Решение по делу № А67-1996/2023 от 12.09.2025

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

пр. Кирова д. 10, <...>, тел. <***>, факс <***>,

http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: info@tomsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации РЕШЕНИЕ

г. Томск Дело № А67-1996/2023 Полный текст решения изготовлен 12 сентября 2025 года

Резолютивная часть решения объявлена 1 сентября 2025 года

Арбитражный суд Томской области в составе судьи Л.М. Ломиворотова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Астаповой Н.С. с использованием средств аудиозаписи, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Люмена» (ИНН <***>, ОГРН <***>; 634034, <...>, этаж 1)

к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области в лице Администрации Томской области (634050, <...>), Администрации Томской области (ИНН <***>, ОГРН <***>; 634050, <...>)

о признании незаконными решения и бездействия,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (ИНН <***>, ОГРН <***>; 634034, <...>), Департамент здравоохранения Томской области (ИНН <***>, ОГРН <***>; 634041, <...>), Управление Федеральной антимонопольной службы по Томской области (ИНН <***>, ОГРН <***>; 634009, <...>), Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Томской области (ИНН <***>, ОГРН <***>; 634029, <...>), Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>; 107045, <...>, помещение 3.01), Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (АО «МАКС-М») (ИНН <***>, ОГРН <***>; 115184, <...>),

при участии: от заявителя: ФИО1 по доверенности от 29.08.2024, паспорт; от заинтересованных лиц:

от Администрации Томской области: ФИО2 по доверенности от 06.03.2025, служебное удостоверение;

от третьих лиц:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области: ФИО3 по доверенности от 09.01.2025, служебное удостоверение;

ФИО4 по доверенности от 07.03.2025, служебное удостоверение; ФИО5 по доверенности от 04.04.2025, служебное удостоверение,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Люмена» (далее – ООО «Люмена», общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Томской области с заявлением к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области в лице Администрации Томской области (далее – комиссия, заинтересованное лицо), Администрации Томской области (далее – администрация, заинтересованное лицо) о признании незаконными:

- решения от 20.01.2023 № 1 в части не перераспределения для общества дополнительных объемов оказания медицинской помощи и финансового обеспечения медицинской помощи с учетом показателей потребления медицинской помощи в условиях дневного стационара по профилям «офтальмология» и «онкология»;

- бездействия, выразившегося в непринятии решений по предложениям общества № 373 от 18.10.2022, № 11/11 от 14.11.2022, № 9/12 от 19.12.2022, № 11 от 19.01.2023 о распределении (перераспределении) объемов медицинской помощи и финансовых средств на 2022 год, с учетом показателей потребления медицинской помощи в условиях дневного стационара по профилям «офтальмология» и «онкология».

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области, Департамент здравоохранения Томской области, Управление Федеральной антимонопольной службы по Томской области, Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Томской области, Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (АО «МАКС-М»).

В обоснование заявленных требований общество указало, что оспариваемые решения и бездействие не соответствуют требования законодательства и нарушают права и законные интересы в сфере предпринимательской деятельности.

По мнению заявителя, комиссия при перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи на 2022 год и рассмотрении предложений общества не учло показатели потребления медицинской помощи, а также критерии, установленные пунктом 11

Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение о комиссии), содержащемся в Приложении № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила № 108н).

В отзывах администрация, территориальный фонд ОМС, возражали против удовлетворения заявленных требований, указали на необоснованность доводов общества; Томское УФАС России оставило результат рассмотрения дела на усмотрение суда.

Надлежащим образом извещенные Департамент здравоохранения Томской области, Томское УФАС России, Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Томской области, Акционерное общество

«Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания», явку представителей в судебное заседание не обеспечили. В соответствии с частью 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту – АПК РФ) дело рассмотрено в отсутствие представителей указанных лиц.

