АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ
424002, <...>
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РЕШЕНИЕ
арбитражного суда первой инстанции
«9» июня 2025 года Дело № А38-259/2025 г. Йошкар-Ола
Резолютивная часть решения объявлена 6 июня 2025 года.
Полный текст решения изготовлен 9 июня 2025 года.
Арбитражный суд Республики Марий Эл
в лице судьи Вопиловского Ю.А.
при ведении протокола судебного заседания секретарем Ермаковой С.В.
рассмотрев в открытом судебном заседании дело
по исковому заявлению территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (ОГРН <***>, ИНН <***>)
к ответчику обществу с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор» (ОГРН <***>, ИНН <***>)
о взыскании финансовых санкций
с участием представителей:
от истца – ФИО1 по доверенности от 09.01.2025,
от ответчика – не явился, надлежаще извещен по правилам статьи 123 АПК РФ
УСТАНОВИЛ:
Истец, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, обратился в Арбитражный суд Республики Марий Эл с исковым заявлением, в котором просит взыскать с общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор» финансовые санкции в сумме 4 052 588 руб.
В исковом заявлении, дополнениях к нему изложены доводы о наличии у ответчика задолженности по оплате финансовых санкций в сумме 4 052 588 руб. в виде полной неоплаты затрат по 28 случаям оказания медицинской помощи на основании приказа территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 06.04.2023 № 157 «О результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи в ООО Медицинский центр «Умный доктор», законность которого подтверждена вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 19.09.2023 по делу № А38-1462/2023.
Истец в судебном заседании поддержал заявленные требования по изложенным в заявлении основаниям, также пояснил, что ответчик фактически деятельность не осуществляет, что препятствует удержанию финансовых санкций из сумм оплаты медицинской помощи.
Ответчик, надлежащим образом по правилам статьи 123 АПК РФ извещенный о времени и месте судебного разбирательства, в судебное заседание не явился, отзыв на исковое заявление не представил. На основании частей 1 и 3 статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено в его отсутствие по имеющимся в деле доказательствам.
Рассмотрев материалы дела, исследовав доказательства, выслушав объяснения лица, явившегося в судебное заедание, арбитражный суд считает необходимым удовлетворить требования истца по следующим правовым и процессуальным основаниям.
Как установлено вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 19.09.2023 по делу № А38-1462/2023, между территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Марийского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и обществом с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор» 18.01.2021 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Медицинская организация обязалась со дня вступления договора в силу и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (медицинскую помощь в амбулаторных условиях, специализированную медицинскую помощь, высокотехнологичную медицинскую помощь), в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором. Кроме того, медицинская организация обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в которой застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Фонд обязался оплатить указанную медицинскую помощь.
30.12.2021 сторонами на аналогичных условиях был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 38, действующий до 31 декабря 2022 года (включительно).
Страховая медицинская организация, акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», провела внеплановую экспертизу качества медицинской помощи принятых к оплате и оплачиваемых за счет средств обязательного медицинского страхования 45 случаев высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной ответчиком.
В ходе проведения страховой медицинской организацией экспертизы были признаны бездефектными 28 случаев оказания медицинской помощи (на сумму оплаты 4 052 588 руб.).
17.02.2023 в соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ), подпунктом 1 пункта 49 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), а также во исполнение требования УФСБ России по Республике Марий Эл от 16.02.2023 истцом издан приказ № 55 о проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией по случаям высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной в условиях стационара по профилю «травматология и ортопедия» в марте – июне, октябре, декабре 2021 года и в феврале – июле 2022 года.
Уведомлением от 22.02.2023, полученным ответчиком 27.02.2023, общество извещено о проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи с 09.03.2023 по 25.04.2023. В уведомлении содержался перечень документов, истребуемых для проведения экспертизы (медицинская документация по 28 спорным случаям оказания медицинской помощи).
Между тем ответчик в течение десяти рабочих дней после получения уведомления не представил медицинскую документацию, поименованную в уведомлении.
Экспертом качества медицинской помощи подготовлены экспертные заключения (протоколы) от 05.04.2023, в которых указано, что повторная экспертиза качества медицинской помощи не проведена в связи с непредставлением первичной медицинской документации ответчиком. Истцом на основании экспертных заключений составлено заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи.
06.04.2023 в соответствии с пунктом 51 Порядка № 231н и на основании решения экспертной комиссии территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл истцом издан приказ № 157 о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи в обществе с ограниченной ответственностью Медицинском центре «Умный доктор», которым признана подлежащей применению к медицинской организации финансовая санкция по 28 страховым (экспертным) случаям с кодом нарушения 2.12 «Непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению».
Законность вышеуказанного приказа истца от 06.04.2023 № 157, которым к ответчику в соответствии с условиями Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Республике Марий Эл применены финансовые санкции в виде полной неоплаты 28 случаев оказания медицинской помощи на общую сумму 4 052 588 руб., подтверждена вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 19.09.2023 по делу № А38-1462/2023.
