Решение по делу № 2-157/2023 от 25.05.2023 - о взыскании компенсации морального вреда.

Мотивированное решение изготовлено 25.05.2023 г.

Дело № 2-157/2023 07 апреля 2023 года

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Фрунзенский районный суд Санкт-Петербурга в составе:

председательствующего судьи Мончак Т.Н.

с участием прокурора Носковой В.А.

при секретаре Владимировой Д.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску по иску ФИО2 к ГБУ СПб НИИ им. И.И. Джанелидзе о взыскании компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

ФИО2 обратилась в суд с иском, указав, что 06.11.2020 года в Институте скорой медицинской помощи имени Джанилидзе И.И. по ул. Бухарестской д.3 Санкт-Петербурга в результате неоказания медицинской помощи умер ее сын - ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения.

Полагая, что смерть ФИО1 наступила в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи, истец просила взыскать с ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанилидзе в свою пользу в счет компенсации морального вреда, причиненного смертью сына, 10 000 000 рублей.

Истец ФИО2, ее представитель по доверенности ФИО3 в судебном заседании исковые требования поддержали.

Представители ответчика ФИО4, ФИО5 в судебном заседании возражали против иска, указав, что дефектов оказания медицинской помощи ФИО1, повлекших за собой его смерть, ответчиком не допущено.

Представитель КИО в судебное заседание не явился, представил письменный отзыв на иск.

Суд, выслушав лиц, участвующих в деле, заключение прокурора, полагавшей исковые требования подлежащими удовлетворению частично, изучив материалы дела, оценив в совокупности все представленные по делу доказательства, приходит к следующим выводам.

При рассмотрении дела суд руководствуется положениями ст. 41 Конституции РФ, ст. ст. 1, 2, 14, 17 Федерального закона от дата N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. ст. 1064, 1068, 151, 1101 ГК РФ, разъяснениями, данными в п. 11 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 г. №1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 г. №10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда".

Право на жизнь и охрану здоровья относится к числу общепризнанных, основных, неотчуждаемых прав и свобод человека, подлежащих государственной защите; Российская Федерация является социальным государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь человека (статьи 2 и 7, часть 1 статьи 20, статья 41 Конституции Российской Федерации). В развитие положений Конституции Российской Федерации приняты соответствующие законодательные акты, направленные на защиту здоровья граждан и возмещение им вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья. Общие положения, регламентирующие условия, порядок, размер возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, содержатся в Гражданском кодексе Российской Федерации (глава 59).

В соответствии со ст.150 Гражданского кодекса Российской Федерации жизнь, здоровье принадлежат гражданину от рождения, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом, являются нематериальными благами, защищаются в соответствии с законом в случаях и в порядке, им предусмотренным.

В силу ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда принимается во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства, степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (п. 2 ст. 1064 ГК РФ).

Вина и причинная связь являются самостоятельными условиями гражданско-правовой ответственности. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя (ст. 1079,ст. 1095 ГК РФ).

Согласно п.1 ст.401 ГК РФ лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.

В соответствии с Методическими рекомендациями "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования" (утв. Федеральным фондом ОМС 27 апреля 1998 г.) к нарушениям при оказании медицинской и лекарственной помощи застрахованным относятся: оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных, преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, гарантированные ст.30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Граждане Российской Федерации в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" имеют право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования, который содержит перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу, а также на предъявление иска учреждениям здравоохранения и частнопрактикующим врачам, работающим в системе обязательного медицинского страхования, в том числе и на материальное возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества оказания медицинской и лекарственной помощи, а также условий предоставления медицинской и лекарственной помощи независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения.

Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинской технологий и правильности их проведения.

Согласно указанных рекомендаций, к нарушениям при оказании медицинской и лекарственной помощи застрахованным относятся: оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных, преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, гарантированные ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

К оказанию медицинской помощи ненадлежащего качества относится: невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д., а также необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболеваний или удлинению сроков лечения.

К нарушениям в работе медицинских учреждений, наносящих ущерб здоровью застрахованных, относятся: заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказание дополнительных медицинских услуг, в том числе: осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения.

