АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

Бульвар Гагарина, 70, Иркутск, 664025, тел. (3952)24-12-96; факс (3952) 24-15-99

дополнительное здание суда: ул. Дзержинского, 36А, Иркутск, 664011,

тел. (3952) 261-709; факс: (3952) 261-761

http://www.irkutsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Иркутск Дело № А19-21907/2022

17.07.2023

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 13.07.2023 года.

Решение в полном объеме изготовлено 17.07.2023 года.

Арбитражный суд Иркутской области в составе судьи Кшановской Е.А.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Слимаковой О.Е., рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению МЕЖДУНАРОДНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ (ОГРН: <***>, ИНН: <***>, адрес: 664007, ИРКУТСКАЯ ОБЛ., ГОРОД ИРКУТСК Г.О., ИРКУТСК Г., ИРКУТСК Г., ДЕКАБРЬСКИХ СОБЫТИЙ УЛ., СТР. 123)

к АКЦИОНЕРНОМУ ОБЩЕСТВУ «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>, адрес: 107045, <...>, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01)

третье лицо: ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ (ОГРН: <***>, ИНН: <***>, адрес: 664022, ИРКУТСКАЯ ОБЛАСТЬ, ИРКУТСК ГОРОД, 3 ИЮЛЯ УЛИЦА, 20)

о взыскании 10 687 819, 35 руб.,

при участии в заседании:

от истца – не явились, извещены;

от ответчика: ФИО1, представитель по доверенности от 01.04.2023, диплом, паспорт; ФИО2, представитель по доверенности от 01.04.2023, диплом, паспорт;

третье лицо: ФИО3, представитель по доверенности от 21.10.2022, диплом, паспорт; ФИО4, представитель по доверенности от 03.07.2023, паспорт, диплом.

В судебном заседании 06.07.2023 объявлялся перерыв до 10 час. 40 мин. 13.07.2023. После перерыва судебное заседание продолжено, при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Слимаковой О.Е.

при участии в заседании:

от истца – не явились, извещены;

от ответчика: ФИО1, представитель по доверенности от 01.04.2023, диплом, паспорт;

третье лицо: ФИО5, представитель по доверенности от 16.01.2023, паспорт, диплом.

установил:

МЕЖДУНАРОДНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с иском к АКЦИОНЕРНОМУ ОБЩЕСТВУ «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД» о взыскании 10 687 819 руб. 35 коп. — задолженность за оказанную медицинскую помощь по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 13 от 18.01.2021.

Истец, надлежащим образом уведомленный о месте и времени рассмотрения дела, своих представителей для участия в судебном заседании не направил.

Ответчик, третье лицо в судебном заседании возражали против исковых требований, ссылались на сложившуюся судебную практику Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа.

В материалы дела от ответчика поступило ходатайство о приобщении к материалам дела проекта решения.

Исследовав материалы дела, выслушав представителей ответчика и третьего лица, арбитражный суд установил следующие обстоятельства.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в Иркутской области на 2021 год.

На основании статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-Ф3), Правил ОМС, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н, Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 29.02.2019 №108н , правоотношения между МУЗ ДО НИИ КМ, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ТФОМС Иркутской области в 2021 году осуществлялись на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.01.2021 № 13.

Согласно п.1 договора организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно):

1.1. оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помоиц> оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором;

1.2. оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно п.7.1. договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

В соответствии с п.6.3. договора фонд обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе застрахованным лицам в Организации в соответствии со статьей 40 Федерального закона и направлять заключения по его результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения, устанавливаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в соответствии с пунктом 9.1 части 1 статьи 7 Федерального закона (далее - порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи).

В соответствии с п. 8.8. договора организация обязуется представлять в Страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.8.9. договора организация обязуется представлять в Фонд, Страховую медицинскую организацию медицинскую документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как указывает истец, в 2021 году им оказаны услуги медицинской помощи гражданам, застрахованным в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, а именно: медицинская помощь по плановому амбулаторному гемодиализу, а также медицинская помощь в условиях дневного стационара, услуги скорой медицинской помощи в специализированном транспорте при медицинской эвакуации пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19, лабораторные исследования нуждающимся пациентам по медицинским показаниям.

