УИД № 77RS0033-02-2024-018719-98
Дело № 2-6067/2024
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
3 декабря 2024 года Чертановский районный суд адрес в составе председательствующего судьи Астаховой Т.Ю., при секретаре фио, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску фио фио к адрес «РЕСО-Гарантия» о признании незаконным отказа в признании диагноза страховым случаем, обязании оказывать содействие в получении медицинских услуг, компенсации морального вреда,
УСТАНОВИЛ:
фио Р.Ф. обратился в суд с указанным иском к адрес «РЕСО-Гарантия». Заявленные требования мотивированы тем, что фио Р.Ф. является застрахованным адрес «РЕСО-Гарантия» лицом по Полису добровольного медицинского страхования № 4992936-371/23 на период с 01.04.2023 г. по 31.03.2024 г. 17.03.2024 г. истец был госпитализирован в ГКБ им. фио Департамента здравоохранения адрес, 21.03.2024 г. ему был поставлен диагноз «148.0 Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия, mEHRA 2b. Непрерывно рецидивирующие пароксизмы фибрилляции предсердий с исходом в синусовый ритм. Пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия. Крио-балонная аблация-изоляция устьев легочных вен, РЧ модификация медленного пути АВ соединения», 22.03.2024 г. истец был выписан. Согласно выписке из медицинской карты стационарного больного источником финансирования оказания медицинской помощи являлось ОМС. фио Р.Ф. обратился к адрес «РЕСО-Гарантия» с просьбой разъяснить возможности дальнейшего наблюдения, обследования и лечения в рамках Полиса ДОМС. адрес «РЕСО-Гарантия» сообщило следующее: медицинское обслуживание на период экстренной госпитализации осуществлялось на основании условий Договора страхования № 371/23, случай был признан страховым, медицинские услуги (в частности, проводимой вне ургентной ситуации и витальных показаний операции «Крио-баллонная аблация-изоляция устьев легочных вен») были подтверждены к оплате в рамках Страховой программы, отказ был произведен в оплате по ДМС стоимости расходных материалов на сумму сумма, используемых в ходе этой операции, так как на основании положений пункта 3.13. Условий предоставления медицинских услуг в рамках ДМС (Приложение № 3 к Договору № 371/23) адрес «РЕСО-Гарантия» не возмещает стоимость следующих медицинских услуг, оказанных Застрахованному лицу, если иное не указано в Страховой программе: расходные материалы и дорогостоящие препараты: покрытие расходов на дорогостоящие лекарственные препараты (стоимость одного препарата на один курс лечения превышает сумма; расходный материал, кроме применяемых при реанимационных мероприятиях; очки; контактные линзы; слуховые аппараты; имплантаты; протезы; дополнительные медицинские устройства и приспособления, в т.ч. требующиеся в ходе оперативного вмешательства; другие корригирующие устройства и приспособления: расходы на примерку и подгонку устройств и приспособлений, перечисленных в пунктах 3.13… Наличие дополнительного (аномального) пути проведения «Пароксизмальная АВ - узловая реципрокная тахикардия», согласно пункту 2.9. Условий предоставления медицинских услуг в рамках ДМС (Приложение № 3 к Договору № 371/23) не является страховым случаем, и дальнейшем ее наблюдение, обследование и лечение по полису ДМС по данному диагнозу не предоставляется возможным». Однако, согласно п. 2.9. Условий предоставления медицинских услуг в рамках ДМС (Приложение № 3 к Договору № 371/23) страховым случаем не является, если иное не указано в Страховой программе: врожденные заболевания, заболевания, обусловленные наследственной / генетической этиологией, пороки и аномалии развития. При дополнительном обращении к ответчику с просьбой дать аргументированную мотивацию признания заболевания «Пароксизмальная АВ - узловая реципрокная тахикардия» попадающем под п. 2.9 Условий, истцу было сообщено, что ответ по его заявлению уже предоставлен, что позиция страховой компании остается неизменной, дальнейшее наблюдение, обследование и лечение по Полису ДМС по данному диагнозу не представляется возможным. В связи с этим, истец просил признать незаконным отказ ответчика в признании диагноза истца страховым случаем и дальнейшем наблюдении, обследовании и лечении по Полису добровольного медицинского страхования № 4992936-371/23; обязать ответчика оказывать содействие в получении медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного Страховой программой; взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере сумма (л.д. 4-6).
Истец фио Р.Ф. в суд явился, иск поддержал в полном объеме по изложенным в нем основаниям.
