Дело №2-98/2022
РЕШЕНИЕ
И М Е Н Е М Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е Р А Ц И И
29 июля 2022 года г. Белорецк РБ
Белорецкий межрайонный суд Республики Башкортостан в составе:
председательствующего судьи Вильдановой А.Р.,
при секретаре Егошиной С.П.,
с участием прокурора Набиуллина Э.Р., истца ФИО12, его представителя адвоката Проскура Е.А., представителя ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ ФИО13 по доверенности, представителя третьих лиц ФИО14 и ФИО15 – адвоката Казанцева А.Н. по ордеру,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело №2-98/2022 по исковому заявлению ФИО16, ФИО17, ФИО18 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Башкортостан Белорецкая центральная районная клиническая больница, Министерству здравоохранения Республики Башкортостан о возмещении вреда, причиненного вследствие оказания медицинской помощи ненадлежащего качества,
УСТАНОВИЛ:
ФИО16, ФИО17, ФИО18 обратились в суд с исковым заявлением к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Башкортостан Белорецкая центральная районная клиническая больница, Министерству здравоохранения Республики Башкортостан (далее ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ, Министерство здравоохранения РБ) о возмещении вреда, причиненного вследствие оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, с учетом последующего уточнения исковых требований указывая, что ФИО1 приходится дочерью ФИО16 и ФИО17, матерью ФИО18 ФИО1 неоднократно, а именно: ..., ..., ... госпитализировалась в ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ для стационарного наблюдения, однако ответчик не смог оказать надлежащую медицинскую помощь, поскольку её состояние не улучшалось. В начале ... ФИО16 на своей машине отвез ФИО1 в Тирлянскую больницу, где врач, не посмотрев медицинскую документацию и не спросив про жалобы, поставил диагноз: ..., однако дочь спиртное не употребляла. ... ФИО1 снова вызвала бригаду скорой медицинской помощи, медицинские работники госпитализировали её в ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ, где был выставлен диагноз: .... ... ФИО1 скончалась в реанимационном отделении ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ. В материалах возбужденного по факту смерти ФИО1 уголовного дела имеются доказательства, указывающие на наличие прямой причинно-следственной связи между действиями врачей, в том числе фельдшера ФИО15, заведующего Тирлянской участковой больницей ФИО14, врача хирурга ФИО19, заведующего хирургическим отделением ФИО20, врача кардиолога – заведующей кардиологическим отделением ФИО21 ФИО1 самостоятельно с нарушением больничного режима не покидала стационар. При выписке её не предупредили о тяжести заболевания и о невозможности с учётом данного заболевания покинуть стационар. Оказание медицинских услуг ненадлежащего качества подтверждается следующими доказательствами: медицинской картой стационарного больного №... ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ; медицинской картой стационарного больного №... ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ; медицинской картой стационарного больного №... ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ; медицинской картой стационарного больного №... ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ. Во всех указанных случаях помощь ФИО1 оказана с неполным выполнением объема необходимых диагностических и лечебных мероприятий: в нарушение требований приказа Минздравсоцразвития РФ от ... №... «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хронической обструктивной болезнью легких (при оказании специализированной помощи)»: не проведены рентгенография органов грудной клетки, спирография, пульсоксиметрия, анализ мокроты на флору, исследование уровня С-реактивного белка в крови, что создало риск прогрессирования имеющегося заболевания и привело к ухудшению состояния здоровья пациента. В нарушение требований приказа Минздравсоцразвития РФ от ... ФЗ №... «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным эссенциальной артериальной гипертензией (при оказании специализированной помощи)» не проведены: рентгенография органов грудной клетки, спирография, пульсоксиметрия, исследование уровня С-реактивного белка в крови, УЗИ почек, эхокардиография, что создало риск прогрессирования имеющегося заболевания и привело к ухудшению состояния здоровья пациента. В нарушение требований приказа Минздрава России от ... №... «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» записи дневников малоинформативные, не отражена динамика состояния пациентки, отсутствует совместный осмотр с заведующим отделением; отсутствует заявление пациентки о самовольном уходе со стационара .... В нарушение требований приказа Минздрава России от ... №... «Об утверждений стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями» на этапе госпитализации во второе хирургическое отделение ФИО1 оказана с неполным выполнением объема необходимых диагностических и лечебных мероприятий: не определена степень насыщения гемоглобина кислородом, отсутствуют консультации реаниматолога, терапевта при поступлении; протокол консилиума специалистов и протокол назначения более пяти лекарственных препаратов не вклеены в медицинскую документацию. В ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ ... проведена КИЛИ, в котором нет объективных данных о регулярном диспансерном наблюдении пациентки, страдающей неуправляемой формой ... с .... Согласно карты вызовов от ..., от ..., от ..., от ..., от ..., в нарушение требований приказа Минздрава России от ... №... «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда» при выполнении вызова №... от ... завышена доза ... (... мг.) при диагнозе .... Ответственные лица, допустившие нарушение: фельдшер ФИО15, заведующий Тирлянской участковой больницей ФИО14 В ходе проведения проверки, результаты которой имеются в деле, выявлены нарушения обязательных требований, установленных действующими нормативными актами: в нарушение требований приказа Минздрава России от ... №... «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни)» на амбулаторно-поликлиническом этапе не проведены рентгенография органов грудной клетки, коагулограмма, ультразвуковое исследование почек и надпочечников, эхокардиография, суточное мониторирование артериального давления, консультации невролога, офтальмолога, не назначены препараты калия и магния, ингибиторы АПФ, статины. Ответственное лицо, допустившее нарушение: врач общей практики, заведующий Тирлянской участковой больницей ФИО14 В нарушение требований приказа Минздравсоцразвития РФ от ... №... «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хронической обструктивной болезнью легких (при оказании специализированной помощи)» на этапе пребывания в дневном стационаре Тирлянской участковой больницы и госпитализации в кардиологическом отделении не проведены рентгенография органов грудной клетки, спирография, пульсоксиметрия, анализ мокроты на флору, исследование уровня С-реактивного белка в крови. Ответственные лица, допустившие нарушение: врач общей практики, заведующий Тирлянской участковой больницей ФИО14, врач кардиолог - заведующая кардиологическим отделением ФИО21 В нарушение требования приказа Минздравсоцразвития РФ от ... №... «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным эссенциальной артериальной гипертензией (при оказании специализированной помощи)» на этапе пребывания в дневном стационаре Тирлянской участковой больницы и госпитализации в кардиологическом отделении не проведены рентгенография органов грудной клетки, спирография, пульсоксиметрия, исследование уровня С-реактивного белка крови, УЗИ почек, эхокардиография. Ответственные лица, допустившие нарушение: врач общей практики - заведующий Тирлянской участковой больницей ФИО14, врач кардиолог - заведующая кардиологическим отделением ФИО21 В нарушение требований приказа Минздрава России от ... №... «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» в медицинской документации на этапе госпитализации в кардиологическом отделении записи дневников малоинформативные, не отражена динамика состояния пациентки, отсутствует совместный осмотр с заведующим отделением. Ответственное лицо, допустившее нарушение: врач кардиолог - заведующая кардиологическим отделением ФИО21 В нарушение требований приказа Минздрава России от ... №... «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями» на этапе госпитализации в хирургическом отделении не определена степень насыщения гемоглобина кислородом, отсутствуют консультация реаниматолога, терапевта при поступлении. Ответственные лица, допустившие нарушение: врач хирург ФИО19, заведующий хирургическим отделением ФИО20 Вместе с тем, проведенная в рамках уголовного дела экспертиза, оформленная заключением №... от ..., вынесенное комиссией экспертов ГБУЗ ИОБСМЭ не дала ответа на все имеющиеся вопросы, поскольку была проведена с нарушениями, вместе с тем и в ней указывается на некачественное оказание медицинской помощи, а именно, что «в результате допущенных недостатков оказания медицинской помощи правильный диагноз основного заболевания.. . - ...... установлен не был». Согласно заключению специалистов (рецензия) №... от ..., выданной некоммерческим партнерством «Саморегулирующая организация судебных юристов», заключение №... от ... вынесенное комиссией экспертов ГБУЗ ИОБСМЭ в составе ФИО22, ФИО23, ФИО24, ФИО25, ФИО26 по уголовному делу, произведено с нарушением действующего законодательства, методик проведения данного вида исследований, регламентированной судебно-экспертной деятельности Российской Федерации, Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №...н от ... «Об утверждении порядка организации и проведения судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях РФ», Правилами определения степени тяжести здоровью человека (утверждены постановлением Правительства РФ от ... №... «Об утверждении правил определения степени тяжести вреда причиненного здоровью человеку»), методические рекомендации «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» утвержденных Минздравом России ...) в части установления дефектов оказанной ФИО1 медицинской помощи и определения причинно - следственных связей между качеством оказанной помощи и развитием последствий некачественно оказанной медицинской помощи. Именно дефекты диагностики, допущенные с ... по ... привели к тому, что имевшееся у ФИО1 на момент поступления в стационар ... заболевание, являющееся причиной её жалоб и объективных клинико-диагностических признаков, имевшихся в период госпитализации, не выполненная своевременно диагностика ..., привела к непрофильной госпитализации, поскольку после исключения ... в условиях отделения кардиологии, в связи с наличием ... пациентка нуждалась в профильном отделении (пульмонологии). В случае своевременной диагностики указанной ... и соблюдения объемов, сроков и качества медицинской помощи прогноз для жизни и здоровья ФИО1 был бы благоприятным. На момент ... при принятии решения о дальнейшем лечении пациентка не обладала по вине ответчиков достаточной информацией об имеющемся у нее заболевании, продолжающемся диагностическом поиске и возможном исходе. Исходя из выписки из истории болезни от ... продолжение какого-либо диагностического поиска вообще не планировалось, рекомендаций кроме как «соблюдение здорового образа жизни» и проч. в том же духе, не дано. Факт отказа пациентки от продолжения стационарного лечения по желанию пациента в выписке, выданной на руки пациентке, не отражён. В заключении АО «Медицинская страховая компания «Уралсиб» от ... указано: «В медицинской карте не представлено заявление пациента об отказе от дальнейшего лечения в отделении». Лечащие врачи были поставлены в известность о том, что с ... у ФИО1 имелся диагноз: .... Однако с ... необходимый объём диагностических и лечебных мероприятий ей не назначался. В ... впервые были выявлены последствия ранее перенесенного .... Однако необходимый объем по вторичной профилактике ... и жизнеугрожающих осложнений ... не проведен. Указанные мероприятия не проведены и в ..., несмотря на неоднократные обращения пациентки по поводу кризового течения .... При этом у указанных лиц медицинской организации имелась прямая обязанность по совершению необходимого перечня действий, направленных на восстановление здоровья пациентки, которая не выполнена. Даже при добровольном прерывании стационарного лечения, своевременная диагностика ... и адекватно подобранная и своевременно начатая АБТ могла бы быть успешно продолжена пациенткой на амбулаторном этапе под контролем лечащего врача. Консультация с торакальным хирургом Республиканской клинической больницы была выполнена несвоевременно. Вопрос о своевременности данной консультации вообще не рассмотрен. На дату смерти ФИО1 ... ее сын ФИО27, ... г.р., был несовершеннолетним. С ... до совершеннолетия истца прошло ... месяцев ... дней. Сумма ежемесячной компенсации по потере кормильца рассчитывается исходя из среднего заработка по месту работы, на момент смерти ФИО1 составила 5944 рубля в месяц. Сумма полагающейся компенсации составила 225872 рубля. Истцы просят взыскать с ответчиков ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ, Министерства здравоохранения РБ солидарно в пользу истца ФИО12 компенсацию морального вреда в размере 2000000 рублей, в пользу ФИО17 компенсацию морального вреда в размере 2000000 рублей, в пользу ФИО18 компенсацию морального вреда в размере 2000000 рублей; взыскать с ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ, Министерства здравоохранения РБ солидарно в пользу ФИО18 задолженность по возмещению вреда по потере кормильца в размере 225872 рубля, взыскивать с ... до достижения ФИО18 23 лет компенсацию, связанную с потерей кормильца в размере 5944 рубля в месяц с последующей индексацией.
Протокольным определением от ... в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования, привлечены ФИО21, ФИО20, ФИО14, ФИО15, ФИО19
Протокольным определением от ... в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований, привлечены Министерство финансов Республики Башкортостан, Территориальный фонд ОМС Республики Башкортостан, ООО «СМК РЕСО-Мед» Уфимский филиал.
