Дело № 2-3897/2022

(34RS0002-01-2021-002827-54)

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Волгоград 16 августа 2022 года

Дзержинский районный суд г. Волгограда в составе:

председательствующего судьи Говорухиной Е.Н.,

помощника судьи Скуридной А.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Кучеренко Т.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ГУ "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ФИО5 " к ФИО1 о взыскании суммы, в счет возмещения расходов на оплату застрахованного лица,

УСТАНОВИЛ:

ГУ "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ФИО5 " обратилось в Дзержинский районный суд с иском к ответчику ФИО1 о взыскании суммы, в счет возмещения расходов на оплату застрахованного лица, указав, что постановлением судьи Ворошиловского районного суда от ДД.ММ.ГГГГ уголовное дело № в отношении ФИО1, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст. 264 УК РФ, прекращено на основании ст. 25, 239, 256 УПК РФ, ст. 76 УК РФ в связи с примирением сторон. Согласно материалов вышеприведенного уголовного дела ответчик совершил преступление, повлекшее причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшему ФИО2. ФИО2 находился на стационарном лечении в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в ГУЗ «ГКБСМП №», где получил медицинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования. На лечение ФИО2 из средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) затрачено 226 308, 60 рублей.

Денежные средства перечислены в адрес медицинской организации «ТФОМС ФИО5 » через страховую медицинскую организацию.

Принимая во внимание, все выше изложенное просили взыскать с ФИО1 в пользу Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ФИО5 » в счет возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу ФИО2 денежную сумму в размере 226 308, 60 рублей.

Представитель истца ГУ "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ФИО5 " ФИО8, действующая на основании доверенности, в судебном заседании исковые требования подержала и настаивала на их удовлетворении в полном объеме.

Ответчик ФИО9 и его представитель по устному ходатайству ФИО10 в судебном заседании исковые требования не признали, считают, сумма денежных средств, затраченных на лечение потерпевшего ФИО2 и подлежащая взыскания сильно завышена, не обоснована.

Суд, выслушав лиц, участвующих в деле, исследовав письменные доказательства, находящиеся в материалах дела, приходит к следующему.

В соответствии с п. 11 ч.7 ст. 34 Федерального закона №-ФЭ «ТФОМС ФИО5 » вправе предъявлять иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно п.1 ст. 1079 Гражданского кодекса Российской Федерации юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т.п.; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.

На основании ст. 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В силу ст. 38 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГг. №-ФЭ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон №-ФЭ) страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

На основании ч. 1 ст. 31 Федерального закона №-ФЭ расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 3 указанной статьи установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Согласно п. 1.1 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования ФИО5 , утвержденного постановлением ФИО4 от ДД.ММ.ГГГГ №-п (далее - Положение), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ФИО5 является некоммерческой организацией, создан постановлением ФИО3 от ДД.ММ.ГГГГ № «О создании Территориального фонда обязательного медицинского страхования ФИО5 » для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории ФИО5 .

В силу п. 2 Положения задачами «ТФОМС ФИО5 » в числе прочих являются: обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования; обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 3.2. Положения «ТФОМС ФИО5 » осуществляет полномочия страховщика, в том числе: аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в ФИО5 .

В соответствии с частью 4 статьи 61 ГПК РФ вступавший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Судом по делу установлено, что постановлением судьи Ворошиловского районного суда от ДД.ММ.ГГГГ уголовное дело № в отношении ФИО1, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст. 264 УК РФ, прекращено на основании ст. 25, 239, 256 УПК РФ, ст. 76 УК РФ в связи с примирением сторон. Согласно материалов вышеприведенного уголовного дела ответчик совершил преступление, повлекшее причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшему ФИО2. ФИО2 находился на стационарном лечении в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в ГУЗ «ГКБСМП №», где получил медицинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования. На лечение ФИО2 из средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) затрачено 226 308, 60 рублей.

Денежные средства перечислены в адрес медицинской организации «ТФОМС ФИО5 » через страховую медицинскую организацию, что подтверждается следующими документами:

выписка по страховому случаю №, содержащая сведения о стоимости медицинских услуг, оказанных ФИО2 в ГУЗ «ГКБСМП №» в размере 226 308 рублей 60 копеек, которые включены в счет №S от ДД.ММ.ГГГГ, предъявленном на оплату из средств ОМС,

справка ФИО5 филиала «ТФОМС ФИО5 » об оплате страхового случая, из которой усматривается, что «ТФОМС ФИО5 » через страховую медицинскую организацию - филиал ООО «Капитал-МС» в ФИО5 - произведена оплата данного страхового случая.

Оспаривая сумму денежных средств, затраченных на лечение потерпевшего ФИО2, ответчик ФИО1 доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи не приводит.

Собственного расчета расходов на лечение ответчик также не представил.

Частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч.2 ст. 30 Федерального закона № ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Соответственно, обоснование размера расходов «ТФОМС ФИО5 » за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) ому застрахованному лицу определяется на основании реестров счетов медицинских и тарифов, установленных тарифным соглашением.

Государственным учреждением здравоохранения «ГКБСМП №» (далее - ГУЗ «ГКБСМП №» ) предъявлен на оплату реестр счета №-IS от ДД.ММ.ГГГГ. содержащий страховой № за оказание медицинской помощи по ОМС ФИО2 в с стационарных условиях в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, по коду законченного случая лечения - Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма) на сумму 226 308,60 руб.

Согласно раздела 2 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования ФИО5 на 2018 год от 21.12.2017г. (в редакции от 21.11.2018г.) ( далее-Тарифное соглашение) оплата медицинской помощи оказанной в стационарных условиях осуществляется законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний).

В соответствии с Приложением № «Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в стационарных х» к Тарифному соглашению для ГУЗ «ГКБСМП №» установлен уровень оказания медицинской помощи в стационарных условиях - 3, подуровень - 3.3 (Дополнительное соглашение № от 15.08.2018г. к ТС)

В соответствии с Приложением № «Тарифы на оплату специализированной медицинской оказываемой в стационарных условиях, в соответствии с уровнем оказания медицинской помощи» к Тарифному соглашению стоимость обращения с лечебной целью - Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма) по коду медицинской услуги 1233.0 составляет 108,60 руб.

Таким образом, размер расходов за оказанную медицинскую помощь по ОМС пострадавшему ФИО2 по страховому случаю оказания медицинской помощи в стационарных условиях составил 226 308,60 рублей.

Учитывая все выше изложенное, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В соответствии с частью 1 статьи 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец и третьи лица были освобождены, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

При таких обстоятельствах, с ответчика ФИО1 в доход бюджета муниципального образования город-Волгоград подлежит взысканию государственная пошлина в размере 5433 рублей (п. 5 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела»).

На основании изложенного и руководствуясь ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ГУ "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ФИО5 " к ФИО1 о взыскании суммы, в счет возмещения расходов на оплату застрахованного лица - удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 в пользу Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ФИО5 » в счет возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу ФИО2 денежную сумму в размере 226 308 рублей 60 копеек.

Взыскать с ответчика ФИО1 в бюджет муниципального образования город Волгоград государственную пошлину в размере 5 433 рубля.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня изготовления решения в окончательной форме в апелляционную инстанцию Волгоградского областного суда путем подачи апелляционной жалобы через Дзержинский районный суд города Волгограда.

Мотивированное решение в окончательной форме с учетом положения ч. 3 ст. 107 ГПК РФ изготовлено 23 августа 2022 года.

Судья Е.Н. Говорухина