Оказанные истцом услуги по договору от 18.01.2023 №13 ответчиком оплачены частично, а именно: в пределах объемов медицинской помощи, установленных истцу решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Иркутской области (только за гемодиализ), однако сумма в размере 10 687 819,35 коп., составляющая услуги дневного стационара, услуги скорой медицинской помощи в специализированном транспорте при медицинской эвакуации пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19, лабораторные исследования не оплачена.

Истец указывает, что до настоящего времени АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не оплатила медицинскую помощь, оказанную МУЗ ДО НИИ КМ застрахованным лицам в рамках Территориальной программы на 2021 год по счетам: счет № 4 от 31.01.2021г. на сумму 32 951 739,47 руб. (счет оплачен частично, сумма неоплаты составила 470 973,83 руб.), счет № 7 от 31.01.2021 г. на сумму 105 597,45 руб., счет № 8 от 31.01.2021 г. на сумму 57 827,77 руб., счет № 9 от 31.01.2021 г. на сумму 17 784,72 руб., счет №13 от 28.02.2021 г. на сумму 30 115 310,34 руб. (счет оплачен частично, сумма неоплаты составила 315 679,61 руб.), счет №16 от 28.02.2021 г. на сумму 2 220,84 руб., счет № 19 от 28.02.2021 г. на сумму 105 597,45 руб., счет № 27 от 31.03.2021 г. на сумму 34 529 282,15 руб. (счет частично оплачен, сумма неоплаты составила 743 142,95 руб.), счет № 30 от 31.03.2021 г. на сумму 13 325,04 руб., счет № 32 от 31.03.2021 г. на сумму 88 587,20 руб., счет № 33 от 31.03.2021 г. на сумму 135 778,33 руб., счет № 45 от 30.04.2021 г. на сумму 32 393 194,97 руб., (счет оплачен частично, сумма неоплаты составила 257 969,39 руб.), счет №37 от 30.04.2021 г. на сумму 152 541,09 руб., счет №40 от 30.04.2021 г. на сумму 43 063,15 руб., счет №39 от 30.04.2021 г. на сумму 8 883,36 руб., счет №47 от 31.05.2021 на сумму 32 198 693,59 руб. (счет был частично оплачен, сумма неоплаты составила 249 035,82 руб., счет №48 от 31.05.2021 г. на сумму 130 629,78 руб., счет №50 от 31.05.2021 г. на сумму 59 058,09 руб., счет №51 от 31.05.2021 г. на сумму 24 210,19 руб., счет №56 от 30.06.2021 г. на сумму 32 300 395,75 (счет был оплачен частично, сумма неоплаты составила 881 845,85 руб.), счет №59 от 30.06.2021г. на сумму 137 187,18 руб., счет №60 от 30.06.2021 г. на сумму 134 940,20 руб., счет № 61 от 30.06.2021 г. на сумму 187 326,29 руб., счет №68 от 31.07.2021г. на сумму 33 438 889,64 (счет был оплачен частично, сумма неоплаты составила 241 448,32 руб.), счет №70 от 31.07.2021 г. на сумму 908 630,19 руб., счет №71 от 31.07.2021 руб. на сумму 23 467,86 руб., счет №72 от 31.07.2021 г. на сумму 91 054,44 руб., счет №79 от 31.08.2021 на сумму 32 696 630,39 руб. (счет был оплачен частично, сумма неоплаты составила 279 853,65 руб.), счет №81 от 31.08.2021 г. на сумму 171 636,92 руб., счет №82 от 31.08.2021 г. на сумму 82 137,51 руб., счет №83 от 31.08.2021 г. на сумму 150 692,68 руб., счет №98 от 30.09.2021 г. на сумму 32 687 896,77 (счет был оплачен частично, сумма неоплаты составила 610 261,20 руб.), счет №100 от 30.09.2021 г. на сумму 70 746,65 руб., счет №101 от 30.09.2021 г. на сумму 240 545,59 руб., счет №102 от 30.09.2021 г. на сумму 24 882,11 руб., счет №113 от 31.10.2021 г. на сумму 32 105 898,04 (счет был оплачен частично, сумма неоплаты составила 265 021,40 руб.), счет №115 от 31.10.2021 г. на сумму 335 276,37 руб., счет №116 от 31.10.2021 г. на сумму 222 944,71 руб., счет №117 от 31.10.2021 г. на сумму 29 407,59 руб., счет №128 от 30.11.2021 (счет был оплачен частично, сумма неоплаты составила 271 149,47 руб.), счет №130 от 30.11.2021 г. на сумму 360 499,23 руб., счет №131 от 30.11.2021 г. на сумму 318 492,44 руб., счет №132 от 30.11.2021 г. на сумму 13 325,04 руб., счет №144 от 31.12.2021 года на сумму 33 818 343,17 (счет был оплачен частично, сумма неоплаты составила 742 480,76 руб.), счет №146 от 31.12.2021 г. на сумму 507 528,45 руб., счет №147 от 31.12.2021 г. на сумму 368 780,72 руб., счет №148 от 31.12.2021 г. на сумму 34 350,48 руб., на общую сумму задолженности 10 687 819,36 коп.

