АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

г. Краснодар

Дело № А63-7284/2023

10 марта 2025 года

Резолютивная часть постановления объявлена 27 февраля 2025 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 10 марта 2025 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Гиданкиной А.В., судей Воловик Л.Н. и Герасименко А.Н., при участии в судебном заседании от заинтересованного лица – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края (ИНН <***>, ОГРН <***>) – ФИО1 (доверенность от 09.01.2025), в отсутствие заявителя – государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» (ИНН <***>, ОГРН <***>), третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора – общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания ?Ингосстрах-М?» (ИНН <***>, ОГРН <***>), извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 25.09.2024 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.12.2024 по делу А63-7284/2023, установил следующее.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» (далее – учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – фонд) о признании недействительным решения от 23.01.2023 № 08/07-49/к в части признания:

- обоснованными замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2072169 от 21.10.2022 по карте № 22836; обоснованным применённый код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 4 627 рублей 57 копеек;

- обоснованными замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2073006 от 21.10.2022 по карте № 22446; обоснованным применённый код дефекта 3.2.1 соответствующую ему неоплату 8 208 рублей 32 копейки, обоснованным применённый код дефекта 3.2.2 и соответствующую ему неоплату 32 833 рубля 29 копеек и штраф 1 867 рублей 69 копеек;

- обоснованными замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2072161 от 21.10.2022 по карте № 25060; обоснованным применённый код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 4 627 рублей 57 копеек;

- обоснованными замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2072158 от 21.10.2022 по карте № 21835; обоснованным применённый код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 4 627 рублей 57 копеек;

- обоснованными замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2072172 от 21.10.2022 по карте № 23525; обоснованным применённый код дефекта 3.2.1 и соответствующую ему неоплату 4 627 рублей 57 копеек;

- обоснованными замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2072192 от 21.10.2022 по карте № 21839; обоснованным применённый код дефекта 3.2.2 и соответствующую ему неоплату 18 510 рублей 28 копеек и штраф 1 867 рублей 69 копеек;

- обоснованными замечаний, отраженных в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2067179 от 21.10.2022 по карте № 24940; обоснованным применённый код дефекта 3.2.2 и соответствующую ему неоплату 146 878 рублей 25 копеек и штраф 1 867 рублей 69 копеек.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ООО «Страховая компания ?Ингосстрах-М?» в лице Ставропольского филиала ООО «Страховая компания ?Ингосстрах-М? в городе Ставрополе» (далее – общество).

Решением суда от 25.09.2024, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 12.12.2024, заявленные требования удовлетворены частично. Признано несоответствующим Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) и недействительным решение фонда от 23.01.2023 № 08/07-49/к, в части признания обоснованными замечаний, отраженных в акте экспертизы качества медицинской помощи и экспертных заключениях страховой медицинской организации от 21.10.2022 по медицинским картам стационарных больных № 22446; № 25060, № 21835, № 23525; № 21839; № 24940. В остальной части требований отказано. Суд обязал фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов учреждения в порядке, установленном Законом № 326-ФЗ. Судебные акты мотивированы тем, что заключение экспертизы позволяет сделать вывод о том, что реэкспертиза по медицинским картам стационарных больных № 22446; № 25060, № 21835, № 23525; № 21839; № 24940 проведена без соблюдения требований статьи 40 Закона № 326-ФЗ, приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – приказ №203н), при неполном выяснении всех обстоятельств. По одной медицинской карте стационарного больного судебная экспертиза согласилась с выводом реэкспертизы.

В кассационной жалобе фонд просит обжалуемые судебные акты отменить в части признания решения фонда от 23.01.2023 № 08/07-49/4 незаконным, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований полностью. По мнению подателя жалобы, в основу актов положены противоречивые заключения эксперта, судебные решения вынесены без выяснения существенных обстоятельств по делу. Суды необоснованно отклонили предложенные третьим лицом вопросы эксперту, не указали, какая норма была нарушена в целях части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – Кодекс).

В отзыве на кассационную жалобу учреждение просит обжалуемые судебные акты оставить без изменения, жалобу без удовлетворения.

В судебном заседании представитель фонда поддержал доводы жалобы.

В соответствии с частью 1 статьи 286 Кодекса арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

Таким образом, суд округа проверяет законность и обоснованность обжалуемых судебных актов, исходя из заявленных доводов кассационной жалобы фонда, в обжалуемой части.

Изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и отзыва, заслушав пояснения представителя фонда, проверив законность и обоснованность обжалуемых судебных актов, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что кассационная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, фонд, общество, страховая медицинская организация АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК СОГАЗ-Мед») и учреждение заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 1 договора установлено, что учреждение обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь.

На основании пункта 3.3 договора фонду дано право не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, а также требовать возврата средств при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 7 указанного договора страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Общество провело целевую экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМПЦ) медицинских карт стационарных больных. По результатам реэкспертизы экспертом ФИО2 составлены экспертные заключения (протоколы), согласно которым по названным случаям оказания медицинской помощи сделаны выводы о наличии дефектов оказания медицинской помощи, в связи с чем, применены соответствующие коды:

- медицинские карты 24940, 22446, 21839 – код 3.2.2: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

- медицинские карты 22836, 21835, 25060, 23525 – код 3.2.1: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

7 ноября 2022 года учреждение направило в страховую медицинскую организацию протоколы разногласий к экспертным заключениям, с указанием возражений относительно применения указанных кодов дефектов по медицинским картам стационарных больных

2 декабря 2022 года учреждение направило в фонд претензию с приложениями по экспертным заключениям СМО от 21.10.2022 №№ 2067179, 2072158, 2072172, 2072192, 2072169, 2072161, 2073006.

23 января 2023 года комиссией фонда по результатам повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС ТФОМС СК принято решение, которым признаны обоснованными: замечания, отраженные в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2072169 от 21.10.2022 по карте № 22836; обоснованным код дефекта 3.2.1 и соответствующая неоплата 4 627 рублей 57 копеек; отраженные в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2073006 от 21.10.2022 по карте № 22446; обоснованным код дефекта 3.2.1 соответствующая неоплата 8 208 рублей 32 копейки; обоснованным код дефекта 3.2.2 и соответствующую ему неоплату 32 833 рублей 29 копеек и штраф 1 867 рублей 69 копеек; отраженные в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2072161 от 21.10.2022 по карте № 25060; обоснованным код дефекта 3.2.1 и соответствующая неоплата 4 627 рублей 57 копеек; отраженные в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2072158 от 21.10.2022 по карте № 21835; обоснованным код дефекта 3.2.1 и соответствующая неоплата 4 627 рублей 57 копеек; отраженные в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2072172 от 21.10.2022 по карте № 23525; обоснованным код дефекта 3.2.1 и соответствующая ему неоплата 4 627 рублей 57 копеек; отраженные в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2072192 от 21.10.2022 по карте № 21839; обоснованным код дефекта 3.2.2 и соответствующая неоплата 18 510 рублей 28 копеек и штраф 1 867 рублей 69 копеек; отраженные в акте ЭКМП и экспертном заключении СМО № 2067179 от 21.10.2022 по карте № 24940; обоснованным код дефекта 3.2.2 и соответствующая ему неоплата 146 878 рублей 25 копеек и штраф 1 867 рублей 69 копеек.

Не согласившись с решением фонда в оспариваемой части, учреждение обратилось в суд.

Удовлетворяя заявленные требования в части, суды руководствовались статьями 71, 82, 86, 198, 200, 201 Кодекса, статьями 9, 40, 41, 42 Закона № 326-ФЗ, приказом Минздрава России от 19.02.2021 № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (далее – Порядок № 116н), Приказом № 203н, Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок № 231н), постановлением Пленума Верховного Суда Российской Федерации, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации».

Как следует из материалов дела, в целях устранения разногласий, возникших в ходе рассмотрения спора по заключениям, изложенным в оспариваемом решении, принятом на основании результатов, отраженных в актах ЭКМП и экспертном заключении СМО, по ходатайству сторон назначена судебная экспертиза, проведение которой поручено эксперту качества медицинской помощи г. Санкт-Петербург, включенному в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Государственного учреждения «ТФОМС Санкт-Петербурга» по специализации «онкология», кандидату медицинских наук, сотруднику амбулаторно-консультативного центра Российского научного центра радиологии и хирургических технологий им. академика А.М. Гранова - Одинцовой Марии Викторовне.

По результатам ознакомления с заключением эксперта представителями сторон заявлено ходатайство о допросе эксперта, в связи с возникшими к заключению вопросами.