В судебном заседании обществом заявлено ходатайство о приостановлении производства по делу до вступления в законную силу решения Томского областного суда по делу № 3а-35/2025, в рамках которого рассматривается требование о признании недействующим распоряжения Департамента здравоохранения Томской области от 28 декабря 2022 года № 1506 «Об утверждении Алгоритма оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях на территории Томской области» в части невключения общества в перечень медицинских организаций, в которые маршрутизируется пациент для проведения противоопухолевой лекарственной терапии, приведенный в пункте 42 Алгоритма.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 143 АПК РФ арбитражный суд обязан приостановить производство делу в случае невозможности рассмотрения данного дела до разрешения другого дела, рассматриваемого Конституционным Судом Российской Федерации, Верховным Судом Российской Федерации, судом общей юрисдикции, арбитражным судом.

По смыслу указанной нормы права, обязанность арбитражного суда приостановить производство по делу связана не с фактом наличия другого дела или вопроса, рассматриваемого в порядке конституционного, гражданского, уголовного или административного производства, а с невозможностью рассмотрения спора до принятия решения по другому вопросу, то есть с наличием обстоятельств, в силу которых невозможно принять решение по данному делу.

Невозможность рассмотрения спора обусловлена тем, что существенные для дела обстоятельства подлежат установлению при разрешении другого дела в суде. Данная процессуальная норма направлена на устранение конкуренции между судебными актами по делам с пересекающимся предметом доказывания.

Вывод о невозможности рассмотрения дела до разрешения другого дела, рассматриваемого судом общей юрисдикции, может быть признан правомерным лишь в случае, если судом будет установлена совокупность таких необходимых обстоятельств, которые могли бы свидетельствовать о связи рассматриваемого судом общей юрисдикции дела, с делом, которое является предметом рассмотрения арбитражным судом.

В рассматриваемом случае заявителем не доказана невозможность рассмотрения настоящего дела до вступления в законную силу решения Томского областного суда по делу № 3а-35/2025.

Обстоятельства, подлежащие установлению в рамках дела, рассматриваемого судом общей юрисдикции, не имеют отношения к предмету настоящего спора, в связи с чем в удовлетворении ходатайства о приостановлении производства по делу отказано.

Также общество обратилось с ходатайством об отложении судебного разбирательства в связи с необходимостью уточнению позиции и представления письменных пояснений.

Указанные обстоятельства не является основанием для отложения судебного разбирательства. Кроме того, аргументированная позиция заявителя изложена в заявлении и многочисленных письменных пояснениях.

В судебном заседании представитель заявителя настаивал на удовлетворении заявленных требований, представители администрации и территориального фонда ОМС возражали, указали, что оспариваемые решение и бездействие соответствуют требованиям законодательства.

Заслушав пояснения, исследовав материалы дела, арбитражный суд считает установленными следующие обстоятельства.

Постановлением Администрации Томской области от 30.12.2021 № 576а общество включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на территории Томской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, в том числе областной программы ОМС.

В 2022 году между территориальным фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями (АО «СК «СОГАЗ-Мед», АО «МАКС-М») и ООО «Люмена» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи от 19.01.2022 № 91 (далее – Договор по ОМС).

Общество 18.10.2022, 14.11.2022, 19.12.2022, 19.01.2023 обращалось в комиссию с предложениями о распределении (перераспределении) объемов медицинской помощи и финансовых средств на 2022 год, с учетом показателей потребления медицинской помощи в условиях дневного стационара по профилям «офтальмология» и «онкология».

Не согласившись с объемами перераспределенными комиссией по результатам рассмотрения предложений, а также решением комиссии от 20.01.2023 № 1 в части не перераспределения для общества дополнительных объемов оказания медицинской помощи и финансового обеспечения медицинской помощи с учетом показателей потребления медицинской помощи в условиях дневного стационара по профилям «офтальмология» и «онкология», общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Исследовав материалы дела, заслушав пояснения, арбитражный суд считает заявленное требование не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и пунктом 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), которым определено правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательного медицинского страхования неработающего населения.

Частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ определено, что в сфере ОМС медицинские организации действуют на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее – договор ОМС).

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее – Комиссия) установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 Договора по ОМС ООО «Люмена» обязалось с даты вступления в силу Договора по ОМС и до 31 декабря 2022 года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 Договора по ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить оказанную застрахованному лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором по ОМС.

