ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65, лит. А
http://13aas.arbitr.ru
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
г. Санкт-Петербург
28 января 2025 года
Дело №А21-15763/2023
Резолютивная часть постановления объявлена 20 января 2025 года
Постановление изготовлено в полном объеме 28 января 2025 года
Тринадцатый арбитражный апелляционный суд
в составе:
председательствующего Геворкян Д.С.
судей Семеновой А.Б., Титовой М.Г.
при ведении протокола судебного заседания: секретарем Петуховым И.Я.,
при участии:
от заявителя: ФИО1 (по доверенности от 09.01.2025), (онлайн-заседание);
от заинтересованного лица: ФИО2 (по доверенности от 09.01.2025), (онлайн-заседание);
от 3-их лиц: 1) не явился, извещен; 2) не обеспечил подключение к онлайн-заседанию;
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-31564/2024) ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области» на решение Арбитражного суда Калининградской области от 08.08.2024 по делу № А21-15763/2023, принятое
по заявлению ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области»
к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области
3-и лица: ООО «Капитал МС», АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»
о признании недействительными решений,
установил:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области», адрес: 236017, Калининград, ул. Д.Донского, д. 23, ОГРН <***>, ИНН <***> (далее – Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области, адрес: 236003, Калининград, Московский пр., д. 174, ОГРН <***>, ИНН <***> (далее – Фонд), с требованием о признании недействительным решение Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 08.09.2023 № 336 в части пункта 1 в 7 случаях, а именно: по позициям в счете №4758, 4761, 5540, 4856, 5387, 4756, 5303) и в части применение к медицинской организации соответствующих экономических санкций Признании недействительным Решение Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 337 от 08.09.2023.
К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ООО «Капитал МС», АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД».
Решением Арбитражного суда Калининградской области от 08.08.2024 по делу № А21-15763/2023 в удовлетворении заявленных требований отказано.
В апелляционное жалобе ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области», ссылаясь на неправильное применение судом норм материального права и не соответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт.
В судебном заседании представитель ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области» поддержал доводы апелляционной жалобы, настаивал на ее удовлетворении.
Представитель Фонда с жалобой не согласился, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.
Третьи лица явку в судебное заседание не обеспечили, что в силу положений статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения апелляционной жалобы.
Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверены в апелляционном порядке.
Как следует из материалов дела и установлено судом, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее — Фонд), страховой медицинской организацией Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинской Страхование» (далее — Страховая медицинская организация), Государственным бюджетным учреждениемздравоохранения (Детская областная больница Калининградской области» (далее - Учреждение) заключен договор от 09.01.2023 №2 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор).
В силу подпункта 1.1. пункта 1 Договора Учреждение приняло на себя обязательство оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором
По результатам экспертного контроля страховыми медицинскими организациями установлены нарушения, допущенные медицинской организацией, которые нашли свое отражение в экспертных заключениях (протоколах) и заключениях по результатам экспертизы качества медицинской помощи по кодам дефектов: 3.2.1 и 3.13.
Медицинская организация не согласившись с выводами страховой медицинской организации направила в адрес ТФОМС Калининградской области претензии с сопроводительным письмом № 1076 от 24.07.2023 (1076/1, 1076/2, 1076/3, 1076/4, 1076/5, 1076/6, 1076/7, 1076/8) и № 1089 от 26.07.2023.
По результатам повторной экспертизы качества (далее – реэкспертиза) приказом ТФОМС Калининградской области «Об утверждении Решения Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 08.09.2023 года» от 08.09.2023 года № 336 утверждено обжалуемое решение Комиссии № 336, в котором изложены 8 случаев нарушений, из которых заявителем обжалуется 7 по заключениям СМО от 31.05.2023г.: № 390800/ЭКМП/166836, 390800/ЭКМП/166837, 390800/ЭКМП/166806, 390800/ЭКМП/166802, 390800/ЭКМП/166761.
Не согласившись с решениями Фонда, Учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.
Суд первой инстанции в удовлетворении заявленных требований отказал.
Апелляционный суд, изучив материалы дела, оценив доводы жалобы, не находит оснований для ее удовлетворения в виду следующего.
Медицинская организация, страховая медицинская организация осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе, определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.
В силу части 1 статьи 40 Законом № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.
В части 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Закон об ОМС определяет, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 5 статьи 15, часть 1 статьи 39).
В силу статьи 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.
Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.
В силу части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).
Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 названного закона (статья 19).
По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 14, часть 1 статьи 38 Закона об ОМС).
Частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.
Согласно части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
В соответствии Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным в качестве приложения к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н, действовавшими в период спорных правоотношений, к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.
Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования.
Порядок 231н определяет единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Из положений раздела III Приказа 231н следует, что медико-экономический контроль состоит в проверке соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги.
Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи, соответствия оказанной медицинской помощи программам обязательного медицинского страхования, условиям договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы, действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.
Судом установлено, что между Фондом, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО «Капитал Медицинской Страхование» и ГБУЗ Детская областная больница Калининградской области» заключен договор от 09.01.2023 № 2 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Материалами дела подтверждается, что по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи истцом выявлены нарушения в деятельности ответчика по кодам дефектов:
3.2.1 - Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.
3.13 - Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента.
На основании решения Комиссии от 31.07.2023 ТФОМС назначена повторная ЭКМП с привлечением эксперта качества медицинской помощи по специальности «детская хирургия» по случаям оказания медицинской помощи пациентам (ЕНП 2492889735000637, ЕНП 3988099783000153, ЕНП 3995099746000200, ЕНП 3995299723000195, ЕНП 3995989777000402, ЕНП 3998299788000475, ЕНП 3998489770000027).
По результатам повторной ЭКМП мнение врача-эксперта, привлеченного ТФОМС, совпало с мнением эксперта СМО по основаниям, указанным в Заключении реэкспертизы от 07.09.2023 № 3115, то есть в 7 случаях, выставленные экспертом качества СМО, коды дефектов сохранены по основаниям указанным в экспертных заключениях (протоколах) эксперта качества, привлеченного ТФОМС. По данным случаям претензии Детской областной больницы признаны необоснованными.
Дав оценку заключениям экспертизы, объяснениям сторон, суд первой инстанции не установил нарушений при проведении экспертизы, как и при определении кодов нарушений и назначении штрафных санкций.
Доказательств обратного истцом не представлено. Выводы эксперта, указанные в заключениях, дополнительно подтверждены квалифицированным экспертом, при рассмотрении разногласий медицинской организации. Учитывая изложенное, оснований для признания незаконным применение кодов дефектов 3.13, 3.2.1, у суда первой инстанции не имелось.
Дав оценку собранным по делу доказательствам, суд апелляционной инстанции не усмотрел фактических и правовых оснований для иной оценки обстоятельств дела согласно доводам жалобы. Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции на основании полного, всестороннего и объективного исследования имеющихся в деле доказательств, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, основаны на правильном применении норм материального и процессуального права, у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены обжалуемого судебного акта
Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.
На основании изложенного и руководствуясь статьями 269 – 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
Решение Арбитражного суда Калининградской области от 08.08.2024 по делу № А21-15763/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.
Председательствующий
Д.С. Геворкян
Судьи
А.Б. Семенова
М.Г. Титова