В связи с чем истец обратился к ответчику с претензией, в которой просил оплатить задолженность по договору в размере 10 687 819, 36 руб., однако претензия ответчиком оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Ответчик, возражая против исковых требований, указал, что договором для истца установлена обязанность на территории Иркутской области оказывать услуги только планового амбулаторного гемодиализа, которые оплачены ответчиком своевременно и в полном объеме, истцом заявлены требования об оплате медицинской помощи объемы на которую Комиссией для истца не выделялись.

Истец в нарушение заключенного договора в одностороннем порядке изменил предмета договора. Медицинская помощь, предъявленная к оплате, не принята ТФОМС на этапе медико-экономического контроля, не может быть оплачена ответчиком по условиям договора, счета, предъявленные к взысканию в рамках рассматриваемого дела, на оплату не поступали. Ответчиком также оспорен составленный истцом расчет задолженности.

Третье лицо, возражая против исковых требований, указало, что услуги, оказанные МУЗ ДО НИИ КМ в условиях дневного стационара, услуги скорой медицинской помощи в специализированном транспорте при медицинской эвакуации пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19, лабораторные исследования для МУЗ ДО НИИ КМ в территориальную программу включены не были, более того госпитализация в дневной стационар, осуществляется в плановом порядке по направлению лечащего врача при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой для жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

По мнению Фонда, действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, договор ОМС, заключенный между Фондом, страховой медицинской организацией и медицинской организацией по типовой Форме, договор о финансовом обеспечении, заключенный между страховой медицинской организацией и фондом по типовой Форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Истец обязан исполнять принятые на себя обязательства по соблюдению объемов оказания медицинской помощи, установленных Комиссией.

Фонд полагает, что обращаясь в суд с требованиями об оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных Комиссией объемов, истец злоупотребляет своим правом, пытаясь получить в судебном порядке дополнительную прибыль за оказанную сверх установленных объемов медицинскую помощь на свой риск в обход установленной Федеральным законом № 326-ФЗ процедуры, однако имея возможность планировать и оказывать плановую медицинскую помощь в рамках установленных объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения.

Исследовав и оценив представленные доказательства каждое в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств и их совокупности в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), суд пришел к следующим выводам.

По своей правовой природе договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №13 от 18.01.2021 является договором возмездного оказания услуг, правовое регулирование которого осуществляется главой 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

В силу пункта 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, регулируются Федеральным законом №326-ФЗ, Федеральным законом №323-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.03.2021 г. № 231 (далее - Порядок № 231), а также иными нормативными актами.

Как указывает истец, в 2021 году в рамках Территориальной программы на 2021 год предусматривается бесплатное оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара при наличии заболеваний и состояний, перечисленных в Территориальной программе, то есть оказанные МУЗ ДО НИИ КМ виды медицинской помощи и условия ее оказания входят в Территориальную программу и подлежат оплате АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Со слов МУЗ ДО НИИ КМ, медицинская помощь в условиях дневного стационара, услуги скорой медицинской помощи в специализированном транспорте при медицинской эвакуации пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19, лабораторные исследования пациентам с хронической болезнью почек оказывалась комплексно при наличии медицинских показаний, по результатам обследования, проведенного врачом - специалистом в соответствии нормами пункта 2 части 3 ст.21 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (о праве выбора медицинской организации при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи).

