ЧЕТВЕРТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

672007, Чита, ул. Ленина 145

http://4aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Чита дело № А78-8713/2024

21 мая 2025 года

Резолютивная часть постановления объявлена 07 мая 2025 года.

Полный текст постановления изготовлен 21 мая 2025 года.

Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе

председательствующего судьи Сидоренко В.А.,

судей Басаева Д.В., Подшиваловой Н.С.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Черкашиной С.Л.,

рассмотрев в открытом судебном заседании жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 11 марта 2025 года по делу № А78-8713/2024 по исковому заявлению государственного автономного учреждения здравоохранения «Забайкальская краевая клиническая больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>) о признании незаконными действий в части направления письма от 04.06.2024 за № 791 вместо заключения или решения; обязании провести экспертизу и выдать заключение или решение на заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 05.03.2024 № 375000124122,

в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, в деле участвуют: общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН <***>, ИНН <***>), государственное учреждение здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» (ОГРН <***>, ИНН <***>),

при участии в судебном заседании:

от государственного автономного учреждения здравоохранения «Забайкальская краевая клиническая больница» – ФИО1 – представителя по доверенности от 09.01.2025, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края – ФИО2 – представителя,

от государственного учреждения здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» – ФИО3 – представителя по доверенности от 15.05.2024,

установил:

государственное автономное учреждение здравоохранения «Забайкальская краевая клиническая больница» (далее – заявитель, ГАУЗ «Забайкальская краевая клиническая больница», ГАУЗ «ЗККБ» или больница) обратилось в суд к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее также – ТФОМС Забайкальского края или Фонд) с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), о признании незаконными действий в части направления письма от 04.06.2024 за № 791 вместо заключения или решения; обязании провести экспертизу и выдать заключение или решение на заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 05.03.2024 № 375000124122.

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, в деле участвуют: общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее – ООО «СМК «Забайкалмедстрах» или страховая медицинская организация), государственное учреждение здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» (далее – ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» или патологоанатомическое бюро).

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 11 марта 2025 года заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с указанным решением, ТФОМС Забайкальского края обжаловал его в апелляционном порядке. Заявитель апелляционной жалобы ставит вопрос об отмене обжалуемого решения, выражая свое несогласие с ним.

В судебном заседании представитель Фонда поддержала доводы жалобы.

ГАУЗ «ЗККБ» представило отзыв на апелляционную жалобу, в котором выразило согласие с решением суда первой инстанции.

В судебном заседании представитель больницы поддержала доводы отзыва.

Государственное учреждение здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» представило отзыв на апелляционную жалобу, в котором также выразило свое согласие с решением суда первой инстанции.

В судебном заседании представитель третьего лица поддержала доводы отзыва.

О месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, лица, участвующие в деле, извещены надлежащим образом в порядке, предусмотренном главой 12 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), что подтверждается почтовыми уведомлениями, а также отчетом о публикации на официальном сайте Арбитражных судов Российской Федерации в сети «Интернет» (www.arbitr.ru) определения о принятии апелляционной жалобы к производству.

В соответствии с частью 2 статьи 200 АПК РФ неявка лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного заседания, не является препятствием для рассмотрения дела.

Четвертый арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело в порядке главы 34 АПК РФ, проанализировав доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, выслушав представителей участвующих в деле лиц, изучив материалы дела, проверив правильность применения судом первой инстанции норм процессуального и материального права, пришел к следующим выводам.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, по факту оказания медицинской помощи в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организацией выдано заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 375000124122 от 05.03.2024, согласно которому не подлежит оплате 1 случай на сумму 42 003,21 рублей (т. 1 л.д. 73-74).

Страховой медицинской организацией выявлены нарушения по коду 3.11 – отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объеме, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, а именно нет протокола патологоанатомического вскрытия.

Заявителем в адрес ООО «СМК «Забайкалмедстрах» направлен протокол разногласий от 03.04.2024, в котором им указано о несогласии с вышеуказанным выводом о наличии нарушения (т. 1 л.д. 78-80).

По результатам рассмотрения протокола разногласий страховая медицинская организация письмом от 11.04.2024 № 1079 сообщила больнице об обоснованности применения кода дефекта 3.11: учитывая, что только врачом-патологоанатомом выносится заключение о совпадении или расхождении заключительного и патологоанатомического диагнозов, врач-эксперт без заключения врача-патологоанатома не может провести в полном мере анализ о том, верно ли выставлен диагноз и верно ли была выбрана тактика ведения и лечения пациента (т. 1 л.д. 83-87).

07.05.2024 заявитель обратился в Фонд с претензией № 931 от 06.05.2024 на необоснованность применения страховой медицинской организацией финансовых санкций по результатам вышеуказанных экспертиз качества медицинской помощи и постановкой вопроса: какова правомерность применения санкций за ненадлежащее оформление протоколов патологоанатомических вскрытий, оформляемых ГУЗ «ЗКПАБ» (т. 1 л.д. 89-92), с приложением материалов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (т. л.д. 81-82).

