Арбитражный суд Республики Карелия ул. Красноармейская, 24 а, <...>, тел./факс: <***> / 790-625, E-mail: info@karelia.arbitr.ru

официальный сайт в сети Интернет: http://karelia.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Петрозаводск Дело № А26-6547/2025

28 ноября 2025 года

Резолютивная часть решения объявлена 21 ноября 2025 года.

Полный текст решения изготовлен 28 ноября 2025 года.

Арбитражный суд Республики Карелия в составе судьи Таратунина Р.Б. при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Авксентьевой Н.В., рассмотрев в открытом судебном заседании с участием от заявителя: ФИО1 (доверенность от 14.10.2025), от ответчика: ФИО2 (доверенность от 10.01.2025), от третьего лица: ФИО3 (доверенность от 23.12.2024) по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Республиканский центр ЭКО» о признании недействительным решения государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» от 20.05.2025 № 30,

установил:

Основным видом осуществляемой ООО «Республиканский центр ЭКО» (ОГРН <***>) деятельности является деятельность больничных организаций (код ОКВЭД 86.10), к числу дополнительных отнесены общая врачебная практика, специальная врачебная практика, деятельность в области медицины прочая (коды ОКВЭД, соответственно, 86.21, 86.22 и 86.90).

ООО «Республиканский центр ЭКО» принадлежит лицензия от 28.02.2018 № Л041-01175-10/00319356 на осуществление медицинской деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, оснований возникновения их прав и обязанностей, урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Названным законом определено, что:

- обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

- страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию – исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой

медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

- территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования (пункты 1, 5, 8 и 9 статьи 3).

К основным принципам осуществления обязательного медицинского страхования отнесено обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 4).

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В части 5 статьи 15 данного закона указано, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

09.01.2024 между государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» (ОГРН <***>), страховыми медицинскими организациями (ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» и ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН <***>)) и ООО «Республиканский центр ЭКО» (медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого заявитель обязался, в том числе оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплачивать указанную медицинскую помощь.

По условиям названного договора:

- ГУ ТФОМС РК вправе при выявлении нарушений ООО «Республиканский центр ЭКО» обязательств, установленных настоящим договором, требовать от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной ООО «Республиканский центр ЭКО» медицинской помощи по территориальной программе (пункт 3.4);

- страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений ООО «Республиканский центр ЭКО» обязательств, установленным настоящим

договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного ГУ ТФОМС РК, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ (пункт 4.3);

- ООО «Республиканский центр ЭКО» вправе получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 5.1).

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Аналогичные условия оговорены и в пункте 14 вышеупомянутого договора от 09.01.2024.

Согласно статье 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1). Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2). Медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного

медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3). Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4). Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6). Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9).

Как следует из материалов дела, ООО «Республиканский центр ЭКО» направило в ООО «СК «Ингосстрах-М» счета на оплату медицинской помощи общей стоимостью 400354 руб. 29 коп. за ноябрь 2024 года, оказанной двум пациенткам, имеющим полисы обязательного медицинского страхования № 1053210883000290 и № 1053610892000019.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее – Порядок № 231н).

Согласно пунктам 3 и 7 Порядка № 231н к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Приложением к Порядку № 231н установлен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к их числу отнесено нарушение в виде некорректного (неполного) отражения в реестре счета сведений медицинской документации (код нарушения/дефекта 2.16.3).

В спорный период действовали Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), согласно которым (пункт 154) размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) (за исключением случаев применения кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного приложением № 5 к настоящим Правилам) рассчитывается как произведение размера тарифа на оплату медицинской помощи, поданный за оплату медицинской организацией и действующий на дату оказания медицинской помощи, и коэффициента для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для

отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.

Значения коэффициентов для определения размера неполной оплаты медицинской помощи приведены в приложении № 5 к Правилам ОМС и для кода нарушения/дефекта 2.16.3 значение такого коэффициента установлено «1».

По проведении экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациенткам, имеющим полисы ОМС № 1053210883000290 и № 1053610892000019, ООО «СК «Ингосстрах-М» установило наличие нарушений, квалифицируемых по коду 2.16.3 приложения к Правилам ОМС и выразившихся в несоответствии сроков лечения, указанных в медицинской документации и отраженных в реестре счетов (экспертное заключение от 14.02.2025 № 2024/4594).

