АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ
г. Абакан
29 мая 2025 года Дело №А74-8143/2023
Резолютивная часть решения объявлена 15 мая 2025 года.
Решение в полном объеме изготовлено 29 мая 2025 года.
Арбитражный суд Республики Хакасия в составе судьи О.Е. Корякиной,
при ведении протокола судебного заседания секретарем И.В. Милешиной,
рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению
государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Республиканский клинический перинатальный центр» (ИНН <***>, ОГРН <***>)
к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (ИНН <***>, ОГРН <***>)
о признании незаконным решения от 24 апреля 2023 года № 4 в части (случай медицинской эвакуации пациента 15 декабря 2022 года),
при участии в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН <***>, ОГРН <***>).
В судебном заседании приняли участие представители:
государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Республиканский клинический перинатальный центр» – ФИО1 на основании доверенности от 10 октября 2024 года № 18/2024, диплома;
Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия – ФИО2 на основании доверенности от 09 января 2025 года, диплома.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Республиканский клинический перинатальный центр» (далее – ГБУЗ РХ «РКПЦ», учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (далее – ТФОМС Хакасии, фонд) о признании незаконным решения от 24 апреля 2023 года и обязании устранить нарушение прав и законных интересов.
Определением арбитражного суда от 24 октября 2023 года заявление принято к производству.
Определением арбитражного суда от 29 ноября 2023 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – ООО «СК «Ингосстрах-М»).
Протокольным определением суда от 07 апреля 2025 года судебное разбирательство отложено на 15 мая 2025 года.
До заседания суда от заявителя поступило ходатайство об уточнении заявленных требований, согласно которому ГБУЗ РХ «РКПЦ» просит признать незаконным решение ТФОМС Хакасии от 24 апреля 2023 года в части случая медицинской эвакуации (карта вызова СМП № 714 от 15 декабря 2022 года), об обязании ТФОМС Хакасии устранить допущенные нарушения прав и законных интересов учреждения путем принятия решения и направления его для исполнения в общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М».
В судебном заседании представитель заявителя настаивала на заявленных требованиях с учетом уточнения по обстоятельствам и доводам, изложенным в заявлении и дополнениях к нему, представила дополнительный документ.
Представитель фонда требований заявителя не признала по доводам отзыва на заявление и дополнений к нему, относительно заявленного уточнения требований не возражала.
Рассмотрев в порядке статьи 159Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ходатайство фонда об уточнении заявленных требований, в соответствии со статьей 49 названного Кодекса арбитражный суд протокольным определением от 15 мая 2025 года принял данное уточнение.
Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав представленные в материалы дела доказательства, арбитражный суд установил следующее.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Республиканский клинический перинатальный центр» зарегистрировано в качестве юридического лица 02 июля 2001 года Регистрационной палатой администрации города Абакана, о чем 29 августа 2002 года внесена соответствующая запись в Единый государственный реестр юридических лиц.
16 декабря 2022 года между ТФОМС по РХ (фонд), ООО «СМК РЕСО-МЕД», ООО «СК «Ингосстрах-М» (страховые медицинские организации) и ГБУЗ РХ «РКПЦ» (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 7, по условиям которого медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая организация обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь в соответствии с условиями договора.
В разделе 5 договора предусмотрено, что медицинская организация вправе:
получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную медицинскую помощь по тарифам, и по итогам контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 5.1 договора);
получать от фонда денежные средства за оказанную в соответствии с условиями договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным липам по тарифам и по итогам контроля обьемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 5.2 договора);
обжаловать при несогласии заключения страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в фонд в течении 15 рабочих дней со дня получения заключения страховой медицинской организации (пункт 5.3 договора);
обжаловать при несогласии заключения фонда по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по базовой программе, а также решения фонда по результатам повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в судебном порядке (пункт 5.4 договора);
при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи произвести их доработку и представить их в фонд на оплату (п. 5.5 договора).
В январе 2023 года медицинской организацией подан реестр счетов на оплату медицинской помощи за декабрь 2022 года.
