АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Седова, стр. 76, г. Иркутск, Иркутская область, 664025,

тел. <***>; факс <***>

https://irkutsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Иркутск Дело № А19-1600/2025

20.06.2025

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 04.06.2025 года.

Решение в полном объеме изготовлено 20.06.2025 года.

Арбитражный суд Иркутской области в составе судьи Болтрушко О.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Михайловым Ф.Ю., рассмотрев в судебном заседании дело по иску ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ (664022, ИРКУТСКАЯ ОБЛАСТЬ, Г. ИРКУТСК, УЛ. 3 ИЮЛЯ, Д.20, ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

к АКЦИОНЕРНОМУ ОБЩЕСТВУ «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ СОГАЗ-МЕД» (107045, Г.МОСКВА, ПЕР. УЛАНСКИЙ, Д. 26, ПОМЕЩ. 3.01, ОГРН: <***>, ИНН: <***>),

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований на предмет спора, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница (664049, г. Иркутск, м-он, Юбилейный, 100),

о взыскании задолженности в размере 279 235 руб. 88 коп.,

при участии в судебном заседании 21.05.2025:

от истца – ФИО1, представитель по доверенности №1 от 15.01.2025 (до перерыва), ФИО2, представитель по доверенности №73 от 24.10.2024 (после перерыва),

от ответчика – ФИО3, представитель по доверенности №Д-89/2024 от 01.04.2025, ФИО4, представитель по доверенности №Д-361/2025 от 01.04.2025, посредством веб-конференции ФИО5, представитель по доверенности № Д332/2024 от 22.11.2024,

от третьего лица: - ФИО6, представитель по доверенности №1962/22 от 14.10.2022 (после перерыва),

в судебном заседании 21.05.2025 объявлялся перерыв до 104.06.2025, о чем сделано публичное извещение в сети Интернет. После перерыва судебное заседание продолжено 04.06.2025 в том же составе суда,

установил:

иск заявлен о взыскании с Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Иркутского филиала Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» финансовых санкций по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в размере 279 235 руб. 88 коп. из которых: 253 850,80 рублей – средства ОМС, направленные страховой медицинской организацией в ГБУЗ «ИОКБ» для оплаты Случая лечения ФИО7, 25 385,08 рублей – штраф.

Истец в судебном заседании исковые требования поддержал в полном объеме.

Ответчик, исковые требования не признал, в отзыве просит в удовлетворении исковых требований отказать; заявил о применении срока исковой давности.

Третье лицо поддержало позицию ответчика, предъявленную по доводам письменных пояснений.

Оценив с позиции статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные доказательства, выслушав представителей сторон, представителя третьего лица, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

Возражая против исковых требований, ответчик заявил о пропуске срока исковой давности, считает, что срок исковой давности истек с 03.11.2021 Фонд проверил все предъявленные к оплате реестры, результат проверки оформлен актом внеплановой проверки № 45 от 03.11.2021, соответственно, истец узнал о нарушенном праве, начиная с 03.11.2021, срок исковой давности начинает течь с 03.11.2021 года.

Истец возражал против пропуска срок исковой давности, указывая, что на этом этапе (03.11.2021) и при проведении реэкспертизы по претензии истец не мог узнать о нарушенном праве, узнал о нарушенном праве по результатам внеплановой проверки, которая проводилась в связи с обращением ТФОМС Иркутской области.

Третье лицо поддержало позицию ответчика, считает, что срок исковой давности истёк, поскольку изначально медико-экономический контроль проводился еще в 2020 году.

Рассмотрев заявление о пропуске срока исковой давности, суд пришел к следующим выводам.

Согласно статье 195 ГК РФ исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

Общий срок исковой давности устанавливается в три года (статья 196 ГК РФ).

Исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения. Истечение срока исковой давности, о применении которой заявлено стороной в споре, является основанием к вынесению судом решения об отказе в иске (пункт 2 статьи 199 ГК РФ).

Согласно пункту 1 статьи 200 ГК РФ, если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права.

Как следует из материалов дела, истцом заявлено требований о взыскании финансовых санкций по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в размере 279 235 руб. 88 коп.