Истец ФИО16 в судебном заседании исковые требования поддержал в полном объеме, пояснил, что в медицинских картах не было отказа от лечения, отказ потом появился. ФИО14 должен был отправить ФИО1 в стационар, вместо этого поставил диагноз «...», не дал ни одного направления. Ранее в судебных заседаниях суду показал, что потеря дочери невосполнимое горе. У истицы ФИО17 после смерти дочери резко ухудшилось состояние здоровья, ухудшилось зрение. У дочери остался сын. Дочь работала в ООО ЛПК «Селена», характеризовалась с положительной стороны, психологических отклонений у неё не было. Дочь часто жаловалась на ..., это было в начале .... Истец считает, что ее не лечили, не направляли на консультацию в .... Она обращалась за медицинской помощью. Дочь поступила в кардиологическое отделение с ... по .... Полагает, что был поставлен неправильный диагноз. По мнению истца надо было перевести дочь из кардиологического отделения в другое отделение, что не было сделано. Из кардиологического отделения ее выписали с плохими анализами. После выписки дочь находилась дома. После истец привёз дочь в Тирлянскую больницу к врачу. Она вышла оттуда в слезах, поскольку врач сказал, что у неё ..., при этом не измерил давление, не прослушал её, не дал никаких направлений, лишь назначил анализы через ... дней. Считает, что участковый врач должен был направить её на рентген, собрать консилиум врачей. Через несколько дней ей опять стало плохо, истец опять привёз ее в больницу. После через ... дней на скорой помощи её увезли в отделение гнойной хирургии. Санитарная авиация для направления дочери в ... не была вызвана. Дочь, когда лежала в больнице с ... по ..., говорила, что ... дня лежала в коридоре, к ней никто не подходил, и ничего не делали. Стали лечить только после того как перевели в палату. Когда ее перевели в палату, не знает, но знает, что ... дня она лежала в коридоре. ... месяц был прохладный, не исключено, что был сквозняк. Когда она поступила в больницу, она в основном жаловалась на ... и говорила, что задыхается, появилась осиплость, затруднённое дыхание. С ... дочь обращалась в больницы часто, по несколько раз в месяц. При вскрытии обнаружили, что у нее был .... После выписки с ... она вызывала скорую помощь неоднократно. Симптомы были такими же, она также болела. Врачи говорили, что состояние может стабилизироваться и нужно подождать. Нигде не указано, что она покинула отделение и отказалась от лечения. Во второй раз в больницу она попала через ... дней.
Истец ФИО17 в судебное заседание не явилась, о месте и времени рассмотрения дела надлежащим образом извещена.
Представитель истцов ФИО12, ФИО17 – адвокат Проскура Е.А. в судебном заседании исковые требования поддержала в полном объеме, просит исковые требования удовлетворить, пояснила следующее. Постановлениями от ... истцы признаны потерпевшими по уголовному делу. Согласно указанным постановлениям медицинская помощь в ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ на этапе госпитализации в стационар дневного отделения с ... по ... выполнена с неполным объемом необходимых диагностических и лечебных мероприятий... Ненадлежащее исполнение обязанностей медработниками повлекло смерть ФИО1. Согласно заключению эксперта №... бюро судебно-медицинских экспертиз Клиники ОрГМУ, эксперты указали, что в медицинской карте не представлено заявление пациентки об отказе от дальнейшего лечения, не выполнены исследования R-графия ОГК в 2х проекциях, анализ мокроты на флору и др. В данном заключении указано, что существенным дефектом оказания медицинской помощи в период с ... по ... является отсутствие клинической интерпретации результатов анализа крови и патологических изменений органов грудной клетки на рентгенологических снимках, в результате допущенных недостатков мед.помощи диагноз «...» в период данной госпитализации установлен не был, что не способствовало проведению лечения в полном объеме. На недостатки медицинской помощи указано и в иных заключениях. В частности, на основании заключений экспертов составлен ответ СК «Уралсиб» о том, что во всех случаях госпитализации в ГБУЗ медицинская помощь оказана с неполным выполнением необходимых лечебных и диагностических мероприятий, что создало риск прогрессирования имеющегося заболевания и ухудшению состояния здоровья пациента. Полагает, что ФИО1 не отказывалась от дальнейшего обследования, кроме того никаких препятствий не было назначить необходимые обследования и лечения амбулаторно. Не имеется доказательств того, что пациентке разъяснены были последствия ее ухода из стационара, что ей выдано направление к участковому врачу и на обследование. ..., по мнению экспертов, ФИО1 не имела признаков болезни, которые бы требовали экстренной госпитализации, хуже ей стало только вечером, хотя никаких объективных данных о состоянии здоровья утром ... не имеется. Врач ФИО14 пояснил, что он предложил на скорой отвезти пациентку на флюорографию, это свидетельствует о том, что основания говорить о наличии тяжелого состояния уже имелись и были явными для него. Однако он на самом деле ничего не предложил, а отправил пациентку домой, ссылаясь на ....
Истец ФИО18 в судебном заседании ... иск поддержал, пояснил, что все, что ФИО16 сказал, все верно, уточненные исковые требования поддерживает. В судебное заседание ... не явился, о месте и времени рассмотрения дела надлежащим образом извещен.
Представитель ответчика ГБУЗ Белорецкая ЦРКБ ФИО13, действуя по доверенности, в судебном заседании показала, что пациент наблюдался у врача общей практики с ... по поводу бронхита. С ... она состояла на учете с ..., у нее были проблемы с ..., получала лечение в стационаре Тирлянской участковой больницы круглосуточно, в стационаре ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ, и в том числе в период лечения с ... по .... У пациентки была выявлена ..., однако пациентка написала отказ от дальнейшего лечения, покинула учреждение, не закончив лечение и обследование. При последнем обращении к участковому врачу терапевту ей были назначены соответствующие обследования, которые необходимо было выполнить на следующий день, однако пациентка не явилась и была госпитализирована в экстренном порядке через ... суток в отделение гнойной хирургии. В процессе лечения в хирургическом отделении был проведен полный комплекс лечения и обследования в доступных условиях. Проведено удаленное консультирование с хирургом .... Соответственно проводилась необходимая коррекция в лечении. В дальнейшем состояние пациентки ухудшилось, поскольку процесс ... прогрессировал, и ... наступил летальный исход. Исследованием диагноз был подтвержден. Пациентка неоднократно находилась на стационарном лечении по поводу .... Впервые у пациентки была выявлена ..., ... планировалось проведение дополнительных исследований, однако она прервала лечение, покинув отделение. Отказ от медицинской помощи оформлен. Выписку она получила на руки, ей было рекомендовано наблюдение врача и консультация пульмонолога. В дальнейшем в течение ... недель она за медицинской помощью не обращалась. Впервые она обратилась за помощью после выписки из кардиологии ..., практически через ... недели. Для определения диагноза были назначены дополнительные исследования, но пациентка их не прошла, причина неизвестна. На повторный осмотр она не явилась. Последнее обращение в связи с резким ухудшением здоровья. Она была доставлена машиной скорой помощи в тот же день, проведена пункция плевральной полости, получен был гной. Во время лечения проводился полный комплекс антибиотиков, проводилось дренирование и промывание плевральной полости. Летальный исход наступил в связи с развитием недостаточности на фоне тяжелого течения .... Полагает исковые требования необоснованными, просит в удовлетворении иска отказать.
Представитель ответчика Министерства здравоохранения Республики Башкортостан в судебное заседание не явился, о месте и времени рассмотрения дела надлежащим образом извещен, в связи с чем суд считает возможным рассмотреть дело в его отсутствие. В направленном в адрес суда отзыве на исковое заявление указывает, что с исковыми требованиями не согласно по следующим основаниям. Минздрав РБ является республиканским органом исполнительной власти, осуществляющим в пределах своей компетенции государственную политику в сфере здравоохранения па территории Республики Башкортостан. Минздрав РБ согласно Положению о Министерстве здравоохранения Республики Башкортостан, утвержденному постановлением Правительства Республики Башкортостан от ... №..., отвечает за организацию медицинской помощи населению, но не является непосредственным исполнителем медицинской помощь. Осуществление медицинской деятельности принадлежит медицинским организациям, которые вправе участвовать в оказании гражданам Российской Федерации медицинской помощи. В соответствии с ч. 2 и 3 ст. 98 Федерального закона от ... №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Оплата денежных средств по судебным решениям (за моральный вред) или штрафы осуществляются за счет внебюджетных средств медицинской организации. ГБУЗ РБ Белорецкая центральная районная клиническая больница - это самостоятельное юридическое лицо. Согласно статьи 56 ГК РФ юридическое лицо отвечает по своим обязательствам всем принадлежащим ему имуществом. В данном случае нарушение законных прав истца деятельностью Минздрава РБ не выявлено, что влечет за собой отказ суда в удовлетворении исковых требований. Исковое заявление не содержит обстоятельств, на которых истец обосновывает свои требования о взыскании убытков и компенсации морального вреда к Минздраву РБ. Истцом не доказан факт причинения ему Минздравом РБ морального вреда и не предоставлены доказательства, подтверждающие противоправность действий Минздрава РБ и причинно-следственную связь между действиями Минздрава РБ и предполагаемым вредом, а также не доказано наличие вины Минздрава РБ.
Третье лицо ФИО14 - врач общей практики ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ Тирлянская участковая больница в судебное заседание не явился, о месте и времени рассмотрения дела надлежащим образом извещен. В судебном заседании ... пояснил, что ... ФИО1 обратилась с жалобами на отдышку, отеками ног и слабостью при ходьбе. Была осмотрена, состояние удовлетворительное, дыхание проводится, хрипов нет, живот мягкий и безболезненный, диагноз выставлен .... Назначены анализы и направлена на флюорографию органов грудной клетки, назначена консультация кардиолога и пульмонолога, явка с рентген-заключением и с анализами .... От скорой помощи ФИО1 отказалась, сказала, что уедет сама. Давление было ... на ..., пульс сердцебиения ... в минуту, температура ... градусов. Основной диагноз он поставил ..., сопутствующий .... Она с ... страдала ..., состояла на учете, по ЭКГ у нее .... ... пациентка должна была явиться на прием, в амбулаторной карте написано, что в ... час. больная не пришла на прием. В ... по скорой помощи была запись, что больная госпитализирована в терапевтическое отделение ..., где она проходила лечение. После лечения в стационаре больше она в участковую больницу в ... не обращалась. Далее ФИО1 обратилась к ним ..., о том, что с ... по ... она была в стационаре, он знал, с ... она лечилась в ..., выписной эпикриз был. Там указано, что .... Информации о том, что ФИО1 уже в ... страдала от ... или ..., у него не было. ... ФИО1 была у него на приеме, он ее выслушал, выставил ..., ... был не обостренный, хрипов не было, признаки ... не обнаружил, показатели ФИО1 были в норме. Выдал назначение на диагностическую флюорографию органов грудной клетки. Снимков, когда она к ним обратилась, не было. Ультразвуковое исследование почек, рентгенография в условиях Тирлянской участковой больницы не было проведено, так как этих оборудований больнице нет. После собранных анализов, прохождения флюорографии грудной клетки, он написал консультацию кардиолога и пульмонолога. Причин для экстренной госпитализации не было.
Третье лицо ФИО15 - фельдшер ОСП Тирлянской участковой больницы, в судебное заседание не явилась, о месте и времени рассмотрения дела надлежащим образом извещена. В судебном заседании ... показала, что ... ФИО1 обратилась в скорую помощь с жалобами на давящую боль за грудиной в области ..., чувства нехватки воздуха, отдышку. Давление было ... на ..., пульс 78, температуры не было, сатурация .... Сделав ЭКГ, увидели изменения, в связи с чем был поставлен ФИО1 диагноз - ..., предложена госпитализация, она согласилась. Госпитализировали в кардиологию, приняла врач ФИО21, смотрела ее, направила на рентген, по результатам которого врач поставил .... ФИО1 с ... госпитализировали в кардиологию. Ранее до ... ФИО1 обращалась в Тирлянскую участковую больницу, у нее была ..., было высокое давление, боли в области ....