По результатам медико-экономической экспертизы оказания учреждением медицинской помощи ООО «СК «Ингосстрах-М» вынесло заключение от 27 января 2023 года №681/001, согласно которому десять случаев оказания медицинской помощи вне медицинской организации за период с 05 декабря 2022 года по 27 декабря 2022 года (счет от 31 декабря 2022 года №755) приняты к оплате.
При проведении проверки заключения страховой медицинской организации фондом назначена повторная медико-экономическая экспертиза (реэкспертиза). По результатам медико-экономической экспертизы от 28 марта 2023 года № 49 на заключение от 27 января 2023 года №681/001 признаны содержащими нарушения при оказании медицинской помощи два случая на сумму 77 000 рублей. Случаи признаны не подлежащими оплате.
Письмом от 15 апреля 2023 года №1058 учреждение направило в адрес фонда акты реэкспертизы, в том числе № 49 с протоколом разногласий по двум случаям оказания медицинской помощи.
24 апреля 2023 года фондом принято решение № 4 о необоснованности протокола разногласий ГБУЗ РХ «РКПЦ» по результатам повторной медико-экономической экспертизы (реэкспертизы) от 28 марта 2023 года №49.
Не согласившись с указанным решением, учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.
С учетом формирования судебной практики в рамках рассмотрения дела № А74-10177/2023 заявителем уточнены требования, согласно которым медицинская организация полагает незаконным решение фонда от 24 апреля 2023 года № 4 о признании необоснованным протокола разногласий ГБУЗ РХ «РКПЦ» от 19 апреля 2023 года в части случая медицинской эвакуации (карта вызова бригады скорой помощи от 15 декабря 2022 года № 714).
Дело рассмотрено по правилам главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Согласно части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.
С учетом приведенных норм, а также положений статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием для признания действия (бездействия) незаконным является наличие одновременно двух условий: несоответствие данного действия (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение оспариваемым действием (бездействием) прав и законных интересов заявителя.
Обязанность доказывания законности оспариваемого решения, ненормативного правового акта, действия (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого решения, ненормативного правового акта, совершение действия (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для его принятия, возлагается на орган или лицо, которое его приняло (часть 1 статьи 65, часть 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).
При этом обязанность государственного органа по доказыванию законности оспариваемого действия (бездействия) не освобождает заявителя от доказывания нарушения прав и законных интересов лиц в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности оспариваемым действием (бездействием).
В силу части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании решений, действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, арбитражный суд осуществляет проверку оспариваемого решения или его отдельных положений, действий (бездействия) и устанавливает его соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа, который принял оспариваемое решение, совершил оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушает ли оспариваемые решение, действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, урегулированы Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ)
Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.
В соответствии с пунктом 5 части 1 статьи 6, пунктом 12 части 7 статьи 34, частью 11 статьи 40, частью 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, разделом VI Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19 марта 2021 года №231н, пунктами 3.3.18 и 3.3.19 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, утвержденного постановлением Правительства Республики Хакасия от 14 июля 2011 года №435 (действовавшего в спорный период), фонд осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.
Согласно части 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.
Согласно части 1 статьи 40 вышеназванного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Из части 2 данной статьи следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
В силу части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункта 45 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19 марта 2021 года №231н (далее – Порядок № 231н) территориальный фонд осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.
Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 46 Порядка № 231н).
Согласно пунктам 53, 54, 55 Порядка № 231н территориальный фонд направляет результаты проведения реэкспертизы, оформленные заключением о результатах повторной медико-экономической экспертизы (заключением о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи), с приложением, являющимся неотъемлемой частью заключения, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки.
Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд подписанное заключение с протоколом разногласий не позднее десяти рабочих дней с даты получения заключения.
Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты получения рассматривает заключение с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации.
Порядок обжалования заключений страховой медицинской организации и Федерального фонда, заключений и решений территориального фонда по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлен в статье 42 Закона № 326-ФЗ
Частью 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.