Представитель ответчика адрес «РЕСО-Гарантия по доверенности фио в суд явилась, иск не признала по доводам письменного отзыва по заявленным требованиям, где указано, что между фио Р.Ф. и адрес «РЕСО-Гарантия» был заключен договор страхования № 371/23, предметом которого является оплата обозначенных в Страховой программе медицинских услуг при наступлении страхового случая (острое заболевание, обострение хронического заболевания, травма) по медицинским показаниям, обоснованному назначению врача, с соблюдением прочих условий Договора. 17.03.2024 г. в рамках действующего полиса была организована экстренная госпитализация истца в стационар, а медицинские услуги, в частности, проводимая вне ургентной ситуации и витальных показаний операция «Крио-баллонная аблация-изоляция устьев легочных вен», были подтверждены к оплате в рамках Страховой программы. Отказ был произведен в оплате по ДМС стоимости расходных материалов на сумму сумма, используемых в ходе этой операции, так как на основании положений пункта 3.13. Условий предоставления медицинских услуг в рамках ДМС (Приложение № 3 к Договору № 371/23) адрес «РЕСО-Гарантия» не возмещает стоимость следующих медицинских услуг, оказанных Застрахованному лицу, если иное не указано в Страховой программе: расходные материалы и дорогостоящие препараты: покрытие расходов на дорогостоящие лекарственные препараты (стоимость одного препарата на один курс лечения превышает сумма, расходный материал, кроме применяемых при реанимационных мероприятиях; очки; контактные линзы; слуховые аппараты; имплантаты; протезы; дополнительные медицинские устройства и приспособления, в т.ч. требующиеся в ходе оперативного вмешательства; другие корригирующие устройства и приспособления; расходы на примерку и подгонку устройств и приспособлений, перечисленных в пунктах 3.13. Работа по полису осуществляется в следующем порядке: больница согласовывает объем лечения со страховщиком, страховщик согласно условиям полиса выдает гарантийное письмо об оплате тех или иных медицинских операций, иных действий, а по результату их проведения, оплачивает их. В ходе регулирования убытка в претензионном порядке, адрес «РЕСО-Гарантия» направляло запрос в ГБУЗ ГКБ им. фио с целью уточнения, какие именно услуги согласовывались в ходе оперативного вмешательства Варке Р.Ф. по полису № 371/23, в ответ на данный запрос ГБУЗ ГКБ им. фио сообщило, что 20.03.2024 г. Учреждение направило страховщику запрос на согласование оперативного лечения «Крио-баллонная аблация-изоляция устьев легочных вен» для застрахованного фио Р.Ы., в оперативном лечении отказа не поступало, сотрудник отдела госпитализации страховщика подтвердил оплату оперативного лечения за исключением стоимости расходных материалов, запрос в страховую компанию на согласование оплаты услуги «РЧ модификация медленного пути АВ соединения» не направлялся, так как решение о проведении данного оперативного лечения было принято врачами интраоперационно, в ЛТУ никто из сотрудников не подходил и не сообщал пациенту, что «РЕСО-Гарантия» отказало в оперативном лечении, решение о сроках проведения, объеме оперативного лечения и канале его оплаты принималось администрацией и врачами лечебного упреждения. Предметом иска является требование, не подпадающие под страховое покрытие, то есть не являющимся страховым случаем. Довод истца о неисполнении страховщиком договора страхования не основан на фактах, у страховщика имеются счета об оплате услуг, оказанных истцу в рамках полиса после выписки из стационара. Так, фио Р.Ф. обращался за амбулаторными услугами в Клинико-диагностический центр МЕДСИ на Красной Пресне, и по диагнозам I48, 149.9 в период с 24.03.2024 г. по 25.08.2024 г. получил 20 различных медицинских услуг на сумму сумма Счета за эти услуги были оплачены адрес РЕСО-Гарантия в медицинскую организацию. В случае удовлетворения иска ответчик просил снизить компенсацию морального вреда, штрафные санкции.
Заслушав участвующих в деле лиц, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующему.
В соответствии с ч. 3 ст. 154 Гражданского кодекса РФ для заключения договора необходимо выражение согласованной воли двух сторон (двусторонняя сделка) либо трех или более сторон (многосторонняя сделка).
В соответствии со ст. 421 Гражданского кодекса Российской Федерации граждане и юридические лица свободны в заключении договора, условия договора определяются по усмотрению сторон.
В соответствии с ч. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).
Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.
Согласно ч. 2 ст. 940 ГК РФ договор страхования может быть заключен путем составления одного документа (ч. 2 ст. 434 ГК РФ) либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком.
Согласно ч. 1 ст. 929 и п. 2 ч. 1 ст. 942 ГК РФ страховым случаем является такое событие, которое обладает признаками, определенными договором или правилами страхования. Правила страхования должны содержать исчерпывающий перечень сведений и документов, необходимых для заключения договоров страхования, оценки страховых рисков, определения размера убытков или ущерба, и, кроме того, сроки и порядок принятия решения об осуществлении страховой выплаты.