Нормы действующего гражданского законодательства не предусматривают иного (отличного от общего) порядка определения начала течения срока исковой давности по требованию, заявленному в рамках настоящего дела.

В силу пункта 1 статьи 203 ГК РФ течение срока исковой давности прерывается предъявлением иска в установленном порядке, а также совершением обязанным лицом действий, свидетельствующих о признании долга.

Как установлено судом и следует из материалов дела, о нарушенном праве истец узнал по результатам внеплановой тематической проверки, которая проводилась в связи с обращением ТФОМС Иркутской области 16.10.2024 в отношении ФИО7 и оформлена актом № 43 от 06.12.2024.

При таких обстоятельствах, учитывая, что акт проверки, которым оформлены результаты проверки в отношении ФИО7 датирован 06.12.2024, суд исходя из положений статей 196, 200 Гражданского кодекса Российской Федерации, учитывая разъяснения, изложенные в абзаце 2 пункта 21 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 29.09.2015 N 43 «О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности», оценив представленные в дело доказательства, в том числе акты проверки, пришел к выводу о соблюдении истцом срока исковой давности.

Поскольку исковое заявление по настоящему делу подано в суд 28.01.2025 через канцелярию суда, суд констатирует, что обращение истца с иском состоялось в пределах срока исковой давности.

В этой связи исковое заявление подлежит рассмотрению по существу.

Истец в обоснование исковых требований указывает, что в ходе проверки ТОФМС Иркутской области установлены следующие нарушения: реестр счета на лечение ФИО7 содержит недостоверные сведения о застрахованном лице; к медицинской организации не применены санкции по кодам дефектов, в этой связи ответчик обязан был перечислить ТОФМС Иркутской области 253 850,80 рублей – средства ОМС, направленные страховой медицинской организацией в ГБУЗ «ИОКБ» для оплаты Случая лечения ФИО7, 25 385,08 рублей – штраф.

Ответчик, возражая против исковых требований, ссылается на то, что ТФОМС Иркутской области был нарушен порядок проведения проверки деятельности Общества; Ввиду непроведения повторного МЭК и осуществления неверного расчета, ТФОМС не правомерно предъявляет требование к Обществу о взыскании средств ОМС, направленных в ГБУЗ «ИОКБ» для оплаты случая лечения ФИО7 в размере 253 850,80 руб.; указанные ТФОМС нарушения, допущенные медицинской организацией при предъявлении счета на оплату, являются формальными и не влекут отказ в её оплате.

Кроме того, по результатам проведенной ТФОМС экспертизы качества было установлено, что сумма медицинской помощи, подлежащая оплате ГБУЗ «ИОКБ», составляет 253 850,80 руб. (507 701,60 - 253 850,80). Следовательно, сам истец в указанных решении и акте реЭКМП подтвердил обоснованность оплаты медицинской помощи в указанной сумме.

Суд, рассмотрев означенные доводы сторон, приходит к следующим выводам.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом №326-Ф3 от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-Ф3).

В соответствии со статьей 19 Закона № 326-ФЗ права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона.

Как установлено судом, 01 января 2019 между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и Территориальным фондом ОМС Иркутской области был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования Договора № 01-19/ОМС от 01.01.2019 г. (далее - Договор о финансовом обеспечении), типовая форма которого утверждена Приказом Минздравсоцразвития России №1030н от 09.09.2011. Указанный договор действовал до 31.12.2022.

В силу пункта 4.11 Договора о финансовом обеспечении Территориальный фонд обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Суд, изучив представленные доказательства, считает, что ТФОМС Иркутской области был нарушен порядок проведения проверки деятельности Общества, а именно: не проводился повторный медико-экономический контроль (далее - МЭК).

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В период, за который ТФОМС вменяет нарушение договорных обязательств СМО (с 25.02.2020 по 30.05.2020) действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок контроля № 36).

В период осуществления проверки ТФОМС (06.12.2024) действовал Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 N 231 н (далее - Порядок контроля N 231 н).

В силу нормы части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, ТФОМС, проводя выездную внеплановую тематическую проверку Иркутского филиала Общества, обязан был не просто составить акт проверки, а провести повторный медико-экономический контроль, в котором указать выявленные нарушения случаев медицинской помощи не подлежащих оплате по коду дефекта:

5.1.4 - некорректное заполнение полей реестра счетов (неверно указан пол застрахованного лица «М» вместо «Ж»);

5.1.6 - дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

Форма акта МЭК определена законодательно и утверждена в приложении № 1 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 N 120н.

