ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11А, тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru.

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

02 ноября 2023 года. Дело № А65-4177/2023

город Самара

Резолютивная часть постановления объявлена 01 ноября 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 02 ноября 2023 года.

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Бажана П.В.,

судей Корнилова А.Б., Харламова А.Ю.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Сычевой К.С.,

с участием:

от истца - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл - ФИО1, распоряжение о назначении на должность директора от 14 марта 2023 года,

от ответчика - Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан» - ФИО2, доверенность от 29 декабря 2022 года; ФИО3, доверенность от 26 апреля 2023 года,

от третьих лиц:

- Государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница» - ФИО4, доверенность от 01 сентября 2023 года; ФИО5, доверенность от 29 сентября 2023 года,

- Министерства здравоохранения Республики Марий Эл - ФИО6, доверенность от 20 января 2023 года,

- Государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл «Волжская центральная городская больница» - ФИО7, распоряжение о назначении на должность главного врача от 01 марта 2010 года,

от иных третьих лиц - представители не явились, извещены,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы Государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница» и Государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл «Волжская центральная городская больница» на решение Арбитражного суда Республики Татарстан от 08 августа 2023 года по делу № А65-4177/2023 (судья Пармёнова А.С.),

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (ОГРН <***>, ИНН <***>), город Йошкар-Ола Республики Марий Эл,

к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан» (ОГРН <***>, ИНН <***>), город Казань Республики Татарстан,

с участием третьих лиц:

- Государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>), город Звенигово Республики Марий Эл,

- Государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Волжская центральная городская больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>), город Волжск Республики Марий Эл,

- Государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Параньгинская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>), п.г.т. Параньга Республики Марий Эл,

- Государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Советская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>), п. Советский Республики Марий Эл,

- Министерство здравоохранения Республики Марий Эл (ОГРН <***>, ИНН <***>), город Йошкар-Ола Республики Марий Эл,

- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>), город Москва,

с участием Прокурора, город Казань Республики Татарстан,

о взыскании денежных средств,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (далее - истец) обратился в Арбитражный суд Республики Татарстан с иском к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан» (далее - ответчик), с привлечением в качестве третьих лиц Государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница» (далее - 1 третье лицо), Государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Волжская центральная городская больница» (далее - 2 третье лицо), Государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Параньгинская центральная районная больница» (далее - 3 третье лицо), Государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Советская центральная районная больница» (далее - 4 третье лицо), Министерство здравоохранения Республики Марий Эл (далее - 5 третье лицо), Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - 6 третье лицо), с участием прокурора, о взыскании 20 025 835,66 руб. за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории Республики Татарстан в медицинских организациях Республики Марий Эл в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Решением суда от 08.08.2023 г. в удовлетворении иска отказано.

Третьи лица Государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница» и Государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Волжская центральная городская больница», не согласившись с указанным судебным актом, обратились в суд с апелляционными жалобами.

Определением суда от 02.10.2023 г. в составе председательствующего судьи Бажана П.В., судей Николаевой С.Ю. и Харламова А.Ю. судебное разбирательство по апелляционным жалобам было отложено на 01.11.2023 г. на основании положений ст. 158 АПК РФ.

Определением суда от 31.10.2023 г. в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 18 АПК РФ, в связи с нахождением судьи в отпуске в составе суда произведена замена судьи Николаевой С.Ю. на судью Корнилова А.Б., а рассмотрение дела начато сначала.

В апелляционных жалобах третьи лица Государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница» и Государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Волжская центральная городская больница» просят решение суда отменить, и принять по делу новый судебный акт, которым удовлетворить иск в полном объеме, о чем в судебном заседании просили и представители подателей жалоб.

Представитель истца в судебном заседании апелляционные жалобы поддержал, по основаниям, изложенным в отзыве, приобщенном к материалам дела, и просил решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт, которым удовлетворить иск в полном объеме.

Представители ответчика в судебном заседании апелляционные жалобы отклонили, по основаниям, изложенным в отзыве, приобщенном к материалам дела, и просили решение суда оставить без изменения, а апелляционные жалобы без удовлетворения.

Представители третьих лиц Государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница», Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, Государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл «Волжская центральная городская больница» в судебном заседании апелляционные жалобы поддержали, по основаниям, изложенным в отзывах, приобщенных к материалам дела, и просили решение отменить и принять по делу новый судебный акт, которым удовлетворить иск в полном объеме.

