АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации РЕШЕНИЕ

г. Орёл Дело № А48-6707/2023 17 ноября 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 16 ноября 2023 года, полный текст решения изготовлен 17 ноября 2023 года

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи Г.Н. Родиной, рассмотрев в открытом судебном заседании при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Ветровой А.Н, дело по исковому заявлению Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (117045, <...>, пом. 3.01, ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице Орловского филиала Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (302028, <...>, пом. 5а) к бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Шаблыкинская центральная районная больница» (303260, Орловская область, Шаблыкинский район, пгт. Шаблыкино, пер. Больничный, д. 2, ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании штрафных санкций в размере 61 973 руб. 68 коп.,

при участии в заседании:

от истца – представитель ФИО1 (доверенность от 01.03.2023, копия диплома), от ответчика - представитель не явился, извещен надлежащим образом;

установил:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Орловского филиала Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее истец), АО «СК «СОГАЗ-МЕД») обратилось в арбитражный суд к бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области " Шаблыкинская центральная районная больница " (далее ответчик) о взыскании штрафных санкций в размере 61 973 руб. 68 коп.

В обоснование исковых требований истец указывает, что ответчиком при оказании медицинской помощи по территориальной программе допущены нарушения/дефекты оказания медицинской помощи, послужившие основанием для применения к ответчику штрафных санкций.

Ответчик в отзыве на иск признал исковые требования в полном объеме, неоплата штрафных санкций связана с тяжелым финансовым положением.

Представитель ответчика в судебное заседание не явился, извещен о месте и времени судебного разбирательства надлежащим образом.

В силу ч. 3 ст. 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации спор рассмотрен в отсутствие представителя ответчика по имеющимся в деле доказательствам.

Исследовав материалы дела, заслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, оценив все представленные в материалы дела доказательства, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Орловской области, Акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО- Мед» и бюджетным учреждением здравоохранения Орловской области «Шаблыкинская ЦРБ» заключены типовые договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 44 от 20.01.2021 и от 18.01.2022.

Согласно пункту 7.1. договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

В соответствии с пунктом 4.3 договора, Страховые медицинские организации вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты

Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В соответствии с п. 1, 2 Закона № 326-ФЗ контроль проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом и осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

В период с 29 июня 2019 год по 24 мая 2021 года порядок Контроля устанавливался приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 36).

С 25 мая 2021 года порядок Контроля устанавливается приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. № 231 н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Приказ № 231н).

Целями контроля является в том числе защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в МО, предупреждение дефектов оказанной МП, а также защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание МП при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС (1, 2, 3 п.6 Приказа № 36 (1, 2, 3 п.6 Приказа 231 н).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом по утвержденной форме (Приложения 1-4 Приказа № 36 (гл.3-5 Приказа 231 н), являются основанием для применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных ст.41 Закона № 326-Ф3 (п. 9 ст. 40 ФЗ № 326-Ф3).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по

обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, Договором и приложением № 8 к Приказу № 36, с 25.05.2021г. Приложением к Приказу № 231 н. (п. 10 ст. 40 ФЗ № 326-Ф3 (с изм. от 01.01.2021г.)

Порядок расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, установлен в п. 155 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2019 № 108н.

Сумма каждого конкретного штрафа рассчитывается согласно Тарифному соглашению на определенный год (в зависимости от года, в котором была оказана некачественная МП). Коэффициент для определения размера штрафа также указан в Тарифном соглашении для каждого кода дефекта индивидуально и зависит он также от размера подушевого норматива. Тарифное соглашение является нормативным актом, который подлежит применению в течение всего периода его действия.