Настоящее исковое заявление подано в связи с некачественным оказанием медицинской помощи со стороны ГБУ СПб НИИ им. И.И. Джанелидзе сыну истицы – ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р., который находился на стационарном лечении в ГБУ СПб НИИ СП им. ИИ Джанелидзе с 03.11.2020 по 06.11.2020. Поступил 03.11.2020 в 09.58, в экстренном порядке с диагнозом: Желудочное кровотечение? Госпитализирован на отделение экстренной медицинской помощи, осмотрен врачом отделения экстренной медицинской помощи 03.11.2020 в 10.05. Обследован по показаниям, переведен на 3 хирургическое отделение для дальнейшего обследования и лечения с диагнозом: Са антрального отдела желудка TxNxMx, осложненный субкомпенсированным стенозом. Эрозивный гастрит. Проводилась инфузионная, гастро-нефропротективная, прокинетическая, спазмолитическая и анальгетическая терапия. После подготовки планировалось проведение ФГДС с биопсией для решения вопроса о тактике дальнейшего лечения. 04.11.2020 в 13.50 переведен в АИР № 4 в связи с судорожным синдромом с потерей сознания, ухудшением состояния, обследован и проконсультирован врачами-специалистами по показаниям, ОНМК, ОКС, ТЭЛА исключены. Получал терапию по показаниям. 05.11.2020 в 10.00 осмотрен комиссионно, принято решение о проведении оперативного лечения для устранения стеноза антрального отдела желудка после предоперационной подготовки. 05.11.2020 у пациента произошел спонтанный пневмоторакс, пациент прооперирован (торакоцентез плевральной полости с установкой дренажа). Решение о необходимости оперативного лечения принято консилиумом по жизненным показаниям. 06.11.2020 в 09.20 несмотря на проводимую терапию, на фоне дальнейшего ухудшения состояния у пациента произошла остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия в течение 30 мин. без эффекта, 06.11.2020 в 09.50 констатирована биологическая смерть пациента.

Территориальным органом Росздравнадзора по г. Санкт-Петербургу й Ленинградской области в рамках полномочий, определенных Приказом Минздрава России от 13.08.2020 N 844н "Об утверждении типового положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения", по обращению ФИО2 по поводу качества медицинской помощи, оказанной ее сыну, в ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, проведена внеплановая документарная проверка.

В ходе проверки выявлено нарушение ведения медицинской документации, выдано предписание об устранении выявленного нарушения. Нарушения порядков и стандартов оказания медицинской помощи ФИО1 и его прав в сфере охраны здоровья со стороны ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе не выявлено.

Представителем истца в рамках судебного спора было заявлено ходатайство о назначении по делу судебной медицинской экспертизы для установления причинно-следственной связи между смертью ФИО1 и качеством оказания ему медицинской помощи.

Определением суда от 05.09.2022 г. по делу назначена судебная медицинская экспертиза.

25.10.2022 г. дело возвращено в суд без проведения экспертизы в связи с ее неоплатой истцом.

26.10.2022 г. производство по делу возобновлено.

В судебном заседании 21.11.2022 г. истец повторно просила направить дело в экспертную организацию, пояснив, что неоплата экспертизы вызвана ее длительным нахождением на санаторно-курортном лечении, о чем представлена справка. Просила поставить на разрешение экспертов те же вопросы, производство экспертизы поручить тому же экспертному учреждению - СПб БСМЭ.

Согласно заключению СПб ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» №14-П-ПК от 13.02.2023 г. ФИО1, страдавший сахарным диабетом, эпилепсией поступил в ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 03.11.2020 с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение. Всесторонне обследован. Помимо лабораторных исследований выполнены: УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, почек, КТ головы, ФГДС, рентгенограмма органов грудной клетки. Осмотрен терапевтом, эндокринологом, неврологом, реаниматологом. Проводилось лечение как в отделении хирургии, так и в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Лечение, назначенное в хирургическом отделении и продолженное в условиях реанимации, соответствовало выявленной патологии и носило симптоматический и синдромальный характер. У пациента имелись показания к оперативному вмешательству, направленному на устранение препятствий прохождению пищи через выходной отдел желудка. Данное вмешательство могло быть выполнено только после компенсации нарушений и стабилизации его состояния. Однако операция не осуществлена в связи с объективными причинами в виде тяжести состояния больного, развившихся осложнений и невозможности их быстрого купирования.

