Решение по делу № 2-1/2023 от 24.05.2023 - о компенсации морального вреда, в связи с причинением вреда здоровью.

УИД 23RS0010-01-2021-001323-52

Дело №2-1/2023

РЕШЕНИЕ

именем Российской Федерации

ст-ца. Выселки 24 мая 2023 года

Выселковский районный суд Краснодарского края в составе:

судьи Кальчевского А.Н.,

с участием секретаря судебного заседания Гетьман Н.В.,

представителя истца - адвоката Сащенко Е.А., удостоверение №5954, ордер №838888 от 15.05.2023 г.,

представителей ответчика - ГБУЗ Выселковская ЦРБ имени заслуженного врача РФ В.Ф. Долгополова Минздрава Краснодарского края - ФИО1, ФИО2,

ответчика ФИО3,

ответчика ФИО4,

помощника прокурора Выселковского района Хрущ Э.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО5 к ГБУЗ «Выселковская ЦРБ имени заслуженного врача РФ В.Ф. Долгополова» Минздрава Краснодарского края, ФИО3, ФИО4 о компенсации морального вреда, в связи с причинением вреда здоровью,

УСТАНОВИЛ:

ФИО5, действуя через представителя, обратилась в суд с вышеуказанным иском, мотивируя свои требования тем, что 26 июня 2020 года примерно в 21.00 час она обратилась в ГБУЗ «Выселковская центральная районная больница имени заслуженного врача РФ В.Ф. Долгополова» (ГБУЗ «Выселковскую ЦРБ»), по адресу: ..., в связи с полученной бытовой травмой левой ноги. В результате травмы было повреждено сухожилие. Осмотр пациента провел травматолог С.С.А., который ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности, поставил неправильный диагноз: «<данные изъяты>», и <данные изъяты>. После осмотра, врач С.С.А. сшил рану и отправил пациента домой. (__)____ ФИО5 обратилась на прием к травматологу Д.В.Б., который установил <данные изъяты> и выдал направление на госпитализацию в стационар. При поступлении в приемное отделение ФИО5 осмотрел травматолог ФИО3, который отказал в стационарном лечении. (__)____ ФИО5 повторно обратилась на прием к травматологу Д.В.Б., который еще раз подтвердил диагноз <данные изъяты>. (__)____ была проведена операция по сшиванию ахиллова сухожилия и назначено амбулаторное лечение пациенту ФИО5 (__)____ ФИО5 обратилась к мед. брату ФИО4 для прохождения сеанса массажа. (__)____ в ходе выполнения сеанса массажа ФИО4 порвал ФИО5 сухожилие в месте, где была проведена операция, после чего не оказал первую медицинскую помощь, оставил пациента в опасности, скрылся в неизвестном направлении. (__)____ ФИО5 была доставлена в приемное отделение ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им. профессора С.В. Очаповского» на машине скорой помощи ГБУЗ «Выселковской ЦРБ». (__)____ проведена операция продолжительностью около 5 часов <данные изъяты> Сразу после операции наблюдалась частичная потеря чувствительности области стопы, включая пальцы ног и икроножную мышцу. Более месяца после операции ФИО6 чувствовала очень сильную боль в ноге, которая не давала нормально спать, двигаться и даже шевелиться без сильной боли, никакие обезболивающие не справлялись с ней. <данные изъяты> <данные изъяты> Периодически она ощущает резкую боль во время передвижения, а также на постоянной основе тупую, ноющую боль в ноге. Также сохраняется риск только на частичное восстановление и инвалидность. Данной врачебной ошибкой истцу причинены физические и нравственные страдания. Так, она длительное время проходила лечение, перенесла операцию, принимала большое количество лекарственных препаратов, которые также отрицательно сказывались на ее состоянии здоровья. Истец до сих пор вынуждена проходить лечение и курс реабилитации. Полагает, что из-за непрофессионализма врачей ГБУЗ «Выселковская ЦРБ» и неоказанием специализированной медицинской помощи в экстренном порядке у истца ухудшилось состояние здоровья. Тем самым истцу был нанесен моральный вред. Просит суд взыскать с ответчиков ГБУЗ «Выселковская центральная районная больница имени заслуженного врача РФ В.Ф. Долгополова», ФИО3, ФИО4 в ее, ФИО5, пользу компенсацию морального вреда, причиненного повреждением здоровья, в размере 4 000 000 рублей.

Истец ФИО5 в судебном заседании исковые требования поддержала. Указала, что по настоящее время у нее двигательная функция ноги полностью не восстановилась. Она хромает и, передвигаясь, испытывает болевые ощущения. Трудоспособность ею утрачена на 25%, что подтверждено заключением комиссии экспертов, имеющемся в материалах дела. Свое нынешнее состояние здоровья она связывает с непрофессиональной помощью врачей ГБУЗ «Выселковской ЦРБ» и медбрата ФИО4 Она полагает, что врач ФИО3 при отсутствии у него возможности сразу осмотреть рану, мог предложить ей подождать, чего не сделал. При этом, данный врач при выписке из стационара показывал ей какие упражнения ей необходимо будет делать. Сказал, что уходит в отпуск и выйдет только (__)____. Она пришла на прием сразу после выхода его из отпуска и посещала несколько раз. В дальнейшем на приеме он делал с ней упражнения для восстановления двигательной функции. Также рекомендовал массаж. В этой связи она обратилась к медицинскому работнику ФИО4, который на тот момент находился в отпуске и в частном порядке попросила провести ей курс массажа. Документы о наличии у ФИО4 квалификации она не проверяла, никаких договоров не заключала. Обещала оплатить его услуги. Тот согласился и на дому проводил ей курсы массажа. При проведении процедур ФИО4 причинял ей сильную боль, от которой она плакала и кричала. Тот говорил, что так нужно. Во время третьего сеанса массажа она почувствовала хруст и резкую, сильную боль в области полученного ранее повреждения сухожилия. После этого супруг отвез ее в приемное отделение. У нее был установлен повторный разрыв сухожилия. В ГБУЗ «НИИ ККБ-1» ей была назначена и затем проведена сложная операция. Она находилась сначала на стационарном лечении там, а затем была переведена в ГБУЗ «Выселковскую ЦРБ». В связи с описанными событиями ей причинен моральный вред, который она оценивает в указанную в иске сумму.

В судебном заседании представитель истца Сащенко Е.А. поддержала исковые требования по доводам, изложенным в иске. Просил компенсировать ФИО7 моральный вред в заявленном размере. Полагает, что заключениями экспертиз полностью подтверждено наличие вины работников ГБУЗ «Выселковской ЦРБ» в причинении вреда здоровью истицы.

Представитель ответчика - ГБУЗ «Выселковская ЦРБ имени заслуженного врача РФ В.Ф. Долгополова» Минздрава Краснодарского края - ФИО1 в судебном заседании возражала против удовлетворения исковых требований по следующим основаниям.

Исходя из положений ст.ст.1064, 1069 ГК РФ, лицо, требующее возмещения вреда, обязано доказать наступление вреда, то есть представить доказательства, подтверждающие факт повреждения здоровья, причинную связь между наступлением вреда и противоправностью поведения.

В обоснование своих исковых требований, истцом не представлено в суд ни одного доказательства в подтверждение того факта, что вред здоровью истца был причинен некачественно оказанной медицинской помощью или медицинской услугой, то есть, что была совершена врачебная ошибка.

По ходатайству истца по делу была проведена судебно-медицинская экспертиза и предоставлено сторонам заключение эксперта ... от (__)____.

По результатам экспертизы, на ряд вопросов эксперты ответили где-то с неточностью, а где-то вообще в противоречие друг другу.

Выводы экспертов по вопросам ..., ... полностью противоречат друг другу. Причиной повторного разрыва ахиллова сухожилия могли быть как дефекты оказания медицинской помощи «Данное осложнение явилось результатом нарушений в проведении реабилитационных мероприятий, допущенных вначале ортопедом травматологом ФИО3, а затем медбратом ФИО4 Таким образом между допущенными нарушениями и неблагоприятным исходом у ФИО5 имеется прямая причинно-следственная связь...», так и действия самой пациентки «установить объективно, в результате каких именно действий медработника, либо активных действий самой пациентки, в условиях отсутствия должного внешнего контроля произошла повторная травматизация ахиллового сухожилия, не представляется возможным…», то есть причины повторного разрыва ахиллова сухожилия экспертами не установлены, в связи с чем, не представляется возможным сделать однозначный вывод о наличии причинно-следственной связи между наступившим неблагоприятным исходом и проводимым лечением.

