемией и полиорганной (сердечной, почечной и дыхательной) недостаточностью. Экспертами установлено, что летальный исход ФИО109 обусловлен особенностями клинического течения осложнений острого нарушения мозгового кровообращения на фоне сахарного диабета и не состоит в прямой причинно-следственной связи с исполнением медицинскими работниками ГУЗ ТО «Ефремовская районная больница им. А.И. Козлова» своих профессиональных обязанностей.

Согласно заключению комиссии экспертов Приволжского филиала ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета РФ» № экспертная комиссия на основании анализа медицинской документации и материалов уголовного дела приходит к заключению, что наиболее вероятной причиной наступления смерти ФИО110., явились постгеморрагическая анемия и геморрагический шок, резвившиеся в результате желудочно-кишечного кровотечения (выявленного ДД.ММ.ГГГГ) из язв желудка двенадцатиперстной кишки, в раннем восстановительном периоде внутримозгового кровоизлияния от ДД.ММ.ГГГГ с нарушением функции тазовых органов и сахарного диабета.

Как следует из выводов заключения комиссии экспертов № ГБУ Рязанской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы им. Д.И. Мастбаума» представленные медицинские документации дают основание предположить, что смерть ФИО2 могла наступить от острого нарушения мозгового кровообращения: кровоизлияния в левое большое полушарие головного мозга (о чем свидетельствует клиническая картина - глубокий гемипарез, положительный симптом Бабинского справа, моторная афазия, результаты рентгеновской компьютерной томографии от 31.07. 2018 года, наличие свертков крови в ткани левого большого полушария мозга при исследовании эксгумированного трупа и по данным судебно-гистологического исследования) на фоне сахарного диабета второго типа.

Однако экспертами установлено, что нарушений в порядке и стандартах оказания скорой медицинской помощи Больной ФИО2 не выявлено. Лечебные мероприятия ФИО2 сотрудниками ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница» проведены в соответствии с установленными диагнозами. Признаков ненадлежащего оказания медицинской помощи пациентке ФИО2 не усматривается. Лечебная тактика выбрана правильно. Медицинская помощь оказана ФИО2 в надлежащем объеме и должным образом.

В то же время экспертами установлены дефекты оказания медицинской помощи ФИО2, при этом, как «дефект» оцениваются все несоответствия существующим требованиям ведения медицинской документации (начиная от ее оформления и заканчивая смысловым содержанием записей вне зависимости от наличия или отсутствия негативных для здоровья пациента последствий).

Однако, как следует из экспертного заключения комиссии экспертов № ГУЗ ТО «БСМЭ» лечение назначено правильно, за исключением назначения препарата «Пирацетам» (в инструкции к препарату указано, что при внутримозговом кровоизлиянии противопоказан). Несвоевременно (свыше 60 минут) была проведена консультация нейрохирурга (приказ Минздрава России от 15.11.2012 №928н). Несмотря на тяжелое состояние пациентки, отсутствуют дневники наблюдения в ночное время. Имеются нарушения ведения медицинской документации в реанимационном отделении: не указан протокол проведения реанимационных мероприятий; в протоколе установления смерти человека отражена только неэффективность реанимационных мероприятий в течении 30 минут без их перечисления (в настоящее время нет юридически обоснованного единого протокола реанимационных мероприятий на территории РФ) и не выдержаны сроки написания дневников. Записи об осмотре заведующим хирургическим отделением в медицинской карте № стационарного больного не имеется.

При этом эксперты ГУЗ ТО «БСМЭ» делают вывод, что выявленные недостатки оказания медицинской помощи не имеют прямой причинной связи с наступлением смерти.

Из экспертного заключения комиссии экспертов Приволжского филиала ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета РФ» № СМЭ0007/07 следует, что экспертной комиссией установлены дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи ФИО42:

На этапе оказания скорой медицинской помощи:

- не проведено исследование «электрокардиография» - каких-либо острых заболеваний сердечно-сосудистой системы на момент оказания скорой медицинской мощи не имелось, что подтверждается данными последующего обследования пациента. Данный дефект (недостаток) оказания медицинской помощи не повлиял на развитие основного заболевания пациента, таким образом, в прямой или косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО111, не состоит;

В неврологическом отделении ГУЗ «ЕРБ им. А.И. Козлова»:

- в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ пациенту назначался препарат «Пирацетам», противопоказанный при заболевании «внутримозговое кровоизлияние» - какие-либо осложнения при приеме указанного препарата в представленной документации не указаны, признаков рецидива кровотечения у пациента не имелось, что подтверждается объективными клиническими данными, данный препарат не может вызвать развитие язв желудка и двенадцатиперстной кишки, следовательно, данный дефект (недостаток) оказания медицинской помощи не повлиял на развитие основного заболевания пациента, таким образом, в прямой или косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО112 не состоит;

- имело место отсроченное проведение консультации нейрохирурга: при поступлении пациента ДД.ММ.ГГГГ в 18:55, консультация проведена ДД.ММ.ГГГГ (время проведения консультации в медицинской карте не указано) - с учетом имевшейся на момент поступления клинической симптоматике, данных обследования и сопутствующих заболеваний пациенту не было показано нейрохирургическое лечение, следовательно, данный дефект (недостаток) оказания медицинской помощи не повлиял на развитие основного заболевания пациента, таким образом, в прямой или косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО113 не состоит;

- обследование пациента проведено не в полном объеме: не была проведена транскраниальная допплерография, эхокардиография, не проведено СМАД (суточное мониторирование артериального давления) - с учетом имевшейся на момент поступления клинической симптоматике, данных обследования и сопутствующих заболеваний пациенту не было показано нейрохирургическое лечение, следовательно, данный дефект (недостаток) оказания медицинской помощи не повлиял на развитие основного заболевания пациента, таким образом, в прямой или косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО2 не состоит.

- пациент не госпитализирован в блок реанимации или интенсивной терапии в первые сутки, отсутствует наблюдение в блоке БРИТ каждые 4 часа - с учетом имевшейся на момент поступления клинической симптоматике, данных обследования и сопутствующих заболеваний пациенту не было показано нейрохирургическое лечение, следовательно, данный дефект (недостаток) оказания медицинской помощи не повлиял на развитие основного заболевания пациента, таким образом, в прямой или косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО2, не состоит;

- отсутствует ежедневное наблюдение врача-невролога с отражением динамики неврологического статуса - с учетом имевшейся на момент поступления клинической симптоматике, данных обследования и сопутствующих заболеваний пациенту не было показано нейрохирургическое лечение, следовательно, данный дефект (недостаток) оказания медицинской помощи не повлиял на развитие основного заболевания пациента, таким образом, в прямой или косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО2 не состоит.

В условиях хирургического отделения ГУЗ «ЕРБ им. А.И. Козлова»:

- при выявлении ДД.ММ.ГГГГ у пациента признаков почечной недостаточности не была проведена консультация нефролога (терапевта) или консилиум врачей для коррекции проводимой терапии - экспертной комиссией установлена наиболее вероятная причина смерти пациента: «постгеморрагическая анемия и геморрагический шок, развывшиеся в результате желудочно-кишечного кровотечения (выявленного ДД.ММ.ГГГГ) из язв желудка и двенадцатиперстной кишки», с учетом характера и тяжести имевшихся заболеваний, проведение консультации терапевта или консилиума врачей не могло повлиять на развитие указанных состояний, следовательно, данный дефект (недостаток) оказания медицинской помощи не повлиял на развитие основного заболевания пациента, таким образом, в прямой или косвенной причинно-следственной связи наступлением смерти ФИО2, не состоит;

- при выявлении признаков желудочно-кишечного кровотечения ДД.ММ.ГГГГ не был проведен консилиум врачей для определения дальнейшей тактики ведения пациента - с учетом характера и тяжести имевшихся заболеваний, проведение консилиума врачей не могло повлиять на развитие указанных состояний, следовательно, данный дефект (недостаток) оказания медицинской помощи не повлиял на развитие основного заболевания пациента, таким образом, в прямой или косвенной причинно-следственной связи наступлением смерти ФИО2, не состоит;

- фиброгастродуоденоскопия от ДД.ММ.ГГГГ проведена не в полном объеме: отсутствует описание краев, детальное описание дна язвенных дефектов, наличие либо отсутствие сосудов и тромбов в дне язвы, Заключение сделано формально: установлен только род заболевания: «язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» без указания на непосредственно язвы, их характер и локализацию, отсутствует указание на риск развития кровотечения по Форесту - данный дефект (недостаток) оказания медицинской помощи не повлиял на развитие основного заболевания пациента, поскольку основные заболевания (состояния) были установлены в ходе данного исследования, таким образом, в прямой или косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО114, не состоит;

Экспертами сделан однозначный вывод, что множественные нарушения ведения медицинской документации - дефекты (недостаток) в плане ведения медицинской документации не могут повлиять на развитие основного заболевания пациента, таким образом, в прямой или косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО115 не состоят.