Из дефектов диагностики установлены: недостаточно подробный анамнез у пациента; неправильная оценка состояния питания при осмотре терапевтом, зафиксированная как «пациент избыточного питания»; не выполнена компьютерная томография живота; не верно установлен основной заключительный клинический диагноз: «Рак антрального отдела желудка TxNxMx».

В ОРИТ, куда ФИО1 был своевременно переведён при ухудшении состояния, медицинская помощь в целом была оказана в соответствии Приказом Минздрава России № 919н от 15.11.2012 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология"».

В ОРИТ в соответствии с п. 2 Приложения к Приказу Минздрава России № 919н от 15.11.2012 года, ему проводился комплекс мероприятий, направленных на «поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем, угрожающих жизни пациента, а также лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью интенсивной терапии; лечение заболевания, вызвавшего развитие критического состояния».

ФИО1 по показаниям проводились различные методы респираторной терапии (искусственная вентиляция лёгких и ингаляция кислорода), инфузионная и противосудорожная терапия, коррекция метаболических (гипергликемия) и водно-электролитных нарушений, мониторинг жизненно важных функций, регулярный лабораторный контроль.

В записях в истории болезни ФИО1 на этапе оказании анестезиолого-реанимационной помощи зафиксированы противоречивые данные: в протоколе катетеризации центральной вены указано, что с техническими сложностями, с 4 попытки катетеризирована внутренняя ярёмная вена (v. Jugularis Interna dextra), а в протоколе патолого-анатомического исследования указано, что в подключичной области справа установлен катетер, при этом, согласно рентгенологическим данным, катетер находится в яремной вене. Согласно ч. 2 п. 6 Клинических рекомендаций «Клинические рекомендации по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен» - «Не рекомендуется предпринимать более трех попыток пункции и/или катетеризации одной и той же центральной вены. В последующем разрешается еще одна попытка пункции и/или катетеризации более опытным врачом («3+1»). При отсутствии должного эффекта, от дальнейших попыток следует отказаться и использовать альтернативные пути доступа к венозному руслу (например, периферическая венесекция, дистантный доступ)». Возникновение правостороннего пневмоторакса (попадание воздуха в полость грудной клетки) непосредственно после катетеризации правой «центральной» вены свидетельствует об осложнении, возникшем именно при катетеризации, а не о спонтанном (самопроизвольном) пневмотораксе, как это указано в медицинской карте ФИО1 (в том числе с учетом отсутствия патологических изменений легочной ткани, при которых возможно возникновение спонтанного пневмоторакса, и наличием подкожной эмфиземы правой половины грудной клетки и шеи по рентгенологическим данным). Данное состояние было своевременно выявлено и купировано (путем дренирования полости грудной клетки), но полностью не ликвидировано (согласно рентгенологическим данным). Осложнение в виде пневмоторакса при катетеризации подключичной вены по данным разных авторов, происходит в 1-3% случаев, при этом частота осложнений катетеризации центральных вен увеличивается в 6 раз, если один и тот же врач выполняет подряд более 3 попыток на одном и том же сосуде;

- при наличии зафиксированной по кардиомонитору фибрилляции, в медицинской документации не указано, выполнялась ли дефибрилляция и в каком режиме;

- нормальные показатели уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита в анализе крови ФИО1 от 06.11.2020 в 8:46 противоречат посмертно выявленному малокровию внутренних органов, при этом оно коррелирует с признаками кровотечения, зафиксированными предшествующими анализами;