Письмом от 04.06.2024 № 791 Фонд сообщил больнице о рассмотрении претензии, по результатам которого оснований для организации и проведения реэкспертизы, предусмотренной положениями пункта 49 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, не установлено. Также в письме сообщено, что относительно обоснованности применения санкций по пункту 3.11 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) при отсутствии в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, протокола патологоанатомического вскрытия позиция остается прежней (т. 1 л.д. 93).

Заявитель, считая действия Фонда, выраженные в письме 04.06.2024 № 791, незаконными, обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суд апелляционной инстанции находит выводы суда первой инстанции о наличии оснований для удовлетворения заявленных требований правильными, исходя из следующего.

Пределы судебного разбирательства при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц установлены частью 4 статьи 200 АПК РФ, согласно которой арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными (часть 2 статьи 201АПК РФ).

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200 АПК РФ и пунктом 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

С учетом изложенного суд апелляционной инстанции полагает, что требования больницы могут быть удовлетворены только в том случае, если будут установлены следующие обстоятельства:

– несоответствие оспариваемых действий Фонда закону или иному нормативному правовому акту;

– нарушение прав и законных интересов заявителя этими действиями.

При отсутствии хотя бы одного из данных обстоятельств требования заявителя удовлетворению не подлежат.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) указанный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе, определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно частям 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключённого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40).

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40).

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

В соответствии с пунктом 69 Порядка № 231н результаты проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд.

Согласно пункту 71.1 Порядка № 231н при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий (пункт 71.4 Порядка № 231н).

Порядок урегулирования разногласий со страховой организацией заявителем соблюден.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путём организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 42).

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42).

Пунктом 82 Порядка № 231 установлено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

К претензии прилагаются:

1) обоснование претензии;

2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к заключению, подписанному с возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.

Согласно пункту 83 Порядка № 231 территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 84 Порядка № 231 решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 указанного Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Судом первой инстанции установлено и следует из материалов дела, что в соответствии с приведенными нормами права заявитель обратился в Фонд с претензией, в которой указал на несогласие с результатами экспертизы, с приложением протокола разногласий, с обоснованием возражений относительно результатов экспертизы, проведенной страховой организацией.

Фонд сослался на отсутствие у него оснований для проведения повторной экспертизы по претензии.

Вместе с тем, судом первой инстанции установлено, что ни страховой медицинской организацией, ни Фондом не учтены следующие обстоятельства.

В связи с отсутствием в медицинской документации, представленной в страховую медицинскую организацию, протокола патологоанатомического вскрытия, финансовая санкция по выявленному правонарушению применена страховой организацией по пункту 3.11 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленного Порядком № 231н, «Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи» – «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи».

Согласно пунктам 1, 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, регулирующей порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, закрепление в составе Порядка № 231н перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) обусловлено приведенной нормой федерального закона.

Из буквального и системного толкования норм Закона № 326-ФЗ следует, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в обязанности медицинской организации входит предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи в рамках оказания медицинской помощи застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ страховой случай – это совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Застрахованным лицом является физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование.

Следовательно, за счет средств обязательного медицинского страхования медицинская помощь предоставляется только застрахованным гражданам при наступлении страхового случая – заболевания, травмы, иного состояния здоровья застрахованного лица, профилактических мероприятий.

В свою очередь, согласно части 1 статьи 67 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» патологоанатомические вскрытия проводятся врачами соответствующей специальности в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания.

В соответствии с пунктом 1 Порядка проведения патологоанатомических вскрытий, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2013 № 354н (далее – Порядок № 354н), патологоанатомическое вскрытие может производиться, как в патологоанатомическом бюро, так и в патологоанатомических отделениях, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение работ (услуг) по патологической анатомии.

Согласно пункту 2 Порядка № 354н патологоанатомическое вскрытие проводится врачом-патологоанатомом в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания. Патологоанатомическое вскрытие осуществляется путем посмертного патологоанатомического исследования внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов.

Согласно пункту 3 Порядка № 354н обязательному патологоанатомическому вскрытию подлежат тела умерших, в следующих случаях: подозрения на насильственную смерть; невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти; оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток; подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов; смерти, связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов; от инфекционного заболевания или при подозрении на него; от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли; от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы; беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно; рождения мертвого ребенка; необходимости судебно-медицинского исследования.

Из пункта 16 Порядка № 354н следует, что при проведении патологоанатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния.

Согласно пункту 29 Порядка № 354н для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи производится сопоставление заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза в части установленных: основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний.