Пунктом 45 Порядка № 231н предусмотрено, что территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно пунктам 82 и 83 Порядка № 231Н в соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии. Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

ООО «Республиканский центр ЭКО» направило в ГУ ТФОМС РК претензии от 10.03.2025 № 1 и № 2, в которых заявило о необоснованном применении ООО «СК «Ингосстрах-М» финансовых санкций в общей сумме 400354 руб. 29 коп.

Основываясь на результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи (экспертное заключение (протокол) от 05.05.2025 № 23), проведенной экспертом ФИО4, ГУ ТФОМС РК вынесло оспариваемое решение, которым рекомендовало ООО «СК «Ингосстрах-М» применить к ООО «Республиканский центр ЭКО» финансовые санкции в виде неоплаты 400354 руб. 29 коп. по страховым случаям оказания медицинской помощи пациенткам, имеющим полисы ОМС № 1053210883000290 и № 1053610892000019.

В соответствии с частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Предъявленное в арбитражный суд требование заявитель обосновал недействительностью результатов экспертных исследований, отсутствием претензий к срокам и качеству оказанной пациенткам медицинской помощи, правильным составлением счетов на оплату.

В отзыве ответчик против удовлетворения требования возразил, сославшись на законность обжалуемого решения.

В отзыве привлеченное к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно спора, на стороне ответчика, ООО «СК «Ингосстрах-М» заявило о необоснованности предъявленного требования.

В судебных заседаниях участники процесса поддержали свои позиции.

Оценив существо спора, суд пришел к следующим выводам.

Оказанные ООО «Республиканский центр ЭКО» услуги пациенткам, имеющим полисы ОМС № 1053610892000019 и № 1053210883000290, являлись услугами по экстракорпоральному оплодотворению.

Суть спорных нарушений выразилась в том, что:

- в первичной медицинской документации пациентки, имеющей полис ОМС № 1053610892000019, дата выписки с дневного стационара указана «10.11.2024», а в реестре счетов «11.11.2024»;

- в первичной медицинской документации пациентки, имеющей полис ОМС № 1053210883000290, дата выписки с дневного стационара указана «11.10.2024», а в реестре счетов «16.10.2024».

В ответ на определение суда от 06.11.2025 эксперт ФИО4 подтвердила, что даты «11.11.2024» и «16.10.2024» были отражены в медицинских картах пациенток.

В свою очередь, заявитель подтвердил сведения о датах выписки пациенток с дневного стационара (10.11.2024 и 11.10.2024).

Заявление ООО «Республиканский центр ЭКО» о недействительности результатов экспертных исследований обосновано тем, что заключения от 14.02.2025 № 2024/4595 и от 05.05.2023 № 23 были составлены экспертами качества медицинской помощи и по результатам проведения экспертиз качества медицинской помощи.

Названный довод суд не разделяет.

Действительно, в соответствии с приложением к Порядку № 231н нарушение, квалифицируемое по коду 2.16.3, включено в перечень нарушений, выявляемых при проведении медико-экономической экспертизы.

Между тем, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 27.12.2024 № 1940, страховые медицинские организации проводят экспертизу качества всех случаев экстракорпорального оплодотворения, осуществленных в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, включая оценку его эффективности (факт наступления беременности).

Законодательством Российской Федерации, в том числе Порядком № 231н, не установлен запрет на выявление и фиксацию нарушения с кодом 2.16.3 в рамках экспертизы качества медицинской помощи.

Кроме того, сам по себе дефект, квалифицируемый по коду 2.16.3 приложения к Порядку № 231н, хотя и подлежит выявлению при проведении медико-экономической экспертизы, но не требует от проверяющего лица каких-либо специальных познаний и заключается лишь в установлении факта несоответствия дат мероприятий в представленной документации.

На момент направления ООО «Республиканский центр ЭКО» в ООО «СК «Ингосстрах-М» спорных счетов действовали Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденные приказами от 19.02.2024 Министерства здравоохранения Российской Федерации № 31-2/200 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 00-10-26-2-06/2778.