Пунктом 2 Договора по ОМС установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, распределенные ООО «Люмена» решением Комиссии приведены в приложении № 1 к Договору по ОМС, являющемся его неотъемлемой частью.

Следовательно, медицинская организация имеет право требовать оплаты не любой медицинской помощи, оказанной застрахованному по ОМС лицу, а только той, которая оказана в объеме предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, предусмотренном договором ОМС, заключаемому в соответствии с частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС.

В соответствии с пунктом 11 статьи 36 Закона № 326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда ОМС.

Согласно пункту 4 Положения о Комиссии Комиссия, в том числе распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление

медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой ОМС объемов предоставления медицинской помощи.

Пунктами 8 и 8.1 Положения о Комиссии предусмотрено, что распределение и перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и при решении Комиссии в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи «за единицу объема медицинской помощи»;

4) с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц, а также с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа обязательного медицинского страхования).

В соответствии с пунктом 9 Положения о Комиссии, при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:

1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;

3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;

6) результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций,

осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа).

Медицинские организации вправе направлять предложения по формированию объемов предоставления медицинской помощи указанными организациями, а также о возможном участии медицинской организации в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в части заявленных объемов оказания медицинской помощи с учетом показателей эффективности такой организации.

Вместе с тем, наличие у медицинских организации такого права не свидетельствует о наличии у Комиссии обязанности удовлетворить полностью или частично потребности медицинской организации, указанные в предложении по формированию объемов предоставления медицинской помощи.

Так, порядок распределения и корректировки объемов медицинской помощи и обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, установлен в пунктах 8 - 9 Положения о Комиссии.

Критерии, по которым Комиссией осуществляется распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, перечислены в пункте 11 Положения о Комиссии. При этом влияние показателей и критериев, значимых для распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, не имеет формульного и (или) числового выражения и учитывается комплексно. Необходимость установления формульного и (или) числового выражения влияния показателей и критериев распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи законодательством Российской Федерации не предусмотрена.

Согласно пункту 3 Положения в состав Комиссии на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

Такой принцип формирования комиссии способствует объективной оценке показателей и критериев, значимых для распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи и справедливому распределению между всеми медицинскими организациями и фактически компенсирует отсутствие формульного и (или) числового выражения, указанных показателей и критериев.

Указанные положения свидетельствуют о праве медицинской организации как участника ОМС при необходимости подать заявку в Комиссию на перераспределение объемов медицинской помощи. Корреспондирующей указанному праву является обязанность Комиссии принять по такой заявке соответствующее решение. При этом Комиссия должна привести обоснование решения. Положение о деятельности Комиссии не допускает принятия Комиссией произвольного решения, не обеспечивающего права заинтересованного лица на получение информации о фактических и юридических основаниях его принятия.

Хотя конкретная формула расчета объемов медицинской помощи, включаемых в территориальную программу ОМС, законодательно не определена, распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями должно осуществляться Комиссией по разработке

территориальной программы ОМС не произвольно, а в соответствии с законодательно закрепленными критериями. Решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими организациями региона в пределах установленных территориальной программой ОМС объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к конкретной медицинской организации.

Указанные разъяснения содержаться в пунктах 12, 13 Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27.11.2024.

Из материалов дела следует, что при распределении объемов медицинской помощи в условиях дневного стационара по профилю «онкология» на 2022 год учитывались, в том числе: норматив объемов по профилю «онкология», установленный областной Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Администрации Томской области от 30.12.2021 № 576а (далее – Программа на 2022 год); количество заявленных объемов медицинской помощи; принятые к оплате объемы медицинской помощи за 2021 год; коечная мощность медицинских организаций.

Общее количество объемов медицинской помощи по профилю «онкология» в условиях дневного стационара по нормативам, установленным Программой на 2022 год, составляло 9 350 случаев лечения, что выше фактически выполненных случаев в 2021 году на 2 462 случая.