Таким образом, оспариваемое решение вынесено фондом как уполномоченным органом. Процедура вынесения оспариваемого решения заявителем не оспаривается, доводы сводятся к несогласию с выводами фонда о признании необоснованным протокол разногласий медицинской организации на заключение по результатам реэкспертизы по одному случаю оказания медицинской помощи.
Оценив в совокупности по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в материалах дела документы, пояснения представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к следующим выводам.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 26 ноября 2018 года № 1229 «О трехуровневой системе организации оказания медицинской помощи населению Республики Хакасия» ГБУЗ РХ «РКПЦ» относится к учреждениям здравоохранения третьего уровня и в соответствии Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Республики Хакасия на 2022 год является медицинской организацией с наиболее высокими тарифами на оказание медицинской помощи.
В силу пункта 192 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года № 108н (далее - Правила ОМС), в расчет тарифов на оплату медицинской помощи включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).
Состав затрат конкретизирован в пунктах 193 - 195 Правил ОМС.
В соответствии с пунктом 184 Правил ОМС, расчет тарифов на оплату медицинской помощи осуществляется на единицу объема медицинской помощи, на медицинскую услугу, за вызов скорой медицинской помощи, за законченный случай лечения заболевания, на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к ней застрахованных лиц (обслуживаемых медицинской организацией), а также подушевого норматива финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям оказания медицинской помощи.
Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия от 25 января 2022 года № 2 утверждено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Республики Хакасия на 2022 год (далее - тарифное соглашение), согласно приложениям 1, 22 которого ГБУЗ РХ «РКПЦ» относится к медицинским учреждениям, оказывающим медицинскую помощь, в том числе, в условиях стационара и скорую медицинскую помощь.
Тарифное соглашение предусматривает:
- способы оплаты: медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (раздел 2.2), скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (раздел 2.3);
- тарифы на оплату: медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (раздел 3.4), медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара (раздел 3.5), скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (раздел 3.6).
Применительно к медицинской помощи, оказываемой в условиях госпитализации в стационар, способом ее оплаты приложением 1 к указанному тарифному соглашению является оплата за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, а также за прерванный случай лечения (в установленных случаях).
Согласно приложению №23 к Тарифному соглашению на 2022 год, стоимость вызова экстренной консультативной акушерско-гинекологической, неонатологической бригады, включая медицинскую эвакуацию (с целью оказания экстренной и неотложной медицинской помощи и проведения реанимационных и лечебных мероприятий новорожденным, женщинам в период беременности, родов и послеродовой период) составляет 38 500 рублей.
Как следует из материалов дела, ТФОМС Хакасии по результатам повторной медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной учреждением, не принято к оплате два случая оказания медицинской помощи, в том числе от 15 декабря 2022 года на сумму 38 500 рублей – случай транспортировки пациентки, выписанной из ГБУЗ РХ «РКПЦ» для дальнейшего лечения в государственное бюджетной учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» (далее – ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской». Согласно выписке из базы реестров медицинской помощи, направленных и принятых к оплате по случаю оказания медицинской помощи пациентке, направившей стороной вызова специализированной бригады скорой медицинской помощи указано ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской». Принявшим на лечение медицинским учреждением является также ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской». Пациентка находилась на стационарном лечении в ГБУЗ РХ «РКПЦ» с 11 декабря 2022 года по 15 декабря 2022 года. Фактически 15 декабря 2022 года осуществлялся вызов экстренной консультативной бригады ГБУЗ РХ «РКПЦ» (своей бригады). В счете на оплату в качестве организации, направившей вызов, указано ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской», специальность врача в счете указана акушер-гинеколог, по карте – реаниматолог.
По результатам повторной медико-экономической экспертизы (реэкспертизы) фондом вынесено заключение от 28 марта 2023 года № 49 на акт № 681/001 от 27 марта 2023 года с применением финансовых санкций к медицинской организации по пункту 2.16.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи): (некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации).