Представитель третьих лиц адвокат Казанцев А.Н. в судебном заседании исковые требования не признал, пояснил следующее. По мнению истцов в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи ФИО1 умерла, в результате чего был причинен моральный вред. По данным категориям для возникновения и наличия гражданско-правовой ответственности необходима совокупность трех фактов: 1) действие бездействие медицинских работников – ответчиков, 2) наличие вреда, в данном случае смерть, 3) наличие причинно-следственной связи, совокупность трех факторов может повлечь наличие гражданско-правовой ответственности. По материалам дела достоверно установлено, что такая связь отсутствует, как прямая, так и косвенная. Ссылка истца на предыдущие экспертизы не состоятельны, по той причине, что ответчик он не участвовал в проведении экспертиз, был лишен возможности задавать вопросы экспертам, обжаловать заключения экспертиз. Была назначена судебно-медицинская экспертиза по настоящему делу. По проведенной экспертизе никакой связи нет, ни прямой, ни косвенной. Для установления гражданско-правовой ответственности нужно наличие косвенной связи. Косвенная связь никак никаким образом не усматривается в данном случае. Те несущественные недостатки оказания медицинской помощи, и если даже они есть, не повлекли негативные последствия для пациентки, которые так или иначе повлекли бы ее смерть, об этом в частности говорит экспертиза. Данная экспертиза является основным и основополагающим документом, оправдывающим и доказательством того, что вины со стороны ответчика нет. Просит отказать в удовлетворении исковых требований.
Третье лицо ФИО21 - кардиолог ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ в судебное заседание не явилась, о месте и времени рассмотрения дела надлежащим образом извещена. В судебном заседании ... показала, что ФИО1 поступила в ее дежурство ночью, по линии скорой медицинской помощи, с диагнозом .... При осмотре ФИО1 сказала, что болеет давно ..., якобы на ногах перенесла .... В приемном покое сразу сняли электрокардиограмму, на кардиограмме были выраженные изменения ..., которые не соответствовали возрасту, было увеличение левого желудочка с выраженной перегрузкой. В приемном покое был снят диагноз ..., выставила диагноз .... Также был поставлен сопутствующий диагноз ..., т.к. она кашляла, поступила с нормальной температурой. Также ФИО1 было проведено УЗИ, по заключению выявлена .... Со слов больной выяснила, что лечение она не принимала, гипертонию не лечила. Сопутствующий диагноз был выставлен, поскольку для ..., кроме переохлаждения, кроме инфекции, играет роль снижение защитных сил иммунитета, сопутствующие другие заболевания. ФИО1 сказала, что она курила, выпивала. ФИО1 преждевременно ушла из больницы, так как у нее болел сын, был с температурой больше 38 градусов, она сказала, что чувствует себя хорошо, ей нужно ухаживать за сыном. При уходе из больницы ФИО1 были даны рекомендации по продолжению лечения по ..., кроме того, позвонила ФИО14 и предупредила, что больная ушла не дообследованная по заявлению. На момент выписки температура у нее была нормальная, ... не было. В кардиологическом отделении кардиологией пролечили ..., вылечили сопутствующий ..., разъяснено, что весной-осенью бывают обострения, что категорически нельзя курить, переохлаждаться. ФИО1 были назначены общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия со всеми анализами, электрокардиограмма, УЗИ сердца, УЗИ брюшной полости, рентген органов грудной клетки, УЗИ плевры, антибиотик. Проведен осмотр пульмонологом, которая дополнила назначенное лечение. Контрольный рентген был назначен через неделю, который не был сделан, т.к. больная покинула стационар. По описанию рентгена от ... видно, что легочные поля чистые без очаговых и инфильтративных затемнений, что говорит о том, что ... не было. Диагноз ... был выставлен на основании объективных данных жалоб и прослушивания лёгких, где были характерные для ... жёсткое дыхание, рассеянные диффузные хрипы. Лечение от ... от ... по дату выписки было проведено - антибиотик, амброксол отхаркивающее 3 раза в день, капельница.
Третье лицо ФИО20 - заведующий вторым гнойным хирургическим отделением ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ в судебное заседание не явился, о месте и времени рассмотрения дела надлежащим образом извещен. В судебном заседании ... пояснил, что лечение ФИО1 проходило в полном объеме со всеми клиническими рекомендациями на тот момент. Была антибактериальная терапия и с учетом чувствительности на микрофлору, были назначены противогрибковые препараты, проводилась санация, промывание, перевязки. Осмотры происходят ежедневно. Торакальный хирург проконсультировал, все рекомендации были выполнены. В карте есть описание рентгенолога и схематические его рисунки. Когда ... осложняется в ..., они их дренируют и начинают консервативную терапию. Если больной тяжелый, у него не идет динамика, они созваниваются с торакальными хирургами, докладывают о состоянии больного и получают рекомендации, что было сделано в данном случае. Больная осматривалась ФИО7, собирался консилиум. Решение получить консультацию торакального хирурга было принято с целью корректировки лечения. Считает, что за консультацией обратились не поздно, пациентка получала самые сильные антибиотики. После посева выявили грибы, назначили противогрибковую терапию. Торакальный хирург сказал, что все, что они делают, делают правильно и консервативную терапию продолжать. Вопрос о переводе в ... не стоял.
Третьи лица - ФИО19, Министерство финансов Республики Башкортостан, Территориальный фонд ОМС Республики Башкортостан, ООО «СМК РЕСО-Мед» Уфимский филиал в судебное заседание не явились, о месте и времени рассмотрения дела надлежащим образом извещены, ходатайств об отложении дела не поступило, сведений об уважительности причины неявки в судебное заседание не имеется, в связи с чем суд считает возможным рассмотреть дело в их отсутствие.
В своем заключении прокурор, исходя из совокупности сведений содержащихся в материалах гражданского дела, а также заключения судебно-медицинской экспертизы, исковые требования полагает не подлежащими удовлетворению.
Выслушав лиц, участвующих в деле, исследовав материалы гражданского дела, материалы уголовного дела №..., допросив свидетелей, суд приходит к следующему.
Согласно ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Согласно ч.1 ст. 150 Гражданского кодекса Российской Федерации жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.
Пунктом 21 ст. 2 Федерального закона от ... N323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Согласно п.п.1-2 ст. 19 Федерального закона от ... N323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
В силу п. 5 ст. 19 названного Федерального закона пациент имеет право на:
1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;
2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
3) получение консультаций врачей-специалистов;
4) облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами;
5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, в том числе после его смерти;
6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
8) отказ от медицинского вмешательства;
9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.
В соответствии с п.п.2-3 ст. 98 Федерального закона от ... N323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
Согласно ч.1, ч.2 ст. 1064 Гражданского кодекса РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Законом или договором может быть установлена обязанность причинителя вреда выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда. Законом может быть установлена обязанность лица, не являющегося причинителем вреда, выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда.
Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.
Согласно записи акта о рождении ФИО1, ... года рождения, родителями ее указаны ФИО16, ФИО28, после регистрации брака фамилия ФИО1 изменена на ФИО1.
Согласно записи акта о рождении ФИО1 является матерью ФИО18, ... года рождения.
Из записи акта о смерти №... от ... следует, что ФИО1 умерла ....
В ходе рассмотрения дела судом были допрошены свидетели, которые дали следующие показания.
Свидетель ФИО2 - заведующая отделением терапии ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ, допрошенная в судебном заседании ... пояснила, что ФИО1 она осматривала один раз, как врач терапевт в отделении кардиологии. Больная страдает ..., при осмотре были жалобы на кашель, на умеренную слабость. В анамнезе ..., то есть имела хроническое заболевание, курила достаточное количество лет. При осмотре состояние больной было относительно удовлетворительное, была активной, подвижной, каких-то особых жалоб, кроме на умеренный кашель и на слабость, не говорила. При прослушивании дыхание чуть жестковатое в нижних отделах, единичные сухие хрипы, слева несколько ослаблено, чистота дыхания ... минут, симптомы сердца ритмичны. ФИО29 легких соответствовала картине .... На тот момент больная получала полное лечение, в том числе по обострению ..., получала антибиотик, отхаркивающие средства, мокрота на тот момент отходила, особых опасений эта больная не вызвала. Была дана рекомендация повторить рентген легких, УЗИ плевральных полостей, рентгенография органов грудной клетки левой боковой проекции и антибактериальная терапия. По антибактериальной терапии они с лечащим врачом поменяли антибиотик.
Свидетель ФИО3 - исполняющая обязанности заведующего кардиологического отделения ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ, допрошенная в судебном заседании ... показала, что ФИО1 она не лечила, занималась больной ФИО21
Свидетель ФИО4 - врач функциональной диагностики ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ, допрошенная в судебном заседании ... показала, что по записям в карте осмотрена пациентка ФИО1 ..., выставлена ..., учитывая возраст это умеренная не большая недостаточность. Ничего критичного нет, створки утолщены. ФИО1 не помнит, по заключению она ... и она не лечилась никогда, по ЭКГ: электрическая ось отклонена влево, это говорит о том, что она болеет ..., подтверждает, что у неё есть давление, но рубцов у нее на ЭКГ нет.
Свидетель ФИО5 - заведующая 1 терапевтическим отделением поликлиники ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ, допрошенная в судебном заседании ... показала, что пациентку ФИО1 не помнит, её осмотров нет в картах, лечение не оказывала. Они проводили врачебную комиссию по распоряжению Минздрава.
Свидетель ФИО6 - патологоанатом, заведующий патологического отделения ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ, допрошенный в судебном заседании ... показал, что ... им было проведено патологоанатомическое исследование умершей ФИО1, в результате этого исследования выявлено .... .... Сопутствующие заболевания .... ... - это гнойное заражение, гнойное воспаление всего организма, на его взгляд, первичным очагом послужило гнойное воспаление левого легкого и уже оттуда гной с током крови разнеся по всему организму. ... - это хроническое токсическое повреждение печени, чаще всего алкоголь. Кроме алкоголя можно повредить лекарственными веществами. ФИО1 умерла от сепсиса, то есть поражение всего организма. Болезнь может протекать скоротечно, может просто длиться долго, все зависит от иммунной системы организма. Необратимые последствия, которые привлекли к гибели пациентки, могли возникнуть при низком иммунитете за неделю. Если пациент отказывается от предложенной госпитализации, то вполне вероятно, что это действие могло привести к ухудшению состояния здоровья. На задней стенке левого желудка свидетель обнаружил следы имевшегося когда-то перенесённого .... В настоящий момент процесс представлен рубцом, то есть это зажившее повреждение.
Свидетель ФИО7 - заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ, допрошенный в судебном заседании ... показал, что по факту оказания медицинской помощи ФИО1 она обращались к ним в стационар дважды. Всё лечение было в соответствии со стандартами и порядком оказания медицинской помощи, медицинским рекомендациям. При данном заболевании вероятность летальности крайне высока. Вирусная инфекция могла возникнуть в домашних бытовых условиях. Считает, что ... развилась в тот период, когда она находилась дома.
Свидетель ФИО8 - заместитель отделения ультразвуковой диагностики ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ, допрошенная в судебном заседании ... показала, что пациентка была осмотрена по показаниям, которые выставил лечащий доктор в условиях стационара, все заключения внесены в документацию. ФИО9 осмотрела брюшную полость пациентки ..., было выставлено ... и выставлен диагноз .... Свидетель осматривала почки ФИО1, на её момент осмотра ... ... не было. ЭХО сердца может пояснить, здесь ....
Свидетель ФИО9 - врач ультразвуковой диагностики ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ, допрошенная в судебном заседании ... пояснила, что ... она делала исследование ФИО1 ... говорит о том, что у нее был интоксикационный процесс, а уже врач потом связывает это с болезнью. ... бывают при заболевании самих почек, и бывает реакция на заболевания, на какой-то гнойный процесс, либо отравление.
Свидетель ФИО10 - врач рентгенолог ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ, допрошенный в судебном заседании ..., пояснил, что пациентка поступила в ..., им проведена рентгенограмма .... Описание рентгенограммы имеется в карте. По данному описанию снимка угрожающее жизни состояние у пациентки не было. Рентген контроль был назначен через неделю, так как диагноз был неясен. Признаков ... не было. Контрольную рентгенограмму не проводил. По первому снимку все абсолютно чисто, без изменений. От ... есть описание рентгенограммы, там ....
Свидетель ФИО11, допрошенный в судебном заседании ... посредством видео-конференцсвязи показал, что работает торакальным хирургом Республиканской клинической больницы. Пояснил, что по факту оказания консультативной помощи пациентки ФИО1, находящейся на лечении с ... по ... не помнит, так как прошло много времени. Помнит, что были даны рекомендации по дальнейшему лечению пациента. При диагнозе ... они рекомендуют антибактериальную терапию, если есть необходимость, рекомендуют отправить мокроту на исследование. По поводу ... – это когда ... и в этом случае они говорят, что нужно привезти пункцию или дренирование плевральной полости. На тот момент не помнит было ли дренирование. В том состоянии, в котором находилась пациентка, невозможно было передать ее на лечение в ... по сан.авиации. На тот момент была проведена консультация удалённая. По ФИО1 такой вопрос не ставился, только тактика лечения.