Исходя из норм части 5 ст. 15 закона № 326-ФЗ медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи. Возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Истец, ссылаясь на судебную практику, указал, что из положений п.1 ст.38 и п.2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской организацией медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой медицинской организацией объема, освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация не должна нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи Комиссией, но разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия).

Услуги, входящие в Территориальную программу ОМС, оказанные сверх объема, установленного Комиссией, но с соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи признаются попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами.

Данный правовой подход сформулирован в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

Вместе с тем изложенная правовая позиция отменена Верховным Судом Российской Федерации, что отражено в Обзоре судебной практики Верховного Суда РФ № 1 (2022), в связи с чем не подлежит применению.

Кроме того, применительно к рассматриваемой ситуации, ссылка истца является не относимой, поскольку в пункте 28 Обзора речь шла непосредственно о превышении запланированного объема услуг, тогда как в данном споре речь идет об оказании истцом услуг медицинской помощи, не распределенным решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (ТП ОМС) в пользу медицинской организации – МУЗ ДО НИИ КМ.

Медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, является предпринимательским риском медицинской организации.

В силу ч.8 ст.3, ст.35 Закона №326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (ч. 9 ст. 35, ч. 1 ст. 36 8 Закона №326-ФЗ).

При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (ч. 7 ст. 36 Закона №326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (ч. 10 ст. 36 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с ч.1 ст.39 Федерального закона № 326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключался между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации ТП ОМС и которым решением комиссии по разработке ТП ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, страховой медицинской организацией и фондом, участвующими в реализации ТП ОМС.

Таким образом, в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ заключению договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страховой медицинской организацией с медицинской организации предшествует два обязательных условия:

1) включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в соответствии с п.2 ст.15 Закона № 326- ФЗ;

2) установление объемов предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС решением комиссии по разработке ТП ОМС в соответствии с ч. 10 ст. 36 Закона № 326-ФЗ.

Только после распределения медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС, такая медицинская организация считается медицинской организацией, участвующей в реализации ТП ОМС субъекта Российской Федерации, то есть участвующей в реализации/исполнении распределенных ей в рамках ТП ОМС субъекта Российской Федерации объемов предоставления медицинской помощи.

Исходя из ч.2 ст.15 Федерального закона № 326-ФЗ, включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, носит заявительный характер и не возлагает на Комиссию безусловного обязательства по выделению плановых объемов медицинской помощи по ОМС всем медицинским организациям, включенным в указанный реестр.

Такая обязанность Комиссии действующим законодательством не предусмотрена. Средства ОМС имеют конечный характер, и комиссией по разработке ТП ОМС не может быть распределено объемов медицинской помощи больше, чем предусмотрено территориальной программой.

Иной порядок действий противоречил бы принципу устойчивости финансовой системы ОМС, обеспечиваемой на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС, закрепленному в ст. 4 Федерального закона № 326-ФЗ.

Согласно ч.9 ст.36 Федерального закона № 326-ФЗ, для разработки проекта ТП ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке ТП ОМС, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, ТФОМС и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Комиссия по разработке ТП ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Частью 10 ст.36 Федерального закона №326-ФЗ установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТП ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в ч.9 ст.36 Федерального закона № 326-ФЗ, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В соответствии с п. п.1, 4 Положения о деятельности комиссии по разработке ТП ОМС (Приложение №1 к Правилам ОМС), Комиссия по разработке ТП ОМС разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Постановлением Правительства Иркутской области от 29.12.2020 №1201-пп утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на 2021 и на плановый период 2022 и 2023 годов.

Программа устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на территории Иркутской области бесплатно за счет средств федерального бюджета, областного бюджета и средств обязательного медицинского страхования.

Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи, на основании стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения, основанных на данных медицинской статистики.