- по имеющимся клиническим данным не возможно определить причину резкого ухудшения состояния пациента 06.11.2020 с 08.00 до 09.10 (в 8:00 указано: «... Уровень сознания: ясное 15 баллов по ШКГ,.. . Гемодинамика: стабильная, АД 110/60 мм рт.ст., ЧСС 88 в мин., ритм синусовый, ЦВД +3 см вод.ст. Дыхание спонтанное, ЧДД 16 в мин., Sp02 98%...», в 09.10: «Сознание: кома. Дыхание: ЧД 4-6 в 1 мин. прослушивается: во всех отделах легких. Гемодинамика: АД 70/50 мм рт.ст... .брадипноэ 4/6 в мин., начата ИВЛ аппаратом; в 9:20 зафиксирована клиническая смерть; в 09:50 констатирована биологическая смерть.

Таким образом, однозначно высказаться о наличии или отсутствии дефектов анестезиолого-реанимационной помощи, допущенных сотрудниками ГБУ СПб НИИ им И.И. Джанелидзе, в процессе оказания медицинской помощи ФИО1 экспертам первоначально не представилось возможным в связи с малоинформативными и противоречивыми записями в медицинской карте стационарного больного № и в протоколах вскрытия трупа.

При патологоанатомическом исследовании трупа ФИО1 были допущены следующие дефекты, препятствующие объективной оценке дефектов оказания медицинской помощи:

- наличие двух противоречивых патологоанатомических заключения по одному секционному исследованию (по результатам патологоанатомического исследования, вклеенного в медицинскую карту № ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе основным заболеванием ФИО1 послужил рак поджелудочной железы с множественными метастазами в печень и легкие, непосредственной причиной смерти ФИО1 явилась сердечная недостаточность на фоне интоксикации; в протоколе патологоанатомического вскрытия из ПАО ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе «имелись основные конкурирующие заболевания 1. Хронический индуративный панкреатит и 2. Очаговый туберкулез легких. Течение заболеваний осложнилось вторичным сахарным диабетом, сдавлением головкой поджелудочной железы пилорического отдела желудка, гастроптозом, интоксикацией, правосторонним пневмотораксом и мелкоочаговой пневмонией. Непосредственной причиной смерти послужила легочная недостаточность на фоне интоксикации»;

- нет указаний на тип телосложения, длину тела (что важно при висцероптозе и позволило бы уточнить записи клиницистов);

- несоответствие локализации установки центрального катетера по клиническим данным (внутренняя яремная вена) и по патологоанатомическим сведениям (подключичная вена);

- при наличии указаний о пневмотораксе и дренировании плевральной полости не выполнена проба на пневмоторакс;

- при наличии катетера в яремной вене не выполнена проба на воздушную эмболию;

- нет описания состояния катетеризованной вены, уровня, где заканчивается катетер;

- при указаниях в истории болезни о катетеризации яремной вены с 4-й попытки не описана зона операции и характер местной травматизации, не описано, имелись ли повреждения других сосудов, средостения, купола плевральной полости;

- не осмотрена плевра легкого на предмет диагностики его повреждения; не отмечено наличие или отсутствие подкожной эмфиземы, выявляемой рентгенологически в мягких тканях верхней половины грудной клетки справа и шеи, а также не оценено наличие или смещение средостения;

- не описано взаиморасположение органов брюшной полости;

- при наличии костно-пластическои трепанации черепа в анамнезе не описано состояние (наличие или отсутствие спаек) твердой и мягких мозговых оболочек из области оперативного вмешательства;

- не указаны размеры кисты в левой височно-теменной области головного мозга и ее связь с оболочками мозга, что необходимо при указаниях в истории болезни на несколько судорожных приступов;

- в описании отсутствует упоминание о наличии инородного металлического тела в полости черепа (последствие клипирования аневризмы - что зафиксировано рентгенологически) и не описано состояние тканей вокруг него;

- в описании легких зона посттуберкулезных изменений в верхушках описана крайне лаконично: не указано расположение очагов по отношению к плевре, количество «белесоватых образований размерами до 1,5 см» (не ясно множественные они или нет) не описано наличие или отсутствие рубцовых изменений, какой объем долей они занимают (размеры очагов, описанные макроскопически существенно меньше имеющихся в гистологических препаратах);