В ходе рассмотрения дела установлено следующее.
ФИО1 находилась на лечении в ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ в отделении кардиологии с ... по ..., поступила по линии скорой медицинской помощи с жалобами на давящие боли в груди, иррадиирующие в левую лопатку, одышка, после приема нитратов боли не купируются, с диагнозом .... После осмотра поставлен диагноз: .... Сопутствующий: ... ... жалоб не было. Выписана по заявлению в связи с отказом от лечения и обследования по причине ОРВИ у сына, дана выписка на руки с рекомендациями (№..., ГБУЗ РБ «Белорецкая ЦРКБ», отделение кардиологии).
... ФИО1 обратилась на прием к врачу амбулаторно (медицинская карта №...) с жалобами на одышку, отёки на ногах, слабость при ходьбе. Поставлен диагноз: .... Сопутствующие: .... Даны рекомендации: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, ПТИ, МНО, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ, консультация кардиолога, пульмонолога, УЗИ сердца, явка с анализами .... ... больная на прием не пришла.
Согласно данным медицинской карты стационарного больного №..., протокола паталогоанатомического исследования, ФИО1 поступила в экстренном порядке через ... дня от начала заболевания, в тяжёлом состоянии с жалобами на осиплость голоса, боли в горле при глотании, кашель с гнойной мокротой, одышку, боли в грудной клетке, повышение температуры тела до ...°С, слабость. Больна в течение ... недель. За медицинской помощью не обращалась. Ухудшение состояния в течение трёх дней. Госпитализирована. Основное заболевание: .... Сопутствующие заболевания: .... Констатация смерти ....
Патологоанатомический диагноз (окончательный): .... Сопутствующие заболевания: ....
... Белорецким межрайонным следственным отделом следственного управления Следственного комитета РФ по ... возбуждено уголовное дело №... по признакам состава преступления, предусмотренного ... УК РФ в отношении неустановленного лица.
В ходе проведения следственных действий были неоднократно назначены экспертные исследования.
Так постановлением от ... (уголовное дело т.№... л.д. №...) назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза качества оказания медицинской помощи ФИО1, производство которой поручено отделу криминалистики следственного управления Следственного комитета РФ по ....
Согласно заключению №... экспертов отдела криминалистики следственного управления Следственного комитета РФ по ... (уголовное дело т.№... л.д. №...), установлена причина смерти ФИО1 - от ..., явившиеся осложнением .... Каких-либо телесных повреждений не обнаружено. Установлено, что при проведении диагностики основного заболевания ФИО1 «...», все мероприятия проведены правильно, но в нарушение требований Приказа Минздравсоцразвития РФ от ... №... не проведена офтальмоскопия. Данное нарушение не повлияло на дальнейшую тактику оказания медицинской помощи. Лечение соответствовало требованиям вышеуказанного Приказа. При проведении диагностики сопутствующего заболевания «...» все мероприятия проведены правильно, но не в полном объеме. В нарушение требований Приказа Минздравсоцразвития РФ от ... №... «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хронической обструктивной болезнью легких (при оказании специализированной помощи)» не проведены: измерение окружности грудной клетки, спирометрия, анализ мокроты на флору, биохимический анализ крови С-реактивный белок. Данные нарушения не повлияли на дальнейшую тактику оказания медицинской помощи. Лечение соответствовало требованиям Приказа Минздравсоцразвития РФ от ... №.... Имеется недостаток в диагностике - не учтены данные рентгенологической картины от ..., ... - из заключения рентгенолога ГБУЗ РБ ЦРКБ г. Белорецк «...», не проведена консультация пульмонолога для верификации диагноза и назначения дальнейшего корректного лечения. При диагностике основного заболевания с осложнением «...» все мероприятия выполнены правильно, но не в полном объеме. В нарушение требований Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №...н от ... «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями» не определена сатурация кислорода, не проведены консультация реаниматолога (состояние расценено как тяжелое), терапевта (в анамнезе имеется ...) при поступлении. Данные нарушения не повлияли на дальнейшую тактику оказания медицинской помощи, лечение выбрано верно, соответствовало требованиям вышеуказанного Приказа. Сопутствующее заболевание «...» находилось в стадии ремиссии - период течения хронического заболевания, которое проявляется значительным ослаблением или исчезновением симптомов, поэтому диагностики и лечения не требовало. Основной диагноз «...» был установлен верно, своевременно. Сопутствующий диагноз «...» является сомнительным, так как для подтверждения диагноза не проведена спирометрия - один из основных методов диагностики оценки функционального состояния легких. Учитывая клинические симптомы, данные пульсокосиметрии, общего анализа крови, рентгенологической картины от ..., ..., результаты собственного исследования «...», должна быть следующая формулировка сопутствующего диагноза: «...». Диагноз в отделении гнойной хирургии установлен правильно, своевременно. При проведении диагностических мероприятий в кардиологическом отделении ГБУЗ РБ «Белорецкая ЦРКБ» имеются нарушения требований Приказов Минздравсоцразвития №... от ... «Об утверждении стандарта медицинской помощи эссенциальной артериальной гипертонией (при оказании специализированной помощи)», №... от ... «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хронической обструктивной болезнью легких (при оказании специализированной помощи)», кроме того имеется недостаток диагностики: не учтены данные рентгенологической картины от ..., ..., не проведена консультация пульмонолога для верификации диагноза и назначения дальнейшего корректного лечения. Согласно данным медицинской карты №... кардиологического отделения ГБУЗ РБ ЦРКБ г. Белорецк, ... назначена консультация пульмонолога. Также в медицинской карте №... имеется отказ от медицинского вмешательства. Учитывая то, что ФИО1 самостоятельно, с нарушением больничного режима, покинула стационар, не завершив необходимый объем диагностических и лечебных мероприятий, что подтверждается наличием отказа от медицинского вмешательства в медицинской карте №..., причинно-следственной (прямой) связи между оказанной медицинской помощью врачами кардиологического отделения ГБУЗ Белорецкая ЦРКБ» и неблагоприятными последствиями, возникшими у ФИО1, не имеется. При оказании медицинской помощи в отделении гнойной хирургии ГБУЗ РБ «Белорецкая ЦРКБ» имелись нарушения требований Приказа №... от ... «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями». Данные нарушения не повлияли на наступление неблагоприятных последствий у ФИО1 Причинно-следственной (прямой) связи между оказанной медицинской помощью врачами отделения гнойной хирургии ГБУЗ РБ «Белорецкая ЦРКБ» и смертью ФИО1 не имеется. Благоприятный исход (спасение жизни) был возможен, в случае осознания пациентом ФИО1 необходимости лечения и продолжения терапии в условиях стационара (при госпитализации в кардиологическом отделении), выписке при полном выздоровлении. При выписке из кардиологического отделения ФИО1 на руки была дана выписка из истории болезни №... с рекомендациями наблюдения у терапевта, пульмонолога. ФИО1 должна была в кратчайшие сроки обратиться в поликлинику по месту жительства, для диагностики и дальнейшего лечения у пульмонолога. Интенсивная терапия не проводилась в связи с тем, что ФИО1, учитывая отсутствие записей в амбулаторной карте, в поликлинику по месту жительства не обращалась. Первое обращение к участковому терапевту после выписки из кардиологического отделения было .... Назначены диагностические мероприятия, с последующей явкой ..., - больная не пришла на прием. У ФИО1 в отделении гнойной хирургии диагностированы .... Хирургическая операция по удалению части ... с пораженной частью ФИО1, до стабилизации состояния, была противопоказана, так как был высокий риск развития осложнений в виде кровотечения, травматического шока, образования свища. Летальность в данных случаях составляет 60-70%. Положительный результат операции в данном случае крайне сомнителен. Согласно рекомендациям торакального хирурга РКБ им. Г.Г. Куватова от ... в данный момент оперативное лечение не показано, необходимо продолжить консервативную терапию.
Постановлением от ... (уголовное дело т.№... л.д. 160-163) назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза качества оказания медицинской помощи ФИО1, производство которой поручено эксперту ГБУЗ БЮРО СМЭ по Республике Башкортостан.
Согласно заключению №... экспертов ГБУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы (уголовное дело т.№... л.д. №...), установлено, что смерть ФИО1 наступила от ... явившейся осложнением .... Наличие телесных повреждений не установлено. Установлено, что при лечении ФИО1T. врачами в кардиологическом отделении ГБУЗ РБ «Белорецкая ЦРКБ» были применены: электрокардиография, биохимический анализ крови, общий анализ крови и мочи, коагулограмма, анализ крови на КСР, эхокардиография, ультразвуковое исследование почек, рентгенография органов грудной клетки. Кроме того, в медицинской карте №... ГБУЗ РБ «Белорецкая ЦРКБ» имеется «Отказ от медицинского вмешательства» пациента от .... Обследование проведено не в полном объеме: не проведены спирография, офтальмоскопия, измерение окружности грудной клетки, анализ мокроты на флору, биохимический анализ крови на С-реактивный белок. При лечении ФИО1 врачами в отделении гнойной хирургии ГБУЗ РБ «Белорецкая ЦРКБ» были применены: компьютерная томография органов грудной клетки, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиография, эхокардиография, общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на стерильность, исследование плевральной жидкости на стерильность, анализы крови на ВИЧ, КСР, маркеры гепатита, биохимический анализ крови, кровь на групповую принадлежность и антитела, мазок из зева на грибы, мазок из раны. Обследование больной ФИО1 в отделении гнойной хирургии ГБУЗ РБ «Белорецкая ЦРКБ» проведено не в полном объеме: не определена сатурация кислорода; при поступлении больной в больницу (общее состояние тяжелое) не проведена консультация реаниматолога. Врачебная тактика при лечении ФИО1 в кардиологическом отделении ГБУЗ РБ «Белорецкая ЦРКБ» была выбрана верно (по основному заболеванию). При проведении диагностики сопутствующего заболевания (...) не были учтены данные рентгенологической картины от ..., ..., не проведена консультация пульмонолога для уточнения диагноза и назначения дальнейшего корректного лечения (в тоже время, в медицинской карте №... ГБУЗ РБ «Белорецкая ЦРКБ» имеется «Отказ от медицинского вмешательства» пациента от ...). При лечении ФИО1 в отделении гнойной хирургии ГБУЗ РБ «Белорецкая ЦРКБ» врачебная тактика была выбрана не полном объеме: необходимо было проведение санации трахеобронхиального дерева с использованием фибробронхоскопа. Диагноз врачами кардиологического отделения ГБУЗ РБ «Белорецкая ЦРКБ» установлен правильно (по профилю .... Также правильно и своевременно был установлен диагноз врачами отделения гнойной хирургии ГБУЗ РБ «Белорецкая ЦРКБ» в .... Недостатки при оказании медицинской помощи ФИО1 врачами кардиологического отделения ГБУЗ РБ «Белорецкая ЦРКБ» в прямой причинной связи со смертью не стоят. Недостатки при оказании медицинской помощи ФИО1 врачами отделения гнойной хирургии ГБУЗ РБ «Белорецкая ЦРКБ» в прямой причинной связи со смертью не стоят. Спасение жизни больного (с диагнозом ...) при своевременном и качественном оказании медицинской помощи (до этапа развития ...) - возможно. Однако, в период разгара клинических и морфологических проявлений ... - благоприятный исход не гарантирован (даже при своевременном и качественном оказании медицинской помощи). На стационарном этапе в кардиологическом отделении лечение ... проводилось в полном объеме, была выписана из стационара по желанию пациента, с положительной динамикой и положительными клинико-лабораторными данными. В тоже время, кардиологическое отделение не является профильным по заболеванию «...» и не может давать рекомендации по этому заболеванию. ... является хроническим заболеванием, не излечима, больные с данным заболеванием нуждаются в пожизненной медикаментозной терапии.
Постановлением от ... (уголовное дело т.№... л.д. №...) назначена повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам ГБУЗ Иркутское областное бюро СМЭ МЗ по Иркутской области.