Перечень медицинских организаций (обособленных подразделений), участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области, в том числе Программы обязательного медицинского страхования в 2021 году, представлен в приложении 1 к Программе.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (ТП ОМС) является составной частью Программы.

В пункте 38 Приложения № 1 (Перечень медицинских организаций (обособленных подразделений), участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области, в том числе программы обязательного медицинского страхования в 2021 году) истец признан участником реализации ТП ОМС.

В дальнейшем информация о МУЗ ДО НИИ КМ содержится в Приложении № 3: истец входит в перечень медицинских организаций, оказывающих плановый амбулаторный гемодиализ в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно Приложению № 5 (перечень медицинских организаций, участвующих в реализации программы в 2021 году, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в стационарных условиях, скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, медицинскую помощь, оказываемую в условиях дневных стационаров всех типов) истец в рамках реализации ТП ОМС оказывает медицинскую помощь только в амбулаторных условиях, за счет средств ОМС.

Об оказании истцом в рамках программы медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневных стационаров всех типов, вне медицинской организации (скорая медицинская помощь) соответствующих отметок не стоит.

Таким образом, в 2021году для МУЗ ДО НИИ КМ программой предусматривалась потребность в оказании медицинских услуг только по плановому амбулаторному гемодиализу. То есть услуги, оказанные истцом в условиях дневного стационара, скорой медицинской помощи, а также услуги по проведению лабораторных исследований для МУЗ ДО НИИ КМ в территориальную программу включены не были.

В Тарифном соглашении на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области, заключенном 30.12.2020, медицинская организация истца включена в Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, не имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай)), содержится в Разделе 2 Приложения №1. В Приложении № 3 к Тарифному соглашению содержится перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара; данный перечень является закрытым, сведения об истце в данном перечне отсутствуют.

Правовая позиция истца, согласно которой в рамках заключенного договора подлежит оплате вся медицинская помощь при наличии заболеваний и состояний, перечисленных в Территориальной программе обязательного медицинского страхования, не основана на нормах права и является ошибочной.

По логике истца, любая включенная в реализацию ТП ОМС медицинская организация при наличии лицензии вправе оказывать любые услуги по оказанию медицинской помощи, также включенные в Программу.

Однако при таких обстоятельствах, распределение видов и объемов оказываемых медицинских услуг между медицинскими организациями теряет смысл. Фактически истец, прикрываясь недостатками планирования, пытается получить дополнительную прибыль за оказанные сверх установленных Программой видов медицинской помощи, в обход предусмотренной Законом № 326-ФЗ процедуры.

Нормативными правовыми актами в сфере ОМС не установлена обязанность Комиссии по разработке ТП ОМС распределять объемы оказания медицинской помощи с целью обеспечения рентабельности деятельности медицинских организаций, так как целью ОМС является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Согласно пункту 21 Обзора судебной практики Верховного Суда РФ N 1 (2022) (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 1 июня 2022 г.) в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Как указал Верховный Суд РФ в определении № 302-ЭС22-29755 от 19.05.2023 по делу №А19-15569/2021, поскольку медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли формально-логический контроль в фонде, и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, является правомерным вывод суда об отсутствии у медицинской организации права на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи, не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами (п.121 Правил ОМС).

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ (п. 20 Положения о Комиссии), обладают силой ненормативно-правового акта, что подтверждено и в п.7 Постановления Пленума ВС РФ от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 КАС РФ и главы 24 АПК РФ».

Учитывая, что решения комиссии являются обязательными для всех участников системы ОМС, до принятия комиссией соответствующего решения АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объёмов, установленных комиссией в соответствии с её компетенцией, а МУЗ ДО НИИ КМ, в свою очередь, не вправе включать в реестры счетов такую медицинскую помощь (п. 122 Правил ОМС).

Согласно статье 327.1. ГК РФ исполнение обязанностей, а равно и осуществление, изменение и прекращение определенных прав по договорному обязательству, может быть обусловлено совершением или несовершением одной из сторон обязательства определенных действий либо наступлением иных обстоятельств, предусмотренных договором, в том числе полностью зависящих от воли одной из сторон.

