77RS0013-02-2024-005642-37
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
29 января 2025 года адрес
Кунцевский районный суд адрес в составе председательствующего судьи Самойловой И.С., при секретаре фио, с участием прокурора фио, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-686/2025 по исковому заявлению ФИО1 к адрес Страхование» о взыскании денежных средств, руководствуясь ст. ст. 194- 199 ГПК РФ,
РЕШИЛ:
В удовлетворении исковых требований фио к адрес Страхование» о взыскании денежных средств – отказать.
Решение может быть обжаловано в Московский городской суд в течение месяца со дня изготовления решения в окончательной форме через Кунцевский районный суд адрес
Судья И.С. Самойлова
77RS0013-02-2024-005642-37
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
29 января 2025 года адрес
Кунцевский районный суд адрес в составе председательствующего судьи Самойловой И.С., при секретаре фио, с участием прокурора фио, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-686/2025 по исковому заявлению ФИО1 к адрес Страхование» о взыскании денежных средств,
УСТАНОВИЛ:
Истец ФИО1 обратилась в суд с исковым заявлением к ответчику адрес Страхование», в котором просит взыскать страховую выплату в размере сумма
В обоснование заявленных требований истец ссылается на то, что между истцом и ответчиком заключен договор добровольного страхования от несчастных случаев и болезней сроком действия с 01.07.2022г. по 30.06.2024г. 05.09.2023г. произошел страховой случай, а именно, истцом получена травма. Ответчиком истцу выплачена сумма в размере 10 % от страховой суммы. Однако истец, полагает, что ей подлежала выплате сумма в размере 20%. Финансовым уполномоченным истцу отказано в удовлетворении требований, в связи с чем, истец обратилась в суд с настоящим исковым заявлением.
Истец ФИО1 в судебное заседание явилась, заявленные требования поддержала.
Представитель ответчика адрес Страхование» в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом.
Суд, изучив и исследовав письменные материалы дела, выслушав лиц, участвующих в деле, заключение прокурора, полагавшего исковые требования не подлежащими удовлетворению, приходит к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований в силу следующего.
Согласно пункту 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.
На основании пункта 3 статьи 940 ГК РФ страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.
В силу пункта 1 статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).
В пункте 1 статьи 944 ГК РФ указано, что при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.
Существенными признаются, во всяком случае, обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.
На основании пункта 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату
страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю.
Как установлено судом и подтверждается материалами дела, 11.07.2022г. между ответчиком и ПАО «МТС» заключен договор добровольного страхования от несчастных случаев и болезней № GD 015357/22, сроком действия с 01.07.2022г. по 30.06.2024г.
Договор страхования заключен на основании Правил добровольного коллективного и индивидуального страхования от несчастных случаев и болезней от 29.09.2020г. (далее - Правила страхования).
Договором страхования предусмотрены страховые риски: «Смерть Застрахованного в результате несчастного случая, произошедшего в период действия договора страхования или болезни, диагностированной как в период действия договора страхования, так и до его начала», «Телесные повреждения Застрахованного в результате несчастного случая, предусмотренные Таблицей размеров страховых выплат», «Инвалидность Застрахованного I и II группы в результате несчастного случая или болезни, диагностированной как в период действия договора страхования, так и до его начала, II группы в результате несчастного случая», «Наступление критического заболевания, предусмотренного и определенного в соответствии с Перечнем критических заболеваний (Приложение Nº 4 к Договору страхования), впервые диагностированного в течение срока действия Договора страхования».
Застрахованным лицом по Договору страхования является истец, в пользу которого заключен договор страхования и который включен страхователем в список, подписанный сторонами и являющийся Приложением № 1 к Договору страхования.
Согласно сведениям, страховая сумма по риску «Телесные повреждения Застрахованного в результате несчастного случая, предусмотренные Таблицей размеров страховых выплат» составляет сумма
05.09.2023г. истцом была получена травма.
А, именно, согласно выписному эпикризу ФГБУ ФНКЦ ФМБА России от 27.10.2023г., истцу был установлен диагноз с кодом по МКБ М22.0 «Привычный вывих надколенника, хондромаляция 1-2 ст., внутреннего мыщелка бедренной кости с участком хондромаляции 3 ст. на опорной поверхности, внутреннего мыщелка большеберцовой кости 1 ст., разрыв медиального удерживателя надколенника, инородное тело правого коленного сустава». Согласно анамнезу заболевания 24.10.2023г. Заявителю проводилось оперативное лечение - санационно-диагностическая артроскопия правого коленного сустава, латеральный релиз надколеника.
02.11.2023г. истец обратилась к ответчику с заявлением на страховую выплату по факту травмы от 05.09.2023г.
15.11.2023г. ответчик уведомил ответчика о необходимости предоставить выписку из амбулаторной карты с указанием полного срока лечения по травме, заверенную подписью врача и печатью медицинского учреждения.
27.11.2023г. истец предоставил ответчику выписки из амбулаторной карты, а также направил требование о выплате страхового возмещения.
29.11.2023г. ответчик уведомил истца о том, что в предоставленной выписке из амбулаторной карты не указан срок амбулаторного лечения.