В выводах экспертов по вопросам ..., ..., ... указывается: «…<данные изъяты>Избежать данных осложнений и последствий возможно было при проведении полноценного, индивидуального подобранного курса реабилитации с применением лечебной физкультуры и физиотерапевтических методов лечения, включавших, в том числе, проведение сеансов массажа, под тщательным контролем со стороны врача-реабилитолога и инструктора ЛФК», «….Экспертная комиссия отмечает, что при условии отсутствия проведения физической реабилитации пациентки на протяжении 3,5 недель после выписки, обязательной (в соответствии с п.12 приказа Министерства здравоохранения РФ от (__)____ ...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия») являлась консультация врача-физиотерапевта и врача по лечебной физкультуре для определения оптимального объема лечебно-реабилитационных мероприятий, которая не была проведена».

Однако, прямой причиной повторного разрыва является механическое воздействие, но за основу наступивших последствий комиссией экспертов принимаются непроведенные физиотерапевтические процедуры, не являющиеся обязательными, согласно приказа министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. №901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»». В данном приказе отсутствуют указания об обязательном осмотре врача ЛФК и физиотерапевта.

Врача-физиотерапевта и инструктора ЛФК нет в штатном расписании ГБУЗ «Выселковской ЦРБ», поэтому рекомендации по проведению ЛФК дают врачи травматологи на амбулаторном приёме, что введено в их функциональные обязанности приказом по ЦРБ.

Пациентка была выписана с рекомендацией явиться на приём к травматологу (__)____ Однако она нарушила режим послеоперационного лечения. С (__)____ по (__)____ больная не посещала специалистов и не получала лечения. В то же время, этот период чрезвычайно важен для положительного результата реабилитации, как отмечают эксперты.

Реабилитационные мероприятия с (__)____ по (__)____ проводились под контролем лечащего врача ФИО3, согласно срокам восстановления ахиллова сухожилия, в должном объёме, с необходимыми рекомендациями и обучением пациентки, были разъяснены и продемонстрированы правильность выполнения упражнений ЛФК, хождение на костылях с ограничением нагрузки на левую нижнюю конечность. При ответах на данные вопросы эксперты не учли данные обстоятельства, в связи с чем, ГБУЗ «Выселковская ЦРБ» ходатайствовало о назначении дополнительной экспертизы.

По результатам дополнительной экспертизы эксперты также двояко дали ответы на поставленные вопросы. Так эксперты считают, что ФИО8 нарушила режим послеоперационного лечения с (__)____ по (__)____, что могло способствовать формированию спаек в области оперативного вмешательства. Наличие спаек между тканями в проекции оперативного вмешательства могло привести к трудностям при разработке движений в левом голеностопном суставе. Образование повторного разрыва ахиллова сухожилия наиболее вероятно при отказе пострадавшего от полноценной реабилитации после первой травмы.

И тут же пишут, что комиссия экспертов не исключает возможности образования повторного разрыва ахиллова сухожилия у ФИО5 по причине излишнего усилия при тыльном сгибании в голеностопном суставе по время проведения массажа.

Отсюда следует, что однозначного вывода, что стало причиной, чьи действия (медработников) или наоборот бездействия ФИО5 (нарушение режима послеоперационного лечения с (__)____ по (__)____) привели к повторному разрыву ахиллова сухожилия, эксперты дать не смогли.

Статьей 67 ГПК РФ закреплено, что никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.

Суд оценивает экспертное заключение с точки зрения соответствия заключения поставленным вопросам, его полноты, обоснованности и достоверности в сопоставлении с другими доказательствами по делу.

Согласно п.2 ст.1064 ГК РФ лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

В силу п.1 ст.1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Согласно п.32 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 №1, учитывая, что причинение вреда жизни или здоровью гражданина умаляет его личные нематериальные блага, влечет физические или нравственные страдания, потерпевший, имеет право на компенсацию морального вреда при условии наличия вины причинителя вреда.

В соответствии с действующим законодательством одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя.

При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.

Считает, что вина ГБУЗ «Выселковской ЦРБ» в наступивших для ФИО5 неблагоприятных последствиях (повторном разрыве ахиллова сухожилия) в судебном порядке не доказана.

Каких-либо записей в назначениях лечащего врача-травматолога о рекомендации проведения массажа левого голеностопного сустава не имеется. То есть, проводимый истцу массаж осуществлялся в частном порядке.

Согласно п.1 ст.1068 ГК РФ юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Применительно к правилам, предусмотренным настоящей главой, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ».

Массаж производился сотрудником ГБУЗ «Выселковской ЦРБ» ФИО4, который в период с (__)____ по (__)____ находился в очередном трудовом отпуске и оказывал услуги ФИО5 в частном порядке, а не по заданию и под контролем ЦРБ, в связи с этим, ГБУЗ «Выселковская ЦРБ» не несет ответственности за действия своих работников, оказывающих медицинские услуги вне рабочего времени и вне территории ЦРБ.

Кроме того, медицинская помощь, оказываемая пациенту, всегда направлена на улучшение его состояния, но не всегда запланированный результат достижим, поскольку результат зависит не только от правильных и своевременных действий медицинских работников, но и от индивидуальных биологических особенностей каждого человека. Негативные последствия для здоровья человека вызывает болезнь, а не действия медицинского персонала.

На основании вышеизложенного просит суд в заявленных истцом требованиях отказать в полном объеме.

Представитель ответчика - ГБУЗ «Выселковская ЦРБ имени заслуженного врача РФ В.Ф. Долгополова» Минздрава Краснодарского края - ФИО2 в судебном заседании также возражал против удовлетворения исковых требований, сославшись на то, что медицинская помощь была оказана ФИО5 в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, в полном объеме. Пациент была выписана из стационара на амбулаторное лечение. Повторную травму ФИО5 получила вне ЦРБ. Доказательств, того, что она после выписки из стационара выполняла какие-то рекомендации врача-травматолога, не предоставлено.

Ответчик ФИО3 в судебном заседании возражал против удовлетворения исковых требований. Указал, что действительно при обращении к нему за медицинской помощью ФИО5 им не была осмотрена сама рана, ввиду отсутствия в тот момент младшего медицинского персонала и необходимых материалов для перевязки. Все медсестры были задействованы в тот момент на операциях. В этой связи он связался с С.С.А. и выяснил у того необходимые сведения о травме. В дальнейшем, при обращении ФИО5 ей была оказана необходимая помощь и проведена операция в соответствии со стандартами оказания помощи. С улучшениями она была выписана из стационара на амбулаторное лечение. Явка к травматологу ей была назначена на (__)____. Также он дал все необходимые рекомендации по лечению и реабилитации. До (__)____ он ФИО5 не наблюдал. По прибытии к нему на прием, он каждый раз в течение 15-20 минут проводил упражнения, необходимые для восстановления двигательной функции, подробно рассказывал, что какие упражнения необходимо делать дома, с какой нагрузкой. Предупреждал, что неисполнение его указаний может повлечь негативные последствия для восстановления прежнего состояния конечности. Соблюдала ли пациентка его рекомендации, ему не известно. Считает, что контрактура образовалась по вине самой ФИО5, которая без контроля врача находилась почти месяц и по неизвестным причинам не являлась на прием к травматологу. Именно в этот период необходимо было изменение иммобилизации с уменьшением угла разгибания в голеностопном суставе. Выполнять все назначения. Кроме того, стороной истца не представлено доказательств того, какие реабилитационные мероприятия выполнялись ФИО5 после второй операции. К нему (ФИО3) она больше не обращалась. В представленных медицинских документах об этом тоже нет сведений.