- описан пищевод с синюшной слизистой, что резко противоречит прижизненному исследованию (отмечены выраженные изменения при ФГДС, что неизбежно при имеющейся степени опущения желудка);

- при крайней степени гастроптоза не описано взаиморасположение внутренних органов, взаиморасположение поперечно-ободочной кишки и желудка, состояние и взаиморасположение двенадцатиперстной кишки, желчных и панкреатических протоков (что неизбежно при опущении желудка за счет взаимосвязанного поддерживающего связочного аппарата);

- не описано состояние и расположение петель тонкой и толстой кишки; при наличии гастроптоза не зафиксировано наличие или отсутствие нефроптоза, опущения других органов;

- отсутствие сведений о малокровии сосудов и внутренних органов (визуализируемого при исследовании гистологических препаратов);

- срезы окрашенные по Циль-Нильсену, (согласно маркировке в ПАО), для выявления микобактерий туберкулеза, в реальности были окрашены альциановым синим.

Противоречивые данные патологоанатомической диагностики и наличие двух разных протоколов патологоанатомического вскрытия трупа ФИО1 со взаимоисключающими выводами (один - вместе эпикризом скреплен с историей болезни, лежавший в основе Акта проверки № 78-27/21 территориального органа Росздравнадзора по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области и другой - представленный отдельно), а также многочисленные технические дефекты исследования (значительный объем информации не отображен в тексте наружного описания трупа и описания внутренних органов трупа) не позволили экспертам однозначно высказаться о причине смерти пациента.

По имеющимся данным, к которым можно относиться как достоверным (полученным в результате комплексного анализа клинической картины, лабораторных, инструментальных и рентгенологических методов в сопоставлении с данными микроскопии внутренних органов), эксперты пришли к выводу, что к патологическим процессам, которые могли быть связаны с наступлением смерти ФИО1 относились, прежде всего, гастроптоз (крайней - III степени) с дислокацией желудка в полость малого таза, осложнением которого явился хронический индуративный панкреатит с элементами обострения и вызванный им вторичный разрегулированный инсулинозависимый сахарный диабет (в результате рубцового замещения островкового аппарата поджелудочной железы, вырабатывающего инсулин), нарушение взаимного расположения органов желудочно- кишечного тракта с резко выраженными застойными явлениями в желудке, вторичным эрозивным эзофагитом (воспалением слизистой оболочки пищевода), а также формирование тяжелых дисэлектролитных нарушений (практически с удвоением по сравнению с нормой, так называемого анионного зазора между положительно заряженными ионами калия и натрия и отрицательно заряженными ионами бикарбонатов и хлора, сопровождавшийся повышением уровня молочной кислоты).

Косвенно к танатогенезу могли иметь отношение киста мозга (развитие которой, вероятно, явилось следствием ранее перенесенного нарушения мозгового кровообращения) и последствие аневризмы мозга (клипированной в ходе открытого оперативного вмешательства), осложненная развитием нарушений циркуляции спинномозговой жидкости (расширение подоболочечных пространств и одного из желудочков мозга), которые как сами по себе, так и на фоне тяжелых электролитных нарушений могли вызвать приступ судорог.

В качестве сопутствующих заболеваний, которые не стоят в причинной связи с наступлением смерти, можно отметить хронический пиелонефрит и хронический гепатит, слабо выраженный стеатоз печени и последствия туберкулезного процесса в верхних долях обоих легких, а также атеросклероз магистральных артерий. Выявленный микроскопическим исследованием пневмонический фокус с наличием в структуре экссудата кровоизлияний, мог развиться как осложнение основного заболевания, так и быть результатом воспаления в зоне повреждения легкого при манипуляции, приведшей к закрытому пневмотораксу, однако решить данный вопрос не представилось возможным, так как в протоколе вскрытия зона, из которой был изъят данный материал, не была указана.