Как следует из выводов заключения комиссии экспертов № ГБУ Рязанской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы им. Д.И. Мастбаума», проведенной на основании определения суда, по результатам проведенного исследования установлены следующие нарушения оказания медицинской помощи:

на этапе оказания скорой медицинской помощи ГУЗ ТО «ФИО30 им. А.И. Козлова» ДД.ММ.ГГГГ года - дефект заполнения медицинской документации - карты №(4) - запись «мочеиспускание не затруднено (свободное)» не соответствует предшествующей и последующей транспортировке клинической картине в форме задержки мочи;

на этапе неврологического отделения ГУЗ ТО «ФИО30 им. А.И. Козлова» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ:

наблюдение пациентов в тяжелом состоянии должно осуществляться каждые 6 часов, т.е. четыре раза в сутки, в данном случае 2 раза, дневники содержат неполную информацию, неразборчивым подчерком;

нет оценки статуса массы тела;

нет консультации окулиста;

нет консультации кардиолога;

нет осмотра мультидисциплинарной бригадой (врачей разных специальностей) в первые 48 часов от момента госпитализации.

Экспертами указано, что характер установленных нарушений (а именно нарушение оформления медицинской документации, а также отсутствие консультаций узких специалистов в остром периоде геморрагического инсульта) оказания медицинской помощи не позволяет считать, что между наступлением смерти ФИО2 установленными нарушениями оказания медицинской помощи присутствует прямая причинно-следственная связь.

Таким образом, выявленные экспертами недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи ФИО2, допущенные медицинским персоналом больницы находится в косвенной причинно-следственной связи с наступлением её смерти, но данные недостатки не имеют прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО2

Судом установлено, что постановлением ст.УП МО МВД России «Ефремовский» от ДД.ММ.ГГГГ отказано в возбуждении уголовного дела по заявлению ФИО1 по факту противоправных мер со стороны санитара патологоанатомического отделения ГУЗ «ЕРБ» ФИО15, о совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.330 УК РФ, на основании п.3 ч.1 ст.24 УПК РФ, ч.1 ст.24 УК РФ, на основании п.2 ч. ст.24 УПК РФ. В ходе проверки было установлено, что ДД.ММ.ГГГГ скончалась мама ФИО1 - ФИО45 JI.H. ДД.ММ.ГГГГ г.р. в реанимации хирургического отделения ГУЗ «ЕРБ». В последствии тело умершей было доставлено в морг патологоанатомического отделения ГУЗ «ЕРБ». В этот же день ФИО46 JI.B. было написано заявление на имя главного врача ФИО43 об отказе от патологоанатомического вскрытия тела умершей. В патологоанатомическом отделении ГУЗ «ЕРБ» ФИО15 произвел вскрытие тела с промывкой желудка и кишечного тракта с последующим удалением части органов и жировой ткани ФИО2, после чего залил в брюшную полость раствор формалина для бальзамирования и ушил раны. Согласно должностной инструкции санитара патологоанатомического отделения ГУЗ «ЕРБ им. ФИО9», у ФИО15 не было полномочий на вскрытие и бальзамирование тела умершей ФИО116 В ходе проведенной эксгумации трупа ФИО117 экспертной комиссией ГУЗ ТО «БСМЭ» экспертное заключение № установлено, что у трупа ФИО2 отсутствуют часть внутренних органов, а именно 2/3 желудка, двенадцатиперстная кишка, поперечно-ободочная, восходящая ободочная и частично нисходящая кишка, часть тонкого кишечника, фрагменты правой доли печени, селезенка, что не позволило установить причину её смерти. В этой связи действия ФИО15 образуют состав преступления, предусмотренный ч.1 ст.330 УК РФ, а именно - самоуправство, то есть самовольное, вопреки установленному законом или иным нормативно правовым актом порядку совершение каких-либо действий, правомерность которых оспаривается организацией или гражданином, если такими действиями причинен существенный вред. Однако, на основании п.1 ч.1 ст.24 УПК РФ истекли сроки давности уголовного преследования, ФИО15 согласен с тем, что по заявлению ФИО1(КУСП № от ДД.ММ.ГГГГ) в отношении него будет вынесено постановление об отказе в возбуждении уголовного дела по ч.1 ст. 330 УК РФ по не реабилитирующим обстоятельствам по истечению сроков давности уголовного преследования на основании п.3 ч. 1 ст.24 УПК РФ, характер и последствия этого осознает.

