Дело № 2-1616/2022
УИД 26RS0024-01-2022-002418-40
ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
28 июля 2022г. г. Невинномысск
Невинномысский городской суд Ставропольского края в составе председательствующего судьи Жердевой Е.Л.,
при секретаре судебного заседания Жилиной Ю.А.,
с участием старшего помощника прокурора города Невинномысска Ворониной О.В., представителя ТФОМС СК по доверенности ФИО2,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению прокурора г. Невинномысска в интересах Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края к ФИО3 о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи,
УСТАНОВИЛ:
Прокурор г.Невинномысска в интересах Российской Федерации в лице территориального фонда обязательного медицинского страхования обратился СК в суд к ФИО3 о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи в размере 149 738 руб. 44 коп., в обоснование заявленных требований истец указал, что приговором Невинномысского городского суда от 07.09.2020, вступившим в законную силу 28.10.2020, ФИО3 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 111 УК РФ с назначением наказания в виде лишения свободы сроком на 3 года, на основании ст. 73 УК РФ условно, с испытательным сроком 3 года. В ходе расследования и рассмотрения уголовного дела установлено, что ФИО3 13.07.2019 около 22 часов 00 минут, находясь в квартире <адрес>, в ходе ссоры с ФИО1 внезапно возникшей на почве личных неприязненных отношений, умышленно нанес кулаком правой руки последней не менее одного удара в область левого виска головы ФИО1., отчего последняя испытала физическую боль, в результате чего согласно заключению судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО1 причинен тяжкий вред здоровью по квалифицирующему признаку опасности для жизни человека. ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ оказана скорая медицинская помощь, с последующей госпитализацией в <данные изъяты>». Согласно информации о случаях оказания медицинской помощи, выписок из реестра по случаю <данные изъяты> предоставленных Ставропольским филиалом ООО Страховая компания «Ингосстрах-М», а также сведений, представленных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края, на лечение ФИО1 <данные изъяты> в ГБУЗ СК <данные изъяты> затрачено 149 738 руб. 44 коп. (2 477, 20 руб. и 2 477, 20 руб. - за оказание скорой медицинской помощи; 144 784, 04 руб. - за стационарное лечение), которые возмещены страховой медицинской организации Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края в соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 28 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Таким образом, в результате совершенного ФИО4 преступления, государству причинен имущественный ущерб.
В силу ч. 1 ст. 45 ГПК РФ прокурор вправе обратиться в суд с заявлением в защиту интересов Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.
В судебном заседании старший помощник прокурора Воронина О.В. исковые требования поддержала в полном объеме по основаниям указанным в иске.
Ответчик ФИО3 в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещался по адресу проживания, указанному в исковом заявлении, копии паспорта, а также по адресу регистрации, согласно сведениям адресно-справочной работы ГУ МВД России по СК. Судебные извещения, направленные судом, вернулись «за истечением срока хранения». При этом, суду не представлено доказательств подтверждающих наличие уважительных причин неполучения корреспонденции.
Применительно к п. 35 Правил оказания услуг почтовой связи, утвержденных приказом Минкомсвязи России от 31.07.2014 N 234, и ч. 2 ст. 117 Гражданского процессуального кодекса РФ, отказ в получении почтовой корреспонденции, о чем свидетельствует их возврат по истечении срока хранения, следует считать надлежащим извещением о слушании дела.
Кроме того, информация о времени и месте рассмотрения дела была размещена на интернет-сайте Невинномысского городского суда.
Согласно ст.165.1 ГК РФ заявления, уведомления, извещения, требования или иные юридически значимые сообщения, с которыми закон или сделка связывает гражданско-правовые последствия для другого лица, влекут для этого лица такие последствия с момента доставки соответствующего сообщения ему или его представителю. Сообщение считается доставленным и в тех случаях, если оно поступило лицу, которому оно направлено (адресату), но по обстоятельствам, зависящим от него, не было ему вручено или адресат не ознакомился с ним. Указанные выше обстоятельства, а также учитывая разъяснения Верховного суда РФ, изложенные в Постановлении Пленума от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой ГК РФ» (п.п. 63, 67), суд расценивает как надлежащее извещение ответчика ФИО3 о времени и месте судебного заседания и полагает возможным с учетом требований ст.ст. 167, 233 ГПК РФ рассмотреть дело в его отсутствие, в порядке заочного производства.