Фонд, делая вывод об отсутствии оснований для оплаты названных случаев оказания медицинской помощи, исходил из того, учреждение осуществляло вызов экстренной консультативной бригады скорой медицинской помощи своего структурного подразделения в отношении своего пациента для своего медицинского учреждения в целях его транспортировки с заболеванием не по профилю, по которому оказывается медицинская помощь силами экстренной консультативной бригады скорой медицинской помощи ГБУЗ РХ «РКПЦ», что не соответствует требованиям действующего законодательства. Кроме того, медицинской организацией осуществлено некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации, поданного на оплату, что также является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.
Учреждение в свою очередь полагает, что в соответствии с пунктом 6 статьи 35 Закона №326-ФЗ, частью 8 статьи 35 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ), пунктом 5 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 20 июня 2013 года №388н (далее – Порядок №388н), пунктом 8 Правил осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (приложение №1 к Порядку №388н), оказание медицинской эвакуации выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования, может осуществляться из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных. Учреждение указало, что во время осуществления такой медицинской эвакуации медицинские работники выездной бригады скорой медицинской помощи осуществляют мониторинг состояния функций организма пациента и оказывают ему необходимую медицинскую помощь.
Спорным обстоятельством между сторонами является непринятие к оплате по случаю оказания медицинской помощи, по которому застрахованное лицо, находясь на стационарном лечении в учреждении, направлялось на дальнейшее лечение в другую медицинскую организацию (перевод в другую медицинскую организацию). При этом стороной для вызова экстренной консультативной бригады по факту являлось само учреждение, а не иная организация, которая была недостоверно указана учреждением в предъявленных к оплате счетах-реестрах.
В соответствии с пунктами 2, 3 части 2 статьи 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.
Согласно Уставу ГБУЗ РХ «РКПЦ», утвержденному постановлением Правительства Республики Хакасия от 26 ноября 2012 года №813 «О принятии в государственную собственность Республики Хакасия муниципальных бюджетных учреждений здравоохранения города Абакана», учреждение создано для выполнения работ, оказания услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий Республики Хакасия по оказанию первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, и паллиативной медицинской помощи.
На основании части 3 статьи 32 Закона №323-ФЗ медицинская помощь может оказываться вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
В рассматриваемом случае обстоятельства нахождения пациентки на стационарном лечении в ГБУЗ РХ «РКПЦ» учреждением не оспариваются.
В соответствии с частью 1 статьи 35 Закона № 323-ФЗ скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях (часть 2 статьи 35 Закона № 323-ФЗ).
Согласно частям 4, 6, 8 статьи 35 Закона №323-ФЗ медицинская эвакуация – это транспортировка граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья, в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий.
Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.
При этом, выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи оказывается медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи), в том числе, по вызову медицинской организации, в штате которой не состоят медицинские работники выездной экстренной консультативной бригады скорой медицинской помощи, в случае невозможности оказания в указанной медицинской организации необходимой медицинской помощи.
Приказом Минздрава России от 20 июня 2013 года № 388н утвержден Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (далее – Порядок № 388н).
На основании пункта 4 Порядка №388н скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается, в том числе, вне медицинской организации – по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации.
Согласно пункту 5 Порядка № 388н скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в следующих формах:
а) экстренной - при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
б) неотложной - при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.
В соответствии с пунктом 6 Порядка № 388н скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь вне медицинской организации оказывается медицинскими работниками выездных бригад скорой медицинской помощи.
Выездные бригады скорой медицинской помощи направляются на вызов фельдшером по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи или медицинской сестрой по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи с учетом профиля выездной бригады скорой медицинской помощи и формы оказания медицинской помощи (пункт 7 Порядка № 388н).
В пункте 8 Порядка № 388н закреплено, что скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь в амбулаторных и стационарных условиях оказывается медицинскими работниками медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях.
Согласно карте вызова от 15 декабря 2022 года № 714 и приложенным к ней документам, выкопировке из базы реестра счетов, экстренная консультативная бригада скорой медицинской помощи вызвана для оказания скорой медицинской помощи в экстренной форме.