В нарушение ст. 68 АПК РФ ТФОМС акт повторного МЭК не приложен, доказательство проведения проверки надлежащим образом истцом не предоставлено.

Соответственно, истцом в материалы дела не предоставлено надлежащих доказательств, подтверждающих право ТФОМС выявлять основания для отказа в оплате медицинской помощи и требовать с СМО оплаты штрафа за их не выявление.

Кроме того, ввиду не проведения повторного МЭК и осуществления неверного расчета, ТФОМС не правомерно предъявляет требование к Обществу о взыскании средств ОМС, направленных в ГБУЗ «ИОКБ» для оплаты случая лечения ФИО7 в размере 253 850,80 руб.

Так, в силу ч. 6 ст. 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).

В соответствии с ч.4 ст. 28 Закона № 326-ФЗ собственными средствами страховой медицинской организации являются средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно ч.5 ст.14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Пунктом 153 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н (далее - Правила ОМС) предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком проведения контроля.

В случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования предусмотренных Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение N 8 к Порядку) нарушений, допущенных медицинской организацией, сумма финансовых санкций, указанных в соответствующем акте (тематической медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи), возвращается в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования следующим образом.

1.Путем возврата сумм, не подлежащих оплате, медицинской организацией напрямую в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. В данном случае территориальный фонд обязательного медицинского страхования не уменьшает финансирование страховой медицинской организации в части целевых средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи в размере 100% необоснованно оплаченной суммы.

То есть, в том случае, если в соответствии с Актом сумма возвращается медицинской организацией непосредственно в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, не происходит удержание средств со страховой медицинской организации.

2.Путем первичного возвращения необоснованно оплаченной суммы в страховую медицинскую организацию.

Данные средства удерживаются территориальным фондом обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организации путем уменьшения сумм, представленных к оплате (100% необоснованно оплаченной суммы) при финансировании страховой медицинской организации, далее страховая медицинская организация уменьшает на указанную сумму финансирование медицинской организации.

То есть, осуществляется однократное взыскание суммы, необоснованно направленной страховой медицинской организацией и полученной медицинской организацией».

Данные разъяснения о порядке применения санкций по результатам контроля предусмотрены ФФОМС в письме от 08.07.2015 № 3641/30-5.

Договором о финансовом обеспечении ОМС 2019 года в приложении № 3 был установлен Перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

Данный перечень предусматривал в зависимости от допущенного СМО нарушения разные правовые последствия.

Так по п. 11.1 Перечня санкций за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля предусмотрено:

-уменьшение финансирования в размере 100% необоснованно оплаченной суммы и

-финансовые санкции за счет собственных средств страховой медицинской организации - штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

При этом в п. 5.1 Договора определено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств приведен в приложении N 3 к настоящему договору.

Нарушение, которое было выявлено ТФОМС, а именно:

5.1.4 - некорректное заполнение полей реестра счетов (неверно указан пол застрахованного лица «М» вместо «Ж»);

5.1.6 - дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты,было допущено медицинской организацией, соответственно, уменьшение финансирования целевых средств ОМС производится также в отношении медицинской организации.

Однако, ТФОМС не составлялся акт повторного МЭК, соответственно, ТФОМС не уведомлял ГБУЗ «ИОКБ» о применяемых в отношении него санкций в виде удержания, результаты проверки не доведены до МО, не оформлены надлежащим образом, что исключает возможность уменьшения Обществом финансирования медицинской организации, поскольку медицинская организация лишена права на обжалование решения ТФОМС об уменьшении оплаты, что еще раз подтверждает нарушение ТФОМС порядка контроля.

Вышеизложенное подтверждает, что требование ТФОМС к Обществу об уплате за счет собственных средств страховой медицинской организации средств ОМС, направленных на в ГБУЗ «ИОКБ» для оплаты случая лечения ФИО7 в размере 253 850,80 руб., предъявлено неправомерно и удовлетворению не подлежит.