Разрешая данный спор, исследовав юридически значимые обстоятельства, дав оценку представленным доказательствам в их совокупности, в том числе, заключению экспертов, суд приходит к выводу о наличии вины ответчика ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница», выраженной в недобросовестном выполнении медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей и косвенной причинной связи допущенных дефектов при оказании ФИО2 медицинской помощи с её смертью.

При этом само по себе отсутствие прямой причинно-следственной связи между оказанием ненадлежащим образом медицинских услуг и наступлением смерти ФИО2, не является основанием для освобождения ответчика от гражданско-правовой ответственности, поскольку, в данном случае имеет место непрямая (опосредованная) связь между действиями должностных лиц (врачей) ответчика и наступившей смертью пациента ФИО2

Доводы ответчика об отсутствии причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и смертью ФИО2, что является основанием для отказа в иске, судом отклоняются, поскольку соблюдение стандарта оказания медицинской помощи в полном объеме, в том числе в части полного и оперативного исполнения комплекса диагностических исследований, в некоторой степени повышало вероятность благоприятного исхода.

Как разъяснено в п. 12 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 №33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ). Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ).

Как указано в пункте 14 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 №33 под нравственными страданиями понимаются страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции).

Отсутствие заболевания или иного повреждения здоровья, находящегося в причинно-следственной связи с физическими или нравственными страданиями потерпевшего, само по себе не является основанием для отказа в иске о компенсации морального вреда.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 25 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 №33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из статей 151, 1101 ГК РФ, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении.

Определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда (п. 26 Постановления).

Как разъяснено в п. 49 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 №33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

Доводы ответчика о том, что истец ФИО12 не является близким родственником умершей ФИО2, судом отклоняются, поскольку в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации дано понятие близких родственников с указанием на то, что не допускается заключение брака между близкими родственниками (родственниками по прямой восходящей и нисходящей линии (родителями и детьми, дедушкой, бабушкой и внуками), полнородными и неполнородными (имеющими общих отца или мать) братьями и сестрами).

Также в соответствии со ст. 1142 ГК РФ наследниками первой очереди по закону являются дети, супруг и родители наследодателя. Внуки наследодателя и их потомки наследуют по праву представления.

Как следует из искового заявления внуку ФИО2 – ФИО12 причинены нравственные страдания смертью бабушки. Из пояснений истицы следует, что её сын ФИО12 с девяти лет (после смерти отца – мужа ФИО1) воспитывался бабушкой ФИО2, поскольку ФИО55 работала в другом городе, у внука и бабушки были очень близкие отношения, когда он был маленький они вместе гуляли, бабушка водила внука на различные секции, ФИО12 очень сильно страдал из-за смерти бабушки.

Судом также установлено, что когда ФИО2 находилась в больнице, то ФИО12 вместе с матерью ФИО1 навещал бабушку в больнице, помогал менять памперсы, менять одежду больной.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд учитывает конкретные обстоятельств дела, степень вины ответчика, личность истцов, характер и объем причиненных истцам нравственных страданий, и, исходя из принципов разумности и справедливости, при этом соблюдая баланс интересов сторон, полагает подлежащей взысканию в пользу истца ФИО55 компенсацию морального вреда в размере 150 000 рублей, в пользу истца ФИО12 70 000 рублей, который подлежит взысканию с ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. А.И. Козлова».