Судить о причине выявленного микроскопическим исследованием малокровия внутренних органов, снижения показателей «красной крови» и его связи с катетеризацией крупной вены и дренированием плевральной полости, в последние сутки жизни ФИО1, с нарастанием клинических проявлений дыхательной и сердечной недостаточности по имеющимся клиническим данным (в патологоанатомическом протоколе не зафиксирован источник возможной кровопотери, не отражено наличие свободного воздуха в мягких тканях грудной клетки и шеи, наличие или отсутствие свободного воздуха в полости грудной клетки, так как соответствующие пробы не были выполнены) не представляется возможным.

Экспертная комиссия дополнительно указала, что никаких данных за наличие опухолевых процессов у ФИО1, в частности, раковой опухоли органов желудочно-кишечного тракта, в ходе настоящего исследования не было установлено.

В связи с наличием противоречивых, зачастую взаимоисключающих, сведений в имеющихся в материалах дела двух протоколов патологоанатомического секционного исследования трупа ФИО1 (представленных под одинаковыми номерами) в ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, а также дефектами в ведении истории болезни, для разрешения указанных противоречий экспертами указано о необходимости допроса врача патологоанатома, производившего секционное исследование трупа ФИО1 и врача анестезиолога-реаниматолога, выполнявшего ему катетеризацию центральной вены 05.11.20 и реанимационные мероприятия при наступлении клинической смерти 06.11.2020.

Экспертами также дополнительно отмечено, что вышеуказанные дефекты патологоанатомического исследования могли повлиять на результаты проверки № 78-27/21 от 11.02.2021 г. территориальным органом Росздравнадзора по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области, так как представленный для анализа патологоанатомический эпикриз содержал недостоверную информацию о причине смерти. В протоколе, лежавшем в основе Акта проверки № 78-27/21 территориального органа Росздравнадзора по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области, «основным заболеванием явился рак головки поджелудочной железы с множественными метастазами в печень и легкие», что не подтверждается объективными патоморфологическими данными и противоречит описанной в протоколе из ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе макроскопической и микроскопической картине, а также данным микроскопии, выполненном в ходе данной экспертизы.

В судебном заседании 10.03.2023 г. в присутствии судебно-медицинских экспертов были допрошены в качестве свидетелей врач-патологоанатом ФИО6 и врач анастезиолог-реаниматолог ФИО7

В соответствии с ч. 1 ст. 87 ГПК РФ в случаях недостаточной ясности или неполноты заключения эксперта суд может назначить дополнительную экспертизу, поручив ее проведение тому же или другому эксперту. С целью оказания участникам процесса судебного содействия в реализации прав по представлению доказательств по рассматриваемому делу, судом назначена по делу дополнительная экспертиза, ее проведение поручено той же экспертной организации.

В соответствии с заключением №57-вр-П-ПК от 24.03.2023 г. противоречивые данные патологоанатомической диагностики, неполное и неполноценное патологоанатомическое исследование, оформленное с нарушениями приказа М3 РФ № 354н от 06.06.2013 г. по результатам вскрытия трупа ФИО1 (в том числе 2 разных протокола патологоанатомического исследования трупа со взаимоисключающими выводами под одинаковыми номерами, подписанные одними и теми же специалистами и датированные одной и той же датой), не восполненная одним из авторов информация в ходе судебного заседания и не устранённые противоречия не позволили в категорической форме высказаться о причине смерти ФИО1 и, как следствие, выявить и оценить все имеющиеся дефекты оказания ему медицинской помощи в стационаре.

Помимо этого, информация, изложенная в записях в истории болезни врачами-клиницистами и представленная врачом анестезиологом-реапиматологом в ходе судебного заседания вступает в противоречие с объективно зафиксированными данными рентгенологических и лабораторных исследований. Это также является одним из определяющих факторов, который препятствует в категорической форме высказаться о причине смерти ФИО1