За счет собственных средств СМО восстановление данных средств финансирования не производится, законодательно установлен иной механизм возмещения средств, которые ТФОМС считает полученными медицинской организацией необоснованно.

Более того, требования ТФОМС к Обществу об уплате за счет собственных средств страховой медицинской организации средств ОМС, направленных на в ГБУЗ «ИОКБ» для оплаты случая лечения ФИО7 в размере 253 850,80 руб., а также взыскания штрафа в размере 25 385,08 руб. неправомерно, поскольку указанные ТФОМС нарушения, допущенные медицинской организацией при предъявлении счета на оплату, являются формальными и не влекут отказ в её оплате.

В соответствии с правовой позицией Верховного Суда РФ, изложенной в п. 10 Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании (утв. Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27 ноября 2024 г.) описки и иные ошибки технического характера, допущенные медицинской организацией при ведении учетно-отчетной документации, не могут являться основанием для отказа в возмещении затрат на оказание медицинской помощи надлежащего качества.

Данным Обзором в случае вмененное ТФОМС медицинской организации нарушение состояло в некорректном отражении в реестре счета сведений медицинской документации (сведения о номере медицинской карты стационарного больного содержались в разделе "сведения о случае", а не в разделе "счет").

В связи с чем, Верховный Суд пришел к выводу об отсутствии у территориального фонда правовых оснований для отказа в оплате оказанной медицинской организацией медицинской помощи.

В рассматриваемом случае истец считает, что СМО неправомерно оплатила случаи медицинской помощи, поскольку медицинской организацией в реестре счета неверно указан пол застрахованного лица «М» вместо «Ж», а также, ввиду несоответствии даты оказания медицинской помощи в реестре счетов отчетному периоду/периоду оплаты.

Медицинская помощь ФИО7 была оказана в период с 25.02.2020 по 27.03.2020. При этом случай лечения ФИО7 был включен в реестр счета за апрель 2020г., что не соответствует отчетному периоду законченного случая (за март 2020г.), то есть счет был подан к оплате с опозданием на месяц.

Однако, данное обстоятельство также не является основанием для отклонения от оплаты случая лечения.

Расчет стоимости оплаты за лечение каждого застрахованного лица предусмотрен формулой, утвержденной Тарифным соглашением в сфере ОМС, и не зависит от пола пациента, его возраста, национальной принадлежности, кода (профиля) отделения.

По представленным таблицам тариф рассчитан корректно, стоимость тарифа не завышена.

Поскольку выявленные нарушения носят формальный характер, не связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, суды пришли к выводу об отсутствии нарушений условий договора и оснований для применения санкций согласно Закону № 326- ФЗ.

При этом истец не доказал факт наступления каких-либо неблагоприятных последствий ни для застрахованных лиц, ни для него, ни для федерального бюджета.

В рассматриваемом случае указание неверного пола пациента также не привело к необоснованности оплаты медицинской помощи, нарушение является формальным, следовательно, штраф ТФОМС к Обществу по п. 11.1 Перечня санкций применению не подлежит.

Таким образом, ни один из указанных ТФОМС кодов дефектов не является основанием для лишения медицинской организации права на оплату оказанной медицинской помощи, не повлияли на сумму целевых средств, подлежащих оплате из целевых средств ОМС, не повлекли за собой наступление неблагоприятных последствий ни для одного из участников системы ОМС, соответственно, требования ТФОМС к Обществу по п. 11.1 Перечня санкций к Договору также предъявлены неправомерно и удовлетворению не подлежат.

Рассматриваемый случай медицинской помощи ФИО7 был проверен путем проведения экспертизы качества медицинской помощи как СМО, так и самим ТФОМС. При этом, по результатам экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС признал, что сумма в размере 253 850,80 руб. подлежит оплате медицинской организации.

В соответствии с нормами действующего законодательства не допускается противоречивое и недобросовестное поведение субъектов хозяйственного оборота (правило эстоппель); к каковым относятся, в том числе действия, не соответствующие предшествующим заявлениям или поведению стороны, при условии, что другая сторона в своих действиях разумно полагалась на них.

При вышеуказанных обстоятельствах суд также полагает применимым при разрешении настоящего спора правила эстоппеля и правила venire contra factum proprium (никто не может противоречить собственному предыдущему поведению).