В соответствии с заключением экспертизы №... от ..., выполненного ГБУЗ Иркутское областное Бюро судебно-медицинской экспертизы (уголовное дело т.№... л.д. №...), причиной смерти ФИО1, ... г.р., явилась .... В период госпитализации в ГБУЗ РБ «ЦРКБ г. Белорецк» с ... по ... у ФИО1 имелась .... В дальнейшем течение заболевания осложнилось развитием .... В период амбулаторного наблюдения с ... по ... диагноз: «...» был установлен правильно. Диагноз: «...» установлен не обоснованно, не подтвержден результатами исследования функции внешнего дыхания, формулировка диагноза не соответствует принятой классификации заболевания (...). Диагноз так же не подтвержден результатами патологоанатомического исследования. На догоспитальном этапе, при амбулаторном лечении в целом разовые тактические решения по ведению пациентки являлись верные, но не полными. Отсутствует план динамического диспансерного наблюдения на ..., в котором и определяется тактика и стратегия постоянного ведения пациентки с хроническим заболеванием - .... С учетом установленного ... диагноза ..., не составлен план обследования и рекомендаций по уточнению наличия данного заболевания. В этот период времени не назначено исследование функции внешнего дыхания (спирография), обязательное для диагностики ...; не назначены бронхолитики. Кроме того, учитывая, что пациентка была выписана из стационара ... с признаками ..., дальнейшего лечения не получала, а так же принимая во внимание тяжесть ее состояния на момент госпитализации ..., врачебная запись от ... («состояние удовлетворительное, дыхание проводится, хрипов нет») вызывает сомнения. В период первичной госпитализации в ГБУЗ РБ «ЦРКБ г. Белорецк» с ... по ... диагноз: «...» был выставлен не обоснованно. При выписке диагноз звучит как: «...», что не соответствует принятой классификации заболевания. С учетом установленного диагноза ..., лечебно-диагностические мероприятия проведены не в полном объеме. В этот период времени пациентке не проведено исследование функции внешнего дыхания, обязательное для диагностики ..., особенно при впервые установленном диагнозе, исследование мокроты; не проведена пальпация и не определена окружность грудной клетки, перкуссия легких; не в полном объеме исследован биохимический спектр крови; не назначены бронхолитики, применяемые для лечения ХОБЛ; при выписке отсутствуют соответствующие рекомендации по амбулаторному длительному приему указанных препаратов, что является обязательным при данном заболевании. Диагноз ... сам по себе являлся верным, но имела место неверная расстановка основного и сопутствующего заболевания. В данном случае, ..., установленная как основное заболевание в заключительном диагнозе должна была рассматриваться как сопутствующее заболевание. Тактика оказания медицинской помощи относительно данных заболеваний являлась верной, за исключением офтальмоскопии (данный вид исследования не проведен). Существенным дефектом оказания медицинской помощи в период госпитализации с ... по ... является отсутствие клинической интерпретации результатов анализа крови и патологических изменений органов грудной клетки на рентген. снимках, представленных в динамике за период с ... по .... В рассматриваемом случае, по результатам проведенного клинического исследования крови от ... у ФИО1 имелись лабораторные признаки, указывающие на наличие у нее воспалительной реакции, что не укладывалось в заявленную нозологию (...) и сопутствующее заболевание (...), и требовало правильной интерпретации с поиском причины в виде возможного и реализовавшегося по факту воспалительного заболевания, в т.ч. ... и др., и с последующей коррекцией лечения. Изменения рентгенологической картины в совокупности с клиническими проявлениями так же свидетельствовали о наличии у ФИО1 воспалительных изменений в ... - на рентгенограмме органов грудной клетки от ... имеются признаки ...; в динамике от ... - в плевральной полости наличие значительного количества жидкости; от ... - признаки ..., листки междолевой плевры утолщены. В результате допущенных недостатков оказания медицинской помощи, правильный диагноз основного заболевания (заболевания, приведшего к воспалительным изменениям в анализах крови и патологическим изменениям на рентгенограмме) - ..., в период данной госпитализации установлен не был. Допущенные недостатки в тактике основного заболевания не способствовали проведению лечения в полном объёме. В результате неверной расстановки основного и сопутствующего заболевания, имела место недооценка тяжести состояния пациентки при решении вопроса о досрочной выписке в связи с ее отказом от дальнейшего стационарного лечения .... В данном случае, при принятии решения о прекращении лечения в стационаре пациентка не получила в доступной для нее форме всей информации об имеющемся у нее заболевании, продолжающемся диагностическом поиске и возможном исходе, в том числе летальном. В период повторной госпитализации в ГБУЗ РБ «ЦРКБ ...» с ... по ... диагноз: «...» в целом был установлен правильно, но являлся не полным – не была диагностирована .... Тактика оказания медицинской помощи в этот период времени являлась правильной. Объем и характер лечения соответствовал клиническому состоянию пациентки, характеру течения ее заболевания. Нарушений при оказании медицинской помощи, повлиявших на наступление летального исхода, экспертной комиссией не установлено. В У ФИО1 имела место поздно диагностированная ..., сопровождающаяся развитием тяжелых гнойно-воспалительных осложнений. Само заболевание характеризовалось тяжелым, прогрессирующим течением. Прогрессированию патологического процесса в легких и развитию тяжелых гнойно-септических осложнений в стадии функциональной декомпенсации способствовали недостатки оказания медицинский помощи, заключающиеся в отсутствии своевременной диагностики основного заболевания и его осложнений и адекватного лечения в период с ... по .... Так же негативную роль в ухудшении состояния, исходе заболевания сыграло и решение самой больной об отказе от лечения ..., отсутствие дальнейшего адекватного лечения в условиях домашнего пребывания и ее позднее последующее обращение за медицинский помощью. Однако, в данном случае, смерть явилась следствием естественного течения тяжелого заболевания, имеющего высокий процент летальности, поэтому прямой причинной связи между действиями медицинских работников ГБУЗ РБ «ЦРКБ г.Белорецк», наблюдавших ФИО1 в период ..., и наступившим исходом не имеется. Отказ ФИО1 от лечения в условиях ГБУЗ РБ «ЦРКБ г. Белорецк» ..., отсутствие дальнейшего адекватного лечения в условиях домашнего пребывания и ее позднее последующее обращение за медицинский помощью, явились одним из значимых факторов, негативно повлиявшим на течение патологического воспалительного процесса в легких, развитие тяжелых гнойно-септических осложнений в стадии функциональной декомпенсации, явившихся причиной летального исхода.
Постановлением от ... (уголовное дело т.№... л.д. №...) назначена повторная комплексная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам Бюро судебно-медицинских экспертиз клиники ФГБОУВО «Оренбургский государственный университет» Минздрава России.
В соответствии с заключением экспертизы №... от ... (уголовное дело т.№... л.д. №...), выполненного Бюро судебно-медицинских экспертиз клиники ФГБОУВО «Оренбургский государственный университет» Минздрава России, в период амбулаторного наблюдения с ... по ... ФИО1 были установлены следующие диагнозы: .... Диагноз «...» указан не в полном объеме: при постановке диагноза «...» необходимо указывать стадию и степень развития заболевания. В данном случае в диагнозе указано «...»; функциональный класс (далее ФК) необходимо определять отдельно для диагноза «...» и отдельно для диагноза «...». В данном случае в диагнозе у ФИО1 указано «...». Однако, к какому именно заболеванию был определен ФК не указано; не указан вид ... (стабильная, впервые возникшая, прогрессирующая); диагноз «...» указан не полностью. Не указана стадия (а или б), называющая на выраженность гемодинамических нарушений и не указан функциональный класс. Диагноз: «...» установлен не обоснованно, не подтвержден результатами исследования функции внешнего дыхания, формулировка диагноза не соответствует принятой классификации заболевания (...). Диагноз так же не подтвержден результатами патологоанатомического исследования. Однако, данные нарушения существенно не повлияли на тактику ведения и лечения пациентки на амбулаторном этапе. На догоспитальном этапе, при амбулаторном лечении в целом разовые тактические решения по ведению пациентки являлись верными, но не полными. Отсутствует план динамического диспансерного наблюдения на ..., в котором и определяется тактика и стратегия постоянного ведения пациентки с хроническим заболеванием - .... С учетом установленного ... диагноза ..., не составлен план обследования и рекомендаций по уточнению наличия данного заболевания. В этот период времени не назначено исследование функции внешнего дыхания (спирография), обязательное для диагностики ...; не назначены бронхолитики. Данные дефекты причиной смерти ФИО1 не послужили. В период госпитализации в ГБУЗ РБ «ЦРКБ г. Белорецк» с ... по ... диагноз: «...» был выставлен не обоснованно. При выписке диагноз звучит как: «...», что не соответствует принятой классификации заболевания. С учетом установленного диагноза ..., лечебно-диагностические мероприятия проведены не в полном объеме: не проведено исследование функции внешнего дыхания, обязательное для диагностики ..., особенно при впервые установленном диагнозе; не проведено исследование мокроты; не проведена пальпация и не определена окружность грудной клетки, перкуссия легких; не в полном объеме исследован биохимический спектр крови; не назначены бронхолитики, применяемые для лечения .... При выписке отсутствуют соответствующие рекомендации по амбулаторному длительному приему указанных препаратов, что является обязательным при данном заболевании. Диагноз ... установлен верно. Существенным дефектом оказания медицинской помощи в период госпитализации с ... по ... является отсутствие клинической интерпретации результатов анализа крови и патологических изменений органов грудной клетки на рентгенологических снимках, представленных в динамике за период с ... по .... В рассматриваемом случае, по результатам проведенного клинического исследования крови от ... у ФИО1 имелись лабораторные признаки, указывающие на наличие у нее воспалительной реакции, что не укладывалось в заявленную нозологию (...) и сопутствующее заболевание (...), что требовало правильной интерпретации с поиском причины в виде возможного и реализовавшегося по факту воспалительного заболевания. Изменения рентгенологической картины в совокупности с клиническими проявлениями так же свидетельствовали о наличии у ФИО1 воспалительных изменений в легких - на рентгенограмме органов грудной клетки от ... имеются признаки ...; в динамике от ... - в плевральной полости наличие значительного количества жидкости, от ... - признаки .... В результате допущенных недостатков оказания медицинской помощи диагноз «...» в период данной госпитализации установлен не был. Допущенные недостатки в диагностике данного заболевания не способствовали проведению лечения в полном объеме. Таким образом, в результате допущенных недостатков оказания медицинской помощи, имела место недооценка тяжести состояния пациентки при решении вопроса о досрочной выписке в связи с ее отказом от дальнейшего стационарного лечения .... В период повторной госпитализации в ГБУЗ РБ «ЦРКБ г. Белорецк» с ... по ... ФИО1 установлен диагноз: «...». Данный диагноз ФИО1 в целом был установлен правильно, но являлся не полным - не была по объективным причинам диагностирована ...: не было ни аускультативных (дыхание справа везикулярное - во всех дневниках), ни рентгенологических (по КТ от ...) данных. Тактика оказания медицинской помощи в этот период времени в отношении общей терапии и местного лечения ... путём дренирования левой плевральной полости с активной аспирацией являлась правильной. Однако, не были выполнены санационные ФБС и не предпринято оперативное вмешательство по поводу флегмоны мягких тканей грудной и брюшной стенок, установленной .... Смерть ФИО1 наступила в результате .... При условии ранней госпитализации в стационар, надлежащей диагностике, своевременности, эффективности и правильности лечения, безусловно, прогноз пациентов для выживания улучшается (повышается), но не гарантируют благоприятное течение заболевания и благоприятный исход. Вероятность летального исхода сохраняется даже при своевременной диагностике и лечении в специализированном лечебном учреждении. В данном случае у ФИО1 имела место поздно диагностированная ..., сопровождающаяся развитием тяжелых гнойно-воспалительных осложнений. Само заболевание характеризовалось тяжелым, прогрессирующим течением. Прогрессированию патологического процесса в легких и развитию тяжелых гнойно-септических осложнений в стадии функциональной декомпенсации способствовали недостатки оказания медицинский помощи, заключающиеся в отсутствии своевременной диагностики ... и ее осложнений, а также адекватного лечения в период с ... по ... г. Так же негативную роль в ухудшении состояния, исходе заболевания сыграло и решение самой больной об отказе от лечения ..., отсутствие дальнейшего адекватного лечения в условиях домашнего пребывания и ее позднее последующее обращение за медицинский помощью. При повторной госпитализации в ГБУЗ РБ «ЦРКБ г. Белорецк» ... ФИО1 уже была в тяжёлом состоянии, с ..., доказательством которого является длительное наличие гнойного процесса и полиорганной недостаточности (печёночной, почечной, дыхательной). В данном случае, смерть явилась следствием естественного течения тяжелого заболевания, имеющего высокий процент летальности, поэтому прямой причинной связи между действиями медицинских работников ГБУЗ РБ «ЦРКБ г. Белорецк», наблюдавших ФИО1 в период ..., и наступившим летальным исходом не имеется. Отказ ФИО1 от лечения в условиях ГБУЗ РБ «ЦРКБ г. Белорецк» ..., отсутствие дальнейшего адекватного лечения в условиях домашнего пребывания и ее позднее последующее обращение за медицинский помощью, явились одним из значимых факторов, негативно повлиявшим на течение патологического воспалительного процесса в легких, развитие тяжелых гнойно-септических осложнений в стадии функциональной декомпенсации, явившихся причиной летального исхода. Отказ от ФГС ... не повлиял на прогрессирование обнаруженных заболеваний и наступление смерти ФИО1
Согласно постановлению следователя по особо важным делам отделения по расследованию особо важных дел следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по ... от ... (уголовное дело т.№... л.д. №...) уголовное дело №... прекращено по основанию, предусмотренному п.1 ч.1 ст. 24 УПК РФ, то есть в связи с отсутствием события преступления, предусмотренного ... УК РФ. В постановлении следователем указано, что согласно заключениям комиссионных судебно-медицинских экспертиз, в экспертный состав которых вошли лица, обладающие специальными знаниями в области судебно-медицинской экспертизы, паталогической анатомии, терапии, кардиологии и торакальной хирургии, установлено, что медицинская помощь ФИО1 в ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ оказывалась поэтапно, своевременно и правильно. Дефектов оказания медицинской помощи, состоящих в прямой причинной связи со смертью ФИО1 не имеется.
