АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ арбитражного суда кассационной инстанции

г. Краснодар Дело № А63-174/2024 20 марта 2025 года

Резолютивная часть постановления объявлена 19 марта 2025 года. Постановление изготовлено в полном объеме 20 марта 2025 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Алексеева Р.А., судей Бабаевой О.В. и Рассказова О.Л., при ведении протокола судебного заседания, проводимого с использованием системы веб-конференции, помощником судьи Бетиговым М.С. и в отсутствие истца – общества с ограниченной ответственностью «ЭМСИПИ-Медикейр» (ИНН <***>, ОГРН <***>), ответчика – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края (ИНН <***>, ОГРН <***>) и третьего лица – общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания "Ингосстрах-М"», извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 02.09.2024 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.11.2024 по делу № А63-174/2024, установил следующее.

ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» (далее – общество) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – фонд) о признании не соответствующими Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) и незаконным бездействие фонда в части непроведения повторной медико-экономической экспертизы по результатам рассмотрения претензий общества от 05.09.2023 по 11 случаям оказания медицинской помощи обществом; о понуждении фонда устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем повторного рассмотрения претензий общества от 05.09.2023 и проведения соответствующей реэкспертизы по 11 случаям оказаниям медицинской помощи обществом.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования, привлечено ООО «Страховая компания "Ингосстрах-М"» (далее – компания).

Решением от 02.09.2024, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 25.11.2024, иск удовлетворен.

В кассационной жалобе фонд просит отменить судебные акты и отказать в иске. Заявитель ссылается на то, что первичная медицинская документация представлена по всем 11 случаям обществом 26.07.2023, то есть спустя 29 рабочих дней с момента получения уведомления компании со значительным опозданием относительно утвержденных законодательством в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) сроков. Фонд не уполномочен Порядком контроля проводить медико-экономическую экспертизу по медицинским документам, которые не были предоставлены в установленный срок в страховую медицинскую организацию для проведения первичной медико-экономической экспертизы, как на том настаивает в нарушение законодательства в сфере ОМС общество.

В отзыве на жалобу общество указало на законность и обоснованность решения и постановления и отклонило ее доводы.

По техническим причинам представителю общества, чье ходатайство об участии в судебном заседании путем использования системы веб-конференции было удовлетворено, не удалось подключиться к судебному заседанию. В связи с указанными обстоятельствами в судебном заседании объявлен перерыв.

После объявления перерыва и до продолжения судебного заседания от истца поступило ходатайство о рассмотрении дела в его отсутствие в случае, если представителю общества не удастся обеспечить подключение к онлайн-заседанию.

В связи с тем, что после перерыва подключение к онлайн-заседанию не состоялось оно проведено в отсутствие представителей сторон.

Изучив материалы дела, доводы жалобы и отзыва, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа пришел к следующим выводам.

Из материалов дела следует и судами установлено, что общество включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края, в том числе на 2023 год, и оказывает в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи лечение пациентам, нуждающимся в заместительной почечной терапии, методами гемо- и перитонеального диализа в амбулаторных условиях на базе центров амбулаторного диализа – обособленных подразделений (ОП в г Буденновск, ОП в г. Нефтекумск, ОП в г. Пятигорск, ОП в г. Ессентуки, ОП в г. Зеленокумск), которые включены

в утвержденную приказом Министерства здравоохранения Ставропольского края от 16.01.2023 схему маршрутизации в Ставропольском крае пациентов при остром почечном повреждении и других неотложных состояниях по профилю «нефрология».

Между фондом и компанией, АО «Страховая компания "СОГАЗ-Мед"» (далее – СМО) и обществом заключен договор № 260132_230109 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

По условиям договора общество обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

В свою очередь, компания обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную обществом застрахованному в СМО лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных обществу объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с требованиями Закона № 326-ФЗ.

По условиям договора фонд вправе при выявлении нарушений обществом обязательств, установленных договором ОМС, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания организацией медицинской помощи отклонять от оплаты предъявленные организацией счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской помощи по территориальной программе.

В соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной обществом застрахованному в СМО лицу, и направить заключения по их результатам в общество в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

По условиям договора в целях проведения контроля фондом и страховой организацией качества оказания медицинской помощи, общество обязуется представить в фонд, СМО медицинскую внутреннюю документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков качества

и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, 16.06.2023 компания направила обществу уведомления № 98030; № 98031 о проведении плановой медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи по одиннадцати случаям оказания медицинской помощи в данном лечебном учреждении.

В соответствии с Правилами ОМС при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 10 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности (пункт 65).

В нарушение указанной нормы, как указано обществом, по причине ненадлежащего исполнения ответственным лицом своих должностных обязанностей, оно не проинформировало руководителя общества о поступлении уведомлений СМО.

После поступления информации о поступлении уведомлений, 26.07.2023 запрашиваемая медицинская документация направлена заявителем в страховую компанию, что подтверждено актами приема-передачи первичной медицинской документации.