От третьего лица Государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл «Советская центральная районная больница» до начала судебного заседания поступил отзыв, в котором третье лицо просит апелляционные жалобы удовлетворить.

На основании ст. 156 АПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает апелляционную жалобу в отсутствие не явившихся представителей иных третьих лиц, извещенных надлежащим образом о времени и месте проведения судебного заседания.

Суд апелляционной инстанции отказал в приобщении к материалам дела дополнительных доказательств, представленных Государственным бюджетным учреждением Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница» и Государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан», в связи с отсутствием предусмотренных ч. 2 и 3 ст. 268 АПК РФ оснований для принятия судом апелляционной инстанции дополнительных доказательств.

Проверив материалы дела, выслушав явившихся представителей сторон, оценив в совокупности, имеющиеся в деле доказательства, суд апелляционной инстанции считает решение суда законным и обоснованным, а апелляционные жалобы не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, истцом (Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, (ТФОМС Республики Марий Эл) в соответствии с ч. 8 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) и разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 г. № 108Н (в ред., действующей в 2022 г.) (далее - Правила ОМС), в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан (далее - ТФОМС Республики Татарстан) предъявлены счета за медицинскую помощь, оказанную в сентябре - октябре 2022 г. лицам, застрахованным на территории Республики Татарстан в медицинских организациях Республики Марий Эл в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - счет по межтерриториальным расчетам) на общую сумму 45 447 882,24 руб.

Отказ ответчика в возмещении оплаты на сумму 20 025 835,66 руб. послужил основанием для обращения истца в суд с рассматриваемым требованием.

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном ст. 71 АПК РФ, представленные сторонами в обоснование своих доводов и возражений доказательства, суд первой инстанции пришел к правильному выводу об отказе истцу в удовлетворении заявленного требования, исходя из следующего.

Медицинскими организациями Республики Марий Эл была предъявлена к оплате в ТФОМС Республики Марий Эл медицинская помощь, оказанная в сентябре 2022 г. лицам, застрахованным на территории других субъектов РФ:

- государственным бюджетным учреждением Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница» (далее - ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ») по счету от 30.09.2022 г. № 776, в том числе 238 законченных случаев госпитализации лиц, застрахованных в Республике Татарстан на сумму 6 033 719,42 руб.;

- государственным бюджетным учреждением Республики Марий Эл «Советская центральная районная больница» (далее - ГБУ РМЭ «Советская ЦРБ») по счету от 30.09.2022 г. № 811, в том числе 72 законченных случая госпитализации лиц, застрахованных в Республике Татарстан на сумму 2 304 838,88 руб.;

- государственным бюджетным учреждением Республики Марий Эл «Волжская центральная городская больница» (далее - ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ») по счету от 10.09.2022 г. № 1026, в том числе 92 законченных случая госпитализации лиц, застрахованных в Республике Татарстан на сумму 2 414 711,00 руб.

Указанные случаи оказания медицинской помощи приняты к оплате ТФОМС Республики Марий Эл после проведения медико-экономического контроля в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 г. № 231н и оплачены ТФОМС Республики Марий Эл в полном объеме:

- ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» (платежное поручение от 24.11.2022 г. № 677675),

- ГБУ РМЭ «Советская ЦРБ» (платежные поручения от 03.11.2022 г. № 583934, от 07.11.2022 г. № 590929, от 08.11.2022 г. № 600933);

- ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ (платежное поручение от 23.11.2022 г. № 671182).

ТФОМС Республики Марий Эл направил в адрес ТФОМС Республики Татарстан через Государственную информационную систему обязательного медицинского страхования (ГИС ОМС) счет по межтерриториальным расчетам от 12.10.2022 г. № 768 на сумму 22 015 059,30 руб. (направлен 19.10.2022 г.).

К данному счету по 352 стационарным случаям лечения были приложены направления на плановую госпитализацию, в том числе:

- по 231 стационарному случаю лечения в ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» - направления на госпитализацию, заявления о прикреплении к ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ», уведомления медицинских организаций Республики Татарстан о выборе ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» в качестве медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи;

- по 71 стационарному случаю лечения в ГБУ РМЭ «Советская ЦРБ» - направления на госпитализацию, заявления о прикреплении ГБУ РМЭ «Советская ЦРБ», уведомления медицинских организаций Республики Татарстан о выборе ГБУ РМЭ «Советская ЦРБ» в качестве медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи;

- по 50 стационарным случаям лечения в ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» - направления на госпитализацию, заявления о прикреплении ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ», уведомления медицинских организаций Республики Татарстан о выборе ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» в качестве медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи.