Из данных, к которым можно относиться как к достоверным (полученным в результате комплексного анализа клинической картины, лабораторных, инструментальных и рентгенологических методов в сопоставлении с данными микроскопии внутренних органов), можно утверждать, что из имеющихся у ФИО1 патологических процессов, с наступлением смерти в какой-то мере мог быть связан гастроптоз (опущение желудка) III степени выраженности с дислокацией желудка в полость малого газа, осложнением которого явились, прежде всего, хронический индуративный панкреатит (хроническое воспаление поджелудочной железы) с элементами обострения и вызванный им вторичный разрегулированный инсулинозависимый сахарный диабет (в результате рубцового замещения островкового аппарата железы, вырабатывающего инсулин), а также сопутствующие гастроптозу нарушения взаимного расположения органов желудочно-кишечного тракта с выраженными застойными явлениями в желудке вследствие нарушений эвакуации из него пищевых масс, вторичный эрозивный эзофагит (воспаление слизистой оболочки пищевода), а также тяжелые электролитные нарушения.

Другим процессом, который ухудшил течение данного заболевания и мог стать непосредственной причиной смерти, явился закрытый правосторонний пневмоторакс (попадание воздуха в полость грудной клетки) с его распространением на мягкие ткани груди и шеи («подкожная эмфизема»), который связан с повреждением легкого, возникшим в результате технически дефектно выполненной процедуры катетеризации правой подключичпой вены у ФИО1

Развитие правостороннего пневмоторакса непосредственно после катетеризации правой центральной вены, с 4-й попытки с техническими трудностями (возникновение пневмоторакса, по данным разных авторов, происходит в 1-3% случаев при катетеризации подключичной вены, частота осложнений катетеризации центральных вен увеличивается в 6 раз, если один и тот же врач выполняет подряд более 3 попыток на одном и том же сосуде), характерное расположение конца подключичного катетера, зафиксированное па рентгенограммах, указание в направлении на рентгенологическое исследование "постпункционный пневмоторакс» при отсутствии болезненных изменений легких, которые могли бы сопровождаться спонтанным (т.е. самопроизвольным) пневмотораксом (старый неактивный туберкулезный процесс у ФИО1 имел место без вовлечения плевры), локализация подкожной эмфиземы, указывают на его прямую связь с проведенной манипуляцией.

Рана правой половины груди, проникающая в плевральную полость с повреждением правого легкого и сопровождавшаяся развитием травматического пневмоторакса, состоит в прямой причинно-следственной связи с дефектом допущенным при выполнении установки центрального венозного катетера (в правую подключичную вену), так как дефект является непосредственной причиной неблагоприятных последствий (развитие пневмоторакса). Причиненная при этом травма по признаку опасности для жизни расценивается как ТЯЖКИЙ вред здоровью (согласно п.6.1.9 Приложения к Приказу Минздравсоцразвития от 24.04.08г. №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека»).

Данное состояние было своевременно выявлено (05.11.2020 в 15.13) и произведена попытка дренирования пневмоторакса, однако согласно рентгенологическим данным (05.11.2020 в 20.22) правое легкое оставалось коллабированным на 1/3. Вышеуказанное свидетельствует о том, что ФИО1 не было проведено эффективное дренирование правостороннего пневмоторакса. За последующие 12 часов контрольное рентгенологическое исследование не выполнялось, сброса по дренажам не отмечено и ухудшение состояния (отрицательная динамика) в течение патологического процесса - пневмоторакс, своевременно не распознано. Косвенно на связь пневмоторакса с наступлением смерти указывает отмеченный комплекс клинических и лабораторных показателей в последние часы до наступления летального исхода, а также отсутствие других значимых изменений, не совместимых с жизнью. Все вышеизложенное позволяет высказаться о том, что между допущенными дефектами оказания медицинской помощи (пункция центральной вены, выполненная с техническим дефектом и повреждением легкого с формированием пневмоторакса, который был неадекватно раздренирован, с нарастанием в динамике) и наступлением смерти у ФИО1 имеется причинно-следственная связь.

Заключение судебной экспертизы не опровергается представленным ответчиком ответом заведующего кафедрой лучевой диагностики и медицинской визуализации ФИО8 на обращение руководителя ответчика и рецензией доцента кафедры Госпитальной хирургии ВМедА ФИО9, представляют собой частное мнение специалистов, изложенное по узко-специальным медицинским вопросам. Рецензия на заключение комиссии экспертов не указывает на те или иные недостатки экспертизы (неправильный выбор методики, неполноту, фактические ошибки и т.п.), является частью позиции ответчика, доводы которого не нашли своего подтверждения в ходе судебного разбирательства.