В связи с неоплатой указанных финансовых санкций истцом в адрес ответчика было направлено требование от 18.02.2025 № 290 о возврате денежных средств в сумме 4 052 588 руб. в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл в течение 15 дней со дня получения требования.
Поскольку в добровольном порядке ответчиком данная сумма не была возвращена, истец обратился в суд с рассматриваемым иском.
Согласно части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ (часть 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ).
В силу пункта 75 Порядка № 231н результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:
1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:
исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы.
Согласно приложению № 32 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Республике Марий Эл на 2023 год нарушению с кодом 2.12 по Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение к Порядку № 231н) соответствует коэффициент неоплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи 1,0, то есть случаи медицинской помощи, по которым установлено такое нарушение, оплате не подлежат.
В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона№ 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения и в соответствии с порядком, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила), на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (пункт 121 Правил).
Страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении ежемесячно представляет в территориальный фонд:
1) не позднее пятого рабочего дня отчетного (текущего) месяца – заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи;
2) не позднее пятнадцатого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, – заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями (пункт 123 Правил).
Территориальный фонд осуществляет перечисление целевых средств в страховую медицинскую организацию в течение трех рабочих дней (пункт 128 Правил).
Страховая медицинская организация направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемыми в соответствии со статьей 39 Федерального закона № 326-ФЗ в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2 пункта 128 Правил (пункт 142 Правил).
В силу пункта 3.6 заключенного между истцом, ответчиком и страховой медицинской организацией акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2022 № 35, действовавшего на момент издания истцом приказа от 06.04.2023 № 157, истец вправе требовать возврата ответчиком денежных средств в Фонд при принятии к ответчику мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ в случае невозможности удержания указанных средств при оплате ответчику оказанной в соответствии с договором медицинской помощи.
Как следует из материалов дела, страховой медицинской организацией на основании реестров счетов ответчика на оплату высокотехнологичной медицинской помощи за март – июнь, октябрь, декабрь 2021 года, февраль – июль 2022 года от 01.04.2021 № 12-ВМП, от 01.05.2021 № 18-ВМП, от 01.06.2021 № 24-ВМП, от 01.07.2021 № 32-ВМП, от 01.11.2021 № 48-ВМП, от 01.01.2022 № 1-ВМП, от 01.03.2022 № 7-ВМП, от 01.04.2022 № 9-ВМП от 01.05.2022 № 11-ВМП, от 01.06.2022 № 13-ВМП, от 01.07.2022 № 15-ВМП, от 01.08.2022 № 16-ВМП произведена оплата медицинской помощи, в том числе по 28 спорным случаям на сумму 4 052 588 руб., что подтверждается представленными истцом платежными поручениями от 25.03.2021 № 611, от 14.04.2021 № 798, от 19.04.2021 № 914, от 23.04.2021 № 1009, от 17.05.2021 № 1200, от 24.05.2021 № 1298, от 25.05.2021 № 1338, от 25.06.2021 № 1659, от 08.10.2021 № 2998, от 22.11.2021 № 3541, от 10.12.2021 № 3685, от 16.12.2021 № 3775, от 21.01.2022 № 62, от 09.02.2022 № 231, от 04.03.2022 № 513, от 21.03.2022 № 656, от 01.04.2022 № 769, от 22.04.2022 № 871, от 11.05.2022 № 979, от 19.05.2022 № 1084, от 08.06.2022 № 1212, от 16.06.2022 № 1248, от 06.07.2022 № 1402, от 16.08.2022 № 1652.
Поскольку по результатам повторной экспертизы качества медицинских услуг территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл к ответчику были применены финансовые санкции в виде неоплаты медицинской помощи на сумму 4 052 588 руб., которая ранее была оплачена ответчику в полном объеме, а возможность удержания указанных средств из оплаты медицинской помощи согласно пояснениям истца отсутствует вследствие фактического прекращения ответчиком деятельности, указанные денежные средства подлежат возврату в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл в полном объеме.
Ответчик каких-либо возражений против удовлетворения исковых требований не заявил, доказательств исполнения обязательств перед истцом не представил.
В силу части 3.1 статьи 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.
При таких обстоятельствах требования истца подлежат удовлетворению в полном объеме.
Согласно статье 110 АПК РФ по результатам рассмотрения спора с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в размере, установленном статьей 333.21 НК РФ. Истец освобожден от уплаты государственной пошлины на основании статьи 333.37 НК РФ.
Согласно статье 333.17 НК РФ плательщиками государственной пошлины признаются организации и физические лица, которые выступают ответчиками в арбитражных судах и если при этом решение суда принято не в их пользу и истец освобожден от уплаты государственной пошлины. Следовательно, в связи с удовлетворением иска государственная пошлина в размере 146 577 руб. подлежит взысканию в доход федерального бюджета с ответчика, не в пользу которого принят судебный акт.
Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд
РЕШИЛ:
1. Исковое заявление территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (ОГРН <***>, ИНН <***>) удовлетворить.
Взыскать с общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл финансовые санкции в сумме 4 052 588 руб.
2. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 146 577 руб.
Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Республики Марий Эл.
Судья Ю.А. Вопиловский