Однако, ТФОМС Республики Татарстан отказал в возмещении оплаты по 352 стационарным случаям лечения на сумму 8 962 660,86 руб. (акт от 17.11.2022 г. № АСТ768 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 12.10.2022 г. № 768) с кодом дефекта 1.4.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов» в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 г. №231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Перечень), с комментарием в служебном поле «код, направившей МО не соответствует МО прикрепления пациента (п. 12 приказа МЗ РФ № 1342н)».

Кроме того, медицинскими организациями Республики Марий Эл была предъявлена к оплате в ТФОМС Республики Марий Эл медицинская помощь, оказанная в октябре 2022 г. лицам, застрахованным на территории других субъектов РФ:

- ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» по счету от 31.10.2022 г. № 831, в том числе 183 законченных случая госпитализации лиц, застрахованных в Республике Татарстан на сумму 5 338 896,45 руб.;

- ГБУ РМЭ «Советская ЦРБ» по счету от 31.10.2022 г. № 895, в том числе 119 законченных случаев госпитализации лиц, застрахованных в Республике Татарстан на сумму 3 976 430,53 руб.;

- ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» по счету от 31.10.2022 г. № 1128, в том числе 147 законченных случаев госпитализации лиц, застрахованных в Республике Татарстан на сумму 2 923 639,68 руб.;

- ГБУ РМЭ «Параньгинская центральная районная больница» по счету от 31.10.2022 г. № 407, в том числе 2 законченных случая госпитализации лиц, застрахованных в Республике Татарстан на сумму 26 072,42 руб.;

Всего медицинскими организациями Республики Марий Эл в октябре 2022 г. была оказана медицинская помощь лицам, застрахованным в Республике Татарстан по 451 страховому случаю на общую сумму 12 339 601,57 руб.

Указанные случаи оказания медицинской помощи приняты к оплате и оплачены в полном объеме ТФОМС Республики Марий Эл:

- ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» (платежные поручения от 23.12.2022 г. № 834244, от 26.12.2022 г. № 844035, от 27.12.2022 г. № 855141, от 28.12.2022 г. № 865860, от 29.12.2022 г. № 876916);

- ГБУ РМЭ «Советская ЦРБ» (платежные поручения от 25.11.2022 г. № 682578, от 28.11.2022 г. № 687950);

- ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» (платежные поручения от 28.11.2022 г. № 687343, от 05.12.2022 г. № 718871, от 06.12.2022 г. № 726653, от 07.12.2022 г. № 734656);

- ГБУ РМЭ «Параньгинская ЦРБ» (платежное поручение от 22.12.2022 г.).

ТФОМС Республики Марий Эл направил в адрес ТФОМС Республики Татарстан через ГИС ОМС счет по межтерриториальным расчетам от 15.11.2022 г. № 871 на сумму 23 330 786,66 руб. (предъявлен 17.11.2022 г.).

К данному счету по 406 стационарным случаям лечения были приложены направления на плановую госпитализацию, в том числе:

- по 176 стационарным случаям лечения в ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» - направления на госпитализацию, заявления о прикреплении к ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ», уведомления медицинских организаций Республики Татарстан о выборе ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» в качестве медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи;

- по 118 стационарным случаям лечения в ГБУ РМЭ «Советская ЦРБ» - направления на госпитализацию, заявления о прикреплении к ГБУ РМЭ «Советская ЦРБ», уведомления медицинских организаций Республики Татарстан о выборе ГБУ РМЭ «Советская ЦРБ» в качестве медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи;

- по 111 стационарным случаям лечения в ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» - направления на госпитализацию, заявления о прикреплении к ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ», уведомления медицинских организаций Республики Татарстан о выборе ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» в качестве медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи;

- по 1 стационарному случаю лечения в ГБУ РМЭ «Параньгинская ЦРБ» - направление на госпитализацию, выданное ГБУ РМЭ «Параньгинская ЦРБ».