Поскольку в ходе допроса эксперта установлено, что заключение по ряду карт не содержит достаточной ясности или полноты заключения, что подтверждено самим экспертом, с учетом мнения сторон, суд первой инстанции посчитал необходимым назначить дополнительную экспертизу тому же эксперту.

По результатам дополнительной экспертизы экспертом Одинцовой М.В. в адрес суда направлены заключения по каждой карте стационарного больного, согласно которым:

- по картам стационарных больных 24940, 25060, 21835, 23525, 22446, 21839 сделаны выводы о том, что медицинская помощь оказана пациентам с соблюдением Порядка № 116н, клиническим рекомендациям МЗ РФ, стандартам медицинской помощи по конкретным онкологическим заболеваниям, качество медицинской помощи надлежащего качества, примененные коды дефекта не обоснованы;

- по медицинской карте № 22836 экспертом сделан вывод об оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, не повлиявшей на состояние здоровья застрахованного лица, в связи с чем, код дефекта 3.2.1 обоснован (компьютерная томография, выполненная за 1,5 месяца до начала лечения может оказаться малоинформативной и в дальнейшем затруднить оценку ответа на проводимое лечение, однако на момент начала первичного лечения это не повлияло на тактику лечения).

Суды оценили в порядке статьи 71 Кодекса экспертные заключения и указали об отсутствии сомнений в обоснованности выводов судебных экспертиз, которые сделаны на основании проведенных исследований, в пределах соответствующей специальности эксперта, всесторонне и в полном объеме.

Суды сделали вывод о том, что заключение эксперта позволяет признать обоснованными доводы заявителя о том, что реэкспертиза качества медицинской помощи по оспариваемым случаям оказания медицинской помощи проведена без соблюдения требований статьи 40 Закона №326-ФЗ, Приказа № 203н, при неполном выявлении всех обстоятельств, без учета клинических рекомендаций по лечению конкретного заболевания, одобренных Научно-практическим Советом Минздрава России и размещенным в Рубрикаторе Минздрава России.

Исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства по правилам, предусмотренным статьей 71 Кодекса в совокупности и взаимосвязи, суды правомерно пришли к выводу о том, что оспариваемое решение заинтересованного лица в части сохранения (оставления) дефекта/нарушений медицинской помощи по медицинским картам больных 24940, 25060, 21835, 23525, 22446, 21839, является незаконным и нарушающим права и законные интересы заявителя. При этом, с учетом выводов эксперта, в части требования о признании необоснованными выводов в оспариваемом решении по медицинской карте № 22836, заявление учреждения удовлетворению не подлежит.

Анализ материалов дела свидетельствует о том, что выводы судебных инстанций соответствуют фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, основаны на правильной системной оценке подлежащих применению норм материального права, отвечают правилам доказывания и оценки доказательств (часть 5 статьи 200, части 1 – 5 статьи 71 Кодекса).

Доводы кассационной жалобы о необоснованности отклонения предложенных третьим лицом вопросов судебному эксперту надлежит отклонить, поскольку они опровергаются определением суда первой инстанции от 03.04.2024, на странице 4 которого указаны мотивы суда, по которым он отклонил указанные вопросы.

Доводы кассационной жалобы о том, что по каждому случаю, признавшими правомерность применения санкций, фонд основывался на результатах двух независимых экспертиз, надлежит отклонить, поскольку в оспоренном решении фонд ссылался только на результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы), проведенной экспертом ФИО2

Иные доводы кассационной жалобы по существу направлены на переоценку доказательств, которые судебные инстанции оценили с соблюдением норм главы 7 Кодекса. Между тем пределы рассмотрения дела в арбитражном суде кассационной инстанции установлены положениями статьи 286 Кодекса. Арбитражный суд кассационной инстанции не наделен полномочиями по оценке (переоценке) и исследованию фактических обстоятельств дела, выявленных в ходе его рассмотрения по существу.

Нормы права при рассмотрении дела применены судебными инстанциями правильно. Нарушения процессуальных норм, влекущие отмену определения суда и постановления апелляционной инстанции (статья 288 Кодекса), не установлены.

Основания для удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 274, 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа.

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 25.09.2024 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.12.2024 по делу А63-7284/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

А.В. Гиданкина

Судьи

Л.Н. Воловик

А.Н. Герасименко