Согласно ч. 2 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Согласно ст. 4 Закона основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи.
Согласно ч. 5 ст. 19 Закона пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Согласно ст. 3 ФЗ РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
Согласно ст. 9 ФЗ РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого, проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого у страховщика возникает обязанность произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Медицинское страхование является видом личного страхования, объектом которого выступают имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг), иных услуг, а также проведения профилактических мероприятий (ч. 3 и ч. 7 ст. 4 Закона РФ от 27.11.1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»).
Законодательство РФ не содержит специальных норм, регулирующих гражданско-правовые отношения по добровольному медицинскому страхованию
В связи с этим, правовую базу ДМС составляют непосредственно глава 48 ГК РФ и глава 1 Закона РФ от 27.11.1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (ст. 970 ГК РФ).
Конкретные условия ДМС определяются договором и применяемыми страховщиком правилами страхования и страховыми программами.
В силу ст.ст.309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.
В судебном заседании установлено и следует из материалов дела, что 22.03.2023 г. между адрес «РЕСО-Гарантия» (страховщиком) и адрес Эфес» (страхователем) был заключен договор добровольного медицинского страхования № 371/23, по которому страховщик принимает на себя обязательства по организации и оплате медицинской помощи Застрахованным лицам в соответствии со Страховыми программами.
Согласно п. 1.2 Договора настоящий Договор заключен на основании Правил медицинского страхования граждан адрес «РЕСО-Гарантия» (Приложение № 1 к настоящему Договору), являющихся неотъемлемой частью настоящего Договора.
Согласно п. 1.3 Договора страховым случаем по настоящему Договору признается обращение Застрахованного лица в течение срока действия Договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных Договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме и других несчастных случаях за получением помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного Страховой программой.
Согласно п. 1.4 Договора страхование осуществляется в соответствии со Страховыми программами (Приложение № 2А и Приложение № 2Б к настоящему Договору), и в соответствии с «Условиями предоставления медицинских услуг в рамках добровольного медицинского Страхования» (Приложение № 3 к настоящему Договору), являющимися его неотъемлемой частью.
Согласно п. 3.13. Условий предоставления медицинских услуг в рамках ДМС (Приложение № 3 к Договору № 371/23) адрес «РЕСО-Гарантия» не возмещает стоимость следующих медицинских услуг, оказанных Застрахованному лицу, если иное не указано в Страховой программе: расходные материалы и дорогостоящие препараты: покрытие расходов на дорогостоящие лекарственные препараты (стоимость одного препарата на один курс лечения превышает сумма; расходный материал, кроме применяемых при реанимационных мероприятиях; очки; контактные линзы; слуховые аппараты; имплантаты; протезы; дополнительные медицинские устройства и приспособления, в т.ч. требующиеся в ходе оперативного вмешательства; другие корригирующие устройства и приспособления: расходы на примерку и подгонку устройств и приспособлений, перечисленных в п. 3.13.
В рамках данного Договора фио Р.Ы. является застрахованным лицом по Полису добровольного медицинского страхования № 4992936-371/23 на период с 01.04.2023 г. по 31.03.2024 г. (л.д. 19)
Согласно п. 2.9. Условий предоставления медицинских услуг в рамках ДМС (Приложение № 3 к Договору № 371/23) страховым случаем не является, если иное не указано в Страховой программе: врожденные заболевания, заболевания, обусловленные наследственной / генетической этиологией, пороки и аномалии развития.
17.03.2024 г. истец был госпитализирован в ГКБ им. фио Департамента здравоохранения адрес, ему был поставлен диагноз «148.0 Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия, mEHRA 2b. Непрерывно рецидивирующие пароксизмы фибрилляции предсердий с исходом в синусовый ритм. Пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия. Крио-балонная аблация-изоляция устьев легочных вен, РЧ модификация медленного пути АВ соединения», 22.03.2024 г. истец был выписан (л.д. 7-10).
По сообщению ГБУЗ ГКБ им. фио сообщило, что 20.03.2024 г. Учреждение направило страховщику запрос на согласование оперативного лечения «Крио-баллонная аблация-изоляция устьев легочных вен» для застрахованного фио Р.Ы., в оперативном лечении отказа не поступало, сотрудник отдела госпитализации страховщика подтвердил оплату оперативного лечения за исключением стоимости расходных материалов, запрос в страховую компанию на согласование оплаты услуги «РЧ модификация медленного пути АВ соединения» не направлялся, так как решение о проведении данного оперативного лечения было принято врачами интраоперационно, в ЛТУ никто из сотрудников не подходил и не сообщал пациенту, что «РЕСО-Гарантия» отказало в оперативном лечении, решение о сроках проведения, объеме оперативного лечения и канале его оплаты принималось администрацией и врачами лечебного упреждения.
