Дело № 2а-1922/2023

УИД: 33RS0002-01-2023-000858-04

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

31 августа 2023 года

Октябрьский районный суд <...> в составе:

Председательствующего судьи Игнатовича М.С.,

при секретаре ФИО2,

с участием

прокурора ФИО3,

представителя административного истца ФИО1,

представителя административного ответчика ФИО4,

рассмотрев в открытом судебном заседании в <...> административное исковое заявление ГБУЗ ВО «Гусь-Хрустальная городская больница» к ТФОМС Владимирской области о признании незаконными (недействующими) пунктов 4, 6, пункта 9 (в части) Порядка рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ТФОМС Владимирской области от ДД.ММ.ГГГГ ###,

УСТАНОВИЛ:

Приказом ТФОМС Владимирской области от ДД.ММ.ГГГГ ### утвержден Порядок рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее Порядок).

Пунктом 4 Порядка установлено - к претензии, направляемой в ТФОМС Владимирской области, МО обязана предоставить:

- обоснование претензии;

- перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю;

- результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи

(при наличии);

- документ, подтверждающий направление в страховую медицинскую организацию протокола разногласий по результатам контроля, результаты которого обжалуются в срок и в порядке в соответствии с приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ ###н;

- результаты рассмотрения СМО протокола разногласий по результатам контроля, результаты которого обжалуются в соответствии с приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ ###н;

- информацию о дате поступления заключений по результатам контроля СМО в МО;

- копии заключений по результатам контроля СМО;

- медицинские карты амбулаторного/стационарного больного и иную первичную медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания медицинских услуг (или заверенные ксерокопии) при обжаловании заключений по результатам МЭЭ и ЭКМП.

Согласно пункту 6 Порядка Претензии по заключениям специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи первично проведенных СМО по пунктам 2.12 (непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению.) и 2.16.2 (несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в

медицинской документации сведений подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) не рассматриваются.

Пунктом 9 Порядка установлено, что в случае ненадлежащего оформления претензии в соответствии приложением ### к приказу ФФОМС от ДД.ММ.ГГГГ N 120н, отсутствия необходимых материалов (в т.ч. при предоставлении копий первичной медицинской документации ненадлежащего качества), несоблюдения сроков направления, претензия отклоняется ТФОМС Владимирской области как необоснованная, о чем МО информируется письмом с указанием причин отклонения.

Оспариваемый нормативный акт не опубликован, был направлен в электронном виде по электронной почте в адрес ГБУЗ ВО «Гусь-Хрустальная городская больница».

ГБУЗ ВО «Гусь-Хрустальная городская больница» обратились в суд к с административным иском к ТФОМС Владимирской области, в котором просит признать незаконными (недействующими) со дня принятия пункты 4, 6, п. 9 в части требования о предоставлении копий первичной медицинской документации ненадлежащего качества Порядка рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ТФОМС Владимирской области от ДД.ММ.ГГГГ ###.

Полагает нормативный акт в названной части незаконным, поскольку его нормы противоречат нормам приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ ###н, имеющем большую юридическую силу.

К участию в деле в качестве заинтересованных лиц привлечен Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

В судебном заседании представитель административного истца иск поддержал.

Представитель административного ответчика полагал административное исковое заявление необоснованным, указав, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В целях организации работы по рассмотрению претензий медицинских организаций приказом ТФОМС Владимирской области от ДД.ММ.ГГГГ ### создана комиссия по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и утвержден порядок рассмотрения комиссией претензий. Кроме того, обязанность по предоставлению необходимых для осуществления мероприятий по контролю качества медицинской помощи документов предусмотрена пунктом 8.9 заключенным между ТФОМС, страховыми медицинскими организациями и медицинской организацией договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Без первичной медицинской документации проведение реэкспертизы невозможно. Предоставление медицинской организацией документов о направлении в страховую медицинскую организацию протоколов разногласий и ответов на них, а также копий заключений по результатам контроля, т.е. копий самих обжалуемых документов, и информации о сроках направления страховой медицинской организацией в адрес медицинской организации результатов контроля. Проверка соблюдения со стороны страховой медицинской организации сроков направления заключений по результатам контроля в адрес медицинской организации, сроков рассмотрения протоколов разногласий является предметом рассмотрения претензии медицинской организации. В целях объективности рассмотрения претензии и оптимизации сроков ее рассмотрения ТФОМС Владимирской области предлагает медицинским организациям предоставлять все материалы, необходимые для ее рассмотрения одновременно с направлением претензии без дополнительных запросов.