Сведения о расхождении заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза, а также о выявленных дефектах оказания медицинской помощи вносятся врачом-патологоанатомом в протокол патологоанатомического вскрытия и направляются в медицинскую организацию, врач (фельдшер) которой выдал направление на патологоанатомическое вскрытие.

Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию (пункт 32 Порядка № 354н).

Пунктом 31 Порядка № 354н определено, что в медицинской организации, проводящей патологоанатомическое вскрытие, формируется архив, который включает материалы, полученные по результатам патологоанатомических вскрытий.

Следовательно, патологоанатомическое вскрытие и проведение в его рамках предусмотренных Порядком № 354н исследований направлено на установление причин смерти человека, подтверждения правильного указания клинического диагноза или возможного выявления дефектов оказания медицинской помощи, в целях контроля качества медицинской помощи, оказываемой, в том числе в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Таким образом, как правильно указал суд первой инстанции, патологоанатомическое вскрытие и проведение в его рамках предусмотренных Порядком № 354н исследований не тождественно понятию медицинская помощь, данному в Законе № 326-ФЗ, страховым случаем не является, в перечень заболеваний и состояний базовой программы оказания медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в спорный период, не входило.

У заявителя отсутствует лицензия на патологоанатомическую деятельность и патологоанатомическое отделение.

В Забайкальском крае патологоанатомические вскрытия тел умерших, а также мертворожденных в медицинских организациях Забайкальского края производится ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро».

Протокол патологоанатомического вскрытия в отношении пациента по спорному случаю, проходившего лечение в медицинской организации, оформлен ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» со значительной просрочкой (вскрытие проведено 14.12.2023, протокол оформлен 17.10.2024) (т. 2 л.д. 24-28). По данным заключения выявлено совпадение заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза.

Медицинская организация обращалась в ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» о необходимости своевременного возврата медицинский карт с протоколами вскрытий (т. 1 л.д. 69-72), что не отрицается ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро», а также сообщила страховой медицинской организации об отсутствии протокола вскрытия по причине непредставления их ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» (т. 1 л.д. 61).

ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» объясняет сложившуюся ситуацию острой кадровой проблемой, поскольку укомплектованность врачей составляет менее 50 %. Об указанной проблеме и возможных путях ее решения неоднократно сообщалось в Министерство здравоохранения Забайкальского края.

Как правильно указал суд первой инстанции, привлечение стороны договора к ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства возможно лишь при наличии определенных оснований, различающихся в зависимости от подлежащей применению меры ответственности. Общим для всех мер ответственности основанием является факт нарушения, то есть неправомерного (в противоречие с законом или договором) неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства.

Лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности.

Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства (пункт 1 статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, не исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств (пункт 3 статьи 401).

Спорные правоотношения не относятся к предпринимательской деятельности, следовательно, медицинская организация несет ответственность только при наличии вины (умысла и неосторожности), наличие которой в настоящем деле опровергнуто заявителем.

Вменение медицинской организации нарушений в виде непредставления протоколов патологоанатомического вскрытия, проведение которого не относится к полномочиям медицинской организации в рамках договорных отношений в системе обязательного медицинского страхования, просрочка изготовления которых допущена иным лицом и за временными пределами отношений по обязательному медицинскому страхованию, противоречит как гражданскому законодательству, так и законодательству об обязательном медицинском страховании.

При таких обстоятельствах является правомерным вывод суда первой инстанции, что отсутствует как событие нарушения, предусмотренного пунктом 3.11 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленного Порядком № 231н (непредставление медицинской документации), так и вина медицинской организации.

В соответствии с пунктом 45 Порядка № 231н территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 46 Порядка № 231н).

Согласно пункту 49 Порядка N 231н реэкспертиза проводится в случаях:

1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

По смыслу приведенных положений механизм реэксперизы, выступая средством проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, входит в сферу императивного правового регулирования, являясь не факультативным процессом, задействуемым по усмотрению управомоченного субъекта, а императивным этапом контроля, несмотря на установление законом определенных условий его применения.

Судом первой инстанции установлено и следует из материалов дела, что протокол разногласий страховой организацией надлежащим образом не рассмотрен. Не дана объективная оценка действиям медицинской организации, не установлена виновность в действиях медицинской организации, направленность этих действий на нарушение условий договора и неправомерное расходование средств обязательного медицинского страхования. Имеет место формальное рассмотрение протокола разногласий. При таких обстоятельствах уменьшение оплаты оказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования противоречит общеправовым принципам привлечения к ответственности.

В силу приведенных выше положений норм права, с учетом соблюдения заявителем всей последовательности процедуры обращения с возражениями относительно проведенной медико-экономической экспертизы, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу, что у Фонда, как органа, контролирующего деятельность страховых организаций, возникла обязанность по организации проведения реэкспертизы на основании подпунктов 1, 2 пункта 49, пункта 83 Порядка № 231н.

