Арбитражный суд Мурманской области

ул. Академика Книповича, д. 20, <...>

www.murmansk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

город Мурманск Дело № А42-731/2025

20 ноября 2025 года

Резолютивная часть решения объявлена 11.11.2025. Полный текст решения изготовлен 20.11.2025.

Судья Арбитражного суда Мурманской области Алексина Н.Ю., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Горбач Я.О., рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению государственного областного автономного учреждения здравоохранения «Мурманский областной Центр специализированных видов медицинской помощи» (ул. Адмирала флота ФИО1, д. 10, <...>; ОГРН <***>, ИНН <***>) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (пер. Уланский, д. 26, пом. 3.01, <...>; ОГРН <***>, ИНН <***>) в лице Мурманского филиала (ул. Пушкинская, д.14, <...>), третье лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (пр. Ленина, д. 89, <...>; ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании 2 421 004, 65 руб., при участии в судебном заседании: от истца – представителя по доверенности ФИО2, от ответчика – представителя по доверенности ФИО3, от третьего лица – представителя по доверенности ФИО4,

установил:

государственное областное автономное учреждение здравоохранения «Мурманский областной Центр специализированных видов медицинской помощи» (далее – истец, Учреждение, ГОАУЗ «МОМЦ») обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с исковым заявлением о взыскании с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Мурманского филиала (далее – ответчик, Общество, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») задолженности по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 2 421 004,65 руб. (с учетом уточнений от 04.07.2025).

В обоснование заявленных требований истец указал на незаконное удержание ответчиком денежных средств, сформированных за нарушения, выявленные по результатам экспертизы качества медицинской помощи в 2023 года, по договору № 2/2023 от 09.01.2023 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Ответчик представил отзыв на исковое заявление с дополнениями к нему, в которых указал, что ответчик действовал в рамках своих полномочий реализуя установленные действующим законодательством механизмы контроля за качеством оказанной медицинской помощи, обратил внимание суда, что удержанная финансовая санкция не является собственными денежными средствами Общества, а подлежат обязательному распределению в соответствии с целевым назначением, ввиду чего заявленные требования о возврате 100 % удержанных сумм неисполнимы.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее – третье лицо, Фонд, ТФОМС Мурманской области).

Третье лицо представило отзыв с дополнениями к нему в которых указало, что Фонд организовал проведение повторных экспертиз качества медицинской помощи в отношении истца, по результатам которых часть санкций на сумму 2 421 004,65 руб. была отменена Фондом, вместе с тем полагало, что поскольку истец направил претензии по экспертным заключениям, а Фонд организовал проведение повторных экспертиз качества медицинской помощи, до рассмотрения таких претензий ответчик не вправе был предпринимать какие-либо действия по исполнению обжалованного Учреждением заключения.

Определением суда от 30.04.2025 в связи с невозможностью рассмотрения дела судьей Варфоломеевым С.Б. на основании пункта 2 части 3 статьи 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) дело в автоматизированном режиме распределено судье Алексиной Н.Ю.

В судебном заседании представители сторон, поддержали ранее изложенные позиции.

Как следует из материалов дела, 09.01.2023 между истцом (Организация), ТФОМС Мурманской области, ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (Страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2/2023 (далее – договор № 2/2023), по условиям которого Учреждение обязалось оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а Общество - оплатить оказанную застрахованному лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно пункту 7.1 договора № 2/2023 страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

В силу пункта 5.3 Договора № 2/2023 медицинская организация вправе обжаловать при несогласии заключения страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в Фонд в течении 15 рабочих дней со дня получения заключения страховой медицинской организации.

Истцом в 2023 году в рамках исполнения Договора № 2/2023 застрахованным лицам оказывалась медицинская помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В июле 2023 года АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» в Учреждении, по результатам которой были составлены заключения №№ 49317, 49323,49324,49325, 49326, 49327, 49328, 49329, 49330, 49331, 49332, 49333, 49334, 49335, 49336, 49337, 49338, 49339, 49340, 49341, 49342, 49343, 49344, 49345, 49346, 49347, 49348, 49349, 49350, 49351, 49352, 49353, 49354, 49355, 49356, 49357, 49358, 49359, 49360, 49361, 49362, 49363, 49382, 49383, 49384, 49385, 49386, 49387, 49388, 49389, 49390, 49391, 49392, 49393, 49394, 49395, 49403 от 25.07.2023 и 49422, 49423, 49424, 49427, 49428, 49429, 49430 от 26.07.2023.

По результатам проведенной ответчиком экспертизы качества медицинской помощи были выявлены нарушения:

- в 2 случаях, соответствующие коду дефекта/нарушения 3.13 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента»;

- в 9 случаях, соответствующие коду дефекта/нарушения 3.11 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.»;

- в 25 случаях, соответствующие коду дефекта/нарушения 3.8 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - «Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки.»;

- в 28 случаях, соответствующие коду дефекта/нарушения 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

По вышеуказанным дефектам оказания медицинской помощи ответчиком определена общая сумма неоплаты (уменьшения) оказанной медицинской помощи в размере 2 813 103,88 руб.

Не согласившись с заключениями Общества, истец направил в ТФОМС Мурманской области 21 претензию по 64 заключениям.