В ходе рассмотрения настоящего дела судом назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам АНО «Судебный эксперт».
Согласно заключению №... от ... Автономной некоммерческой организации «Центр по проведению судебных экспертиз и исследований» (АНО «Судебный эксперт»), экспертами сделаны следующие выводы по поставленным вопросам.
Вопросы истца:
По вопросу 1. Учитывая неоднократный факт обращения за медицинской помощью ФИО1: с ... по ... в кардиологическое отделение, ... прием у врача общей практики ФИО14, с ... экстренно, бригадой скорой помощи в отделение хирургии и по момент смерти находилась в больнице, имелись ли в периоды оказания медицинской помощи с ... по ..., ..., с ... по ... недостатки при оказании медицинской помощи, какие именно? Привели ли отдельно по каждому периоду и в совокупности выявленные нарушения и недостатки к несвоевременному установлению правильного диагноза, что создало риск прогрессирования имеющегося заболевания и привело к ухудшению состояния здоровья ФИО1?
Ответ: С ... по ... ФИО1 проходила обследование и лечение в отделении кардиологии, так как беспокоившие ее жалобы были на боли в груди, давящие, иррадиирующие в левую лопатку и головные боли. Первые типичны для болезней сердца, вторые для повышенного кровяного давления. Жалоб, связанных с ... или иными болезнями легких, больная при поступлении не предъявляла. Однако при прослушивании легких были обнаружены ослабление дыхания и сухие хрипы, а в анализе крови были найдены изменения, указывающие на острый воспалительный процесс, поэтому в качестве сопутствующего заболевания был указан ..., а план обследования включал рентгенографию органов грудной клетки и консультацию пульмонолога. Пульмонолог, как и любой иной специалист, во время своей консультации ставит диагноз, назначает дообследование и лечение по своей специальности.
Но ФИО1 отказалась от дообследования и лечения и потребовала, чтобы ее выписали.
В соответствии со ст. 5 Федерального закона Российской Федерации от ... №...-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пациент всегда имеет право на отказ от любого медицинского вмешательства. ФИО1 реализовала свое законное право, но в результате ее обследование не было завершено, и это не является дефектом оказания медицинской помощи.
Диагноз ее в этот период был установлен правильно.
На рентгенограммах органов грудной клетки в прямой проекции от ... и от ... нет никаких патологических изменений. Следовательно, у больной еще не было ни ..., ни ..., ни ..., а был, действительно, только ....
... ФИО1 посетила врача общей практики ФИО14, которому отдала выписку из больницы (она вклеена в карту) и который поэтому понимал, что больная не дообследована, и назначил ей план обследования: анализы, ЭКГ, УЗИ сердца, флюорография органов грудной клетки, консультации кардиолога и пульмонолога. ... больная должна была прийти к нему с результатами анализов. Но ... он сделал запись: "Больная на прием не пришла". Не пришла она и позже. Таким образом, никаких дефектов оказания медицинской помощи на этом этапе тоже не было, а была неспособность больной получать медицинские услуги, вероятная причина которой будет обсуждена в ответе на вопрос 1 ответчика.
Если какие-то виды обследования, предусмотренные стандартами, не вошли в план, составленный доктором ФИО14, то это не дефект оказания медицинской помощи, так как ФИО14 - врач общей практики, его главная задача - назначить консультации специалистов, а специалисты назначат дообследование по стандартам и организуют его доступность для больной, например, направят ее в приемный покой больницы, где есть необходимое оборудование, и обследование будет выполнено там без госпитализации.
Диагноз и на этом этапе был установлен правильно. Жалобы пациентки были типичны для болезней сердца, а не легких. У больной не было ни повышенной температуры, ни хрипов в легких, ни ослабленного дыхания в них. Поэтому у нее могла быть только острая вирусная инфекция, включая ..., но не могло быть .... Такая ... может присоединиться к вирусной инфекции и ... в любой день болезни, и происходит это быстро (по медицинской терминологии, остро).
Это и произошло в промежуток времени между ... и .... Сама больная при госпитализации сказала врачам, что ее состояние ухудшилось ... дня назад.
... ФИО1 экстренно, бригадой скорой помощи была доставлена в больницу и госпитализирована в отделение хирургии. У нее появились кашель с гнойной мокротой, одышка (частота дыхания ... в мин при норме ...), учащенное сердцебиение. (... в мин). В легких картина изменилась: справа жесткое дыхание, слева внизу не выслушивается, влажные хрипы.
При рентгенографии был обнаружен ... (...).
Как указано в предоперационном эпикризе, наличие ... является показанием для экстренного оперативного вмешательства - дренирование левой плевральной полости под местной анестезией. Оно и было выполнено в день поступления, .... При этом в плевральной полости было обнаружено всего 200 мл. гноя. В последующие дни такое же количество гноя образовывалось и выделялось по дренажной трубке за сутки. Это значит, что давность ... у пациентки на момент операции была не более 24 часов (при более долгом существовании гнойного процесса в плевральной полости гноя успело бы образоваться больше). С первого дня госпитализации была назначены антибактериальная и инфузионная терапия.
Диагноз в первый день включал только .... Но уже на следующий день с помощью рентгенографии выявили и включили в диагноз ..., а как только была проведена КТ легких (...), абсцедирующий характер ... также был обнаружен и включен в диагноз. Данный диагноз был правильным, так как поставлен высокоточным методом, и он был поставлен так быстро, как только возможно.
Диагноз «...» установлен не позже ... Но он мало повлиял на лечение, так как основа лечения ... - антибиотики и инфузионная терапия - уже была назначена.
Неоднократность обращения ФИО1 за медицинской помощью связана не с неэффективностью этой помощи, а с действиями самой больной, настоявшей на преждевременной выписке из больницы и не желающей или не способной проходить дообследование амбулаторно, что и создало риск прогрессирования имеющегося заболевания и привело к ухудшению состояния здоровья ФИО1
Особо стоит отметить требования нормативных документов.
Приказ Минздравсоцразвития РФ от ... №... «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хронической обструктивной болезнью легких (при оказании специализированной помощи)» и приказ Минздравсоцразвития РФ от ... ФЗ №... «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным эссенциальной артериальной гипертензией (при оказании специализированной помощи)» не были официально опубликованы и не зарегистрированы в Минюсте России. Согласно п. 10 Указа Президента РФ от ... №... «О порядке опубликования и вступления в силу актов Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти», такие приказы «не влекут правовых последствий как не вступившие в силу и не могут служить основанием для регулирования соответствующих правоотношений, применения санкций к гражданам, должностным лицам и организациям за невыполнение содержащихся в них предписаний. На указанные акты нельзя ссылаться при разрешении споров».
Согласно приказу Минздрава России от ... №... «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями», всем пациентам с пневмонией (частота предоставления медицинской услуги должна равняться 1, т.е. 100%) должны быть выполнены только:
1. Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный;
2. Ежедневный осмотр врачом-пульмонологом, терапевтом, педиатром или реаниматологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара;
3. Анализ мочи общий;
4. Общий (клинический) анализ крови развернутый;
5. Рентгенография или флюорография легких;
6. Определение концентрации С- реактивного белка в сыворотке крови
7. Анализ крови биохимический;
8. Регистрация электрокардиограммы.
Выполнены все эти требования, кроме определения уровня С-реактивного белка и осмотров пульмонолога, так как речь шла о гнойных осложнениях, и больная лечилась не в терапевтическом, а в хирургическом отделении (это нестандартный случай, стандарты же рассчитаны на типичные случаи). Остальные требования данного стандарта не являются обязательными и выполняются по показаниям.
Приказ Минздрава России от ... №... «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда» не имеет никакого отношения к случаю ФИО1 Диагноз «...» ей тоже не ставился. У нее был диагностирован ..., и, согласно официальной инструкции к клопидогрелу (плагрилю), при этом диагнозе нужна именно доза ... мг, так что завышения дозы не было.
Выполнение требований приказа Минздрава России от ... №... «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни)» на амбулаторно-поликлиническом этапе невозможно, если больная не является на обследование. По этой же причине нельзя требовать и регулярной диспансеризации. Все эти медицинские услуги строго добровольны.
Таким образом, при оказании медицинской помощи в период ...-... обнаружены следующие недостатки:
В нарушение требований приказа Минздрава России от ... №... «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» в медицинской документации на этапе госпитализации в кардиологическом отделении записи дневников малоинформативные, не отражена динамика состояния пациентки, отсутствует совместный осмотр с заведующим отделением.
1) Не определен уровень С-реактивного белка.
2) Больная не консультирована пульмонологом.
На предыдущих этапах недостатков не обнаружено.
По вопросу 2. Можно ли утверждать, что при обращении и лечении с ... по ... у ФИО1 уже имелась ... либо иная болезнь, которая в дальнейшем могла привести к ...? Если да, то какова была ее тяжесть?
Ответ: Можно утверждать, что при обращении и лечении с ... по ... у ФИО1 еще не было ни ..., ни иной болезни, которая в дальнейшем могла привести к .... Это доказано не только отсутствием соответствующих жалоб и данными осмотра, но и отсутствием патологии на рентгенограммах органов грудной клетки в прямой проекции от ... и от ....
У ФИО1 были только ..., которая бывает у всех людей, и ..., который есть у всех курильщиков и не исчезает, даже если они бросают курить. Но в типичных случаях эти болезни не осложняются .... По степеням тяжести они не подразделяются.
По вопросу 3. Можно ли утверждать, что при обращении ... к врачу общей практики у ФИО1 уже имелась ... или иная болезнь, которая могла привести к пневмонии? Если да, то какова была ее тяжесть?
Ответ: Можно утверждать, что при обращении ... к врачу общей практики у ФИО1 тоже еще не было пневмонии и иных болезней, которые могли привести к ..., так как не было никаких признаков этих болезней.
По вопросу 4. В достаточном ли объеме в период с ... по ... проведены исследования, что позволило выписать ФИО1 без назначения какого-либо дополнительного лечения?
Ответ: Исследования в период с ... по ... проведены в достаточном объеме, но ФИО1 выписана преждевременно не по указанию врачей, а по собственному желанию.
Кардиологическое лечение ей было назначено, оно указано в выписке, которую ей выдали на руки. Остальное лечение должен был назначать не лечащий врач-кардиолог, а пульмонолог, но больная не стала дожидаться его консультации.
По вопросу 5. Своевременно ли в период лечения с ... по ... проведена консультация с торакальным хирургом Республиканской клинической больницы?
Ответ: Не имеет никакого значения, когда была и была ли вообще проведена консультация с торакальным хирургом Республиканской клинической больницы. ... лечатся одинаково в любой больнице, и все необходимое для их лечения в ГБУЗ РБ «Белорецкая ЦРКБ» имелось и было назначено больной. Торакальный хирург ничего дополнительного для лечения не предложил.
По вопросу 6. Необходимо ли было с учетом состояния ФИО1 перевести ее в ... для дальнейшего лечения?