В судебном заседании представитель ТФОМС СК, ФИО2 заявление прокурора поддержала, просила удовлетворить требования в полном объеме.
В судебное заседание представитель третьего лица ООО Страховая компания «Ингосстрах-М» не явился, однако надлежаще был уведомлен о месте и времени слушания дела.
Выслушав явившихся лиц, исследовав материалы дела, оценив доказательства по делу в их совокупности, суд приходит к выводу об удовлетворении заявленных исковых требований, исходя из следующего.
На основании ст.1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В силу п.1 ст.1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.
В соответствии с п. 2 ст. 34 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее – Федеральный закон № 165-ФЗ) территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.
Территориальный фонд вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу (п. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона № 165-ФЗ).
Согласно п. 8 ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 165-ФЗ страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.
В силу ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
В судебном заседании установлено, что приговором Невинномысского городского суда СК от 07.09.2020, вступившим в законную силу 28.10.2020, ФИО3 был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст. 111 УК РФ, и осужден к лишению свободы сроком на 3 года, условно, с испытательным сроком 3 года.
В ходе расследования и рассмотрения уголовного дела установлено, что ФИО3, 13.07.2019 года, около 22 часов 00 минут, находясь в квартире <адрес>, в ходе ссоры с ФИО1 внезапно возникшей на почве личных неприязненных отношений, имея умысел, направленный на причинение телесных повреждений ФИО1., умышленно нанес кулаком правой руки последней не менее одного удара в область левого виска головы ФИО1 отчего последняя испытала физическую боль, в результате чего согласно заключения медицинской судебной экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО1 причинены телесные повреждения в виде: <данные изъяты> которые причинили тяжкий вред здоровью ФИО1 по квалифицирующему признаку опасности для жизни человека. В судебном заседании подсудимый ФИО3, вину в совершении преступления признал в полном объеме.
В соответствии с ч. 2 ст. 61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – ГПК РФ) обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица, а также в случаях, предусмотренных настоящим Кодексом.
С учетом изложенного, суд считает установленным факт причинения вреда здоровью ФИО1 тяжесть вреда, вину ФИО3 в причинении вреда и причинно - следственную связь между действиями ФИО5 и причинением вреда здоровью ФИО1
Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключен между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией ООО «СК «Ингосстрах-М» от ДД.ММ.ГГГГ № (далее - договор о финансовом обеспечении). В соответствии с предметом данного договора о финансовом обеспечении (раздел I) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
В свою очередь СМО (п. 2.11 договора о финансовом обеспечении) за счет средств обязательного медицинскою страхования направляет полученные целевые средства на оплату медицинской помощи, оказанную медицинскими организациями застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. СМО имеет право использовать полученные средства от ТФОМС СК только по целевому назначению (п. 2.13 договора о финансовом обеспечении).
В соответствии с типовым договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенным между медицинскими организациями и СМО, медицинской организацией были выставлены счета в СМО на оплату лечения потерпевшего. Оплата счета произведена медицинскому учреждению в полном объеме. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории Ставропольского края, производилась в 2019 году по тарифам на оплату медицинской помощи по ОМС, установленным Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края на 2019 год. (тарифное соглашение принято комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае (протокол от ДД.ММ.ГГГГ №).
Оплата медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края, осуществляется в соответствии с федеральными нормативными правовыми актами, регулирующими порядок оплаты медицинской помощи из средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), тарифным соглашением в сфере ОМС на территории Ставропольского края (далее - тарифное соглашение), иными утвержденными в установленном порядке нормативными правовыми актами, регулирующими правоотношения в сфере ОМС, а также в соответствии с условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенных по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи по ОМС и компенсируемых средствами ОМС расходов по предоставлению застрахованным лицам медицинской помощи по ОМС осуществляется в пределах финансовых средств, предусмотренных в бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края на соответствующий финансовый год.
Оплата медицинской помощи производится на основании предъявленных медицинскими организациями счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи по ОМС, сформированных в соответствии с установленными требованиями. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории Ставропольского края, производится по тарифам, установленным тарифным соглашением, в пределах плановых объемов медицинской помощи.
