Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Хабаровск дело № А73-6165/2023

03 июля 2023 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена в судебном заседании 27.06.2023.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Варлахановой О.О.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Шевец В.А.,

рассмотрел в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции дело по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» имени профессора Г.С. Постола министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 680028, <...>)

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 680000, <...>)

о признании недействительным решения от 25.01.2023 № 5, принятого по претензии КГБУЗ «Перинатальный центр», в части признания обоснованными мер, принятых Хабаровским филиалом АО СК «СОГАЗ-МЕД» в отношении страхового случая,

третье лицо: Акционерное общество Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (680000, <...>),

при участии:

от заявителя – ФИО1, доверенность от 09.01.2023, диплом;

от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования – ФИО2, доверенность от 09.01.2023 №22-08, диплом;

от АО СК «СОГАЗ-МЕД» – ФИО3, доверенность от 01.04.2023 №Д-377/2023, диплом.

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Перинатальный центр» имени профессора Г.С. Постола министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - заявитель, Учреждение, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (далее – ХК ФОМС), в соответствии с требованиями которого просит признать недействительным решение от 25.01.2023 № 5 в части.

Определением суда от 26.04.2023 заявление принято к производству, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования на предмет спора, привлечено Акционерное общество Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – третье лицо, АО СК «СОГАЗ-МЕД»).

Представитель заявителя в судебном заседании поддержал заявленные требования в полном объеме по доводам заявления.

Представитель ХК ФОМС в судебном заседании против заявленных требований возражал по доводам, изложенным в представленном отзыве.

Представитель АО СК «СОГАЗ-МЕД» в судебном заседании в удовлетворении требований заявителя просил отказать, поддержал доводы, изложенные в отзыве на заявление.

Выслушав доводы и возражения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд пришел к следующему.

Как следует из материалов дела и установлено в ходе судебного разбирательства, страховой медицинской организацией АО «СК «СОГАЗ-Мед» организована внеплановая ЭКМП ведения беременности, закончившейся антенатальной гибелью плода, её проведение поручено эксперту качества медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», включенному в Единый реестр экспертов качества, отвечающему требованиям ч. 7 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно представленным для экспертизы первичным медицинским документам женщина с беременностью 31-32 недели доставлена 02.07.2022 скорой помощью в приёмное отделение Медицинской организации с направительным диагнозом «Наблюдение за беременностью у женщины, подверженной другой высокой степени риска» - код Z35.8 МКБ-10. Поводом для вызова бригады скорой помощи послужило то, что в течение предыдущих суток у женщины, имеющей фиксированную симптоматику гестационной артериальной гипертензии и преэкплампсии, отмечены эклампсические проявления - АД 170/100 мм рт.ст., снижавшееся на фоне гипотензивных препаратов до 135/90 мм рт.ст. По результатам осмотра женщины в приемном отделении показаний для её госпитализации установлено не было, что по мнению эксперта качества медицинской помощи не отвечало тяжести её состояния, возможному прогнозу и, в конечном итоге, - свершившемуся исходу (антенатальная гибель плода). В дальнейшем, 16.07.2022, женщина также скорой помощью доставлена в Медицинскую организацию с диагнозом «Преждевременные самопроизвольные роды с досрочным родоразрешением» - код О60.1 МКБ-10 и подозрением на отслойку плаценты; в стационаре ей диагностирована антенатальная гибель плода.

Экспертом качества медицинской помощи отмечено, что врачами приемного отделения не дана надлежащая оценка состоянию женщины, в том числе - её отягощенному акушерскому анамнезу (курение, перенесенный КОВИД-19 на ранних стадиях беременности, эпизоды преэклампсии) и избрана неверная тактика ведения случая с неполным по содержанию перечнем диагностических вмешательств.

Экспертным заключением от 12.09.2022 № 270007/4-85/2 установлено, что согласно клиническим рекомендациям (клиническому протоколу) «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства вовремя беременности, в родах и послеродовом периоде» 2021 г. повышение диастолического артериального давления до 90 мм рт.ст. на фоне гипотензивных препаратов является проявлением преэклампсии и требует динамического наблюдения в условиях стационара с мониторированием артериального давления и контролем возможной протеинурии.

Выявленное нарушение квалифицировано по коду 3.2.2. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение № 8 к Порядку № 231н) - «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)».

Не согласившись с выводами первоначальной экспертизы, Учреждение обратилось в ХКФОМС с претензией в порядке ст. 42 Закона об ОМС, п.п. 82 Порядка № 231н.

Фондом в соответствии с ч. 2 ст. 42 Закона и п. 83 Порядка организована повторная экспертиза качества медицинской помощи по данному страховому случаю.