Истец уведомлениями просил осуществить корректировку планового объема медицинской помощи на 2021 год, установленного решением Комиссии по разработке ТП ОМС Иркутской области для МУЗ ДО НИИ КМ, с учетом фактически оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в условиях дневного стационара; направление уведомлений осуществлялось по итогам прошедшего месяца.

Доказательств заблаговременного, заявительного обращения истца в Комиссию с просьбой включить его в список организаций, оказывающих услуги дневного стационара, не представлено.

Доказательств того, что истец оспаривал решения Комиссии по выделению плановых объемов медицинской помощи по ОМС на 2021 год, а также Тарифное соглашение в части не включения истца в перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, истцом в материалы дела также не предоставлено.

Не обжаловав решение Комиссии, истец согласился с установленными для него объемами оказания медицинской помощи, признав решение Комиссии правомерным и обоснованным.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ с 2021 года на Территориальный фонд возложены полномочия осуществлять медико-экономический контроль счетов, предъявленных к оплате медицинской организацией.

Согласно п.6.4 договора фонд обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Организацией, и направлять заключения по его результатам в Организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в Страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При проведении медико-экономического контроля (МЭК) Ангарским филиалом ТФОМС Иркутской области с указанием кода дефекта 5.3.2. «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» и 1.6.2 «предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления МП сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» истцу правомерно было отказано в оплате страховых случаев, не относящихся к его деятельности в рамках ОМС на территории Иркутской области, путем направления Актов МЭК.

Истцом в адрес ангарского филиала фонда были направлены протоколы разногласий по выводам, содержащимся в актах МЭК, однако далее в установленном законом порядке указанные акты оспорены не были.

Судом отклоняется довод истца о возможности оплаты ответчиком медицинской помощи, оказанной сверх распределенных объемов из средств нормированного страхового запаса Фонда (далее – НСЗ).

В соответствии с п.132 Правил ОМС № 108н при превышении объема средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц по представленным счетам на оплату медицинской помощи над размером финансового обеспечения, утвержденным территориальным фондом для страховой медицинской организации по подушевым нормативам, с учетом остатка целевых средств, возвращенных или подлежащих возврату страховой медицинской организацией в территориальный фонд в (за) предшествующие периоды, страховая медицинская организация вправе обратиться в территориальный фонд за предоставлением средств для оплаты медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пп.3 п.127 Правил ОМС СМО при обращении за НСЗ представляет в территориальный фонд отчет об использовании целевых средств, который составляется помесячно за весь период с начала отчетного года по каждой медицинской организации и должен содержать сведения о сумме счетов на оплату медицинской помощи, предъявленных медицинской организацией по лицам, застрахованным в страховой медицинской организации, и принятых к оплате по итогам медико-экономического контроля в отчетном месяце.

В силу пп.2 п.134 Правил ОМС необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи является основанием для отказа СМО в предоставлении СМО средств из НСЗ ТФОМС.

Таким образом, оплата из средств НСЗ медицинской помощи, оказанной сверх распределенных объемов и отклоненной ТФОМС по результатам медико-экономического контроля, не может быть осуществлена страховой медицинской организацией.

В силу приведенных положений Федерального закона № 326-ФЗ, Правил ОМС, Порядка №231, требование истца к ответчику об оплате за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной им в плановом порядке застрахованным лицам в отсутствие выделенных Комиссией объемов предоставления медицинской помощи в рамках реализации ТП ОМС Иркутской области и заключенного с ответчиком договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не основано на законе.

Страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи с нарушением распределенных истцу Комиссией по разработке ТП ОМС объемов финансирования.

На основании вышеизложенного, оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд признает заявленные исковые требования необоснованными и не подлежащими удовлетворению.

Всем существенным доводам, пояснениям и возражениям сторон судом дана оценка, что нашло отражение в данном решении. Иные доводы и пояснения несущественны и на выводы суда повлиять не могут.

Расходы по уплате государственной пошлины по необоснованному иску подлежат отнесению на истца согласно положениям статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

в иске отказать.

Решение может быть обжаловано в Четвертый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Судья Е.А. Кшановская