Арбитражный суд Сахалинской области

Коммунистический проспект, дом 28, Южно-Сахалинск, 693024,

www.sakhalin.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Южно-Сахалинск Дело № А59-2771/2024

12 марта 2025 года

Резолютивная часть решения суда объявлена 26.02.2025 года. В полном объеме решение изготовлено 12.03.2025 года.

Арбитражный суд Сахалинской области в составе судьи Мисилевич П.Б., при ведении протокола секретарем Стародубцевой А.Д., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-мед» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) о взыскании штрафных санкций в сумме 301 528 рублей 84 копейки,

при участии: от истца – представителя ФИО1 по доверенности от 01.04.2024, от ответчика – не явился,

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-мед» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Сахалинской области с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» (далее - ответчик) о взыскании штрафных санкций в сумме 301 528 рублей 84 копейки, расходов по уплате государственной пошлины в размере 9 031 рубль

Исковые требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 70 от 15.01.2021.

Определением суда от 14.05.2024 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства, без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса РФ.

Определением суда 03.07.2024 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

28.01.2025 в материалы дела от истца поступили дополнительные пояснения.

Ответчик, надлежащим образом извещенный о времени и месте судебного разбирательства, в судебное заседание своего представителя не направил, ходатайств не заявил.

В ранее представленном отзыве на иск ответчик указал, что фактически истцом не подтверждена ссылка на неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, какие-либо доказательства наличия жалоб граждан, свидетельствующих о том, что медицинские услуги по спорным случаям не были им оказаны, оказаны ненадлежащим качеством или не своевременно, истцом в материалы дела не предоставлены.

По мнению ответчика, в случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется.

Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Суд, руководствуясь статьей 156 АПК РФ, определил рассмотреть дело в отсутствие надлежаще извещенного ответчика.

Представитель истца в судебном заседании исковые требования поддержал в полном объеме.

Заслушав представителя истца, изучив материалы дела, исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ, имеющиеся в материалах дела доказательства, суд приходит к следующему.

Материалами дела установлено, что 15 января 2021 года между территориальным Фондом медицинского страхования Сахалинской области (Фонд), истцом (Страховая медицинская организация) и ответчиком (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 70, по условиям которого организация обязуется в даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (п. 1 договора).

Согласно п. 4.3 договора Страховые медицинские организации вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Согласно п. 7.1 договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с часть 2 статьи 30 Федерального закона, на основании предоставленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилам обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Согласно п. 7.3 договора Страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному лицу в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 10 статьи 40 Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» истцом проведены медико-экономические экспертизы оказанной медицинской помощи, в ходе которых установлены нарушение учреждением условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

Данные факты подтверждаются актами экспертиз качества медицинской помощи.

Данные акты послужили основанием для применения к учреждению соответствующих мер, предусмотренных договором, а именно уплаты учреждением штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Истец применил к учреждению штрафные санкции за нарушение условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, в том числе по дефектам 4.1, 4.6.1, 4.6.2 на общую сумму 301 528 рублей 84 копейки.

В адрес ответчика направлялись решения об уплате штрафов, однако медицинская организация добровольно не исполнила обязанность по уплате штрафов.

В связи с чем, истец направил в адрес ответчика претензию от 21.06.2023 № И-1361/Р-65/23 с требованием в семидневный срок, с момента получения претензии, уплатить сумму задолженности.

Требование об оплате штрафных санкций должник не исполнил.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 3 Закона №326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 4 Закона №326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 названного Федерального закона (пункт 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Частью 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 9, 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 названного Федерального закона.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).

Цель названного Порядка - регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе на обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования (пункт 2).

В силу раздела II Порядка к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 3).

В силу пункта 7 Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из материалов дела судом установлено, что по результатам проведенных экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономической экспертизы (МЭЭ) страховой медицинской организацией выявлены нарушения, выразившиеся в:

- непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (код 4.1);

- некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код 4.6.1);

- включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код 4.6.2).

Как следует из представленных в материалы дела актов медико-социальных экспертиз истец применил к ответчику санкции в виде неоплаты (полного снятия с оплаты) случаев оказания медицинской помощи, и неполной оплаты случаев по результатам МЭЭ. Указанное свидетельствует о том, что страховая медицинская организация воспользовалась своим правом, предусмотренным пунктом 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ и применила указанные санкции к ответчику.

Таким образом, в настоящем деле истцом фактически предъявлен второй вид санкций в виде уплаты штрафа.

Судом установлено, что выявленные истцом нарушения с кодом дефекта 4.1, 4.6.1, 4.6.2, по своей правовой природе, не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, являются формальными и свидетельствуют о ненадлежащим ведении ответчиком отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности.

Аналогичный правовой подход отражен в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 №309-ЭС22-11221.

При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения исковых требований в части взыскания штрафов за нарушения с кодами 4.1, 4.6.1 и 4.6.2 не имеется.

Коды дефектов 4.1, 4.6.1, 4.6.2 предусмотрены в разделе 4 приложения 8 к Приказу № 36. Указанный раздел объединяет в себе дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации.

Суду не представлены достаточные доказательства того, что указанные нарушения в рассматриваемом случае связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, то есть относятся к нарушениям, дающим основания для наложения на медицинскую организацию штрафа по части 8 ст. 39 Закона об ОМС.

Соответственно, суд в удовлетворении исковых требований отказывает.

Поскольку в удовлетворении исковых требований отказано, судебные расходы по оплате государственной пошлины на основании статьи 110 АПК РФ относятся на истца.

Руководствуясь ст. ст. 167-170,176 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении исковых требований – отказать.

Решение может быть обжаловано в Пятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его изготовления в полном объеме, через Арбитражный суд Сахалинской области.

Судья П.Б. Мисилевич