В силу пункта 11 Порядка № 388н поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе: а) нарушения сознания; б) нарушения дыхания; в) нарушения системы кровообращения; г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц; д) болевой синдром; е) травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов); ж) термические и химические ожоги; з) кровотечения любой этиологии; и) роды, угроза прерывания беременности.
В пункте 14 Порядка № 388н закреплено, что при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.
Правила осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи определены в приложении 1 к Порядку № 388н.
Согласно пунктам 7, 8 приложения № 1 к Порядку № 388н решение о необходимости медицинской эвакуации в отношении пациентов, находящихся на стационарном лечении, принимается в случае, если в соответствующей медицинской организации отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи.
В пункте 9 приложения №1 к Порядку №388н указано, что по завершении медицинской эвакуации медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенный старшим указанной бригады, передает пациента и соответствующую медицинскую документацию под подпись о приеме уполномоченному медицинскому работнику приемного отделения или стационарного отделения скорой медицинской помощи или травматологического пункта медицинской организации и информирует фельдшера по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи или медицинскую сестру по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи о завершении медицинской эвакуации пациента.
Таким образом, из взаимосвязи приведенных норм права следует, что медицинская эвакуация пациента возможна при состоянии здоровья пациента, угрожающем жизни, ее осуществление в конечном результате предполагает передачу пациента в другую медицинскую организацию, выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи, в том числе, по вызову медицинской организации, в штате которой не состоят медицинские работники выездной экстренной консультативной бригады скорой медицинской помощи, в случае невозможности оказания в указанной медицинской организации необходимой медицинской помощи.
В рассматриваемом случае на дату 15 декабря 2022 года пациентка находилась на стационарном лечении в ГБУЗ РХ «РКПЦ» по профилю «акушерство и гинекология» в состоянии послеродового периода. В ходе лечения и дополнительного обследования пациентке поставлен диагноз по профилю «пульмонология», в связи с чем лечащим врачом принято решение о переводе для дальнейшего лечения и динамического наблюдения в ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской» в терапевтическое отделение.
Для целей перевода и транспортировки пациентки учреждением оформлена заявка (вызов) бригады скорой медицинской помощи отделения анестезиологии и реанимации № 1 ГБУЗ РХ «РКПЦ», то есть структурного подразделения ГБУЗ РХ «РКПЦ».
Вместе с тем в силу вышеприведенных положений данный факт не подлежит оплате по отдельному тарифу для медицинской эвакуации, как отдельного этапа при оказании скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи, поскольку такая помощь оказывается только по вызову медицинской организации, в штате которой не состоят медицинские работники выездной экстренной консультативной бригады скорой медицинской помощи.
В данном случае указанное положение Закона № 323-ФЗ не соблюдено. Транспортировка пациентки, предъявленная как медицинская эвакуация, осуществлена выездной экстренной консультативной бригадой скорой медицинской помощи по вызову медицинской организации, работники которой состоят в штате этой медицинской организации.
Доказательств обратного заявителем в материалы дела не представлено.
В связи с чем доводы учреждения о том, что спорные случаи связаны с оказанием скорой специализированной консультативной медицинской помощи и являются медицинской эвакуацией пациента в другую медицинскую организацию, обоснованно не приняты фондом.
ГБУЗ РХ «РКПЦ» оказывает медицинскую помощь в соответствии с приказом Минздрава России от 20 октября 2020 года №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (далее - Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» № 1130н).
В разделе V Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» № 1130н определен порядок оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовый период, согласно которому для организации медицинской помощи, требующей интенсивного лечения и проведения реанимационных мероприятий, в акушерских стационарах создаются отделения анестезиологии-реаниматологии, а также акушерские дистанционные консультативные центры (далее - акушерский дистанционный консультативный центр), выездные бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации (пункт 39 Порядка).
Правила организации деятельности акушерского дистанционного консультативного центра перинатального центра и родильного дома и выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения акушерского дистанционного консультативного центра перинатального центра и родильного дома и выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи, определены приложениями № 26 - 31 к настоящему Порядку.
Согласно пункту 42 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» № 1130н оказание медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, включая мероприятия по реанимации и интенсивной терапии, женщинам в период беременности, родов и в послеродовый период вне медицинской организации осуществляется выездной бригадой скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации.