Ответ: Не было никакого смысла переводить ФИО1 в ... для дальнейшего лечения. ... лечатся одинаково в любой больнице, и все необходимое для их лечения в ГБУЗ РБ «Белорецкая ЦРКБ» имелось и было назначено больной.
По вопросу 7. Имеются ли на рентгенснимках от ..., ... признаки ..., либо патологических изменений грудной клетки, свидетельствующих о заболевании?
Ответ: На экспертизу представлены рентгенограммы органов грудной клетки в прямой проекции от ... (признаки ... либо патологических изменений грудной клетки, свидетельствующих о заболевании, отсутствуют), органов грудной клетки в прямой проекции от ... (признаки ... либо патологических изменений грудной клетки, свидетельствующих о заболевании, отсутствуют) и от ... (Заключение: ...).
По вопросу 8. Имеет ли место несвоевременная диагностика ...?
Диагностика ... была своевременной - на следующий день после поступления и экстренной операции, ..., была повторена рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, по результатам которой была обнаружена и добавлена в диагноз данная ....
Более быстрая диагностика невозможна технически.
Вопросы ответчика ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ:
По вопросу 1. Насколько по данным медицинской документации, имеющейся в рамках рассматриваемого гражданского дела, ФИО1, ... года рождения, выполняла свою обязанность заботиться о своём здоровье? Какова комплаентность пациентки ФИО1 по данным всей медицинской документации, в том числе, с учётом отказа от госпитализации, обследования и лечения ... из ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ? Каковы анамнестические факторы риска у пациентки ФИО1 по данным медицинской документации, и согласно информации в ходе опроса отца - ФИО12 при рассмотрении данного гражданского дела (с его слов все дети из его семьи умерли в трудоспособном возрасте, в том числе, какие виды зависимостей имелись у пациентки ФИО1 (табакокурение и т.д.)?
Ответ: По данным медицинской документации, имеющейся в рамках рассматриваемого гражданского дела, ФИО1, ... года рождения, выполняла свою обязанность заботиться о своём здоровье в точном соответствии с действующим законодательством. Например, пока она находилась в стационаре, она соблюдала режим.
... она не сбежала из больницы самовольно, а сообщила о своем намерении лечащему врачу, написала заявление, дождалась, пока врач подготовит для нее выписку.
В соответствии со ст. 5 Федерального закона Российской Федерации от ... №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», любой пациент всегда имеет право на отказ от любого медицинского вмешательства, и это не расценивается как нарушение пациентом требования этого же закона заботиться о своем здоровье.
ФИО1 не обратилась сразу к врачу, ведущему амбулаторный прием, потому что у нее еще не было ..., и даже обострение ... уже было купировано и не беспокоило ее, ведь накануне выписки у нее была нормальная температура, кашель уменьшился, хрипы в легких были лишь единичные. Она чувствовала себя настолько хорошо, насколько это возможно при ее ..., и справедливо не видела необходимости торопиться с визитом к врачу. И если бы она поспешила с этим визитом, это никак не повлияло бы на исход. Ни один врач не должен и не может начать лечить ... прежде, чем она развилась.
... у нее были только жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, при осмотре и аускультации патологии со стороны легких тоже еще не было.
... при госпитализации больная говорила, что ее состояние ухудшилось ... дня назад. По-видимому, это произошло ... вечером, и, видимо, именно поэтому больная и не смогла сдать анализы амбулаторно. Фактами, которые подтверждают небольшую давность ..., являются небольшое количество гноя в плевральной полости и жалобы на осиплость голоса и боли в горле при глотании ... Это не могло быть то же самое ..., которое развилось ... в стационаре, так как ... от ... имело иные симптомы (кашель, насморк) и практически прошло к моменту выписки. ... не может длиться почти месяц. В ... у больной возникло повторное ..., с другими симптомами, и вот оно-то и осложнилось .... Обычно ... присоединяется к ... не сразу, а через ... дней. Это хорошо объясняет, почему пациентка не сдала амбулаторно анализы и говорила, что ей стало плохо ... дня назад, но «Скорую» вызвала только ..., и при пункции плевральной полости было обнаружено столько гноя, сколько у этой пациентки образуется за сутки. Все это означает, что ... вечером у пациентки проявились симптомы повторного ..., а через ... дня, ..., ... осложнилось ..., больной стало хуже, и вот тогда-то она и вызвала «Скорую».
Никаких рекомендаций по лечению ... у нее быть не могло, так как ... развилась после последнего врачебного осмотра, а домашними средствами пневмония не лечится, и сама не проходит, и когда больная это увидела, она вызвала СМП, согласилась на госпитализацию и в больнице выполняла все рекомендации врачей.
Комплаентность или комплаэнс (от англ. patient compliance), приверженность лечению - степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача.
Общепринятой и научно обоснованной методики определения комплаэнса до сих пор нет. ФИО30 (2009) выделяет четыре способа определения комплаенса: 1) оценка комплаенса на основе беседы врача с пациентом; 2) самоотчет пациента о принятии лекарств и выполнении рекомендаций (широкое распространение получил тест Мориски – Грина, позволяющий оценить уровень комплаентности); 3) учет лекарственных средств и проведенных манипуляций; 4) биохимический анализ. Однако для ФИО1 ни одна из этих методик неприменима, так как все они рассчитаны на живого пациента. Поэтому определить, какова комплаентность пациентки ФИО1, по данным медицинской документации не представляется возможным.
Ее отказ от госпитализации, обследования и лечения ... в ГБУЗ РБ «Белорецкая ЦРКБ» был вполне рациональным. ФИО1 попала в больницу, потому что у нее возникли боли в сердце, похожие на стенокардию, и длительные и не снимающиеся нитратами. Однако ЭКГ показала, что признаков острой коронарной патологии нет, а после нормализации артериального давления боли в сердце прекратились. Больная перенесла ... с обострением ..., но к моменту выписки и эти жалобы перестали ее беспокоить. Поэтому дообследование вполне можно было проводить амбулаторно в удобное для пациентки время, а о том, что она заболеет снова и тяжело, она знать не могла.
В определении суда в изложении сути иска указано, что «При выписке её не предупредили о тяжести заболевания и о невозможности с учётом данного заболевания покинуть стационар». Но предупреждать было не о чем. На момент выписки у ФИО1 не было никаких тяжелых заболеваний, и ее не выписывали только потому, что хотели выполнить стандарт оказания медицинской помощи.
В определении суда указано также, что, по мнению истцов, «её состояние не улучшалось». Это грубо противоречит медицинской документации, согласно которой, оно улучшалось, и это делало возможной выписку.
Анамнестические факторы риска у пациентки ФИО1, по данным медицинской документации, - это табакокурение и стрессы. Табакокурение приводит к плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия и склерозу стенок бронхов, которые необратимы и даже в случае прекращения курения продолжают существовать и способствовать инфекционно-воспалительным осложнениям.
Что касается стрессов, то боли в грудной клетке ..., ставшие поводом к госпитализации, больная связывала с нервным расстройством.
Согласно информации в ходе опроса отца - ФИО12, при рассмотрении данного гражданского дела, все дети из его семьи умерли в трудоспособном возрасте, поэтому нельзя исключить и какой-либо генетический дефект на молекулярном уровне.
Из возможных зависимостей болезням легких способствует только табакокурение.
Особо надо отметить, что спиртными напитками ФИО1 не злоупотребляла, так как у нее ни при УЗИ, ни посмертно не выявлено признаков поражения внутренних органов, характерных для подобного злоупотребления: у нее не найдено признаков .... Если потребление спиртных напитков имело место, то лишь умеренное и эпизодическое.
На вопрос 2. С какими заболеваниями ФИО1, ... года рождения, поступала на стационарное лечение в ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ ...?
Ответ: ФИО1, ... года рождения, поступала на стационарное лечение в ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ ... с диагнозом «...», но он не подтвердился при обследовании и наблюдении больной, а вместо него был выставлен диагноз «...)».
На вопрос 3. Имелись ли какие-либо признаки заболеваний системы органов дыхания у пациентки ФИО1 на ... данным карты вызова скорой помощи ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ?
Ответ: Если имеется в виду ..., то признаки заболеваний системы органов дыхания у пациентки ФИО1 по данным карты вызова скорой помощи ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ отсутствовали.
Карта вызова скорой помощи ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ от ... на экспертизу не представлена.
На вопрос 4. С какими заболеваниями ФИО1, ... года рождения, поступала на стационарное лечение в ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ ...?
Ответ: ФИО1, ... года рождения, поступала на стационарное лечение в ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ ... с диагнозом «....». Однако, в ходе дообследования и лечения ввиду отрицательной динамики этот диагноз изменялся. Однако «...», вопреки обстоятельствам, указанным в определении, в диагнозе не упоминался ни разу.
На вопрос 5. Насколько отказ от медицинского вмешательства (госпитализации, обследования, лечения и т.п.) пациентки ФИО1, оформленный в письменном виде ..., находящийся в медицинской карте кардиологического отделения ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ под номером №..., повлиял на последующее ухудшение состояния здоровья пациентки ФИО1, приведшее в конечном итоге к её смерти?
Ответ: Отказ от медицинского вмешательства (госпитализации, обследования, лечения и т.п.) пациентки ФИО1, оформленный в письменном виде ..., находящийся в медицинской карте кардиологического отделения ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ под номером №..., не повлиял на последующее ухудшение состояния здоровья пациентки ФИО1
Это ухудшение было вызвано повторной вирусной инфекцией и присоединением бактерий, в число которых входил ..., известный своими гноеродными свойствами. Никакое дообследование и долечивание в стационаре не могло предотвратить эти события.
На вопрос 6. Повлияло ли на ухудшение состояние здоровья пациентки ФИО1 до тяжелого, игнорирование медицинских рекомендаций, данных врачом-кардиологом ФИО21 после лечения в кардиологическом отделении ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ, отсутствие адекватного лечения в условиях домашнего пребывания и её позднее обращение за медицинской помощью, в период времени между её самовольным уходом из стационара, то есть, отказом от госпитализации, дальнейшего обследования и лечения (...) и второй госпитализацией пациентки в отделение гнойной хирургии ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ ...?
Ответ: На ухудшение состояние здоровья пациентки ФИО1 до тяжелого игнорирования медицинских рекомендаций, данных врачом-кардиологом ФИО21 после лечения в кардиологическом отделении ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ, отсутствие адекватного лечения в условиях домашнего пребывания и её позднее обращение за медицинской помощью в период времени между её самовольным уходом из стационара, то есть, отказом от госпитализации, дальнейшего обследования и лечения (...) и второй госпитализацией пациентки в отделение гнойной хирургии ГБУЗ РБ, Белорецкая ЦРКБ ... не повлияли, так как повторное ОРЗ развилось у нее только ... вечером, а осложнившая его ... - не раньше чем за сутки до госпитализации, что подробно объясняется и обосновывается в ответах на вопросы №... истца и №... ответчика.
На вопрос 7. В каком состоянии, в том числе и системы органов дыхания, была выписана пациентка ФИО1 (в связи с отказом от госпитализации, обследования и лечения) из кардиологического отделения ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ? Имеется ли прямая причинно-следственная связь между оказанием медицинской помощи врачами кардиологического отделения ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ и неблагоприятными последствиями, возникшими у пациентки ФИО1?
Ответ: Пациентка ФИО1 (в связи с отказом от госпитализации, обследования и лечения) была выписана из кардиологического отделения ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ в состоянии реконвалесценции по ..., стихающего обострения ... и ремиссии по ....
Между оказанием медицинской помощи врачами кардиологического отделения ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ и неблагоприятными последствиями, возникшими впоследствии у пациентки ФИО1, нет никакой связи.
На вопрос 8. Нет ли на снимках от ..., ... и ... признаков, указывающих на иное, от строго прямой проекции, положение пациента ФИО1 во время проведения R-исследования (например, тот или иной разворот, большее прижатие левым боком и т.д.), нет ли признаков, указывающих на нарушение методики выполнения R-исследования (например, нечеткие контуры диафрагмы, указывающие на то, что пациент не задержал дыхание)? Имеются ли на снимке от ... какие-либо признаки ...? В чем они выражаются? Имеются ли на этом R-снимке признаки жизнеугрожающих состояний? Имеются ли на снимке от ... какие-либо признаки наличия жидкости в плевральной полости? Возможно ли объективно определить количество жидкости в плевральной полости по снимку в прямой проекции и по каким методикам? Являются ли достоверными данными о количестве жидкости в плевральной полости только по данным УЗИ-органов грудной клетки и данных КТ-исследования? Имеются ли на этом R-снимке признаки жизнеугрожающих состояний? Имеются ли на снимке от ... признаки ...? В чем это выражается? Имеются ли на этом R-снимке признаки жизнеугрожающих состояний?