Ответчик ФИО4 в судебном заседании возражал против удовлетворения исковых требований. Указал, что он действительно по просьбе родственников ФИО5, работающих в ГБУЗ «Выселковской ЦРБ», находясь в отпуске, согласился помочь истице на безвозмездной основе, провести курс массажа у нее на дому. Истица давала ему выписку из истории болезни и он видел ее диагноз. Никаких договоров с ФИО5 он не заключал. Просто хотел помочь. Однако, когда он провел третий сеанс массажа и собирался уходить, ФИО5 встала и начала производить нагрузку на левую ногу. Он хотел ей сказать, что большие нагрузки делать не стоит. Но не успел. ФИО5 закричала и сказала, что у нее что-то хрустнуло. Он спросил, нужна ли его помощь, но супруг ФИО5 сказал, что нет и сам отвезет ее в приемное отделение. После этого он, ФИО4, уехал. Он сожалеет, что вообще взялся помогать ФИО5 Своей вины в повторной травме он не видит. Он не согласен, что данная травма произошла во время проведения им сеанса массажа. Документов, подтверждающих наличие у него квалификации, необходимой для проведения массажа, у него нет.

Помощник прокурора Выселковского района Хрущ Э.А. полагала, что с учетом фактических обстоятельств дела, требований разумности и справедливости, иск о компенсации морального вреда подлежит удовлетворению частично. Полагает, что с ФИО4 в пользу истицы следует взыскать 100 000 рублей, в связи с причинением травмы. С ГБУЗ «Выселковской ЦРБ» в пользу ФИО5 следует взыскать 30000 рублей, в связи с ненадлежащим оформлением документации, а также допущенными недостатками, отраженными в заключении экспертов.

Суд, выслушав явившихся участников процесса, заключение прокурора, исследовав письменные материалы дела, оценив в совокупности все собранные и исследованные в судебном заседании доказательства, приходит к следующему.

На основании ч.1 ст.46 Конституции Российской Федерации каждому гарантируется судебная защита его прав и свобод.

Согласно ч.1 ст.3 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (ГПК РФ) заинтересованное лицо вправе в порядке, установленном законодательством о гражданском судопроизводстве, обратиться в суд за защитой нарушенных либо оспариваемых прав, свобод или законных интересов.

На основании п.1 ст.1 Гражданского кодекса Российской Федерации (ГК РФ) следует, что гражданское законодательство основывается на признании равенства участников регулируемых им отношений, неприкосновенности собственности, свободы договора, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в частные дела, необходимости беспрепятственного осуществления гражданских прав, обеспечения восстановления нарушенных прав, их судебной защиты.

В соответствии с п. 1 ст. 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают, в частности, вследствие причинения вреда другому лицу.

В силу п.1, п.2 ст.1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Согласно п.32 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 N1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» разъяснено, что учитывая, что причинение вреда жизни или здоровью гражданина умаляет его личные нематериальные блага, влечет физические или нравственные страдания, потерпевший, наряду с возмещением причиненного ему имущественного вреда, имеет право на компенсацию морального вреда при условии наличия вины причинителя вреда.

Согласно положениям ст.151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В силу с ч.1 ст.56 ГПК РФ, содержание которой следует рассматривать в контексте с положениями п.3 ст.123 Конституции РФ и ст.12 ГПК РФ, закрепляющих принцип состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Как установлено судом и подтверждается материалами дела, согласно медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в приемном отделении ... ГБУЗ «Выселковская ЦРБ», ФИО5 обратилась в приемное отделение (__)____ в 21:30 с жалобами на наличие раны в области левого голеностопного сустава, осмотрена врачом - травматологом. Из анамнеза: <данные изъяты>». Оказанная помощь: <данные изъяты> Рекомендовано: Лечение амбулаторное у травматолога поликлиники - явка (__)____ Покой, перевязки с ФИО9, ФИО10 по 500 мг 1 т. 2 раза в день 5 дней.

Как следует из медицинской карты амбулаторного больного ... МУЗ «Выселковская ЦРБ Поликлиника для взрослых» М3 КК на имя ФИО5: (__)____ осмотрена врачом-травматологом поликлиники: дома (__)____ профнастилом. Первая помощь в ЦРБ. <данные изъяты>. Следующий осмотр травматологом (__)____: жалобы на боли <данные изъяты>». 30.06.2020г больная осмотрена зав. травматологическим отделением, установлен диагноз: «<данные изъяты>. Рекомендовано: 1) Госпитализация в травматологическое отделение (__)____ для оперативного лечения». Из протокола УЗИ от (__)____: «<данные изъяты>».

В амбулаторной карте имеется вклеенный выписной эпикриз из медицинской карты стационарного больного ... ГБУЗ «Выселковская ЦРБ», согласно которому ФИО5 находилась на лечении в травматологическом отделении с (__)____ по (__)____ с диагнозом: «<данные изъяты>». Проведено оперативное лечение (__)____: «<данные изъяты>». Выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями явки на приём к травматологу (__)____. 2. Перевязки, швы снять на 14-е сутки.

Записи по факту лечения после выписки из стационара: первая запись в карте (__)____, то есть через 32 дня после проведения оперативного лечения и через 26 дней после выписки из стационара. На приеме у врача-травматолога ФИО3 (__)____ жалобы на ограничение движений в левом голеностопном суставе. Статус: ходит с тростью, ограничивая нагрузку на левую конечность. <данные изъяты>. Рекомендовано: 1. ЛФК пальцев стоп.

На приеме (__)____: жалобы на ограничение движений в левом голеностопном суставе, отмечает улучшение. Статус: ходит с тростью ограничивая нагрузку на левую конечность. Гипсовая иммобилизация левого голеностопного сустава. Проведена смена иммобилизации с уменьшением угла разгибания в голеностопном суставе. Назначен прием на (__)____.

На приеме (__)____: жалобы на ограничение движений в левом голеностопном суставе, отмечает улучшение. Статус: ходит с тростью ограничивая нагрузку на левую конечность. Гипсовая иммобилизация левого голеностопного сустава. Смена иммобилизации с уменьшением угла разгибания в голеностопном суставе. Явка на прием (__)____.

На приеме (__)____: жалобы на ограничение движений в левом голеностопном суставе, отмечает улучшение. Статус: ходит с тростью ограничивая нагрузку на левую конечность. Гипсовая иммобилизация левого голеностопного сустава. <данные изъяты>». Иммобилизация снята, назначена ЛФК левого голеностопного сустава. После этого записей в карте по фактам осмотров и лечения нет.

В карте имеется выписной эпикриз из медицинской карты стационарного больного ... травматолого-ортопедического отделения ... ГБУЗ «НИИ-ККБ ...» М3 КК, согласно которому ФИО5 находилась на лечении с (__)____ по (__)____ с диагнозом: «<данные изъяты>». Указаны проведенное лечение, в том числе оперативное и медикаментозное, данные лабораторных и инструментальных исследований, подробные рекомендации по продолжению лечения.

Согласно медицинской карты ... стационарного больного травматологического отделения ГБУЗ «Выселковская ЦРБ» ФИО5 госпитализирована (__)____ в 08:00, при поступлении осмотрена врачом-травматологом ФИО3 совместно с зав. отделением, выявлены жалобы на боли в области раны левой пяточной области, ограничение опорной функции левой нижней конечности. Локально: <данные изъяты>

Согласно медицинской карты ... стационарного больного травматологического отделения ГБУЗ «Выселковская ЦРБ» М3 КК ФИО5 была госпитализирована в стационар (__)____ в 19:20 по самообращению с жалобами на выраженные боли в области левого ахиллова сухожилия, ограничение движений в левом голеностопном суставе. Из анамнеза выяснено, что при выполнении массажа (__)____ появились резкие боли в области левого голеностопного сустава. В результате осмотра врачом-травматологом выявлено <данные изъяты>. Рекомендовано проведение МРТ голеностопного сустава, консультации ортопеда ККП ГБУЗ «НИИ-ККБ ...», Эхо-КС, УЗИ сосудов нижних конечностей. Консультация ортопеда ККП ГБУЗ «НИИ-ККБ ...» проведена 02.09.2020г, рекомендовано оперативное лечение в условиях ГБУЗ «НИИ-ККБ ...». После проведения необходимых диагностических исследований, выписана (__)____ для дальнейшего лечения в ГБУЗ «НИИ-ККБ ...».