В приложении № 29 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» № 1130н установлены Правила организации деятельности выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи (далее – приложение № 29 к Порядку № 1130н).
Согласно пункту 1 приложения № 29 к Порядку № 1130н выездная бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и при гинекологической патологии (далее - выездная бригада) является структурно-функциональной единицей акушерского дистанционного консультативного центра в составе акушерского стационара третьей группы (уровня) или в составе медицинских организаций, на которые возложены функции обеспечения скорой специализированной (санитарной, санитарно-авиационной) или службы медицины катастроф.
В пункте 2 приложения № 29 к Порядку № 1130н закреплено положение (в соответствии с частью 8 статьи 35 Закона № 323-ФЗ), согласно которому выездной бригадой оказывается медицинская помощь беременным, роженицам, родильницам и при гинекологических заболеваниях, в том числе по вызову медицинской организации, в штате которой не состоят медицинские работники выездной бригады, в случае невозможности оказания в указанной медицинской организации необходимой медицинской помощи.
Таким образом, специальным порядком, к которому относится Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» № 1130н, также закреплено положение о том, что выездной бригадой оказывается медицинская помощь беременным, роженицам, родильницам и при гинекологических заболеваниях по вызову медицинской организации, в штате которой не состоят медицинские работники выездной бригады.
С учетом изложенного, арбитражный суд также пришел к выводу об отсутствии оснований для возмещения затрат на осуществление медицинской эвакуации, поскольку в силу положений изложенных выше норм права специализированная бригада скорой медицинской помощи не может быть направлена в ту же медицинскую организацию, в штате которой она состоит.
Представленными в дело документами не опровергаются обстоятельства вызова экстренной консультативной акушерско-гинекологической бригады скорой медицинской помощи самим учреждением. Доказательства направления иной медицинской организацией вызова специализированной бригады скорой помощи учреждения в материалах дела отсутствуют.
Ссылки заявителя на приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 11 июня 2021 года №702 «Об организации медицинской помощи по профилю «акушерство» на территории Республики Хакасия» (далее – Приказ № 702) не противоречат изложенным выше выводам.
Так, согласно пункту 1 приложения № 4 к Приказу № 702, закрепляющего алгоритм оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовый (послеабортный) период (работа акушерского дистанционного консультативного центра), с целью оказания экстренной и неотложной консультативной медицинской помощи и проведения реанимационных и лечебных мероприятий женщинам Республики Хакасия в период беременности, родов и в послеродовом периоде, в том числе во время транспортировки, на базе ГБУЗ РХ «РКПЦ» организовано структурное подразделение - отделение анестезиологии и реанимации № 1 по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи женщинам и детям (акушерский дистанционный консультативный центр (далее - АДКЦ) с выездными анестезиолого-реанимационными (акушерской и неонатальной) бригадами.
К основным функциям АДКЦ относятся, в том числе:
организация системы оказания медицинской помощи женщинам Республики Хакасия с угрожающими жизни заболеваниями или клиническими ситуациями, осложнившими течение беременности, родов и послеродового периода, согласно перечню (пункт 2.1);
осуществление оперативного, динамического контроля (дистанционного мониторинга) за состоянием здоровья женщин с осложненным течением беременности, родов и послеродового (послеабортного) периода; при прогрессировании заболевания - незамедлительная организация консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий с целью оценки состояния здоровья пациента, уточнения диагноза, определения прогноза и тактики лечебно-диагностического процесса, целесообразности перевода либо медицинской эвакуации (пункт 2.3);
организация перевода и транспортировки пациенток с высокой степенью риска материнской смертности, нуждающихся в интенсивной терапии, в отделение анестезиологии-реаниматологии с помощью выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригады для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи (пункт 2.4);
организация оказания медицинской помощи и медицинской эвакуации пациенток с высокой степенью риска материнской смертности, нуждающихся в интенсивной терапии, в отделение анестезиологии-реанимации с привлечением выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригады для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи (пункт 2.7).