Однако в нарушение указанных требований нормативных правовых актов Фондом не организована реэкспертиза, и решение по результатам соответствующего исследования не принято.

С учетом изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу, что при осуществлении контроля страховой организацией допущены нарушения, что в силу подпунктов 1, 2 пункта 49, пункта 83 Порядка № 231н являлось основанием для проведения реэкспертизы и объективной оценки сложившейся ситуации с фактической и правовой сторон, чего Фондом сделано не было.

Фактически, как страховая медицинская организация, так и Фонд ограничили медицинскую организацию в реализации права на получение оплаты оказанной медицинской помощи в отсутствие ее вины. В этой связи доводы Фонда о возможности обжалования медицинским учреждением исключительно акта медико-экономической экспертизы страховой организации правомерно отклонены судом.

В свою очередь, суд первой инстанции указал на важность заключения протокола патологоанатомического вскрытия в целях оценки качества оказания медицинской помощи, на что правомерно указывается фондом со ссылками на нормативное правовое регулирование.

Вместе с тем ни Фондом, ни страховой медицинской организацией не учтены пределы ответственности заявителя по оформлению протоколов патологоанатомических вскрытий.

Так приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2022 № 530н утверждены унифицированные формы медицинской документации, используемые в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения, к которым относятся учетная форма № 001/у «Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара»; учетная форма № 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара»; учетная форма № 007/у «Лист ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара»; учетная форма № 008/у «Журнал учета оперативных вмешательств (операций) в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара»; учетная форма № 016/у «Сводная ведомость учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара»; учетная форма № 066/у «Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара».

Согласно пункту 28 Порядка ведения учетной формы № 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2022 № 530н, в случае смерти пациента Карта подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и передается руководителю медицинской организации или его заместителю по медицинской части для решения вопроса о направлении на вскрытие либо отмены вскрытия. Соответствующая виза вносится на титульный лист Карты. Карта направляется вместе с трупом для проведения вскрытия. После завершения исследования трупа в Карту вкладывается протокол патолого-анатомического вскрытия для последующего хранения Карты в медицинской организации.

Согласно пункту 35 Порядка № 354н направление на патолого-анатомическое вскрытие тел умерших в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, организует заведующий отделением медицинской организации, в котором находился пациент на момент наступления смерти, а в случае его отсутствия – дежурный врач.

Далее ответственность за проведение патолого-анатомического вскрытия и своевременное его оформление несет патологоанатомическое бюро.

Согласно пункту 30 Порядка № 354н не позднее тридцати суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка медицинскую карту амбулаторного пациента) патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз.

Копия протокола патолого-анатомического вскрытия вносится в медицинскую документацию умершего – медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка, медицинскую карту амбулаторного пациента), которая возвращается в медицинскую организацию.

При этом учетная форма № 013/у «Протокол патологоанатомического вскрытия» утверждена Приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий», как отдельная форма, являющаяся самостоятельной от формы № 003/у (медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара), но в дальнейшем подлежащая хранению в карте пациента.

Как указывалось выше, согласно пункту 32 Приказа № 354н заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию.

Следовательно, как страховая медицинская организация, так и Фонд, обладающие полномочиями по осуществлению контроля качества и условий предоставления медицинской помощи, имели право запросить в ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» соответствующий протокол патологоанатомического вскрытия.

При таких обстоятельствах, по мнению суда апелляционной инстанции, суд первой инстанции в соответствии со статьей 71 АПК РФ дал полную и всестороннюю оценку имеющимся в деле доказательствам в их взаимосвязи и совокупности и пришел к обоснованному и правомерному выводу, что оспариваемые действия Фонда не соответствует нормам действующего законодательства Российской Федерации и нарушают права и законные интересы общества больницы.

Согласно части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Таким образом, заявленные больницей требования подлежат удовлетворению.

При указанных фактических обстоятельствах и правовом регулировании суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, доводы которой проверены в полном объеме, но не могут быть учтены как не влияющие на законность принятого по делу судебного акта. Оснований, предусмотренных статьей 270 АПК РФ, для отмены или изменения решения суда первой инстанции не имеется.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы, свидетельствуют не о нарушении судом первой инстанции норм материального и процессуального права, а о несогласии заявителя жалобы с установленными по делу фактическими обстоятельствами и оценкой судом доказательств.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

По ходатайству указанных лиц копии постановления на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Лица, участвующие в деле, могут получить информацию о движении дела в общедоступной базе данных Картотека арбитражных дел по адресу www.kad.arbitr.ru.

Четвертый арбитражный апелляционный суд, руководствуясь статьями 258, 268 – 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Забайкальского края от 11 марта 2025 года по делу № А78-8713/2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев в кассационном порядке в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа путем подачи жалобы через принявший решение в первой инстанции арбитражный суд.

Председательствующий судья Сидоренко В.А.

Судьи Басаев Д.В.

Подшивалова Н.С.