Согласно данным медицинской карты ... стационарного больного отделения ТО-2 ГБУЗ «НИИ-ККБ ...» М3 КК ФИО5 поступила (__)____ в 11:04, направлена из ГБУЗ «Выселковская ЦРБ» с диагнозом «<данные изъяты>». При поступлении в 11:10 осмотрена ортопедом-травматологом Т.Д.В. и зав. отделением Ш.А.В., установлено наличие жалоб на отсутствие движений в левом голеностопном суставе, нарушение функции передвижения. Со слов на сеансе реабилитации (__)____ при крайнем сгибании стопы произошел повторный разрыв сухожилия. По данным осмотра указано, что пациентка передвигается самостоятельно при помощи костылей, не опираясь на левую нижнюю конечность, конечность в гипсовой лонгете в положении эквинуса, при снятии лонгеты в области ахиллова сухожилия имеется западение кожи, при пальпации умеренно болезненно, активные движения в голеностопном суставе отсутствуют, пассивные до 60°, болезненны. По данным МРТ от (__)____ - <данные изъяты>

Проведена клиническая конференция сотрудников травматолого-ортопедических отделений и кафедры травматологии. Установлен диагноз: «<данные изъяты>». Составлен план оперативного лечения: <данные изъяты>

(__)____ проведена операция «<данные изъяты>

В послеоперационном периоде с (__)____ общее состояние удовлетворительное, <данные изъяты>

Медицинской документации, содержащей информацию по долечиванию ФИО5 после выписки из стационара (__)____, комиссии экспертов не предоставлено.

На основании ч.1 ст.79 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу. Проведение экспертизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам.

Так как для разрешения настоящего спора возникла необходимость в специальных знаниях в области медицины, то по ходатайству истца (__)____ судом была назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой было поручено экспертам ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Краснодарского края.

Согласно заключению эксперта ... ГБУЗ «Бюро СМЭ» Минздрава Краснодарского края от (__)____, на разрешение экспертов были поставлены следующие вопросы и даны следующие ответы на них.

Вопрос ...: «Какие повреждения, заболевания или их неблагоприятные последствия имеются у ФИО5? Их характер, давность и локализация?»:

На настоящий момент у ФИО5 имеются стойкие последствия полученной травмы левого ахиллового сухожилия ((__)____ <данные изъяты>

Вопросы ..., ...: «Имеется ли у ФИО5 потеря трудоспособности, каков процент стойкой утраты общей трудоспособности (или профессиональной трудоспособности)?» «Произошла ли утрата трудоспособности в результате конкретного события?»

У ФИО5 имеются стойкие последствия полученной травмы левого ахиллова сухожилия в виде значительно выраженной сгибательной контрактуры левого голеностопного сустава. В соответствии с п.п.«в» п.125 «Таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствия воздействия внешних причин» (приложение к Медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Приказом МЗ и СР от 24 апреля 2008 года №194н), объем стойкой утраты общей трудоспособности составляет 25%. Имеющаяся стойкая утрата общей трудоспособности у ФИО5 является результатом двух следующих друг за другом событий: <данные изъяты> (__)____, в виде <данные изъяты>

Вопросы ..., ...: «Нуждалась ли ФИО7 в госпитализации с установленным у нее диагнозом заболевания (травмы), своевременно ли она была госпитализирована?» «Своевременно и правильно ли были использованы возможности обследования ФИО5 для установления имевшегося у неё заболевания (травмы), правильно ли был установлен диагноз?»

Осмотр и обследование пациентки было проведено не в полном объеме, что не позволило установить правильный диагноз и выбрать верную тактику лечения, которая заключалась в обязательной госпитализации больной в отделение травматологии и проведении хирургического лечения - <данные изъяты>». Госпитализация в целом являлась несвоевременной.

Вопрос ...: «Соответствовало ли лечение, проводимое ФИО5, установленному диагнозу, и не имелось ли противопоказаний; какие дефекты или недостатки в оказании медицинской помощи были допущены, на каком этапе?»

Так как верный диагноз ФИО5 был установлен (__)____, лечение проводившееся до этого момента не соответствовало объему имевшейся травмы. Единственным эффективным методом лечения разрывов ахиллового сухожилия является оперативный. Хирургическое лечение ФИО5 было проведено с отсрочкой, только (__)____. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение на 5 сутки (__)____ с рекомендациями (снять швы на 14-е сутки, явка на прием к травматологу (__)____). Из недостатков ведения пациентки в послеоперационном периоде следует отметить отсутствие консультации врача-физиотерапевта и проведения физиотерапевтического лечения (УВЧ, магнитотерапии) через гипсовую повязку, начиная с 3 дня после операции, для уменьшения послеоперационного отека и стимуляции заживления раны. Кроме того в течение первой недели после вмешательства производятся движения пальцами стопы и упражнения, направленные на постепенное разгибание конечности в коленном суставе (при условии наложения короткой гипсовой лонгеты без захвата коленного сустава).

Экспертная комиссия отмечает, что сведений о состоянии больной после выписки из стационара (__)____ и до (__)____, в представленной медицинской карте амбулаторного больного не имеется, что не позволяет объективно установить проводились ли ей в данный промежуток времени реабилитационные мероприятия. В целом, согласно данным амбулаторной карты, послеоперационное реабилитационное лечение пациентки было начато несвоевременно.

Согласно исковому заявлению ФИО5, (__)____ она обратилась в частном порядке к медицинскому брату по массажу травматологического отделения Выселковской ЦРБ, ФИО4, для прохождения сеансов массажа. Сеансы массажей проводились на дому, так как с (__)____ по (__)____ ФИО4 находился в очередном трудовом отпуске.

(__)____ при проведении массажа ФИО5 почувствовала резкую боль в левой голени. Кроме того, в ходе проведения клинического осмотра в ГБУЗ «Бюро СМЭ» М3 КК, ФИО5 пояснила, что болевые ощущения имелись и на предыдущих сеансах массажа, о которых она указывала массажисту. В этот же день она была доставлена в Выселковскую ЦРБ, где диагностирован повторный разрыв ахиллова сухожилия.

Так как реабилитационные мероприятия ФИО5 проводились в частном порядке на дому, без проведения исходной консультации врача-физиотерапевта и врача по лечебной физкультуре, что само по себе уже является нарушением оказания медицинской помощи, установить объективно, в результате каких именно действий медработника, либо активных действий самой пациентки, в условиях отсутствия должного внешнего контроля, произошла повторная травматизация ахиллова сухожилия, не представляется возможным.

Однако в любом случае ФИО4, планируя объем и сроки начала выполнения тех или иных реабилитационных мероприятий, не учел факт отсутствия проведения пациентке ЛФК и физиотерапевтического лечения на протяжении 1,5 месяцев после выписки из стационара, что повышало риск развития повторной травматизации ахиллова сухожилия и требовало на начальном этапе проведения более щадящего массажа, а также минимальных облегченных, без выраженных усилий и с небольшой амплитудой упражнений, сначала для пальцев стопы, а уже потом для голеностопного сустава.

Итогом нарушений в проведении реабилитационных мероприятий, допущенных вначале ортопедом-травматологом ФИО3, а затем медбратом ФИО4, явился повторный разрыв ахиллова сухожилия у ФИО5

(__)____ в 19.20 ФИО5 самостоятельно обратилась в приемное отделение ГБУЗ «Выселковская ЦРБ». Осмотрена травматологом С.С.А. С учетом данных физикального осмотра установлен правильный диагноз «<данные изъяты>». Дополнительно выполнено КТ голеностопных суставов, по результатам которого подтвержден факт разрыва сухожилия. Назначено лабораторное обследование, ЭКГ, запланирована консультация краевых специалистов, которая фактически была проведена лишь (__)____, что является недостатком оказания медицинской помощи. Плана лечения от (__)____ в карте нет (недостаток оформления медицинской документации). Фактически согласно листу назначений больная получала: Парацетамол 100 мл в/в однократно, Омепразол 20 мг 1т 1 раз в день, Кетонал 2,0 м 2 раза. Выполнена иммобилизация конечности гипсовой лонгетой.

(__)____ дополнительно проведено УЗИ ахиллова сухожилия левой нижней конечности, целостность сухожилия нарушена, на расстоянии 15 мм от пяточного бугра диастаз 10 мм. Плана лечения пациентки не составлено, не оговорены сроки проведения операции.