30.11.2023г. истец предоставил ответчику выписку из амбулаторной карты с указанием полного срока лечения.
25.12.2023г. ответчиком осуществлена выплата страхового возмещения в размере сумма, что подтверждается платежным поручением № 1665.
29.12.2023г. ответчиком осуществлена доплата страхового возмещения в размере сумма, что подтверждается платежным поручением № 1629.
12.01.2024г. истец обратилась к ответчику с претензией, в которой потребовала доплату страхового возмещения.
26.01.2024г. ответчик уведомил истца об отсутствии оснований для пересмотра ранее принятого решения.
В соответствии с пунктом 1.4 Правил страхования несчастный случай - фактически произошедшее, внезапное, непредвиденное, кратковременное (до нескольких часов), внешнее по отношению к Застрахованному событие, повлекшее за собой причинение вреда здоровью Застрахованного или его смерть, не являющееся следствием заболевания или его лечения (за исключением неправильных медицинских манипуляций) и произошедшее в течение срока действия Договора страхования независимо от воли Застрахованного и/или Выгодоприобретателя. К несчастным случаям относятся в том числе: случайное острое отравление ядовитыми растениями, химическими веществами, лекарственными препаратами, в результате вдыхания марка автомобиля или пара; пищевая токсикоинфекция (ботулизм, сальмонеллез, дизентерия, шигеллез, клебсиелез, нерсиниоз); обморожение; утопление. Не относятся к несчастным случаям любые формы острых, хронических и наследственных заболеваний (в том числе инфаркт, инсульт и прочие внезапные поражения органов, вызванные наследственной патологией или патологией в результате развития заболевания), острые респираторные заболевания, инфекционные заболевания.
Согласно п. 1.4 Правил страхования телесное повреждение - внезапное нарушение физической целостности организма. предусмотренное Таблицами размеров страховых выплат, приведенными в Договоре страхования, произошедшее в течение срока действия Договора страхования вследствие несчастного случая.
В соответствии с пунктом 1.1.2 Договора страхования страховым случаем являются телесные повреждения Застрахованного в результате несчастного случая, предусмотренные Таблицей размеров страховых выплат (Приложение №3 к Договору страхования) (далее - Таблица).
Согласно пункту 4.5 Договора страхования при наступлении страхового случая по риску «Телесные повреждения» страховая выплата осуществляется застрахованному единовременно в соответствии с Таблицей в зависимости от полученного телесного повреждения Приложение № 3 к Договору страхования).
Пунктом 62 «с» Таблицы предусмотрена страховая выплата в размере 5 % от страховой суммы в случае разрыва связок, сухожилий (за исключением полного разрыва сухожилий разгибателей/сгибателей пальцев кисти, полого разрыва сухожилий пальцев стопы, полного разрыва связок коленного сустава, разрыва ахиллова сухожилия), взятие аутотрансплантата из другого отдела опорно-двигательного аппарата.
Пунктом 118 «с» предусмотрена страховая выплата в размере 5 % от страховой суммы в случае проведения оперативного вмешательства методом скопии или центеза (артроскопия, лапароскопия, тораскопия).
Как установлено выше, 25.12.2023 и 29.12.2023 истцу осуществлена выплата страхового возмещения в сумме сумма
Так, ответчиком истцу произведена выплата страхового возмещения в общем размере 10 % от страховой суммы по п. 62 «с», 118 «с» Таблицы.
В исковом заявлении истец просит о выплате страхового возмещения в общем размере 20 % от страховой суммы, а именно:
-в размере 5% от страховой суммы по пункту 96 «b» в связи с полным разрывом связки,
-в размере 5% от страховой суммы по пункту 118 «с» в связи с проведением артроскопии,
-в размере 10% от страховой суммы по пункту 96 Примечание 1 в связи с дополнительным оперативным вмешательством.
Пунктом 96 «b» предусмотрена страховая выплата в размере 5% от страховой суммы в случае повреждения области коленного сустава в виде полного разрыва связки (связок).
Таким образом, по каждому из пунктов 96 «b», 62 «с» предусмотрена страховая выплата в размере 5% от страховой суммы, в связи с чем, основания для доплаты страхового возмещения Заявителю на основании пункта 96 «b» отсутствуют.
Согласно Примечанию 1 пункта 96, если в связи с травмой области коленного сустава проводились оперативные вмешательства, не указанные в пункте 118, дополнительно производится страховая выплата в размере 10% страховой суммы однократно.
Вместе с тем согласно предоставленным медицинским документам оперативное вмешательство проводилось однократно 24.10.2023г., а ответчиком осуществлена страховая выплата в размере 5 % страховой суммы в связи с проведением истцу оперативного вмешательства - артроскопии.
Принимая во внимание изложенное, оснований для доплаты страхового возмещения не имеется, в этой связи исковые требования подлежат отклонению.
На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194- 199 ГПК РФ,
РЕШИЛ:
В удовлетворении исковых требований фио к адрес Страхование» о взыскании денежных средств – отказать.
Решение может быть обжаловано в Московский городской суд в течение месяца со дня изготовления решения в окончательной форме через Кунцевский районный суд адрес
Мотивированное решение изготовлено 30 апреля 2025г.
Судья И.С. Самойлова