Приложением 9 к названным рекомендациям определены особенности формирования отдельных КСГ (клинико-статистических групп заболеваний), в том числе для случаев проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в дневном стационаре (пункт 3.1).

В частности, в случае проведения первых трех этапов цикла ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов без переноса эмбрионов («ivf5»), а также проведения в рамках случая госпитализации четырех этапов цикла ЭКО без осуществления криоконсервации эмбрионов («ivf6»), оплата случая осуществляется по КСГ ds02.010 «Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 3)». В случае проведения в рамках одного случая всех этапов цикла ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов («ivf7»), оплата случая осуществляется по КСГ ds02.011 «Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 4)».

Как следует из письма ООО «СК «Ингосстрах-М» от 26.12.2024 № 4595 и заключения от 05.05.2023 № 23, пациентке, имеющей полис ОМС № 1053610892000019, была оказана медицинская помощь в соответствии с кодом КСГ ds02.011 (уровень 4), а именно проведение в рамках одного случая всех этапов ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов; пациентке, имеющей полис ОМС № 1053210883000290 – в соответствии с кодом КСГ ds02.010 (уровень 3), а именно проведение в рамках одного случая госпитализации первых трех этапов ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов без переноса.

В рамках настоящего спора стороны разошлись во мнении относительно даты завершения случая и, как следствие, обоснованности указания в реестре счетов и в счетах на оплату медицинской помощи дат окончания периода оказания медицинской помощи пациенткам.

Так, заявитель полагает, что в отношении пациентки, имеющей полис ОМС № 1053610892000019, срок лечения закончился в день окончания культивирования эмбриона и принятия решения о невозможности его криоконсервации вследствие нежизнеспособности, а в отношении пациентки, имеющей полис ОМС № 1053210883000290 – в день криоконсервации полученных эмбрионов. Причем, поскольку процесс культивирования эмбрионов не требовал нахождения пациенток в медицинской организации, они были выписаны с дневного стационара раньше, соответственно, 10.11.2024 и 11.10.2024.

В свою очередь, ответчик и третье лицо придерживаются иной позиции, полагая, что в спорных случаях срок, подлежащий указанию в реестре счетов на оплату, должен оканчиваться датами выписок пациенток со стационара.

По данному вопросу суд соглашается с мнением ГУ ТФОМС РК и ООО «СК «Ингосстрах-М» ввиду следующего.

В соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия на 2024 год законченный случай лечения в стационаре или дневном стационаре – случай оказания медицинской помощи по основному заболеванию в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи с предоставлением лечебно-диагностических и консультативных услуг врачей-специалистов при наличии сопутствующего заболевания и (или) возникающих острых состояниях от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтвержденного первичной медицинской документацией; законченный случай лечения – совокупность медицинских услуг в соответствии со стандартом медицинской помощи по основному заболеванию, предоставленных пациенту в медицинской организации в регламентируемые сроки в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другую медицинскую организацию или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтвержденного первичной медицинской документацией (пункт 1.8).

Аналогичные понятия содержатся и в Тарифном соглашении в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия на 2025 год (пункт 1.9).

Согласно пункту 10.10 приложения № 4 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2022 № 530н «Порядок ведения учетной формы № 003/У «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» в строках «Выписан», «Количество дней нахождения в медицинской организации» указываются соответственно число, месяц, год, время выписки (смерти) пациента из медицинской организации и количество дней нахождения пациента в медицинской организации (с даты поступления по дату выписки).

В связи с изложенным, суд считает доказанным допущенные ООО «Республиканский центр ЭКО» нарушения, зафиксированные в заключениях от 14.02.2025 № 2024/4595 и от 05.05.2023 № 23.

Расчет санкций соответствует нормативному регулированию.

Таким образом, у суда отсутствуют основания не согласиться с решением ГУ ТФОМС РК и которое нельзя признать нарушающим права и законные интересы заявителя.

Поэтому в удовлетворении требования надлежит отказать, судебные расходы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 177 и 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Признать соответствующим Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» решение

государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» от 20.05.2025 № 30.

В удовлетворении заявления отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд (191015, <...>) в месячный срок со дня его принятия через Арбитражный суд Республики Карелия.

Судья Таратунин Р.Б.