Поскольку решения по возражениям Учреждения не приняты, истец обратился в суд с иском о взыскании задолженности за оказание медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, заслушав пояснения лиц участвующих в деле, суд приходит к следующему.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) регулируются правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией, территориальным фондом и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статья 37 Закона № 326-ФЗ), поскольку один из важных принципов обязательного медицинского страхования - создание условий для обеспечения качества и доступности медицинской помощи, которая предоставляется в рамках программ ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций, и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

09.01.2023 между третьим лицом и ответчиком был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 2-ФИН/2023 (далее - Договор № 2-ФИН/2023).

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок № 231н).

Приложением к Порядку № 231н установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Разделом X Порядка контроля №231н установлена процедура обжалования медицинской организацией заключений страховой медицинской организации и Федерального фонда, заключений и решений территориального фонда по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС установлен разделом IX Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования (действовавшим в спорный период).

В 2023 года в системе ОМС на территории Мурманской области действовало тарифное соглашение от 28.12.2022.

Согласно статье 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

Ответчиком в июле 2023 года проведены экспертные мероприятия в отношении 64 случаев медицинской помощи по профилю по результатам, которых были выявлены нарушения, в связи, с чем к Учреждению применена санкция в виде неоплаты (уменьшения) оказанной медицинской помощи на общую сумму 2 813 103,88 руб. и штрафов на общую сумму 79 413,69 руб.

Учреждение направило в Фонд 21 претензию, по результатам рассмотрения, которых часть санкций на сумму 392 099,23 руб. была признана обоснованной, а часть санкций на сумму 2 421 004,65 руб. была отменена третьим лицом.

Довод ответчика, что претензии истца рассмотрены Фондом с нарушением установленного срока, является несостоятельным, поскольку несоблюдение третьим лицом сроков рассмотрения претензий, проведения контрольно-экспертных мероприятий и вынесения решения не свидетельствует о неправомерности принятого Фондом решения. Основаниями для отмены решения Фонда могут быть только такие нарушения, которые привели или могут привести к принятию незаконного решения по существу проведенной экспертизы. О наличии таких нарушений стороны настоящего спора не заявляли, доказательств обжалования решений Фонда в материалы дела также не представлено.

Довод о том, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» является ненадлежащим ответчиком, противоречит перечисленным нормам права, условиям Договора № 2/2023.

Также судом не принимается позиция ответчика о применении специального порядка возврата и неправомерности взыскания 100 % удержанных средств.

Пунктом 2 части 6.3 статьи 26, пунктом 2 части 1 статьи 28, пунктом 2 части 4 статьи 28 Закона 326-ФЗ, договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, предусмотрено, что денежные средства, поступившие в страховую медицинскую организацию от медицинских организаций в результате применения к медицинским организациям санкций в виде неоплаты (неполной оплаты) медицинской помощи и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, распределяются в порядке, установленном вышеуказанными нормативными документами.

В частности: - 35% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи, направляются на формирование объема средств нормированного страхового запаса территориального фонда;

- 50% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи, направляются для формирования целевых средств страховой медицинской организации;

- 15% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи, направляются на формирование собственных средств страховой медицинской организации.

Действующим законодательством, регулирующим спорные правоотношения, не предусмотрен механизм возврата денежных средств в случае их неправомерного изъятия у медицинской организации со стороны страховой медицинской организации.

Вместе с тем, исковые требования предъявлены к ответчику исходя из его неправомерных действий при осуществлении своей деятельности и, соответственно, денежные средства должны быть возвращены Учреждению ответчиком в том же объеме, в котором ранее были неправомерно изъяты.

Ссылка ответчика на положения пункта 225 Правил обязательного медицинского страхования утвержденных Приказом Минздрава России от 21.08.2025 № 496н (далее - Правила ОМС) судом не принимается, так как описанный в пунктах 224 и 225 Правил ОМС порядок возврата денежных средств, не содержит указания на возможность частичного (в доле 15%) возврата удержанных ответчиком денежных средств.

Указанные пункты Правил ОМС описывают впервые введенный механизм возврата ранее снятых страховой медицинской организацией денежных средств в медицинскую организацию на основании судебного решения.

В частности, закреплен принцип возмещения средств страховой медицинской организацией осуществляется после получения средств от территориального фонда обязательного медицинского страхования в размере ранее сформированных целевых средств и средств нормированного страхового запаса территориального фонда, ранее направленных страховой медицинской организацией в территориальный фонд обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в соответствии со статьей 26 Федерального закона 326-ФЗ и за счет собственных средств страховой медицинской организации в размере ранее сформированных в соответствии со статьей 28 Федерального закона 326-ФЗ.

При таких обстоятельствах требование истца о взыскании с ответчика задолженности в размере 2 421 004, 65 руб. является правомерным, обоснованным и подлежит удовлетворению в полном объеме.

Истцом при подаче иска платежным поручением № 814292 от 23.12.2024 уплачена государственная пошлина в размере 111 776 руб., которая в силу статьи 110 АПК РФ относится к судебным расходам.

С учетом уточнения заявленных требований размер государственной пошлины за рассмотрение настоящего иска составляет 97 630 руб.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 97 630 руб. относятся на ответчика.

Излишне уплаченная государственная пошлина в размере 14 146 руб. подлежит возврату истцу из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 104, 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

иск удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу государственного областного автономного учреждения здравоохранения «Мурманский областной медицинский центр» задолженность в размере 2 421 004, 65 руб., а также судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 97 630 руб.

Возвратить государственному областному автономному учреждению здравоохранения «Мурманский областной медицинский центр» из средств федерального бюджета государственную пошлину в размере 14 146 руб., уплаченную по платежному поручению от 23.12.2024 № 814292.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

Судья Алексина Н.Ю.