Формирование тарифов осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и с учетом нижеследующего:
- структура тарифов установлена Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов, которая утверждена постановлением Правительства Ставропольского края от 26 декабря 2018 г. N 596-п (далее - Территориальная программа);
- способы оплаты медицинской помощи, оказываемой за счет средств ОМС, устанавливаются Территориальной программой;
- тарифы формируются с учетом нормативов объема медицинской помощи, финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевого норматива финансового обеспечения и включают в себя виды затрат (расходов), компенсируемых средствами ОМС согласно Территориальной программе (включенных в структуру тарифов).
Тарифы рассчитываются Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Ставропольском крае, созданной постановлением Правительства Ставропольского края от 03.10.2012 N 365-п, в соответствии с Методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, установленной Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н.
Порядок расчетов тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Ставропольского края приведен в приложении 1 к тарифному соглашению.
На основании данных программного комплекса «Персонифицированный учет, анализ медицинской помощи» ТФОМС СК - (далее ПУАМП) установлено, что Ставропольским филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» за лечение ФИО1 ООО «СК «Ингосстрах-М» были оплачены денежные средства:
- ГБУЗ СК <данные изъяты>, за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в сумме 2477 рублей 20 копеек;
- ГБУЗ СК <данные изъяты> за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в сумме 2 477 рублей 20 копеек;
- ГБУЗ СК <данные изъяты> за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в сумме 144 784 рублей 04 копеек;
- ГБУЗ СК <данные изъяты> за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в сумме 187 рублей.
Все денежные средства в сумме 149 738 рублей 44 копейки возмещены СМО Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края в соответствии с п.1 ч.1 ст. 28 ФЗ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» СМО.
Оснований ставить под сомнение имеющиеся в материалах дела документы, подтверждающие время и виды оказанной ФИО1 медицинской помощи, а также ее стоимости у суда не имеется, поскольку они не противоречат друг другу, в совокупности подтверждают юридически значимые обстоятельства.
В силу п. 11 ч. 7 ст. 34 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" территориальный фонд вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу. Согласно п. 8 ч. 1 ст. 11 ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.
Согласно сведениям ТФОМС СК и ООО СК «Ингосстрах-М» персонифицированное перечисление денежных средств за каждого пролеченного застрахованного лица нормативными правовыми актами в сфере медицинского страхования не предусмотрено, территориальные фонды направляют в страховые медицинские организации денежные средства для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями (авансы и окончательный расчет за каждый месяц) единой суммой, без разбивки по медицинским организациям и застрахованным лицам. В свою очередь как ООО СК «Ингострах-М», так и ТФОМС СК подтвердили факт проведения оплаты понесенных расходов на оказание медицинской помощи ФИО1 на сумму 149738,44 руб., оснований не доверять предоставленным суду документам не имеется.
Размер и стоимость оказанных ФИО1 медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования проверен судом, подтвержден надлежащими доказательствами и признан верным.
Таким образом, поскольку при оказании медицинской помощи ФИО1 затрачены денежные средства ТФОМС СК в общей сумме 149738,44 руб., чем причинен материальный ущерб, денежные средства в указанном размере подлежат взысканию с виновного лица – ФИО3
В соответствии со ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.
При подаче настоящего искового заявления в суд истец был освобожден от уплаты государственной пошлины. В этой связи на основании пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации с ответчика подлежит взысканию в доход бюджета муниципального образования городского округа - города Невинномысска государственная пошлина в размере 4194,77 руб.
Руководствуясь ст. 194-199 ГПК РФ, суд
решил:
исковые требования прокурора города Невинномысска в интересах Российской Федерации в лице Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края к ФИО3 о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи - удовлетворить.
Взыскать с ФИО3 в пользу Российской Федерации в лице Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края материальный ущерб в сумме 149738,44 рублей.
Взыскать с ФИО3 в доход бюджета муниципального образования городского округа - города Невинномысскагосударственную пошлину в размере 4194,77 руб.
Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.
Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.
Судья Е.Л. Жердева
Мотивированное решение суда составлено 04.08.2022.
Судья Е.Л. Жердева