Таким образом, размер санкций, утвержденных в приложении № 8 к Приказу № 36 и приложении к Приказу № 231 н, применяемых к медицинским организациям на территории Орловской области по медицинской помощи, оказанной в 2021 году, устанавливался в соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Орловской области от 15.01.2021г. (в том числе Дополнительным соглашением № 3 от 30.06.2021г. к данному Тарифному соглашению). В 2022 году устанавливался Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Орловской области от 14.01.2021 года

Экспертами истца были проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ) помощи, оказанной ответчиком, в результате которых выявлены нарушения, являющиеся основанием для применения штрафных санкций по следующим кодам дефектов:

2.16.1 –несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного соглашением;

2.16.2. - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу;

3.2.2. - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе

клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях):

3.2.3 –невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечению и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий приведшее к инвалидности (за исключением отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленный законодательством Российской Федерации случаях);

3.3 – выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшего прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания;

3.13. - необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациента;

3.15.1 – не проведение диспансерного наблюдения застрахованного лица, включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в указанный порядок исследований, с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ, пунктом 92 Приказа № 36 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Предписания подписаны ответчиком без возражений, но штрафы не оплачены.

Не достижение целей претензионного порядка и неоплата ответчиком штрафов послужили основанием для обращения в суд.

По своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

Согласно части 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы

обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326- ФЗ).

Как следует из договора, организация несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 8 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Истцом в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ), по результатам которых выявлены нарушения и составлены соответствующие акты МЭЭ.

Указанные акты не были оспорены в установленном ст. 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» порядке; факты нарушений ответчиком не опровергнуты.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка по своей природе носит компенсационный характер, является способом обеспечения исполнения обязательства должником и не должна служить средством обогащения кредитора, но при этом направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а потому должна соответствовать последствиям нарушения.

Предметом рассматриваемого спора является привлечение ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за нарушение условий договора.

В Определении Верховного Суда Российской Федерации от 09.01.2018 № 305- ЭС17-19920 по делу № А40-211448/2016 изложен правовой подход, согласно которому, в случае применения к учреждению здравоохранения договорных санкций необходимо

установление со стороны такого учреждения нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, позволяющего в порядке ч. 2 ст. 41 Федерального закона от 29.11.10 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» применить к учреждению здравоохранения договорные санкции.

Истцом заявлены исковые требования по нарушению ответчиком своих обязательств по кодам: 2.16.1, 2.16.2, 3.2.2,3.2.3, 3.3., 3.13, 3.15.1 в общей сумме 61 973,68 руб.

Указанная сумма является справедливой, достаточной и соразмерной, соответствует характеру допущенного нарушения и обеспечивает выполнение функции стимулирования ответчика к исполнению принятых на себя обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию надлежащим образом.

Пунктом 69 Приказа № 230 предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи на основании предписания.

При этом в отзыве ответчик признал суммы штрафа по перечисленным выше дефектам в полном объеме.

По мнению суда, часть 8 ст.39 Закона № 326-ФЗ нацеливает на применение штрафа к медицинским организациям за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, поэтому за подобные существенные нарушения штрафная санкция не может быть уменьшена.

С учетом изложенного, исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии с ч.1 ст.110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Согласно подп. 3 п. 1 ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации при признании ответчиком иска до принятия решения судом первой инстанции возврату истцу подлежит 70 процентов суммы уплаченной им государственной пошлины.

Руководствуясь ст. ст. 110, 167–171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Шаблыкинская центральная районная больница» (303260, Орловская область, Шаблыкинский район, пгт. Шаблыкино, пер. Больничный, д. 2, ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (117045, <...>, пом. 3.01, ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице Орловского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (302028, <...>, пом. 5а) штраф в размере 61 973,68 руб., в возмещение расходов по уплате госпошлины 744 руб.

Возвратить акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (117045, <...>, пом. 3.01, ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице Орловского филиала Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (302028, <...>, пом. 5а) из федерального бюджета излишне уплаченную государственную пошлину в размере 1 735,00 руб., перечисленную по платежному поручению от 30.06.2023 № 973.

Выдать справку.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в г. Воронеже через Арбитражный суд Орловской области в течение месяца со дня его принятия.

Судья Г.Н. Родина