Сведений о состоянии больной за 29.08 и (__)____ в карте нет, что является нарушением оказания медицинской помощи (отсутствие динамического наблюдения).

(__)____ ФИО5 осмотрена совместно лечащим врачом Е.И.С. и зав. отделением травматологии Т.Д.Н. Отмечено, что иммобилизация левого голеностопного сустава гипсовой лонгетой в положении подошвенного сгибания состоятельная. <данные изъяты> <данные изъяты>

Фактически консультация краевого ортопеда-травматолога (__)____ проведена не была, по-прежнему не оговорены сроки проведения планового оперативного лечения.

Сведений о состоянии больной за (__)____ в карте нет (недостаток динамического наблюдения за пациентом и ведения медицинской документации).

(__)____ проведена консультация врача ортопеда-травматолога ККП ГБУЗ «НИИ-ККБ ...» ФИО11, рекомендована госпитализация на (__)____ с результатами лабораторно-инструментального обследования.

Сведений о состоянии больной за (__)____ и (__)____ в карте нет (недостаток динамического наблюдения за пациентом и ведения медицинской документации).

(__)____ больная выписана для дальнейшего лечения в условиях ГБУЗ «НИИ-ККБ ...». Результатов лабораторного обследования в представленной на экспертизу копии медицинской карты стационарного больного нет, имеются лишь в выписном эпикризе (недостаток ведения медицинской документации).

(__)____ ФИО5 была доставлена в ГБУЗ «НИИ-ККБ ...». При поступлении осмотрена ортопедом-травматологом Т.Д.В. и зав. отделением травматологии ... Ш.А.В. Также проведена клиническая конференция сотрудников травматологоортопедических отделений и кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ КГМУ с участием главного ортопеда-травматолога министерства здравоохранения Краснодарского края Ш.А.В., проф. А.А.А., зав. ТОО ... С.О.В., зав. ТОО ... Ш.А.В., зав. ТО ... К.С.Н. Установлен верный диагноз: «<данные изъяты>». Составлен план оперативного лечения: <данные изъяты>

(__)____ проведена операция «<данные изъяты>». <данные изъяты>.

В послеоперационном периоде проводилась ЛФК и физио-терпевтическое лечение.

(__)____ пациентка выписана на амбулаторное лечение. Даны адекватные рекомендации: снять швы на 14-16 сутки, ходьба с дозированной нагрузкой на конечность, этапные гипсовые лонгеты с постепенным изменением положения на 10-15 градусов с течении 3-х недель до 90 градусов, ходьба в гипсовой лонгете 3 месяца, ЛФК курсом.

Каких-либо нарушений оказания медицинской помощи ФИО5 в ГБУЗ «НИИ-ККБ ...» допущено не было.

Вопрос ...: «Имеется ли причинно-следственная связь между наступившим неблагоприятным исходом и допущенными ошибками при оказании медицинской помощи?»

У ФИО5 на сегодняшний момент имеются стойкие последствия в виде <данные изъяты>. Данное осложнение явилось результатом нарушений в проведении реабилитационных мероприятий, допущенных вначале ортопедом-травматологом ФИО3, а затем медбратом ФИО4 Таким образом между допущенными нарушениями и неблагоприятным исходом у ФИО5 имеется прямая причинно-следственная связь.

Вопрос ...: «Возможно ли было в данной ситуации при условии правильного оказания медицинской помощи избежать наступивших последствий?»

Имеющиеся на сегодняшний момент у ФИО5 стойкие последствия в виде значительно выраженной сгибательной контрактуры левого голеностопного сустава, обусловлены в большей степени развитием рецидивного разрыва ахиллова сухожилия, потребовавшего проведения повторного хирургического лечения на уже травматически измененных тканях с использованием аутопластики, что значительно ухудшало функциональный прогноз. Избежать данных осложнений и последствий возможно было при проведении полноценного, индивидуально подобранного курса реабилитации с применением лечебной физкультуры и физиотерапевтических методов лечения, включавших, в том числе, проведение сеансов массажа, под тщательным контролем со стороны врача-реабилитолога и инструктора ЛФК.

Вопрос ...: «Как часто встречаются диагностические ошибки при первичной диагностике травм Ахиллова (пяточного) сухожилия?»

Для «свежего» разрыва ахиллова сухожилия характерна яркая клиническая картина, поэтому постановка диагноза в большинстве случаев не представляет трудности. Как правило, для постановки диагноза достаточно сбора анамнеза, жалоб пациента и осмотра пораженной нижней конечности. Диагностические ошибки возможны лишь в случае подкожных неполных разрывов сухожилия, при выраженном отеке конечности, либо застарелых повреждениях и то, если врач ограничивается лишь физикальным осмотром, не используя инструментальное обследование (УЗИ, МРТ).

В данном клиническом случае объективных трудностей с диагностикой повреждения ахиллова сухожилия у ФИО5 не имелось. Достаточно было проведения тщательной ревизии раны.

Вопрос ...: «Какие сроки от момента повреждения сухожилия до выполнения восстановительной операции считаются допустимыми согласно Российским и международным рекомендациям?»

Допустимым сроком для проведения операции на разорванном ахилловом сухожилии в объеме наложения сухожильного шва, без дополнительной пластики, является давность повреждения не превышающая 7 суток. Однако для минимизации риска развития послеоперационных осложнений и сокращения сроков реабилитации, операция по возможности должна быть выполнена в минимально короткие сроки (1-2 сутки после травмы).

Вопрос ...: «Насколько часто возникают повторные разрывы Ахиллова сухожилия, какие факторы определяют риск повторного разрыва Ахиллова сухожилия и каков удельный вес каждого из них, если их несколько?»

Повторные разрывы ахиллова сухожилия по данным литературы встречаются в среднем в 2-5% случаев после открытого восстановления и до 5-7% после наложения подкожного шва. Возникают, как правило, в течение первых 2 месяцев после прекращения внешней иммобилизации при резком нескоординированном движении. Особенностью данного периода является недостаточная для высоких нагрузок прочность регенерата и неполное восстановление объема движений и проприоцептивной иннервации.

Основной профилактикой данного осложнения могут стать ранние дозированные движения стопы, дополнительное проведение физиотерапевтического лечения в раннем послеоперационном периоде и дозированное повышение нагрузки под тщательным контролем со стороны врача реабилитолога и инструктора по лечебной физкультуре.

Вопрос ...: «В какие сроки после восстановительной операции рекомендуется выполнение физических нагрузок, связанных с работой Ахиллова сухожилия?»

Объем и порядок проведения лечебной физкультуры при травме ахиллова сухожилия включает:

в течение первой недели после вмешательства производятся движения пальцами стопы и упражнения, направленные на постепенное разгибание

конечности в коленном суставе (при условии короткой лонгеты);

со второй недели после операции, при условии нормального заживления раны 3-4 раза в сутки при снятой лонгете начинаются дозированные движения стопой в пределах безболезненного объема с целью постепенного достижения нейтрального положения стопы, проводится легкий массаж стопы и голени;

при использовании длинной лонгеты с захватом коленного сустава, через 3 недели гипсовая лонгета обрезается хирургом до верхней трети голени, освобождается коленный сустав, и гипсовая повязка превращается в гипсовый «сапожок», который сохраняется еще три недели (общий срок иммобилизации составляет 6 недель, что вполне достаточно для формирования рубца, скрепляющего концы разорванного сухожилия); с этого момента расширяется двигательный режим, дополнительно выполняют динамические упражнения для тренировки мышц бедра с использованием тренажеров: сгибание и разгибание голени;

при использовании короткой гипсовой лонгеты, после выведения стопы в нейтральное положение (обычно на 3-4-й неделе) производится постепенный, в течение 3-4 дней, переход к полной нагрузке конечности с использованием ортеза, фиксирующего стопу в нейтральном положении, занятия на велотренажере в ортезе;

после 6 недель иммобилизации разрешается ходьба в обычной обуви с каблуком 2 см, дозированные силовые упражнения, плавание в бассейне;

после 3 месяцев начинаются легкие пробежки с постепенным увеличением двигательной активности и переходом к игровым видам спорта к пятому-шестому месяцу после операции.