ТФОМС Республики Татарстан отказал в возмещении оплаты по 406 стационарным случаям лечения на сумму 11 009 697,66 руб. (акт от 21.11.2022 г. № АСТ871 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 15.11.2022 г. № 871) с кодом дефекта 1.4.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов» в соответствии с Перечнем, с комментарием в служебном поле «код, направившей МО не соответствует МО прикрепления пациента (п. 12 приказа МЗ РФ № 1342н)».

Также ТФОМС Республики Марий Эл направил в адрес ТФОМС Республики Татарстан через ГИС ОМС счет по межтерриториальным расчетам от 14.11.2022 г. № 944 на сумму 102 036,28 руб. (предъявлен 17.11.2022 г.).

К данному счету по 3 стационарным случаям лечения в ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» были приложены направления на госпитализацию, заявления о прикреплении к ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ», уведомления медицинских организаций Республики Татарстан о выборе ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» в качестве медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи.

ТФОМС Республики Татарстан отказал в возмещении оплаты по 3 стационарным случаям лечения в ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» на сумму 53 477,14 руб. (акт от 21.11.2022 г. № АСТ-944 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 14.11.2022 г. № 944,) с кодом дефекта 1.4.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов» в соответствии с Перечнем, с комментарием в служебном поле «код, направившей МО не соответствует МО прикрепления пациента (п. 12 приказа МЗ РФ № 1342н)».

Общая сумма отказов в возмещении оплаты по счетам от 12.10.2022 г. № 768, от 15.11.2022 г. № 871, от 14.11.2022 г. № 944 составляет 20 025 835,66 руб.

Считая отказы в возмещении оплаты по счетам незаконными и необоснованными, истец обратился в суд с исковым заявлением о их возмещении.

В соответствии с п. 1 ст. 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены ст. 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 3 ст. 2 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 ст. 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство РФ постановлением от 09.11.2018 г. № 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов РФ и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета фонда обязательного медицинского страхования - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет фонда обязательного медицинского страхования формируется по территориальному признаку.

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

В соответствии со ст. 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся:

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно ч. 4 ст. 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В соответствии с ч. 6 ст. 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно п. 21 Положения № 796н выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 г. № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее - Приказ № 1342н).

Согласно п. 12 Приказа № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (п. 15 ст. 2 Закона № 323-ФЗ).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (п. 3 и 7 приказа Министерства здравоохранения РФ от 23.12.2020 г. № 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта РФ, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов РФ, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Однако в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи медицинскими организациями соблюден не был.

Судами установлено, что медицинские учреждения Государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница», Государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Волжская центральная городская больница», Государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Параньгинская центральная районная больница», Государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Советская центральная районная больница» допускали формальное прикрепление застрахованных лиц к медицинским организациям Республики Марий Эл.

В заявлениях о выборе ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ», ГБУ РМЭ «Советская ЦРБ» в качестве медицинских организаций для оказания первичной медико-санитарной помощи пациенты принимались на обслуживание, несмотря на указание застрахованными гражданами в качестве места фактического проживания Республики Татарстан.

В заявлениях о выборе ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» в качестве медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи местом временного пребывания застрахованных граждан указан адрес самой медицинской организации, принимающей на обслуживание граждан (Республика Марий Эл, <...>). По указанному адресу находится подразделение ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» - Больница медицинской реабилитации. Указанное здание не может являться местом жительства граждан при организации первичной медико-санитарной помощи и не может являться адресом для обслуживания на дому.

В направлениях на госпитализацию, выданных рассматриваемыми медицинскими организациями Республики Марий Эл, пациенты также указывают адреса регистрации по месту жительства и оказания первичной медико-санитарной помощи на дому на территории Республики Татарстан.

Указанные сведения подтверждаются представленными в материалы дела данными о прикреплении по информации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц Республики Татарстан по гражданам, представленным в счетах ТФОМС Марий Эл со сведениями о застрахованных лицах (т. 5 л.д. 15 - 70), персонифицированными счетами реестрами № 871 от 15.11.2022 г., № 768 от 12.10.2022 г. (неоплаченные позиции) (т. 5 л.д. 71 - 100), сведениями об обращениях в медицинские организации Республики Татарстан граждан, которым была оказана медицинская помощь в Республике Марий Эл по счету №768 от 12.10.2022 г., по счету № 871 от 15.11.2022 г. (т. 5 л.д. 101 - 129, т. 6 л.д. 25 - 48).