Решением Комиссии от 27.01.2022 7 279 случаев было распределено между государственными медицинскими организациями в целях обеспечения доступности указанного вида медицинской помощи жителям Томской области, проживающим в районах Томской области, 149 случаев было предусмотрено для оплаты лечения пациентов за пределами Томской области (жителям г. Стрежевой и Александровского района - в Ханты-Мансийском автономном округе). Оставшиеся 1 922 случая были распределены между 4 частными медицинскими организациями, в том числе: ООО «Люмена» - 200 случаев (40% от заявленных 500 случаев) с учетом принятых к оплате за 2021 год 129 случаев и мощности коечного фонда в количестве 2 коек.

В качестве сравнения, ООО «Сантэ» распределены 840 случаев (84% от заявленных 1000 случаев), с учетом принятых к оплате за 2021 год 161 случаев и мощности коечного фонда в количестве 6 коек.

При распределении объемов медицинской помощи в условиях дневного стационара по профилю «офтальмология» на 2022 год учитывалось, в том числе: количество заявленных объемов медицинской помощи; принятые к оплате объемы медицинской помощи за 2021 год; коечная мощность медицинских организаций.

Общее количество объемов медицинской помощи по профилю «офтальмология», распределяемых в условиях дневного стационара, составляло 3 769 случаев лечения.

Решением Комиссии от 27.01.2022 404 случая было установлено ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница», оставшиеся 3 365 случаев были распределены между 4 частными медицинскими организациями, в том числе: ООО «Люмена» - 1 680 случаев (48 % от заявленных 3 500 случаев) с учетом принятых к

оплате за 2021 год 2 623 случаев и мощности коечного фонда в количестве 10 коек (наибольший объем из всех медицинских организаций).

В качестве сравнения, ООО «ЦСМ Клиника Больничная» распределены 1 306 случаев (48 % от заявленных 2 720 случаев) с учетом принятых к оплате за 2021 год 2 342 случаев и мощности коечного фонда в количестве 25 коек.

Из материалов дела следует, что наряду с указанными критериями Комиссией учитывались штатная численность, вид медицинской помощи и условия её предоставления, а также результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет.

Общество оспаривает бездействие Комиссии, выразившегося в непринятии решений по предложениям № 373 от 18.10.2022, № 11/11 от 14.11.2022, № 9/12 от 19.12.2022, № 11 от 19.01.2023 о распределении (перераспределении) объемов медицинской помощи и финансовых средств на 2022 год, с учетом показателей потребления медицинской помощи в условиях дневного стационара ООО «Люмена» по профилям «офтальмология» и «онкология».

Вместе с тем, данные предложения рассмотрены Комиссией на заседаниях 31.10.2022, 30.11.2022, 20.01.2023.

Так, 31.10.2022 Комиссией были рассмотрены обращения медицинских организаций на увеличение финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, на сумму 283,7 млн. рублей, из них обращение ООО «Люмена» в размере 228,6 млн. рублей.

Кроме того, 31.10.2022 Комиссией рассматривалось выполнение объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, медицинскими организациями за 9 месяцев. При этом сумма к перераспределению составила 36,6 млн. рублей за счет экономии финансового обеспечения за 9 месяцев и прогноза невыполнения объемов, в то числе по профилю «онкология» - 19,6 млн. рублей.

Таким образом, Комиссия имела возможность перераспределить только 36,6 млн. рублей.

Сумма для перераспределения на другие профили составила 17,0 млн. рублей. Анализ выполнения объемов предоставления и финансового обеспечения показал, что в основном перевыполнение сложилось по следующим медицинским организациям: ОГАУЗ «ТООД» 241 % выполнения по объемам и 235 % по финансовому обеспечению; ООО «Люмена» 101 % выполнения по объемам и 111,6 % по финансовому обеспечению; ООО «ЦСМ КБ» 98,9 % выполнения по объемам и 107,9 % по финансовому обеспечению, ФГБУ СибФНКЦ ФМБА 75 % выполнения по объемам и 87 % по финансовому обеспечению, ООО «ЦСМ» 72% выполнения по объемам и 86 % по финансовому обеспечению соответственно и по ряду других медицинских организаций в диапазоне финансового обеспечения 77-93 %.