По результатам медико-экономических экспертиз страховой медицинской организацией подготовлены заключения от 10.07.2023 № 2262843; № 2262844; № 2262845; № 2262846; № 2262847; № 2262849; № 2262850; № 2262851; № 2262852; № 2262853; № 2262854, специалистом-экспертом СМО сделан вывод о наличии нарушений по коду «2.12» – непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста- эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению.

Указанные заключения подписаны обществом с протоколом разногласий и с просьбой о проведении медико-экономической экспертизы, повторно направлены в страховую компанию.

Рассмотрев протоколы разногласий общества, компания сообщила об отсутствии оснований для проведения повторных медико-экономических экспертиз рассматриваемых случаев.

Не согласившись с решением страховой компании, заявитель 05.09.2023 обратился с претензией в фонд, с просьбой провести медико-экономическую экспертизу и оплатить оказанную обществом медицинскую помощь на основании выставленных счетов.

Рассмотрев претензии общества, фондом направлено письмо (уведомление) от 04.10.2023 № 08/07-933/к, в котором указано, что у фонда отсутствуют правовые основания для рассмотрения претензии. В качестве обоснования указано на нарушение сроков представления первичной медицинской документации в страховую медицинскую организацию.

Не согласившись с бездействием фонда, выразившимся в не проведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданных претензий, общество обратилось в арбитражный суд с иском.

Законность судебных актов проверяется кассационным судом в обжалуемой части в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе (части 1 и 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Разрешая спор, суды руководствовались положениями статей 9, 15. 34, 40, 42 Закона № 326-ФЗ, Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), Порядка контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок контроля).

В соответствии со статьей 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1).

В обязанности страховой медицинской организации по данному договору входит осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских

организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля (пункт 10 части 2 Закона № 326-ФЗ).

Согласно статье 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2). По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10). Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (часть 11).

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, регулирующей порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных

медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (статья 42 Закона № 326-ФЗ).

Порядок № 231н содержит в приложении перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Одним из таких оснований является непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста- эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению (код нарушения/дефекта 2.12).

В приложении № 5 к Правил ОМС, установлены значения коэффициентов, применяемых для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, размера штрафа, согласно которому коэффициенты по дефекту 2.12 составляют 1,0 соответственно.

Судами установлено и материалами дела подтверждается, что общество в установленный срок не предоставило страховой компании требуемую медицинскую документацию.

По смыслу правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221, допущенное нарушение не может носить формальный характер, а должно быть связано с неоказанием либо ненадлежащим оказанием медицинской помощи; без исследования медицинской документации такой вывод сделать невозможно. Отказывая в оплате медицинских услуг, фонд обязан устанавливать неоказание/ненадлежащее оказание медицинских услуг. Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи, как и штраф, является санкцией за совершенное нарушение, следовательно, ее применение также не может носить формальный характер.

Между тем в рассматриваемом случае общество было привлечено к ответственности в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи за непредставление медицинской документации по запросу страховой организации в установленный срок без объективных причин.

Непредставление первичных медицинских документов без объективных причин не позволяет установить факт и объем оказанных услуг и в соответствии с кодом дефекта 2.12 приложения к Порядку контроля, пунктом 2.12 приложения № 5 к Правилам ОМС влечет неоплату или неполную оплату затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи.

При этом правовое значение имеет наличие (отсутствие) именно объективных причин, подтверждающих невозможность представления медицинской документации.

Таким образом, суды, исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, доводы и возражения сторон с учетом изложенных норм, суды первой и апелляционной инстанций пришли к обоснованному выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

Судебные инстанции указали, что в нарушение норм Закона № 326-ФЗ, фонд, получив претензии, оформленные в соответствии с требованиями закона и Порядка контроля, с приложениями всех необходимых документов (копиями протокола заседания врачебной комиссии, акта внутреннего контроля качества безопасности медицинской помощи, медицинской картой пациента (по каждому случаю), заключения по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной компанией, протоколом разногласий), не принял во внимание объяснение причин пропуска срока на представление медицинской документации, отнесся формально, не организовал медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, решение по результатам соответствующего контроля не принято.

Доводы заявителя жалобы сводятся, по сути, к иной оценке доказательств, представленных в материалы дела, однако такими полномочиями суд кассационной инстанции не наделен (статьи 286 и 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Согласно абзацу второму пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 13 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде кассационной инстанции» с учетом того, что наличие или отсутствие обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения дела, устанавливается судом на основании доказательств по делу (часть 1 статьи 64 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), переоценка судом кассационной инстанции доказательств по делу, то есть иные по сравнению со сделанными судами первой и апелляционной инстанций выводы относительно того, какие обстоятельства по делу

можно считать установленными исходя из иной оценки доказательств, в частности, относимости, допустимости, достоверности каждого доказательства в отдельности, а также достаточности и взаимной связи доказательств в их совокупности (часть 2 статьи 71 названного Кодекса), не допускается.

Нарушения, влекущие отмену решения и постановления, не установлены.

Руководствуясь статьями 274, 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 02.09.2024 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.11.2024 по делу № А63-174/2024 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий Р.А. Алексеев Судьи О.В. Бабаева

О.Л. Рассказов