Ответ: На экспертизу представлены рентгенограммы органов грудной клетки от ... в прямой проекции, от ... в прямой проекции и от ... в двух проекциях.
На них нет признаков, указывающих на иное, от строго прямой проекции положение пациента ФИО1 во время проведения R- исследования (например, тот или иной разворот, большее прижатие левым боком и т.д.), нет признаков, указывающих на нарушение методики выполнения R-исследования (например, нечеткие контуры диафрагмы, указывающие на то, что пациент не задержал дыхание).
Но если бы они и были, все это не мешает увидеть ..., когда она есть. Проблемы могут быть только с ..., имеющей обычно вирусную этиологию.
На снимках от ... и от ... отсутствуют какие-либо признаки ....
Что подразумевает автор вопроса под признаками жизнеугрожающих состояний на рентгенограммах, неясно. В медицине принято лечить не рентгенограммы, а больных людей, то есть тактика лечения определяется не только данными рентгенограммы, но и всеми остальными данными, прежде всего клиническими. Небольшое количество жидкости в плевральной полости не является жизнеугрожающим, если не сопровождается иными симптомами, и если в выпоте нет раковых клеток. Но если то же самое небольшое количество жидкости сопровождается признаками гнойного воспаления (гектическая лихорадка с ознобами, лейкоцитоз со сдвигом влево), то оно является жизнеугрожающим, как и любой гнойный процесс в непосредственной близости от жизненно важных органов. Тем более оно является жизнеугрожающим при сочетании с признаками системной воспалительной реакции, так как это достаточное основание, чтобы диагностировать ....
... на указанном снимке не было. Снимки от ... на экспертизу не представлены. Методики объективного определения количества жидкости в плевральной полости по снимку в прямой проекции не разработаны, так как не нужны. При любом экссудативном плеврите необходима пункция плевры, если не с лечебной целью, то с диагностической. При этом объем жидкости будут оценен непосредственно и объективно.
Аналогично, достоверность данных о количестве жидкости в плевральной полости только по данным УЗИ-органов грудной клетки и данных КТ исследования не имеет никакого значения и поэтому не оценивается. Для принятия решений достаточно оценить ее количество приблизительно и сопоставить с клинической картиной.
По вопросу 9. Имеется ли прямая причинно-следственная связь между оказанием медицинской помощи в гнойном отделении ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ пациентке ФИО1 и неблагоприятными последствиями для её здоровья и имелась ли возможность избежать наступления негативных последствий для здоровья ФИО1? Какова вероятность летального исхода при ... и с последующем развитием ...? Почему на момент проведения дистанционной консультативной помощи и врачом - торакальным хирургом ГБУЗ Республиканская клиническая больница им.Г.Г. Куватова — ФИО11, ... не было показано оперативное лечение пациентки ФИО1?
Ответ: Прямая причинно-следственная связь между оказанием медицинской помощи в гнойном отделении ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ пациентке ФИО1 и неблагоприятными последствиями для её здоровья отсутствует. Операция была выполнена в экстренном порядке, анализ на чувствительность к антибиотикам был проведен и учтен, посиндромная терапия также проводилась, а больше никаких методов лечения подобных состояний в медицине нет. Однако нагноительные заболевания легких и тем более ... плохо поддаются лечению и часто приводят к смерти больных.
Летальность от ..., по данным разных авторов, колеблется в пределах от 36,9% до 55,9%, независимо от конкретных локализаций первичного и вторичных очагов.
Поэтому возможность избежать наступления негативных последствий для здоровья ФИО1 отсутствовала.
На момент проведения дистанционной консультативной помощи врачом - торакальным хирургом ГБУЗ Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова - ФИО11, ... не было показано оперативное лечение пациентки ФИО1, потому что дренирование плевральной полости было уже выполнено, а гнойные очаги в остальных органах и тканях не успели сформироваться. Оперировать было нечего.
По вопросу 10. Какие выводы можно сделать по гистологическим препаратам ФИО1? Имеются ли признаки в тканях селезенки, печени, и др. органов, указывающие на истощение иммунной системы пациентки ФИО1? Имеются ли признаки ... и о чём это свидетельствует?
Ответ: По гистологическим препаратам ФИО1 дано заключение: ...».
Если бы патологоанатомом была поставлена цель определить, есть или нет признаки, указывающие на истощение иммунной системы пациентки ФИО1, то надо было брать на исследование не печень, а образцы органов иммунной системы (селезенки, тимуа, региональных лимфоузлов) и костного мозга.
Из этих органов исследована только селезенка.
В ней имеются атрофия фолликулов - признак истощения иммунной системы - и миелоидная метаплазия - достоверный признак ....
Признаки альвеолита с вирусным метаморфозом альвеолоцитов, эндотелиоцитов и иных клеток легких не обнаружены. Это свидетельствует о том, что наиболее пораженная часть легких подверглась гнойному расплавлению, что, впрочем, известно и без специальных исследований.
По вопросу 11. Имеются ли данные по гистологическим препаратам пациентки ФИО1, указывающие на наличие связи между вирусным повреждением и бактериальным повреждением системы органов дыхания?
Ответ: Данные по гистологическим препаратам пациентки ФИО1, указывающие на наличие связи между вирусным повреждением и бактериальным повреждением системы органов дыхания, отсутствуют, но существуют научные данные о такой связи, и нет никаких оснований считать, что в случае пациентки ФИО1 действуют иные законы природы, чем в остальных случаях.
На вопрос 12. Какова тяжесть повреждения вирусами тканей органов дыхания у пациентки ФИО1 и могло ли это явиться причиной снижения иммунной реакции перед бактериальным повреждением?
Ответ: На КТ от ... полиморфные очаги по типу матового стекла без четких контуров, вероятно, указывающие на поражение вирусами, имеются в сегментах 1, 2, 3. Понять из описания, идет ли речь об одном легком или об обоих, невозможно. В каждом лёгком обычно различают 10 сегментов. Значит, тяжесть поражения ближе всего к КТ-1 - легкой.
Это не могло явиться причиной снижения иммунной реакции перед бактериальным повреждением. При вирусных альвеолитах иммунная реакция не снижена, а, наоборот, ненормально повышена, что и дает эффект, называемый в литературе цитокиновым штормом. Вирусы способствуют внедрению бактерий не через иммунную систему, а непосредственно, вызывая некроз и отторжения клеток эпителия и нарушая этим его барьерную функцию.
Вопрос третьих лиц:
По вопросу 1. Было ли направление пациентки ФИО1 в стационар ГБУЗ Белорецкая ЦРКБ ... обоснованным и по медицинским показаниям?
Ответ: ... у пациентки ФИО1 появились давящие боли в груди, иррадиирующие в левую лопатку, одышка, после приема нитратов боли не купировались. При обследовании обнаружено АД ..., хотя пациентка страдает .... Поэтому фельдшер справедливо диагностировала ... и госпитализировала пациентку в стационар ГБУЗ Белорецкая ЦРКБ. Эта госпитализация была обоснованной и по медицинским показаниям.
... - это собирательное название для обострений ИБС в форме нестабильной стенокардии или мелкоочагового инфаркта миокарда. Оба состояния требуют немедленной госпитализации.
Лечение острого коронарного синдрома рекомендуется начинать с назначения однократной нагрузочной дозы клопидогрела ... мг., затем продолжают применение препарата в дозе ... мг./сут.
Вопрос суда:
По вопросу 1. Имелся ли дефект оказания медицинской помощи ФИО1 в период её лечения с ... по ..., ..., с ... по ...?
Ответ: Дефекты оказания медицинской помощи ФИО1 в период её лечения с ... по ..., ... не выявлены, кроме дефектов ведения медицинской документации - рукописных неразборчивых записей и малоинформативных дневников, не отражающих динамику состояния больной.
При оказании медицинской помощи в период ...-... обнаружены следующие недостатки:
1) В нарушение требований приказа Минздрава России от ... №... «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» в медицинской документации на этапе госпитализации в кардиологическом отделении записи дневников малоинформативные, не отражена динамика состояния пациентки, отсутствует совместный осмотр с заведующим отделением.
2) Не определен уровень С-реактивного белка
3) Больная не консультирована пульмонологом.
Проанализировав содержание заключения судебной экспертизы, суд находит, что оно отвечает требованиям ст. 86 ГПК РФ, ст. 25 Федерального закона от ... N73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», является полным, ясным, содержит подробное описание проведенного исследования, мотивированные ответы на поставленные перед экспертами вопросы, последовательно, непротиворечиво. Эксперты были предупреждены об уголовной ответственности, предусмотренной ст. 307 УК РФ, за дачу заведомо ложного заключения, имеют образование в соответствующей области знаний и стаж экспертной работы, в связи с чем, оснований не доверять указанному заключению не имеется.
Оценив представленные доказательства в их совокупности и взаимосвязи, принимая во внимание заключение судебной экспертизы, которое является допустимым доказательством, показания свидетелей, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований истцов ввиду отсутствия причинно-следственной связи между действиями (бездействием) медицинского персонала ответчиков и наступившими для истцов последствиями в виде наступления смерти близкого человека.
Суд также принимает во внимание, что имеющиеся экспертные заключения в уголовном деле, по сути, дают тождественные ответы на поставленные вопросы судом перед экспертами при назначении судебной экспертизы, все вышеперечисленные экспертные заключения дают суждение о том, что диагнозы ФИО1 были установлены правильно, лечение соответствовало установленному диагнозу и было своевременным, дефектов оказания медицинской помощи, которые привели к летальному исходу, не установлено.
Суд критически относится к представленной истцами рецензии - заключению специалистов №... от ..., выполненного некоммерческим партнерством «Саморегулируемая организация судебных экспертов», поскольку специалисты при выполнении данного заключения не предупреждались судом об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ, рецензия выполнена на экспертное заключение №... ГБУЗ Иркутского областного бюро СМЭ в рамках уголовного дела.
Согласно части 1 статьи 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.
Согласно ч. 2 ст. 207 ГПК РФ при принятии решения суда против нескольких ответчиков суд указывает, в какой доле каждый из ответчиков должен исполнить решение суда, или указывает, что их ответственность является солидарной.
В соответствии с п. 2 ст. 322 ГК РФ солидарная обязанность (ответственность) или солидарное требование возникает, если солидарность обязанности или требования предусмотрена договором или установлена законом, в частности при неделимости предмета обязательства.
Между тем, главой 7 ГПК РФ, регулирующей, в том числе, вопросы взыскания расходов по оплате госпошлины, а также иных издержек, не предусмотрено возможности взыскания указанных расходов с нескольких ответчиков в солидарном порядке.
Таким образом, поскольку при взыскании судебных расходов солидарная обязанность (ответственность) не возникает.
В рамках рассмотрения настоящего гражданского дела определением Белорецкого межрайонного суда от ... по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которых поручено АНО «Судебный эксперт», расходы по производству экспертизы постановлено произвести за счет средств ответчика ГБУЗ РБ Белорецкая ЦРКБ.
Согласно материалам дела, ... АНО «Судебный эксперт» составлено экспертное заключение №..., то есть экспертной организацией надлежащим образом исполнены возложенные обязанности, экспертное заключение подготовлено, представлено в суд.
Экспертной организацией направлено в суд ходатайство о взыскании издержек, связанных с проведением судебной экспертизы в размере 120100 рублей.
На основании вышеизложенного, с учетом принятого по делу решения, с ответчиков ФИО16, ФИО17, ФИО18 в пользу АНО «Судебный эксперт» подлежат взысканию расходы по проведению экспертизы в размере 120100 рублей, т.е. по 40033 рубля 33 копейки с каждого из ответчиков.
руководствуясь ст. 194-198 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
В удовлетворении исковых требований ФИО16, ФИО17, ФИО18 отказать.
Взыскать с ФИО16, ФИО17, ФИО18 в пользу автономной некоммерческой организации «Центр по проведению судебных экспертиз и исследований «Судебный эксперт» расходы по проведению экспертизы по 40033 рубля 33 копейки с каждого.
Решение может быть обжаловано в Верховный суд Республики Башкортостан в апелляционном порядке в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме через Белорецкий межрайонный суд Республики Башкортостан.
Судья: А.Р. Вильданова
Решение в окончательной форме изготовлено 05 августа 2022 года.