Таким образом, основная часть финансового обеспечения была распределена ОГАУЗ «ТООД» в размере 7,7 млн. рублей, остальная сумма распределена медицинским организациям, имеющим прикрепленное население, пропорционально перевыполнению, а также 25 законченных случаев медицинским организациям, не имеющим прикрепления, на профиль «офтальмология», в том

числе в отношении ООО «Люмена» - 10 законченных случаев на сумму 478,7 тыс. рублей.

Следовательно, на заседании Комиссии 31.10.2022 рассмотрено обращение ООО «Люмена» № 373 от 18.10.2022 и приняты следующие решения: увеличить объемы предоставления медицинской помощи по профилю «офтальмология» на 10 законченных случаев, из них: «интравитреальное введение лекарственных препаратов» - 5 законченных случаев, объем финансового обеспечения по профилю «офтальмология» увеличить на 478,7 тыс. рублей, из них: «интравитреальное введение лекарственных препаратов» - 252,0 тыс. рублей, не увеличивать объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи по профилю «онкология».

О результатах рассмотрения предложения ООО «Люмена» проинформировано письмом Департамента здравоохранения Томской области от 15.11.2022 № 60-8280, факт рассмотрения указанного предложения подтверждается протоколом Комиссии от 31.10.2022, информационным письмом об итогах заседания Комиссии от 08.11.2022 № 55, заключенному по результатам перераспределенных объемах оказания медицинской помощи и ее финансового обеспечения дополнительному соглашению от 03.11.2022 № 8 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.01.2022 № 91.

30.11.2022 Комиссией были рассмотрены обращения медицинских организаций на увеличение финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, на сумму 235,0 млн. рублей, из них обращение ООО «Люмена» в размере 176,8 млн. рублей.

Также 30.11.2022 Комиссией рассматривалось выполнение объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, медицинскими организациями за 10 месяцев. При этом, сумма к перераспределению составила 39,5 млн. рублей за счет экономии финансового обеспечения за 10 месяцев и с учетом прогноза невыполнения.

Таким образом, Комиссия имела возможность перераспределить только 39,5 млн. рублей.

Основное перевыполнение объемов по профилю «онкология» сложилось у ОГАУЗ «ТООД», поэтому все недовыполненное финансовое обеспечение медицинских организаций онкологического профиля в размере 5,5 млн. рублей распределено данной медицинской организации. В отношении ООО «Люмена» было принято решение об увеличении объемов предоставления медицинской помощи по профилю «онкология» на 70 законченных случаев.

Сумма для перераспределения на другие профили составила 34,0 млн. рублей. Анализ выполнения объемов предоставления и финансового обеспечения показал, что в основном перевыполнение сложилось по следующим медицинским организациям: ОГАУЗ «ТООД» - 144 % выполнения по объемам и 109 % по финансовому обеспечению, ООО «Люмена» 100,6 % и 110 %, ООО «ЦСМ ЦКБ» 100 % и 108,6 %, ФГБУ СибФНКЦ ФМБА 84 % и 87 %, ОГБУЗ Поликлиника ТНЦ СО РАН» 75 % и 88 %, ООО «ЦСМ» 87 % и 93 %, ООО «Гранд Ретина» 89 % и 86 % соответственно, а также по ряду других медицинских организаций в диапазоне финансового обеспечения 88-87%.

Таким образом, основная сумма распределена ОГАУЗ «ТООД» в размере 25,4 млн. руб., остальная сумма распределена медицинским организациям, имеющим прикрепленное население, пропорционально перевыполнению, а также 25 законченных случаев медицинским организациям, не имеющим прикрепления,

на профиль «офтальмология», в том числе ООО «Люмена» - 10 законченных случаев на сумму 472,9 тыс. рублей.

Следовательно, на заседании Комиссии 30.11.2022 было рассмотрено обращение ООО «Люмена» от 14.11.2022 № 11/11 и приняты следующие решения: увеличить объемы предоставления медицинской помощи по профилю «онкология» на 70 законченных случаев, объем финансового обеспечения медицинской помощи не увеличивать; увеличить частично объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи ООО «Люмена».