ГБУЗ «ИОКБ» был предъявлен реестр счета №00ГУ-000758 от 30.04.2020 на оплату медицинской помощи, оказанной по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Указанный реестр счет содержал в себе случай оказания медицинской помощи ФИО7 в период нахождения в стационаре с 25.02.2020 по 27.03.2020 с кодом МКБ 10: N18. 5 Хроническая болезнь почек, стадия 5 и наличием сопутствующих заболеваний (Е06.3,G63.2). Стоимость услуги предъявленной к оплате медицинской организацией составила 507 701,60 руб.

По данному счету СМО был проведен медико-экономический контроль, что отражено в акте МЭК № 2667 от 08.05.2020г., нарушения по данному случаю не выявлены.

Также медико-экономический контроль проводился Обществом в программном продукте ТФОМС «Обработка реестров». Алгоритм проверки строго соответствовал законодательной номенклатуре, выполнялся в автоматическом режиме.

В акте проверки ТФОМС от 06.12.2024 № 43 подтверждено, что предъявленный к оплате случай медицинской помощи не превышал размер тарифа, установленного Тарифным соглашением от 27.12.2019. Перечисления целевых средств ОМС в завышенном размере не произошло. Несогласие ТФОМС заключалось только в неприменении Обществом к медицинской организации санкций в виде удержания по коду 5.1.6 и 5.1.4., возражения по которым были предоставлены ответчиком выше.

Оплата по реестрам за апрель 2020 года перечислена СМО в МО в следующем порядке:

76 204 000 руб. - авансирование на апрель 2020, п/п. №2754 от 16.04.2020г.;

102 075 000 руб. - авансирование на апрель 2020, п/п. №3095 от 28.04.2020г.;

41 015 010,59 руб. - окончательный расчет за апрель 2020, п/п №3570 от 12.05.2020г.

Таким образом, расчет по случаю оказания медицинской помощи ФИО7 был произведен в полном объеме в размере 507 701,60 руб. и в установленные сроки, согласно действующих нормативных правовых актов в системе ОМС и в рамках заключенных договоров.

В последующем, в 2023 году Обществом была запрошена первичная медицинская документация для проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи по рассматриваемому случаю.

По результатам ЭКМП (Заключение) от 11.05.2023 № 453-ЗПЗ страховой компанией были выявлены дефекты по кодам: 3.2.2; 3.2.1; 3.1.1; 2.14. по результатам которых выставлены финансовые санкции к медицинской организации: неоплата в размере 203 080,64 руб. и штраф в размере 2 785,34 руб.

На основании пунктов 2 и 3 Требований к Акту внеплановой тематической проверки Иркутского филиала Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» № 49 от 21 сентября 2023 г., проведённой ТФОМС ИО (далее - Акт № 49), ранее примененные к МО неоплата 203 080,60 и сумма штрафа 2 785,34 возвращены в МО.

На основании п. 4 Требования к Акту № 49 Иркутским филиалом проведены повторно ЭКМП «по законченному случаю в стационарных условиях в ГБУЗ «ИОКБ» в период с 25.02.2020 г. по 27.03.2020 г. ФИО7

По результатам ЭКМП от 18.12.2023 г. № 1317-ЗПЗ установлены дефекты: 3.13; 3.2.1; 3.2.2; 2.14. К медицинской организации по результатам ЭКМП применены финансовые санкции: неоплата в размере 253 850, 85 руб.; штраф в размере 5 570, 67 руб.

В соответствии с приказом ТФОМС от 25.01.2024г. № 8 по претензии ГБУЗ «ИОКБ» Решением № 2 от 06.03.2024г. «О проведении реэкспертизы по претензии ГБУЗ «ИОКБ», от 02.02.2024г. № 11 «Об организации мультидисциплинарной бригады экспертов качества медицинской помощи для проведения реэкспертизы по претензии ГБУЗ «ИОКБ», в связи с претензией от 24.01.2023г. N 104/24 от ГБУЗ «ИОКБ» не урегулированной со страховой медицинской организацией Иркутским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи.