Разрешая спор, и частично удовлетворяя исковые требования ФИО2 о взыскании в ее пользу компенсации морального вреда, причиненного смертью ее сына, суд, исследовав юридически значимые обстоятельства, приходит к выводу об установлении факта некачественного оказания медицинских услуг ответчиком, наличия причинно-следственной связи между результатами оказания медицинской помощи и наступившими неблагоприятными последствиями для ФИО1, повлекшими его смерть. Судом приняты за основу заключения судебных экспертиз БСМЭ, которые проведены уполномоченной организацией, с соблюдением установленного процессуального порядка, лицами, обладающими специальными познаниями для разрешения поставленных перед ними вопросов, с учетом экспертного анализа, основанного на специальной литературе, обоснованных мотивированных ответов на все поставленные судом вопросы. Оснований ставить под сомнение выводы, изложенные в заключении, не имеется.

Установив нарушение прав ФИО2 некачественным оказанием медицинских услуг ее сыну, суд приходит к выводу о необходимости взыскания с медицинского учреждения компенсации морального вреда.

В постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 (в редакции от 6 февраля 2007 г.) "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников (пункт 2).

Кроме того, пунктом 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" разъяснено, что при рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий.

Вместе с тем, очевидно, что гибель близкого родственника, а тем более ребенка – сына истицы, сама по себе является необратимым обстоятельством, нарушающим психическое благополучие матери, а также неимущественное право на родственные и семейные связи.

В обоснование заявленных требований о компенсации морального вреда истец указала, что тяжело переживала гибель единственного сына, ухудшилось состояние ее здоровья, до настоящего времени она переживает боль от невосполнимой потери.

При определении размера компенсации морального вреда, причиненного истцу, суд с учетом требований разумности и справедливости, исходя из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями ФИО2, а также осознанием ею того факта, что она, будучи в достаточно зрелом возрасте, лишена помощи сына, на которую могла рассчитывать в старости, с учетом фактических обстоятельств, при которых причинен вред, определяет размер компенсации морального вреда в 500 000 руб.

Также в пользу истца в соответствии со ст. 98 ГПК РФ подлежат взысканию документально подтвержденные расходы на проведение судебной комиссионной (комплексной) экспертизы в сумме 74 400 руб.

Анализируя Устав ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, согласно которому собственником имущества Учреждения является город Санкт-Петербург в лице Комитета имущественных отношений Санкт-Петербурга (п.1.2 Устава), суд, руководствуясь ст.6, п.4 ст.123.22 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 161 Бюджетного кодекса Российской Федерации, исходит из того, что привлечение к субсидиарной ответственности допустимо при недостаточности лимитов бюджетных обязательств, доведенных казенному учреждению для исполнения его обязательств. Поскольку собственником имущества учреждения, в котором допущены нарушения и в целях устранения которых требуется дополнительное бюджетное финансирование для выполнения возложенных на него государственных функций, является Российская Федерация, то Комитет имущественных отношений несет субсидиарную ответственность по обязательствам ответчика как учредитель бюджетного учреждения.

Руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с ГБУ СПб НИИ им. И.И. Джанелидзе в пользу ФИО2 компенсацию морального вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, повлекшим смерть потерпевшего ФИО1, в сумме 500 000 рублей, расходы на оплату судебной экспертизы 73 800 рублей.

Взыскать с ГБУ СПб НИИ им. И.И. Джанелидзе в пользу СПб ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» стоимость проведения дополнительной судебной экспертизы в сумме 74 400 рублей.

При недостаточности денежных средств у ГБУ СПб НИИ им. И.И. Джанелидзе в порядке субсидиарной ответственности взыскать денежные средства с Комитета имущественных отношений города Санкт-Петербурга.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Санкт-Петербургский городской суд путем подачи апелляционной жалобы через Фрунзенский районный суд Санкт-Петербурга.

Судья