Более того, третье лицо, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, в отзыве на иск указал, что в соответствии с исковым заявлением ТФОМС Республики Марий Эл направил в адрес ТФОМС Республики Татарстан через государственную информационную систему обязательного медицинского страхования (ГИС ОМС) счета по межтерриториальным расчетам. К указанным счетам были приложены заявления о прикреплении к медицинским организациям Республики Марий Эл и уведомления медицинских организаций Республики Татарстан.

Исходя из представленных документов на момент принятия заявления и направления уведомления, застрахованные лица в соответствии с Порядком № 1342н были прикреплены к медицинским организациям Республики Татарстан.

Не соблюдая порядок прикрепления, медицинские организации Республики Марий Эл осуществляли оказание медицинской помощи, в том числе первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в плановой форме до принятия гражданина на медицинское обслуживание.

Таким образом, на момент предоставления первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, застрахованное лицо не было прикреплено к медицинской организации Республики Марий Эл в соответствии с Порядком № 1342н и соответственно указанные счета не могли быть предъявлены ТФОМС Республики Татарстан в порядке межтерриториальных расчетов.

В своем отзыве Федеральный фонд считает отказ ТФОМС Республики Татарстан по возмещению оплаты правомерным по основанию несоответствия кода медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, коду медицинской организации прикрепления пациентов, так как на момент оказания медицинской помощи в медицинских учреждениях Республики Марий Эл застрахованные лица были прикреплены к медицинским учреждениям Республики Татарстан.

Таким образом, медицинским организациям было известно, что застрахованные на территории Республики Татарстан граждане территорию проживания не меняли, в Республику Марий Эл приехали временно на период оказания стационарной медицинской помощи и в будущем не планируют обращаться в данные медицинские учреждения за первичной медико-санитарной помощью.

В рассматриваемом деле, в нарушение Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в которой проживают граждане, при организации им медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утв. приказом Минздрава России от 21.12.2012 г. № 1342н медицинские организации организовали формальное прикрепление лиц, застрахованных на территории Республики Татарстан и не проживающих на территории Республики Марий Эл.

Аналогичные обстоятельства зафиксированы в Акте о результатах проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использовании средств обязательного медицинского страхования Территориальным фондом обязательного страхования Республики Марий Эл в 2022 г. и 1 квартале 2023 г., составленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Следовательно, учитывая вышеуказанное нормативное регулирование, вопреки доводам истца, судом сделан правильный вывод, что оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение и отсутствии прикрепления к медицинской организации Республики Марий Эл в соответствии с Порядком № 1342н, невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи, в экстренной и неотложной форме. В соответствии с п. 13 Положения № 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Аналогичная позиция изложена в определениях ВС РФ № 305-ЭС22-15742 и № 305-ЭС22-15794.

С учетом изложенного, и принимая во внимание установленные обстоятельства дела, а также вышеприведенные нормы закона, суд пришел к правильному выводу об отказе истцу в удовлетворении заявленного требования.

Суд апелляционной инстанции, повторно проанализировав предоставленные в материалы дела доказательства, в соответствии с правилами, определенными ст. 71 АПК РФ, приходит к выводу о том, что доводы, изложенные в апелляционных жалобах, по существу направлены на переоценку фактических обстоятельств и представленных доказательств, правильно установленных и оцененных судом, опровергаются материалами дела и не отвечают требованиям действующего законодательства.

На основании вышеизложенного, суд апелляционной инстанции считает, что при рассмотрении дела по существу суд первой инстанции полно и всесторонне определил круг юридических фактов, подлежащих исследованию и доказыванию, которым дал обоснованную юридическую оценку, и сделал правильный вывод о применении в данном случае конкретных норм материального и процессуального права, а поэтому у суда апелляционной инстанции нет оснований для изменения или отмены судебного акта.

Иных доводов, которые могли послужить основанием для отмены обжалуемого решения в соответствии со ст. 270 АПК РФ, из апелляционных жалоб не усматривается.

Таким образом, решение суда является законным и обоснованным, а апелляционные жалобы не подлежат удовлетворению.

Руководствуясь ст. ст. 110, 266 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Татарстан от 08 августа 2023 года по делу №А65-4177/2023 оставить без изменения, а апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.

Председательствующий П.В. Бажан

Судьи А.Б. Корнилов

А.Ю. Харламов