Привлеченным к её проведению экспертом в акте реэкспертизы от 25.01.2023 № 24 отмечены следующие недостатки в лечебно-диагностическом процессе: не проведено динамическое наблюдение за пациенткой для уточнения диагноза (проведение кардиотокографии, контроль анализов мочи, измерение суточного белка мочи, контроль артериального давления). При поступлении пациентки в стационар по поводу преждевременного родоразрешения не проведено влагалищное исследование, ультразвуковая цервикометрия с целью оценки состояния родовых путей. При первоначальном поступлении не соблюден протокол «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства вовремя беременности, в родах и послеродовом периоде» 2021г., при повторном - требования клинического протокола «Преждевременные роды» 2020 г., также нет обоснования отказа в госпитализации и назначение амбулаторного лечения пациентке, проживающей в условиях сельской местности, имевшей проявления преэклампсии и гестационную артериальную гипертензию.

Решением ХК ФОМС от 25.01.2023 № 5, принятого по претензии КГБУЗ «Перинатальный центр», в части признания обоснованными мер, принятых Хабаровским филиалом АО СК «СОГАЗ-МЕД» в отношении страхового случая, претензия Учреждения признана необоснованной.

Полагая, что решение от 25.01.2023 № 5 принято с нарушением требований закона, Учреждение обратилось в арбитражный суд с заявлением в порядке главы 24 АПК РФ.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (ч. 6 ст. 39).

Договор ОМС заключается по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава РФ от 30.12.2020 № 1417н.

Пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н), пунктами 28, 32-36, 43-44 которого детализированы приведенные выше положения Закона об ОМС.

В частности, Порядком № 231н установлено, что по случаям летальных исходов проводится внеплановая ЭКМП.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Частью 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ установлен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 указанной статьи предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона №326- ФЗ).

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с подпунктом 4 пункта 57 Порядка реэкспертиза проводится в случаях поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI настоящего Порядка).

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи (пункт 54 Порядка).

Согласно пункту 104 Порядка экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Реэкспертизой ХКФОМС, проведенной по поступившей претензии, подтверждено, что мнения и выводы эксперта страховой медицинской организации и эксперта Фонда совпали.

Из представленных в материалы дела документов следует, что мнение экспертов строится на следующих нормативных и фактических обстоятельствах.

Экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Согласно ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

- в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

- на основе клинических рекомендаций;

- с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденным приказом Минздрава РФ предусмотрено (абз. 2 п. 15), что при наличии акушерских осложнений (к которым следует относить преэклампсию) беременная женщина направляется в акушерский стационар.

Клиническими рекомендациями «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства вовремя беременности, в родах и послеродовом периоде» 2021 г. предусмотрена госпитализация женщин с подозрением на преэклампсию в стационар для обследования.

Стандартом специализированной медицинской помощи при отеках, протеинурии и гипертензивных расстройствах во время беременности, родов и в послеродовом периоде, утвержденным приказом Минздрава РФ от 07.11.2012 № 596н предусмотрены с кратностью применения «1» и усредненной частотой «20» ежедневный осмотр врачом акушером-гинекологом, с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в стационаре; а также с кратностью «1» и усредненной частотой «0,8 - 0,9» проведение в условиях стационара суточного мониторирования артериального давления у женщины и кардиотокографии.

«Клинические рекомендации «Преждевременные роды» 2020 г. предусматривают проведение влагалищных исследовании, УЗИ цервикометрия с целью оценки состояния родовых путей, проведение кардиотокографии.

Согласно ч. 3 ст. 64 Основ экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Критериями качества медицинской помощи, утвержденными приказом Минздрава РФ от 10.05.2017 № 203н, установлено обязательное соблюдение требований Стандартов медицинской помощи и Клинических рекомендаций на всех этапах оказания помощи вне зависимости от условий её оказания (амбулаторно, стационарно).

Согласно ч. 4 ст. 200 АПК РФ при рассмотрении дел данной категории арбитражный суд осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Пунктом 6 совместного Постановления Пленума Верховного Суда РФ, Пленума ВАС РФ № 6/8 от 01.07.1996 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» судам разъяснено, что основанием для принятия решения суда о признании ненормативного акта, недействительным являются одновременно как его несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившихся в суд с соответствующим требованием.

Учитывая все вышеизложенные обстоятельства, суд полагает, что оспариваемое решение от 25.01.2023 № 5 соответствует действующему законодательству, не нарушает права и законные интересы заявителя, в связи с чем требование Учреждения удовлетворению не подлежит.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд относит на заявителя расходы по оплате государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья О.О. Варлаханова