Вопрос ...: «Можно ли говорить о прямой причинно-следственной связи между оказанной медицинской помощью (сроки и объем выполнения оперативного вмешательства) и возникшим отдаленным последствием (повторный разрыв сухожилия), если есть документально подтвержденный факт функционирования сшитого сухожилия и нарушений рекомендованного режима реабилитационных мероприятий (недозированная нагрузка на оперированную конечность)?»

Отсроченное проведение хирургического лечения разрыва ахиллова сухожилия, разумеется является нежелательным, однако в данном случае допустимый срок проведения операции, в объеме наложения сухожильного шва без пластики (на 6 сутки после травмы), не был превышен. Сама операция, согласно протоколу, была проведена технически верно, что также подтверждается положительной динамикой раннего послеоперационного периода. Таким образом, между фактом несвоевременной диагностики разрыва ахиллова сухожилия, отсроченным проведением операции ФИО5 и развившимися у нее осложнениями (рецидивный разрыв ахиллова сухожилия) и последствиями (выраженная сгибательная контрактура левого голеностопного сустава) прямой причинно-следственной связи не имеется.

Вопрос ...: «Какова значимость нарушений реабилитационных мероприятий (режим физических нагрузок, качество ЛФК и массажа) в развитии неблагоприятных отдаленных последствий в виде повторного разрыва сухожилий?»

Повторные разрывы ахиллова сухожилия возникают, как правило, в течение первых 2 месяцев после прекращения внешней иммобилизации при резком нескоординированном движении в голеностопном суставе. Особенностью данного периода является недостаточная для высоких нагрузок прочность регенерата и неполное восстановление объема движений и проприоцептивной иннервации.

Основной профилактикой данного осложнения являются ранние дозированные движения стопы, дополнительное проведение физиотерапевтического лечения в раннем послеоперационном периоде и постепенное повышение нагрузки и объема движений в голеностопном суставе. Большинство рецидивных разрывов происходит именно в первые дни после прекращения иммобилизации, непосредственно во время ходьбы, поэтому требуется самый пристальный контроль со стороны врача-реабилитолога и инструктора ЛФК и полная концентрация внимания пациента во время упражнения.

Нарушение режима физических нагрузок, а также техники проведения массажа, являются основными причинами рецидивных разрывов ахиллова сухожилия.

На основании ч.1 ст.87 ГПК РФ в случаях недостаточной ясности или неполноты заключения эксперта суд может назначить дополнительную экспертизу, поручив ее проведение тому же или другому эксперту.

(__)____ ходатайству представителя ответчика ГБУЗ «Выселковская ЦРБ» судом была назначена дополнительная судебно-медицинская экспертиза, производство которой было также поручено экспертам ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Краснодарского края.

Согласно выводам заключения комиссии экспертов ... от (__)____, на разрешение комиссии были поставлены следующие вопросы и даны ответы.

Вопрос ...: «Могла ли госпитализация ФИО5 (__)____ быть несвоевременной, если согласно заключения экспертов, сама операция (оперативное лечение) была проведена своевременно, в допустимый срок проведения операции (на 6 сутки после травмы), а госпитализация была произведена для выполнения операции – «<данные изъяты>?».

При первичном обращении ФИО12 (__)____ медицинская помощь ей была оказана своевременно, но не в полном объеме: был проведен осмотр врачом-травматологом, установлено наличие резаной <данные изъяты> Первоначально неверная диагностика привела к отсроченной, то есть к несвоевременной госпитализации (__)____. Оперативное (хирургическое) лечение проведено (__)____, то есть в допустимый срок - на шестые сутки с момента травмы.

Вопросы ... и ...: Каким образом экспертами сделан вывод о нарушении врачом травматологом проведения лечебных и реабилитационных мероприятий в отношении ФИО5, если пациентка в нарушение режима послеоперационного лечения не посещала врача-травматолога в период с (__)____ по (__)____ и соответственно не могла получать должного лечения, а согласно заключению эксперта этот период чрезвычайно важен для положительного результата реабилитации? Можно ли обвинять врача травматолога в нарушении проведения реабилитационных мероприятий, повлекших наступление неблагоприятных последствий, если ФИО5 нарушала режим послеоперационного лечения и не посещала врача-травматолога в период с (__)____ по (__)____?

Ранний послеоперационный период является очень важным при лечении любой травмы и заболевания. Результат восстановления ахиллова сухожилия после эффективно и качественно выполненного оперативного лечения зависит от правильного выполнения послеоперационных лечебных процедур, поэтапной гипсовой иммобилизации оперированной конечности, проведения лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур. Ранняя активация пациента с выполнением движений в окружающих суставах даже с небольшой амплитудой в пределах отсутствия болевого синдрома снижает риск образования спаек между тканями в послойно ушитой ране, а наличие спаек в свою очередь, приводит к трудностям при разработке движений в травмированном сегменте. Правильно подобранные и выполняемые упражнения позволяют быстрее восстановить двигательную активность и избежать развития контрактуры (стойкого нарушения движений в суставе). Так ЛФК необходимо начинать с движений в пальцах стопы уже в первую неделю после операции с постепенным усложнением упражнений, при этом они должны быть систематичными с распределением нагрузки адекватно состоянию больного и с исключением сверхусилий в поврежденном сегменте, должны выполняться под контролем медицинского работника.

По данным заверенной копии должностной инструкции врача травматолога-ортопеда травматологического кабинета поликлиники, утвержденной главным врачом ГБУЗ Выселковской ЦРБ Н.С. Сочивко (__)____ (л.д.262-265, том ...) в пунктах 1, 2, 5 раздела 2 «Должностные обязанности» указано, что врач-травматолог-ортопед оказывает квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; в соответствии с установленными правилами и стандартами назначает и контролирует необходимое лечение, организует или самостоятельно проводит необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия.

В результате изучения заверенной копии штатного расписания на (__)____ ГБУЗ «Выселковская ЦРБ им. засл. вр. РФ В.Ф. Долгополова» М3 КК (л.д.236-239, том ...) комиссией экспертов установлено, что в физиотерапевтическом отделении больницы штатной единицы врача-физиотерапевта не предусмотрено, имеются только штатные единицы среднего медицинского персонала, а именно старшей медицинской сестры, медицинской сестры по физиотерапии, медицинской сестры и медицинского брата по массажу.

Таким образом, комиссия экспертов считает, что назначение ЛФК, физиотерапевтических процедур входило в обязанности врача-травматолога-ортопеда, а выполнение данных процедур входило в обязанности среднего медицинского персонала физиотерапевтического отделения.

Согласно данным заверенной копии медицинской карты ... стационарного больного травматологического отделения ГБУЗ «Выселковская ЦРБ» М3 КК ФИО5 после проведения оперативного лечения, последующего послеоперационного динамического наблюдения с проведением перевязок, гипсовой иммобилизации и медикаментозного лечения была выписана (__)____ на амбулаторное лечение у врача-травматолога в поликлинике по месту жительства с рекомендациями о явке на прием к травматологу (__)____, проведении перевязок и с указанием снять швы на 14 сутки после проведения операции.

Но ФИО5 на прием к врачу-травматологу поликлиники ГБУЗ «Выселковская ЦРБ» М3 КК явилась только (__)____, т.е. через 32 дня после проведения оперативного лечения и через 26 дней после выписки из стационара, о чем имеется запись в предоставленной медицинской карте амбулаторного больного ... МУЗ «Выселковская ЦРБ Поликлиника для взрослых» М3 КК на ее имя. Какой-либо медицинской документации, содержащей информацию о наблюдении и послеоперационном лечении гр. ФИО5, включая проведение перевязок, снятие швов, выполнение ЛФК и физиотерапевтических процедур в период времени с 08.07.2020г по 02.08.2020г комиссии экспертов не предоставлено. Поэтому, комиссия экспертов считает, что ФИО5 нарушила режим послеоперационного лечения в указанный период времени, что могло способствовать формированию спаек в области оперативного вмешательства.