ТФОМС Владимирской области рассматривает все претензии медицинских организаций и дает ответы на все претензии.

Не рассматриваются комиссией и не проводится реэкспертиза по заключениям специалистов-экспертов и экспертов качества страховых медицинский организаций нарушениям, предусмотренным пунктом 2.12. Порядка (непредставление первичной документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста - эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению) и пунктом 2.16.2 (несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу) Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

В случае проведения повторной медико-экономической экспертизы по факту непредставления медицинской документации по запросу страховой медицинской организацией и её предоставление по запросу фонда решение фонда об отсутствие нарушений в части качества оказания медицинской помощи повлечет признание обоснованности претензии медицинской организации и будет являться основанием для отмены решения страховой медицинской организации, отмене решения о неоплате медицинской помощи и применение санкций к страховой медицинской организации. При этом непредставление медицинской документации является самостоятельным нарушением и влечет неоплату медицинской помощи в размере 100%. Копии необходимы для рассмотрения претензии (при наличии плохого качества текста документа), просят отказать.

ФОМС в суд представителя не направил, о времени и месте судебного заседания извещены, в представленном отзыве указал, что издаваемые территориальными фондами приказы, регулирующие порядок рассмотрения претензий не должны противоречить нормам Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», просили о рассмотрении дела в их отсутствие.

В соответствии со ст. 150 КАС РФ, ст. 14 Международного пакта о гражданских и политических правах, неявка лица в суд свидетельствует об отказе от реализации своего права на непосредственное участие в разбирательстве, в связи, с чем суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Изучив материалы дела, выслушав объяснения представителей участвующих в деле лиц, заключение прокурора, полагавшего иск подлежащим удовлетворению, суд приходит к следующему.

Согласно части 1 статьи 208 КАС РФ с административным исковым заявлением о признании нормативного правового акта не действующим полностью или в части вправе обратиться лица, в отношении которых применен этот акт, а также лица, которые являются субъектами отношений, регулируемых оспариваемым нормативным правовым актом, если они полагают, что этим актом нарушены или нарушаются их права, свободы и законные интересы.

В соответствии с частями 8 - 9 статьи 213 КАС РФ при рассмотрении административного дела об оспаривании нормативного правового акта суд выясняет: 1) нарушены ли права, свободы и законные интересы административного истца или лиц, в интересах которых подано административное исковое заявление; 2) соблюдены ли требования нормативных правовых актов, устанавливающих: а) полномочия органа, организации, должностного лица на принятие нормативных правовых актов; б) форму и вид, в которых орган, организация, должностное лицо вправе принимать нормативные правовые акты; в) процедуру принятия оспариваемого нормативного правового акта; г) правила введения нормативных правовых актов в действие, в том числе порядок опубликования, государственной регистрации (если государственная регистрация данных нормативных правовых актов предусмотрена законодательством Российской Федерации) и вступления их в силу; 3) соответствие оспариваемого нормативного правового акта или его части нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу.

Обязанность доказывания обстоятельств, указанных в пунктах 2 и 3 части 8 настоящей статьи, возлагается на орган, организацию, должностное лицо, принявшие оспариваемый нормативный правовой акт.

В силу части 2 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации по результатам рассмотрения административного дела об оспаривании нормативного правового акта судом принимается одно из следующих решений:

1) об удовлетворении заявленных требований полностью или в части, если оспариваемый нормативный правовой акт полностью или в части признается не соответствующим иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, и не действующим полностью или в части со дня его принятия или с иной определенной судом даты;

2) об отказе в удовлетворении заявленных требований, если оспариваемый полностью или в части нормативный правовой акт признается соответствующим иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу.