Факт рассмотрения указанного обращения подтверждается протоколом Комиссии от 30.11.2022, информационным письмом об итогах заседания Комиссии от 15.12.2022 № 60 (по итогам заседания от 30.11.2022), заключенным по результатам перераспределения объемов оказания медицинской помощи и ее финансового обеспечения дополнительным соглашением от 11.01.2023 № 10 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.01.2022 № 91.

На заседании Комиссии 20.01.2023 были подведены итоги реализации территориальной программы ОМС за 2022 год, где рассмотрены в частности и обращения ООО «Люмена» от 19.12.2022 № 9/12, от 19.01.2023 № 11, по результатам рассмотрения которых принято решение - не увеличивать объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи по профилям «онкология» и «офтальмология».

Указанное решение было мотивировано, прежде всего, отсутствием финансовой возможности.

Так, сумма заявок медицинских организаций кратно превысила объем средств, подлежащий распределению, в результате чего принято решение об установлении приоритетных профилей оказания медицинской помощи, влияющих на уровень заболеваемости и смертности населения, а также профилей, не в полном объеме обеспеченных мощностями государственных медицинских организаций.

Факт рассмотрения указанных предложений подтверждается протоколом Комиссии от 20.01.2023, информационным письмом об итогах заседания Комиссии от 20.01.2023 № 2, заключенному по результатам перераспределенных объемах оказания медицинской помощи и ее финансового обеспечения дополнительному соглашению от 25.01.2023 № 11 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.01.2022 № 91.

Кроме того, при рассмотрении предложений общества Комиссией приняты во внимание данные учтенные при распределении объемов медицинской помощи на 2022 год (количество заявленных объемов медицинской помощи; принятые к оплате объемы медицинской помощи за 2021 год; коечная мощность медицинских организаций; штатная численность; вид медицинской помощи и условия её предоставления; результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет).

Таким образом, Комиссией бездействие, выразившееся в не рассмотрении предложений общества, допущено не было.

При рассмотрении предложений общества Комиссией учтены критерии, установленные пунктом 11 Положения о комиссии, решения соответствуют принципу сбалансированности распределения медицинской помощи в пределах установленных территориальной программой ОМС объемов и показателям, применимым к конкретной медицинской организации.

Доказательств несоблюдения требований Положения о комиссии, нарушения баланса распределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями обществом не представлено.

Само по себе несогласие заявителя с распределенными объемами медицинской помощи в рамках ОМС не свидетельствует о том, что решения Комиссии приняты с нарушением норм действующего законодательства.

Объемы медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в финансовом году, устанавливаются в соответствии с объемами средств, направляемых на реализацию территориальной программы ОМС.

Финансирование территориальной программы ОМС носит некоммерческий характер, а положения Федерального закона № 326-ФЗ не содержат норм, обязывающих Комиссию распределять объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, в строгом соответствии с предложениями всех медицинских организаций по формированию объемов предоставления медицинской помощи и с учетом экономических потребностей данных организаций.

Объемы медицинской помощи имеют конечный характер. Комиссия не обязана без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно.

В отсутствие возможности выделения дополнительных объемов сверх установленных в территориальной программе ОМС, их перераспределение возможно только за счет сокращения для одной медицинской организации и передаче для выполнения другой. Вместе с тем, такое сокращение и перераспределение в пользу другой медицинской организации влечет за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций, которым Комиссией выделены объемы оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации ОМС, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Из материалов дела следует, что средства ОМС, подлежащие перераспределению на начало 2023 года в территориальном фонде отсутствовали.

Довод общества о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, применительно к рассматриваемым обстоятельствам не принимается судом.

Как указано выше, медицинская организация имеет право требовать оплаты не любой медицинской помощи, оказанной застрахованному по ОМС лицу, а только той, которая оказана в объеме предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, предусмотренном договором ОМС, заключаемому в соответствии с частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

При отсутствии объемов медицинской помощи, медицинская организация должна информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС на территории Томской области. То есть осуществлять маршрутизацию пациентов в другие медицинские организации для оказания им необходимой медицинской помощи.

При изложенных обстоятельствах, суд пришел к выводу, что заявленные требования являются необоснованными и удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

На решение суда может быть подана апелляционная жалоба в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

Судья Л.М. Ломиворотов