За период лечения с (__)____ ФИО5 посетила прием врача-травматолога поликлиники ГБУЗ «Выселковская ЦРБ им. В.Ф. Долгополова» М3 КК 4 раза: (__)____, (__)____, (__)____ и (__)____. Так на приеме у врача-травматолога ФИО3 (__)____ ФИО5 предъявляла жалобы <данные изъяты>

Учитывая отсутствие штатной единицы врача-физиотерапевта в учреждении и сложность данного случая, с целью определения дальнейшей тактики лечения и получения детальных рекомендаций по проведению ЛФК, сеансов массажа, физиотерапевтических процедур и т.д., лечащему врачу-травматологу целесообразно было назначить консультацию врача-специалиста в профильном учреждении, например, в ГБУЗ «НИИ-ККБ ...» М3 КК и т.д.

Учитывая выше изложенное, комиссия экспертов считает, что имелись недостатки в оформлении медицинской документации врачом-травматологом ФИО3 за период лечения ФИО5 с (__)____ по (__)____, а именно: при назначении ЛФК пальцев стоп и в последующем ЛФК левого голеностопного сустава врачом не указано какие-именно упражнения должны были выполняться, их объем и продолжительность, а также врачом не назначалось проведение физиотерапевтических процедур.

Оценка выводов по ранее проведенной комиссионной судебно-медицинской экспертизе, а также установление виновного лица не входит в компетенцию комиссии экспертов.

Вопросы ... и ...: «Каким образом экспертами сделан вывод о том, что причиной повторного разрыва ахиллова сухожилия у ФИО5 являются действия медбрата ФИО4, кроме утверждений самой пациентки, если реабилитационные мероприятия проводились в частном порядке, на дому? Достаточно ли экспертам только показаний пациентки для установления причины повторного разрыва ахиллова сухожилия у ФИО5? Мог ли повторный разрыв ахиллова сухожилия произойти по причине излишнего мышечного усилия при сгибании в голеностопном суставе или излишней нагрузки на стопу?

В исковом заявлении ФИО5 от (__)____ (л.д.1-3, том ...) указано, что: «...(__)____ ФИО5 обратилась к врачу ФИО4 для прохождения сеанса массажа. (__)____ в ходе выполнения сеанса массажа ФИО4 проявив преступную небрежность порвал ФИО5 сухожилие в месте, где была проведена операция...».

В заверенной копии медицинской карты ... стационарного больного травматологического отделения ГБУЗ «Выселковская ЦРБ» М3 КК указано, что ФИО5 была госпитализирована в стационар (__)____ в 19:20 по самообращению с жалобами на выраженные боли в области левого ахиллова сухожилия, ограничение движений в левом голеностопном суставе. Из анамнеза травмы с ее слов выяснено, что при выполнении массажа (__)____ появились резкие боли в области левого голеностопного сустава.

В медицинской карте ... стационарного больного отделения ТО-2 ГБУЗ «НИИ-ККБ ...» М3 КК также в анамнезе травмы со слов гр. ФИО5 указано, что на сеансе реабилитации (__)____ при крайнем сгибании стопы произошел повторный разрыв сухожилия.

В представленной медицинской карте амбулаторного больного ... МУЗ «Выселковская ЦРБ Поликлиника для взрослых» М3 КК не имеется каких-либо записей о проводимых гр. ФИО5 в помещении данного медицинского учреждения сеансов массажа, ЛФК и т.д.

Образование повторного разрыва ахиллова сухожилия наиболее вероятно при отказе пострадавшего от полноценной реабилитации после первой травмы. Прочность сросшегося сухожилия намного слабее здорового сухожилия. Повторные разрывы ахиллова сухожилия чаще всего возникают в течение первых двух месяцев после прекращения внешней иммобилизации конечности, когда прочность восстановленной связки еще является недостаточной для высоких нагрузок, например, при резком нескоординированном движении (падение на скользкой поверхности, ступеньке и т.д.) или излишней нагрузке на стопу. Комиссия экспертов не исключает возможности образования повторного разрыва ахиллова сухожилия у ФИО5 по причине излишнего усилия при тыльном сгибании в голеностопном суставе во время проведения массажа. Сведений о возникновении у гр. ФИО5 повторного разрыва ахиллова сухожилия в иных условиях на экспертизу не представлено.

Вопрос ...: «Можно ли говорить о прямой причинно-следственной связи между наступившим неблагоприятным исходом (повторный разрыв ахиллова сухожилия) и действиями или бездействием медицинских работников, если в ходе проведения экспертизы эксперты не смогли установить точные причины повторного разрыва ахиллова сухожилия (противоположные друг другу ответы на вопросы ... и ...)?

Комиссия экспертов считает, что на развитие неблагоприятного исхода в виде повторного разрыва ахиллова сухожилия у ФИО5 оказало негативное влияние отсутствие необходимого ее динамического наблюдения и послеоперационного лечения, включая смену иммобилизации с уменьшением угла разгибания в голеностопном суставе, выполнение ЛФК и физиотерапевтических процедур в период времени с (__)____ по (__)____ по причине нарушения режима послеоперационного лечения самой ФИО5, что могло способствовать формированию спаек в области оперативного вмешательства. Наличие спаек между тканями в проекции оперативного вмешательства могло привести к трудностям при разработке движений в левом голеностопном суставе. Комиссия экспертов полагает, что между излишним усилием при тыльном сгибании в левом голеностопном суставе ФИО5 во время проведения сеанса массажа и наступившим неблагоприятным исходом в виде повторного разрыва ахиллова сухожилия имеется прямая причинно-следственная связь.

Оценивая как доказательства заключения судебно-медицинских экспертиз ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Краснодарского края, суд учитывает, что все проводившие исследование лица имеют необходимую квалификацию, позволяющую им ответить на все поставленные судом перед ними вопросы. Эксперты являются штатными экспертами ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Краснодарского края, что не вызывает у суда сомнений в необходимой квалификации. Всем экспертам в соответствии с положениями ч.2 ст.80, ст.14 Федерального закона №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» до проведения исследования руководителем экспертного учреждения по поручению суда разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст.85 ГПК РФ, ст.16, ст.17 указанного Федерального закона, а также уголовная ответственность по ст.307 УК РФ (за дачу заведомо ложного заключения), даны поручения на проведение экспертизы. Подписки экспертов находятся в материалах заключения и содержат дату их подписания.

Никаких оснований для того, чтобы суд усомнился в объективности экспертных заключений, незаинтересованности экспертов в исходе по делу, в судебном заседании не возникло. При таких обстоятельствах выводы экспертов, имеющие отношение к рассматриваемому спору, суд полагает возможным положить в основу решения.

При этом, на основании ч.1 ст.55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела. Эти сведения могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей, заключений экспертов.

В силу ч.1, ч.2 ст.67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.

В ходе судебного заседания ФИО5 были даны объяснения относительно того, что врач-травматолог ФИО3 при выписке ее из стационара ГБУЗ «Выселковской ЦРБ» показывал ей, какие упражнения ей необходимо будет делать. А после выхода из отпуска врача, делал с ней упражнения для восстановления двигательной функции. Затем она обратилась к медицинскому работнику ФИО4, который на тот момент находился в отпуске, и в частном порядке попросила провести ей курс массажа. Документы о наличии у ФИО4 квалификации она не проверяла, никаких договоров не заключала. Обещала оплатить его услуги. Тот согласился и на дому проводил ей курсы массажа. При проведении процедур ФИО4 причинял ей сильную боль, от которой она плакала и кричала. Тот говорил, что так нужно. Во время третьего сеанса массажа она почувствовала хруст и резкую, сильную боль в области полученного ранее повреждения сухожилия. После этого супруг отвез ее в приемное отделение. У нее был установлен повторный разрыв сухожилия.

В указанной выше части объяснения ФИО5, данные в судебном заседании, согласуются с объяснениями врача-травматолога-ортопеда ФИО3, указавшего, что при выписке из стационара с улучшениями на амбулаторное лечение он дал ей все необходимые рекомендации по лечению и реабилитации. До (__)____ он ФИО5 не наблюдал. По прибытии к нему на прием, он каждый раз в течение 15-20 минут проводил упражнения, необходимые для восстановления двигательной функции, подробно рассказывал, что какие упражнения необходимо делать дома, с какой нагрузкой.