В силу пункта 4 приложения № 4 к Приказу № 702 вопросы организации деятельности, структура, штатная численность и стандарт оснащения АДКЦ регулируются положениями №№ 26 - 31 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 года № 1130н.
Следовательно, при организации деятельности выездных бригад АДКЦ скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи, в том числе медицинской эвакуации, подлежит применению пункт 2 приложения № 29 к Порядку № 1130н.
В силу положений раздела I приложения № 4 к Приказу № 702 АДКЦ оказывает круглосуточную экстренную, заочную и консультативную и лечебную помощь в случае поступления в учреждения здравоохранения республики любого уровня (ФАП, амбулатория, участковая, районная, городская больницы) женщин с угрожающими жизни состояниями или клиническими ситуациями, осложнившими течение беременности, родов и послеродового периода.
Таким образом, в числе названных учреждений здравоохранения республики перинатальный центр отсутствует.
При этом арбитражный суд отмечает, что пунктом 2 приложения № 4 к Приказу № 702 разделены функции АДКЦ по переводу и транспортировки пациенток, нуждающихся в интенсивной терапии, и по оказанию медицинской помощи и медицинской эвакуации таких пациенток, что также указывает на неравнозначность данных понятий. Оплата за перевод и транспортировку пациента в виде отдельного тарифа не предусмотрена.
Следовательно, тот факт, что силами и средствами медицинского учреждения осуществлялось сопровождение пациента, не свидетельствует о том, что пациенту учреждением оказана отдельная медицинская услуга - медицинская эвакуация, поскольку спорный случай представляют собой оказание медицинской помощи пациентке в период ее госпитализации и нахождения на стационарном лечении в учреждении. В силу условий тарифных соглашений оплата медицинской помощи пациентам, которые были переведены на лечение в другое медицинское учреждение, производится за прерванный случай оказания медицинской помощи.
Мониторинг состояния функций организма пациента осуществляется в течение всего периода лечения, независимо от того, производится ли транспортировка пациента в другое медицинское учреждение для дальнейшего лечения, пациенту оказывается необходимая медицинская помощь.
При таких обстоятельствах ГБУЗ РХ «РКПЦ» неправомерно одновременно применяло два тарифа: за прерванный случай лечения (госпитализации) пациента и за единицу объема медицинской помощи «вызов скорой медицинской помощи» при фактическом отсутствии такого вызова.
Тарифным соглашением на 2022 год утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 27).
Согласно пункту 2.16.3 за некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации 100% (сто процентов) размера тарифа на оплату медицинской помощи, поданного на оплату медицинской организацией и действующего на дату оказания медицинской помощи.
Материалами дела подтверждается, что в реестре счетов на оплату в качестве медицинской организации, направившей выездную бригаду скорой медицинской помощи, указано ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской», что не соответствует фактическим обстоятельствам.
Следовательно, учреждением допущено некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации.
Доводы учреждения в части номенклатуры медицинских услуг, включающей медицинскую эвакуацию, а также об отсутствии выводов о нарушениях законодательства в аналогичных случаях за прошлые периоды не имеют правового значения в рассматриваемой ситуации.
Ссылка заявителя на приказ ГБУЗ РХ «РКПЦ» от 20 марта 2017 года № 154 подлежит отклонению, поскольку внутренняя структура медицинских организаций и регламентация их работы локальным актом учреждения применительно к обстоятельствам настоящего дела не имеет правового значения, исходя из того, что отношения по оказанию медицинской помощи и ее оплате возникают между пациентами, медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и фондом.
С учетом вышеизложенного арбитражный суд приходит к выводу о том, что решение фонда в оспариваемой части соответствует положениям Закона № 326-ФЗ и иным нормативным актам, указанным выше, не нарушает прав и законных интересов учреждения, в связи с чем оснований для признания его незаконным отсутствуют.
Учреждением заявлено ходатайство о признании причин пропуска процессуального срока уважительными, ходатайство о восстановлении пропущенного срока на обращение в суд.
В соответствии с частью 4 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.