По результатам проведенной реэкспертизы ТФОМС признал обоснованными доводы ГБУЗ «ИОКБ», изложенные в претензии от 24.01,2023г. №104/24, в части не подтверждения следующих нарушений (дефектов), выявленных СМО: 3.2.2 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий (далее - Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий): приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях):3.13 (Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента).

Настоящее Решение, явилось основанием для отмены решения об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 18.12.2023 г. № 1317-ЗПЗ по рассматриваемому случаю. При этом сумма санкций (удержаний) по коду 2.14, применённых Обществом к медицинской организации, осталась неизменной и составила 253 850,80 руб.

Решение ТФОМС о применении указанных санкций не было оспорено медицинской организацией вступило в силу.

Таким образом, по результатам проведенной ТФОМС экспертизы качества было установлено, что сумма медицинской помощи, подлежащая оплате ГБУЗ «ИОКБ», составляет 253 850,80 руб. (507 701,60 - 253 850,80).

Следовательно, сам истец в указанных решении и акте реЭКМП подтвердил обоснованность оплаты медицинской помощи в указанной сумме, которую требует взыскать с ответчика, что противоречит принципу эстоппеля.

ТФОМС при проведении повторной ЭКМП, в случае, если он считает, что указанная медицинская помощь не подлежала оплате медицинской организацией в полном объеме, не был лишен права на применение к медицинской организации кодов дефектов 5.1.4 - некорректное заполнение полей реестра счетов (неверно указан пол застрахованного лица «М» вместо «Ж») и 5.1.6 - дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты, и снятия с оплаты полной стоимости оказанной медицинской помощи.

Порядок контроля № 231 н не устанавливает ограничений для применения экспертом качества, как эксперта высшей квалификационной категории в рамках контроля ОМС, при проведении экспертизы медицинской помощи любых кодов нарушений, установленных Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи в приложении к Порядку контроля № 231 н.

Данная правовая позиция ранее уже подтверждалась ФФОМС в письме от 29.06.2015 № 3608/30-5.

На основании вышеизложенного, ответчиком в полном объеме соблюдены требования законодательства об ОМС, финансовые санкции в размере 253 850,80 руб., штрафные санкции в размере 25 385,08 руб.

Учитывая изложенное, ввиду непроведения повторного МЭК и осуществления неверного расчета, ТФОМС не правомерно предъявляет требование к Обществу о взыскании средств ОМС, направленных в ГБУЗ «ИОКБ» для оплаты случая лечения ФИО7 в размере 253 850,80 руб.

ТФОМС не составлялся акт повторного МЭК, соответственно, ТФОМС не уведомлял ГБУЗ «ИОКБ» о применяемых в отношении него санкций в виде удержания, результаты проверки не доведены до МО, не оформлены надлежащим образом, что исключает возможность уменьшения Обществом финансирования медицинской организации, поскольку медицинская организация лишена права на обжалование решения ТФОМС об уменьшении оплаты, что еще раз подтверждает нарушение ТФОМС порядка контроля.

Доказательств, свидетельствующих об обратном истцом, не представлено.

Приведенные обстоятельства свидетельствуют об отсутствии оснований для возложения на ответчик обязанности оплатить финансовые санкции по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в размере 279 235 руб. 88 коп. из которых: 253 850,80 рублей – средства ОМС, направленные страховой медицинской организацией в ГБУЗ «ИОКБ» для оплаты Случая лечения ФИО7, 25 385,08 рублей – штраф, в этой связи в удовлетворении требований истца о взыскании суммы 253 850,80 рублей – средства ОМС, направленные страховой медицинской организацией в ГБУЗ «ИОКБ» для оплаты Случая лечения ФИО7, 25 385,08 рублей – штраф суд отказывает.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

При таких обстоятельствах, принимая во внимание указанную выше норму права, учитывая, что в удовлетворении иска отказано, судебные расходы, связанные с уплатой госпошлины остаются на истце.

Поскольку истец в силу пункта 1 статьи 333.37 НК РФ освобожден от уплаты государственной пошлины, соответственно, вопрос о взыскании с истца в доход федерального бюджета Российской Федерации государственной пошлины судом не рассматривается.

Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в Четвертый арбитражный апелляционный суд, через Арбитражный суд Иркутской области, в течение месяца со дня его принятия.

Судья О.В. Болтрушко