В этой связи суд делает однозначный вывод о том, что отсутствие в медицинской документации ФИО5 сведений о назначенных упражнениях, их объеме и продолжительности, с учетом указанных выше объяснений, не свидетельствует о фактическом их неназначении ответчиком ФИО3 непроведении ЛФК.

Также при принятии решения по делу суд учитывает объяснения ответчика ФИО4 о том, что он действительно по просьбе родственников ФИО5 согласился помочь истице и провести курс массажа у нее на дому. Никаких договоров с ФИО5 он не заключал. Документов, подтверждающих наличие у него квалификации, необходимой для проведения массажа, у него нет. Однако, когда он провел третий сеанс массажа и собирался уходить, ФИО5 встала и начала производить нагрузку на левую ногу, после чего закричала и сказала, что у нее что-то хрустнуло. Своей вины в повторной травме он не видит. Он не согласен, что данная травма произошла во время проведения им сеанса массажа.

Оценивая противоречия показаний истицы и ответчика ФИО4, суд учитывает, что объяснения ФИО5 в части обстоятельств получения травмы основаны на заключениях приведенных выше судебно-медицинских экспертиз, отраженных в них медицинских документах, согласуются между собой. При этом отсутствие у ФИО4 подтвержденной квалификации для оказания услуг массажа, доказательств своим доводам, не позволяет суду признать его показания в названной выше части убедительными.

Причинно-следственная связь между действиями ФИО4 и наступившими для истца негативными последствиями в виде повторной травмы ахиллова сухожилия и стойких последствий полученной травмы левого ахиллова сухожилия в виде значительно выраженной сгибательной контрактуры левого голеностопного сустава, влекущими стойкую утрату общей трудоспособности на 25%, нашла свое подтверждение в судебном заседании.

Вместе с тем, приведенными выше доказательствами объективно подтверждено, что, несмотря на допущенные сотрудниками ГБУЗ «Выселковская ЦРБ» недостатки при установлении правильного диагноза, отсрочку оперативного лечения, медицинская помощь ФИО5 была оказана в должном объеме и в допустимый нормативной документацией срок; что между фактом несвоевременной диагностики разрыва ахиллова сухожилия, отсроченным проведением операции ФИО5 и развившимися у нее осложнениями (рецидивный разрыв ахиллова сухожилия) и последствиями (выраженная сгибательная контрактура левого голеностопного сустава) прямой причинно-следственной связи не имеется (на что прямо указано в заключении экспертов (ответ ...).

При указанных выше обстоятельствах, в отсутствие вины сотрудников ЦРБ, исполнявших трудовые обязанности, в повторной травматизации истцы, неблагоприятных последствиях этого, исковые требования ФИО5 к ГБУЗ «Выселковская ЦРБ», ФИО3 о компенсации морального вреда, в связи с причинением вреда здоровью, суд оставляет без удовлетворения в полном объеме.

В то же время, у суда имеются достаточные основания для взыскания с ФИО4 компенсации морального вреда, причиненного во время трудового отпуска, по собственной неосторожности.

Определяя размер компенсации, суд руководствуется следующим.

Согласно ст.1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

На основании разъяснений, изложенных в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» следует, что суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из статей 151, 1101 ГК РФ, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. (п.25)

Определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда. (п.26)

Тяжесть причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела, к которым могут быть отнесены любые обстоятельства, влияющие на степень и характер таких страданий. При определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда (например, причинение вреда здоровью способом, носящим характер истязания, унижение чести и достоинства родителей в присутствии их детей), а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда (например, причинение вреда вследствие провокации потерпевшего в отношении причинителя вреда); последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни. (п.27)

Под индивидуальными особенностями потерпевшего, влияющими на размер компенсации морального вреда, следует понимать, в частности, его возраст и состояние здоровья, наличие отношений между причинителем вреда и потерпевшим, профессию и род занятий потерпевшего. (п.28)

При определении размера компенсации морального вреда судом должны учитываться требования разумности и справедливости (пункт 2 статьи 1101 ГК РФ). В связи с этим сумма компенсации морального вреда, подлежащая взысканию с ответчика, должна быть соразмерной последствиям нарушения и компенсировать потерпевшему перенесенные им физические или нравственные страдания (статья 151 ГК РФ), устранить эти страдания либо сгладить их остроту. (п.30)

Принимая во внимание изложенное, при определении размера компенсации морального вреда ФИО5 со стороны ФИО4 суд учитывает, что вред здоровью был причинен ответчиком по неосторожности, при том, что сама истица, не заключив с ФИО4 договор, не убедившись в наличии у того необходимой квалификации, согласилась на оказание ей медицинской помощи в домашних условиях, и, несмотря на сильную боль во время предыдущих сеансов, не прекратила их проведение. Также суд принимает во внимание тяжесть причиненных ФИО5 физических и нравственных страданий (связанных с физической болью, проведением повторной сложной операции, приемом лекарственных средств, необходимостью длительной реабилитации, ограниченностью и болезненностью при передвижении, общей стойкой утратой трудоспособности на 25%), индивидуальные особенности её личности, возраст, род занятий. Кроме того, суд полагает необходимым учесть фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерность компенсации последствиям нарушения прав.

С учетом изложенного суд полагает необходимым взыскать с ФИО4 в пользу ФИО5 в счет компенсации морального вреда, в связи с причинением вреда здоровью, - 100 000 рублей, отказав в остальной части иска. Именно такой размер компенсации суд полагает отвечающим требованиям разумности и справедливости, позволяющим восстановить нарушенное право ФИО5, не допустив нарушений права иных лиц (ч.3 ст.17 Конституции РФ).

Указанные выше выводы суд основывает на представленных и исследованных в судебном заседании доказательствах, отвечающих требованиям относимости, допустимости и достоверности.

При этом ряд вопросов, поставленных перед экспертами, не имеет правового значения для разрешения спора, ввиду чего суд не принимает их во внимание и не дает им правовой оценки.

Доводы ответчика ФИО13 относительно получения повторной травмы ахиллова сухожилия ФИО5 по своей вине объективного подтверждения не нашли. Доказательств обратного вопреки ст.ст.55, 56 ГПК РФ стороной ответчика не представлено.

Доводы представителей ГБУЗ «Выселковская ЦРБ», а также ответчика ФИО3 об отсутствии оснований для возложения на них гражданско-правовой ответственности, нашли свое подтверждение в судебном заседании при исследовании медицинских документов, объяснений сторон, анализе доказательств.

Ссылки истца на Закон РФ от 07.02.1992 N2300-1 «О защите прав потребителей» суд признает несостоятельными, поскольку на указанные выше правоотношения данный закон не распространяется, что прямо следует из преамбулы к нему.

С учетом изложенного, исковые требования ФИО5 подлежат частичному удовлетворению.

Истец в силу п.3 ч.1 ст.333.36 НК РФ освобождена от уплаты государственной пошлины при подаче иска о возмещении морального вреда.

В соответствии с ч.1 ст.103 ГПК РФ и ст.333.19 НК РФ с ответчика ФИО4 подлежит взысканию государственная пошлина в доход государства в размере 300 рублей, от уплаты которой, истец была освобождена при подаче иска в силу закона.

Руководствуясь ст.ст.194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ :

Исковые требования ФИО5 - удовлетворить частично.

Взыскать с ФИО4 (паспорт РФ серии ... ... от (__)____) в пользу ФИО5 (паспорт РФ серии ... ... от (__)____) в счет компенсации морального вреда, в связи с причинением вреда здоровью, - 100 000 рублей.

В остальной части иска ФИО5 к ФИО4 - отказать.

Исковые требования ФИО5 к ГБУЗ Выселковская ЦРБ имени заслуженного врача РФ В.Ф. Долгополова Минздрава Краснодарского края, ФИО3 о компенсации морального вреда, в связи с причинением вреда здоровью, - оставить без удовлетворения в полном объеме.

Взыскать с ФИО4 (паспорт РФ серии ... ... от (__)____) в доход государства государственную пошлину в сумме 300 рублей.

Решение в окончательной форме изготовлено 31 мая 2023 года.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Судебную коллегию по гражданским делам Краснодарского краевого суда через Выселковский районный суд в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме.

Судья: подпись.

Подлинный документ находится в гражданском деле Выселковского районного суда Краснодарского края №2-1/2023.