Согласно пункту "ж" части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

По предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации, которые не могут противоречить федеральным законам (части 2 и 5 статьи 76 Конституции Российской Федерации).

Полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяются Федеральным законом от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (пункт 3 статьи 1 поименованного Закона, далее - Федеральный закон N 323-ФЗ).

В соответствии со статьей 19 названного Закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, предоставляемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, относятся к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья (пункт 3 части 1 статьи 16 Федерального закона N 323-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 9 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Постановлением <...> от ДД.ММ.ГГГГ N 349 утверждено Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Владимирской области"

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Владимирской области, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Владимирской области, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Согласно п. 8.8. Положения обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (п.8.12.).

Осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (п. 9.19.).

Приказом ТФОМС Владимирской области от ДД.ММ.ГГГГ ### утвержден Порядок рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункты 4,6,9 названного Порядка имеют названное выше содержание.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В силу статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3). Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (части 4, 5). Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6).

В части 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Согласно части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 231н утвержден новый Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (Порядок N 231н), который вступил в силу с ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно пунктам 82 - 85 Порядка N 231н в соответствии со статьей 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

К претензии прилагаются:

1) обоснование претензии;

2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к заключению, подписанному с возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений (пункт 82).

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (пункт 83).

Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период (пункт 84).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 85).

Таким образом, заключения страховых медицинских организаций обжалуются в фонд, который принимает соответствующее решение.

Суд полагает, что пункт 4 оспариваемого Порядка противоречит нормам Приказа Минздрава 231н, поскольку перечень документов, направляемых медицинской организацией для рассмотрения претензии – исчерпывающий, расширительному толкованию не подлежит, запрос дополнительных документов не предусмотрен нормативным актом, имеющим большую юридическую силу.

Пункт 6 оспариваемого Порядка также противоречит нормам Приказа Минздрава 231н, поскольку оснований для отказа в рассмотрении претензии не предусмотрено нормативным актом, имеющим большую юридическую силу.

Оценивая законность пункта 9 оспариваемого Порядка суд считает необходимым указать следующее.

Приказом ФФОМС от ДД.ММ.ГГГГ N 120н вводены формы заключений о результатах контрольно-экспертных мероприятий по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам в рамках ОМС

Утверждены формы:

- заключений по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи;

- реестров заключений по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

- претензии и уведомления о проведении экспертных мероприятий.

Поскольку предоставление копий первичной медицинской документации не предусмотрено нормативным актом, имеющим большую юридическую силу, оснований для признания в данной части оспариваемого пункта 9 Порядка законным не имеется.

Согласно пункту 2 части 2 статьи 215 КАС РФ по результатам рассмотрения административного дела об оспаривании нормативного правового акта суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленных требований, если оспариваемый полностью или в части нормативный правовой акт признается соответствующим иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу.

Согласно разъяснениям, содержащимся в пункте 38 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 50 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами", установив, что оспариваемый нормативный правовой акт или его часть противоречат нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, суд, руководствуясь пунктом 1 части 2, пунктом 1 части 4 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, признает этот нормативный правовой акт не действующим полностью или в части со дня его принятия или иного указанного судом времени. Если нормативный правовой акт до принятия решения суда применялся и на основании этого акта были реализованы права граждан и организаций, суд может признать его недействующим полностью или в части со дня вступления решения в законную силу.

С учетом изложенного, требования ГБУЗ ВО «Гусь-Хрустальная городская больница» являются правомерными.

Руководствуясь ст.ст.175-180, 217 КАС РФ, суд,

РЕШИЛ:

Административное исковое заявление ГБУЗ ВО «Гусь-Хрустальная городская больница» удовлетворить.

Признать незаконными (недействующими) со дня принятия пункты 4, 6, п. 9 в части требования о предоставлении копий первичной медицинской документации ненадлежащего качества Порядка рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ТФОМС Владимирской области от ДД.ММ.ГГГГ ###.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке во Владимирский областной суд через Октябрьский районный суд <...> в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Судья М.С.Игнатович

Решение в окончательном виде изготовлено ДД.ММ.ГГГГ

Судья М.С.Игнатович