фио Р.Ф. обратился к адрес «РЕСО-Гарантия» с просьбой разъяснить возможности дальнейшего наблюдения, обследования и лечения в рамках Полиса ДОМС.
адрес «РЕСО-Гарантия» сообщило следующее: медицинское обслуживание на период экстренной госпитализации осуществлялось на основании условий Договора страхования № 371/23, случай был признан страховым, медицинские услуги (в частности, проводимой вне ургентной ситуации и витальных показаний операции «Крио-баллонная аблация-изоляция устьев легочных вен») были подтверждены к оплате в рамках Страховой программы, отказ был произведен в оплате по ДМС стоимости расходных материалов на сумму сумма, используемых в ходе этой операции, так как на основании положений пункта 3.13. Условий предоставления медицинских услуг в рамках ДМС (Приложение № 3 к Договору № 371/23) адрес «РЕСО-Гарантия» не возмещает стоимость следующих медицинских услуг, оказанных Застрахованному лицу, если иное не указано в Страховой программе: расходные материалы и дорогостоящие препараты: покрытие расходов на дорогостоящие лекарственные препараты (стоимость одного препарата на один курс лечения превышает сумма; расходный материал, кроме применяемых при реанимационных мероприятиях; очки; контактные линзы; слуховые аппараты; имплантаты; протезы; дополнительные медицинские устройства и приспособления, в т.ч. требующиеся в ходе оперативного вмешательства; другие корригирующие устройства и приспособления: расходы на примерку и подгонку устройств и приспособлений, перечисленных в пунктах 3.13… Наличие дополнительного (аномального) пути проведения «Пароксизмальная АВ - узловая реципрокная тахикардия», согласно пункту 2.9. Условий предоставления медицинских услуг в рамках ДМС (Приложение № 3 к Договору № 371/23) не является страховым случаем, и дальнейшем ее наблюдение, обследование и лечение по полису ДМС по данному диагнозу не предоставляется возможным» (л.д. 20).
При дополнительном обращении к ответчику с просьбой дать аргументированную мотивацию признания заболевания «Пароксизмальная АВ - узловая реципрокная тахикардия» попадающем под п. 2.9 Условий, истцу было сообщено, что ответ по его заявлению уже предоставлен, что позиция страховой компании остается неизменной, дальнейшее наблюдение, обследование и лечение по Полису ДМС по данному диагнозу не представляется возможным (л.д. 15-18)..
Истец по приведенным выше основаниям полагает свои права нарушенными.
В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.
Бремя доказывания надлежащего исполнения обязательств возлагается на страховщика.
Предоставленный истцу ответ от 17.04.2024 г., согласно его буквальному толкованию, фактически является отказом в признании диагноза истца страховым случаем и отказом в дальнейшем наблюдении обследовании и лечении по полису ДМС.
Однако, указанный отказ должным образом (с медицинской точки зрения в соотношении с условиями страхования) не мотивирован.
Ответчик сообщил, что в последующем имело место неоднократное обслуживание истца по полису ДОМС, и истец не отрицал этого, однако, это не имеет отношения к факту свершившегося отказа, который при названных выше обстоятельствах не является законным и подлежит признанию в качестве такового.
В силу ч. 1 ст. 3 ГПК РФ заинтересованное лицо вправе в порядке, установленном законодательством о гражданском судопроизводстве, обратиться в суд за защитой нарушенных либо оспариваемых прав, свобод или законных интересов.
Судебная защита прав не может осуществляться в зависимости от будущих событий, носящих вероятностный характер, иными словами, защита права, которое в будущем может быть нарушено, не является предметом судебной защиты.
Требование об обязании ответчика оказывать истцу содействие в получении медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного Страховой программой является преждевременным, и подлежит отклонению.
В соответствии со ст. 15 ФЗ «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный изготовителем (исполнителем, продавцом) на основании договора с ним, прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами РФ, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации устанавливается судом и не зависит от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.
Факт нарушения прав потребителя презюмирует причинение морального вреда.
С учетом принципов разумности и справедливости суд считает возможным взыскать с ответчика в пользу истца компенсацию морального вреда в размере сумма
На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 193-199 ГПК РФ,
РЕШИЛ:
Признать незаконным отказ адрес «РЕСО-Гарантия» от 17.04.2024 г. в признании диагноза фио фио страховым случаем и невозможности дальнейшего наблюдения, обследования и лечения по Полису ДМС № 4992936-371/23
Взыскать с адрес «РЕСО-Гарантия» (ИНН <***>) в пользу фио фио (паспортные данные...) компенсацию морального вреда в сумме сумма
В остальной части иска – отказать.
Решение может быть обжаловано в Московский городской суд через Чертановский районный суд адрес в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.
Решение принято в окончательной форме 22.01.2025 г.
Судья