Согласно разъяснениям, содержащимся в пункте 16 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2022 года №21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации» срок обращения в суд по делам, рассматриваемым по правилам главы 22 КАС РФ, главы 24 АПК РФ, начинает исчисляться со дня, следующего за днем, когда лицу стало известно о нарушении его прав, свобод и законных интересов, о создании препятствий к осуществлению его прав и свобод, о возложении обязанности, о привлечении к ответственности (часть 3 статьи 92 КАС РФ, часть 4 статьи 113 и часть 4 статьи 198 АПК РФ).
Из материалов дела усматривается, что заявление направлено в арбитражный суд 19 октября 2023 года с использованием системы «Мой Арбитр».
В обоснование ходатайства учреждение указало, что о нарушении законных прав и интересов заявителю стало известно с даты вступления в законную силу решения Арбитражного суда Красноярского края от 22 июня 2023 года по делу №А33-18251/2022.
Решение вступило в законную силу 05 октября 2023 года (постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 05 октября 2023 года по делу №А33-18251/2022).
Названным решением с учреждения здравоохранения в пользу ГБУЗ РХ «РКПЦ» взыскана задолженность за медицинские услуги, оказанные в связи с проведением медицинской эвакуации при оказании услуг специализированной скорой медицинской помощи.
Арбитражный суд установил, что выводы, изложенные в решении Арбитражного суда Красноярского края от 22 июня 2023 года по делу №А33-18251/2022, основаны на иных фактических обстоятельствах, отличных от обстоятельств настоящего дела. По смыслу положений части 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации названный судебный акт арбитражного суда не является преюдициальным по настоящему делу.
Кроме того, те обстоятельства и ссылки на нормативно-правовые акты, которые были положены в основу заявления об оспаривании решения ТФОМС Хакасии от 24 апреля 2023 года при обращении в арбитражный суд с настоящим заявлением, были приведены учреждением в протоколе разногласий от 19 апреля 2023 года на заключение по результатам реэкспертизы от 28 марта 2023 года № 49.
Рассмотрев ходатайство учреждения, учитывая предмет спора по настоящему делу, арбитражный суд признал причины пропуска срока неуважительными, в связи с чем пришел к выводу о том, пропущенный процессуальный срок не подлежит восстановлению.
С учетом изложенного, заявление учреждения о восстановлении пропущенного срока на обращение в суд удовлетворению не подлежит, что является самостоятельным основанием для отказа в удовлетворении требований учреждения.
С учетом изложенного, соответствие оспариваемого решения закону, недоказанность учреждением нарушения его прав и законных интересов, арбитражный суд на основании положений части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации пришел к выводу об отказе в удовлетворении заявленных требований.
Государственная пошлина по делу составляет 3000 рублей, уплачена заявителем при обращении в арбитражный суд в сумме 4943 рублей платежным поручением от 25 мая 2023 года №177747. В этой связи государственная пошлина в размере 1943 рублей в соответствии подпунктом 1 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации подлежит возврату заявителю из федерального бюджета как излишне уплаченная.
Поскольку платежное поручение представлено в электронном виде, фактический возврат документа не производится.
В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по результатам рассмотрения дела расходы по уплате государственной пошлины относятся на заявителя.
Руководствуясь статьями 104, 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд
РЕШИЛ:
1. Отказать государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Хакасия «Республиканский клинический перинатальный центр» в удовлетворении ходатайства о восстановлении пропущенного процессуального срока.
2. Отказать государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Хакасия «Республиканский клинический перинатальный центр» в удовлетворении заявления о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия от 24 апреля 2023 года № 4 в части случая медицинской эвакуации пациента 15 декабря 2022 года.
3. Возвратить государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Хакасия «Республиканский клинический перинатальный центр» из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 1943 рублей, излишне уплаченную по платежному поручению от 25 мая 2023 года №177747.
Основанием для возврата государственной пошлины является настоящее решение.
На решение может быть подана апелляционная жалоба в Третий арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня его принятия. Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Республики Хакасия.
Судья О.Е. Корякина