Рассматривая требования истцов о взыскании с Министерства здравоохранения Тульской области компенсации морального вреда, суд не находит оснований для их удовлетворения. Министерство здравоохранения Тульской области является органом исполнительной власти Тульской области, проводящим на территории области государственную политику в сфере здравоохранения. Министерство не является медицинской организацией и не предоставляет медицинские услуги населению, в том числе ФИО2 Материалы дела не содержат доказательств тому, что истцам со стороны Министерства были причинены нравственные страдания и причинен моральный вред.

Статьей 15 ГК РФ установлено, что лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб).

По смыслу закона, для возложения на лицо имущественной ответственности в виде взыскания убытков, предусмотренных статьями 15 и 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, необходима совокупность условий, включающая наступление вреда, противоправность поведения причинившего вред лица, его вину, причинно-следственную связь между действиями причинителя вреда и наступившими у потерпевшего неблагоприятными последствиями, доказанность размера убытков.

Как следует из наряд-заказа № от ДД.ММ.ГГГГ МУП МО г.Ефремов «Специализированное обслуживание населения», ФИО1 понесла расходы на эксгумацию ФИО2 в размере 19 380 руб., состоящие из: доставка с кладбища в морг – 2080 руб., доставка из морга на кладбище – 2080 руб., услуги катафального транспорта – 2630 руб., могила – 5840 руб., эксгумация – 1600 руб., погребение – 4 970 руб., услуги по оформлению заказа – 180 руб.

Данные расходы суд полагает необходимым взыскать с ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. А.И. Козлова».

Во исполнение определения Центрального районного суда г. Тулы проведена судебная медицинская экспертиза которая была поручена экспертам ГБУ Рязанской области «Бюро СМЭ имени Д.И. Мастбаума». Согласно письму начальника ГБУ Рязанской области «Бюро СМЭ имени Д.И. Мастбаума» от ДД.ММ.ГГГГ № (л.д.65 Т4) стоимость производства данной экспертизы составляет 59 262 руб. 37 коп., которую они просят взыскать при рассмотрении данного гражданского дела. В связи с изложенным суд полагает необходимым возложить данные расходы на ответчика ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. А.И. Козлова».

Часть 1 ст.103 ГПК РФ предусматривает, что государственная пошлина, от уплаты которой истец был освобожден, взыскивается с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

Положения п.1 ст.333.17 НК РФ предусматривают, что плательщиками государственной пошлины признаются: организации; физические лица.

Указанные в пункте 1 настоящей статьи лица признаются плательщиками в случае, если они выступают ответчиками в судах общей юрисдикции, и если при этом решение суда принято не в их пользу и истец освобожден от уплаты государственной пошлины в соответствии с настоящей главой (п.2 ст.333.17 НК РФ).

Поскольку истцы освобождены от уплаты государственной пошлины, то с ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. А.И. Козлова» подлежит взысканию в доход бюджета муниципального образования город Тула государственная пошлина в размере 1 075 рублей.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

решил:

исковые требования ФИО1, ФИО1 к Министерству здравоохранения Тульской области, ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. А.И. Козлова» о взыскании компенсации морального вреда, убытков, в связи с ненадлежащим оказанием медицинских услуг, удовлетворить частично.

Взыскать с ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. А.И. Козлова» в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 150 000 рублей, расходы по эксгумации трупа в размере 19 380 рублей, а всего 169 380 (сто шестьдесят девять тысяч триста восемьдесят) рублей.

Взыскать с ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. А.И. Козлова» в пользу ФИО12 компенсацию морального вреда в размере 70 000 (семьдесят тысяч) рублей.

В удовлетворении остальной части исковых требований ФИО1, ФИО12, в том числе к Министерству здравоохранения Тульской области, отказать.

Взыскать с ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. А.И. Козлова» в пользу ГБУ РО «Бюро судебно-медицинской экспертизы им. Д.И.Мастбаума» расходы по проведению судебной экспертизы в размере 59 262 (пятьдесят девять тысяч двести шестьдесят два) рубля 37 копеек.

Взыскать с ГУЗ «Ефремовская районная клиническая больница им. А.И. Козлова» государственную пошлину в размере 1 075 (одна тысяча семьдесят пять) рублей.

Решение может быть обжаловано в судебную коллегию по гражданским делам Тульского областного суда путем подачи апелляционной жалобы через Центральный районный суд г. Тулы в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме.

Председательствующий:

Мотивированное решение изготовлено 10.02.2023

Судья: